Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом, оментитом у девочки 16 лет. Успешная лапароскопическая аппендэктомия в “холодном” периоде

Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом, оментитом у девочки 16 лет. Успешная лапароскопическая аппендэктомия в “холодном” периоде

Стоногин С.В., Дзядчик А.В.

ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ

Девочка 16 лет поступила в клинику с жалобами на боль в животе, температуру тела 37.6, нарушение менструального цикла, снижение массы тела на 10кг.

Более 4-х недель назад у девочки появилась многократная рвота, многократный жидкий стул, боль в животе. Принимала амбулаторно энтерол, энтерофурил, смекту, мотилиум, регидрон по поводу острой кишечной инфекции.

Обращалась в поликлинику по месту жительства в  Московской области. Затем находилась на стационарном лечении в городской больнице в Московской области в течение 10 суток.

Направлена хирургом стационара для исключения аппендикулярного инфильтрата, болезни Крона.

Выполнена СКТ брюшной полости в Москве в коммерческом центре. В просвете толстого кишечника пристеночно определяются множественные кальцинаты, больше выражены на уровне илеоцекального перехода. Аппендикс увеличен в размерах, просвет расширен до 12мм, внутренние стенки его локального кальцинированы. В области дна аппендикса в окружающей клетчатке определяется ограниченный участок скопления жидкое пузырьками газа до 18x13м, клетчатка тяжистая - перфорация? На остальном протяжении наружные контуры аппендикса  четкие и ровные. В полости малого таза между петель кишечника определяются участки ограниченного скопления жидкости кпереди от матки размерами 64x30мм с уровнем газа. Аналогическое жидкостное скопление с уровнем г определяется позади матки в дугласовом пространстве размерами 95x100x60мм Заключение: МСКТ-признаки воспалительных изменений аппендикса с ограниченным жидкостным скоплением и пузырьки газа в окружающей клетчатке в области дна аппендикса (перфорация?). Отграниченные жидкостные скопления полости малого таза с уровнем газа (кпереди и позади матки) - формирующиеся абсцессы? Рекомендуется консультация хирурга.

Девочка была осмотрена педиатром, гинекологом, хирургом в г. Лобня, назначено консервативное лечение.  

На фоне консервативного лечения боли уменьшились. Достигнут положительный клинический эффект. Рекомендации: выписана на амбулаторное наблюдение. Аппендэктомия в плановом порядке через 3 мес.

Девочка обратилась в нашу больницу по совету друзей для решения вопроса о сроках проведения хирургического вмешательства. Проведен консилиум, на котором решено, учитывая длительность заболевания (более 4-х недель), выраженную положительную динамику при назначении антибактериальной терапии (полностью купирован абдоминальный болевой синдром, купирована лихорадка, отсутствие воспалительных изменений в общем и биохимическом анализе крови), провести курс консервативной терапии.

При УЗИ органов брюшной полости в правой подвздошной области определяется тубулярная структура Д 10 мм , с толстыми слоистыми стенками , в просвете определяется эхогенное включение Д 14 мм с эффектом акустической тени (каловый камень), несколько медиальнее определяется инфильтрат неправильной формы размером 51х21х36 мм, содержащий жидкостные включения. Вокруг изменённого аппендикса и инфильтрата определяется сальник. В малом тазу определяется отграниченное жидкостное включение неправильной формы размером 107х48х43мм, без четкой капсулы. Свободная жидкость не определяется. Матка и яичник без патологических изменений. Заключение: Эхо-признаки аппендикулярного инфильтрата, оментита. Формирующийся абсцесс в малом тазу.

Рис 1 – ультразвуковая картина аппендикулярного инфильтрата, оментита

Рис 2- узи картина аппендикулярного инфильтрата с положительной динамикой. Уменьшение размеров инфильтрата на фоне проводимой терапии

Рис 3 – узи картина перед выпиской девочки домой. Выраженная положительная динамика на фоне проводимого лечения

Девочка консультирована педиатром, гинекологом. При обследовании выявлена железодефицитная анемия легкой степени и вторичная аменорея.

Проводена инфузионная, комбинированная антибактериальная, симптоматическая терапия, патогенетическая терапия. В терапии использовались антибиотики широкого спектра действия, препараты железа, биопрепараты. Динамика лечения положительная. 

С выздоровлением выписана домой. Во время лечения девочка прибавила в массе тела 3кг. В последующем масса тела полностью нормализовалась, менструальный цикл восстановился, уровень железа крови нормализовался.

Через 6 месяцев выполнена лапароскопическая аппендэктомия в плановом порядке.

Рис 4 – интраоперационное фото – лапароскопическая аппендэктомия в плановом порядке

Рис 5 – интраоперационное фото – лапароскопическая аппендэктомия в плановом порядке

Данный случай иллюстрирует возможности лечения детей с осложненной формой острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат, оментит) с использованием консервативной терапии и последующей плановой лапароскопической аппендэктомией. В лечении девочки помимо хирургов принимали участие также анестезиологи-реаниматологи, педиатры, врач-гинеколог, клинический фармаколог, физиотерапевт.

Еще раз следует подчеркнуть, что дети с болью в животе должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар и обследованы в остром периоде полностью в первые 6 часов заболевания. В дальнейшем развиваются различный осложнения острого аппендицита, борьба с которыми сложная и длительная. Симптомы аппендицита самые разнообразные, но ведущим является боль в животе различной локализации. Аппендицит может протекать под маской острой кишечной инфекции, на фоне острой кишечной инфекции или же одновременно с острой кишечной инфекцией. Обследование и лечение таких пациентов должно проводиться только в многопрофильном стационаре, где есть и хирургическое отделение и инфекционное при необходимости. У девочек в воспалительный процесс вовлекаются яичники, что приводит к вторичным гинекологическим осложнениям. В этих случаях необходимо привлекать к лечению детских гинекологов. При диагностике аппендикулярного инфильтрата ведущим лучевым методом диагностики является узи с использованием аппаратуры экспертного класса. Проводить скт брюшной полости нежелательно из-за высокой дозы облучения, особенно у девочек. Альтернативой может быть магниторезонансная томография брюшной полости. Если прошло много времени от начала формирования аппендикулярного инфильтрата (более мсяца), есть положительная динамика при проведении антибактериальной терапии, купируется температура, абдоминальный болевой синдром, то в этом случае вмешиваться хирургически не следует, так есть высокий риск повреждения внутренних органов с развитием перфорации кишечника и кровотечения. Вмешиваться хирургически следует уже в “холодном” периоде через 6 месяцев после купирования воспалительного процесса

Данные об авторах:

1) Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru orcid 0000-0003-3531-5849 Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии

2) Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ.  E-mail: dzyadchik@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии