ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СКЕННОГРАФИЧЕСКОМ ОТОБРАЖЕНИИ У БОЛЬНЫХ С НАГНОИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОПУХОЛЯМИ ЛЁГКИХ

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СКЕННОГРАФИЧЕСКОМ ОТОБРАЖЕНИИ У БОЛЬНЫХ С НАГНОИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОПУХОЛЯМИ ЛЁГКИХ

 В. Д. Стоногин, К. А. Макарова

 II кафедра хирургии (заведующий - профессор Т. П. Макаренко) Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной клинической больницы МПС №1, Москва, Россия.

Публикация посвящается памяти русского хирурга Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

PATHOMORPHOLOGICAL CHANGES AS REFLECTED SCANNOGRAPHICALLY IN PATIENTS WITH SUPPURATIVE DISEASES AND TUMOURS OF THE LUNGS

V. D. Stonogin, K. A. Makarova

The results of radioisotope scanning of the lungs were analyzed in 195 patients, in 81 persons with suppurative diseases and in 114 - with tumors of the lungs. The investigation was made after intravenous administration of human serum microalbumin, tagged with I131 on a Hungarian scanner of MB-7101 mark.

The patients after a complex clinical examination, which included radioisotope scanning, were then operated upon. The authors draw a parallel between scannographic data, changes in the lungs revealed during operation and pathological alterations detected while investigating resected lungs. In histological investigation attention was focused on the condition of a lung within the affected zone, round the focus of affection and in lobes, apparently not affected, as well as on the condition of vessels in hilum of the lung, lymphatic nodes.

The authors are of opinion that scannography reflects anatomic changes in the lungs.

Метод радиоизотопного скеннирования легких основан на временной задержке частиц макроагрегатов альбумина человеческой сыворотки, меченных I¹³¹, Те⁹⁹, In¹¹³, в артериолах и капиллярах лёгких после внутривенного введения препарата.

К настоящему времени накоплен достаточно большой материал по применению этого метода. Тем не менее остаются не выясненными некоторые положения, в частности вопросы, отображает ли скеннографическая картина органические изменения в артериоло-капиллярном русле лёгких или лишь функциональные нарушения в нем? Дает ли радиоизотопное исследование дополнительную информацию к таким методам исследования, как бронхография, ангиопульмонография и др.?

С 1967г. по настоящее время в лёгочном отделении II хирургической клиники Центрального института усовершенствования врачей радиоизо­топное скеннирование лёгких произведено у 515 больных с различной патологией. Из них у 166 был хронический нагноительный процесс, у 161 - рак лёгкого, у 122 - туберкулёз лёгких, у 32 - тромбоэмболия лёгочной артерии и её ветвей, у 34 больных - прочие заболевания (солитарная киста лёгкого, актиномикоз, саркоидоз Бека, пневмосклероз и др.).

Методика скеннирования, результаты первых исследований опубликованы в журналах.

Исследование проводили на скеннере МВ-7101 венгерского производства с коническим коллиматором с диаметром отверстия 12мм и углом диафрагмы 250°, а часть - на скеннере американского производства (фирмы “Nuclear Chicago Corporation”). В момент скеннирования положение больного - на спине, однако в некоторых случаях, когда очаг поражения расположен в 10-15см от поверхности воспринимающего устройства, целесообразно перекладывать больного на живот. Скеннирование лёгких производили при следующих режимах: скорость движения головки счетчика 30 или 10 см/мин., промежутки между строками 3 или 6мм, шкала пересчета a1 или А2, делитель кратности Д₇ или Д₉, отсечка фона 15-20%, масштаб скеннирования 1:1. Все исследования выполне­ны с препаратом макроальбумина человеческой сыворотки, меченной I¹³¹, в дозе 3-4мккюри на 1кг веса тела. Показатели режима работы скеннера при каждом исследовании несколько менялись в зависимости от физико-технической характеристики макроальбумина, дозы препарата, конституциональных особенностей пациента и предполагаемых изменений в лёгком. Результаты скеннирования сопоставляли с данными клинических, рентгенологических (рентгенография, томография, бронхогра­фия) исследований, а также общей и селективной ангиопульмонографии, общей спирометрии и бронхоспирометрии, определения газов крови и др.

Цель настоящей работы - сопоставление скеннографических данных с результатами патогистологического исследования удаленных при операции лёгких.

Для объективной оценки метода во время операции обращали внимание на состояние не только лёгочной ткани, но и сосудов лёгкого, крупных бронхов (сдавление сосуда опухолью, прорастание, сдавление увеличенными лимфатическими узлами, наличие воспалительного инфильтрата в области корня лёгкого и т.д.).

Для гистологического исследования лёгкого готовили так называемые кристеллеровские срезы. При исследовании обращали внимание не только на пораженные участки лёгкого, но и на весь препарат, как на пораженную, так и не пораженную внешне здоровую долю, а также на состояние крупных и мелких бронхов, бронхиол, альвеол, межальвеолярных перегородок, сосудов лёгкого, лимфатических узлов.

Из общего числа обследованных 90 больных с опухолями лёгких и 81 с нагноительным заболеванием были радикально оперированы.

Среди оперированных с нагноительными заболеваниями (55 мужчин, 26 женщин) у 24 была бронхоэктатическая болезнь, у 18 - хронический абсцесс легкого, у 30 - хронический нагноительный процесс (хрониче­ская неспецифическая пневмония), у 7 - рецидив нагноительного процесса после перенесенной в прошлое операции на лёгком, у 2 человек - поликистоз лёгких. Больные были в возрасте от 20 до 55 лет, большин­ство из них (43) - от 30 до 45 лет. Операция на правом лёгком произве­дена у 34 больных, на левом - у 47. Сегментэктомия осуществлена у 4 человек, удаление 2 сегментов - у двух, лобэктомия - у 37 (верхняя у 11, средняя у 3, нижняя у 23), билобэктомия - у 8 (верхняя - у 2, нижняя - у 6), пневмонэктомия - у 30 человек (справа - у 12, слева - у 18).

Нормальная скеннограмма лёгких, констатирующая полноценный кровоток в лёгочных артериях и капиллярах, представляется в виде плотной и равномерной штриховки, напоминающей контуры лёгких. Сердце и крупные сосуды дают зону резкого уменьшения радиоактивности, выявляя очертания средостения. Скеннографическая картина лёгких повторяет контуры лёгких на рентгенограммах. В области верхушек и в области наиболее низко расположенных участков лёгких на единицу площади будет приходиться меньше лёгочной ткани, а, следовательно, в области верхушек и основания на скеннограмме в норме менее интенсивная штриховка, чем в средних отделах, где на единицу площади приходится больше лёгочной ткани.

При патологическом процессе в лёгком на скеннограмме в области очага поражения наблюдается уменьшение по сравнению со здоровыми участками лёгкого накопления радиопрепарата или полное отсутствие его. Для более объективной оценки рекомендуется скеннирование производить в различных положениях - лежа на спине, лежа на животе.

При анализе скеннограммы больных с хроническим абсцессом или с хронической неспецифической пневмонией нами установлено, что скеннографически определяемый объем поражения лёгкого, как правило, превышает объем поражения, определяемый с помощью рентгеновского метода исследования.

Больной П., 27 лет, поступил в клинику с диагнозом абсцесса правого лёгкого. Болен около года. Рентгенологически в области 3-го сегмента определяется затемнение с полостью распада в центре его, в других отделах патологии не обнаружено. На скеннограмме (рис. 1) почти полное отсутствие радиоактивности над проекцией верхней доли правого лёгкого.

Рисунок 1 - Скеннограмма больного П. Значительное снижение радиоактивности над проекцией верхней доли правого лёгкого.

После соответствующей подготовки произведена верхняя лобэктомия справа. При гистологическом исследовании удаленной доли обнаружены абсцесс переднего сегмента, диффузный пневмосклероз всей верхней доли, круглоклеточная инфильтрация, явления эндобронхита.

Таким образом, имеется полное соответствие скеннографических и гистологических данных. Выраженный пневмосклероз привел к резкому нарушению капиллярного кровотока, что и нашло отражение на скеннограмме.

При исследовании резецированных лёгких пневмосклероз вокруг оча­га или очагов поражения был обнаружен у 48 больных, эмфизема -у 22, ателектаз - у 17, явления хронической пневмонии - у 28 (в том числе карнифицирующей - у 21), круглоклеточная инфильтрация - у 20, фиброзирование - у 6, фиброз - у 33, цирроз - у 5, рубцевание - у 5, участки кровоизлияний - у 16, разрушение межальвеолярных перегоро­док - у 14, метаплазия эпителия - у 7 больных. Со стороны бронхов у оперированных выявлены следующие изменения: расширения бронхов - у 58, явления перибронхита - у 30, эндобронхита - у 28, панбронхита - у 8, десквамативного бронхита - у 3, бронхоспазм - у 5 оперированных.

Явления выраженной гиперплазии лимфатических узлов обнаруже­ны при исследовании удаленных лёгких в 26 случаях, круглоклеточная инфильтрация - в 7, явления склероза -в 11, запыление лимфатиче­ских узлов - в 38 случаях.

Со стороны сосудов лёгких отмечены следующие изменения: склероз, утолщение стенки сосудов при исследовании лёгких у 18 больных, тромбоз сосудов - у 4, явления перекалибровки сосудов - у 16, наличие замыкающих сосудов - у 16 больных.

Перечисленные изменения в лёгких и ведут в конечном счете к на­рушению капиллярного лёгочного кровотока, что находит отображение на скеннопульмонограмме. Большинство из этих изменений не может быть выявлено с помощью рентгеновского метода исследования, включая и ангиопульмонографию. По концевой ангиопульмонограмме можно судить о капиллярном лёгочном кровотоке, но в каком-то ограниченном участке. Скеннопульмонограмма же позволяет судить о капиллярном кровотоке сразу во всех отделах обоих лёгких. Если учесть сложность выполнения ангиопульмонографии и простоту и безопасность радиоизотопного скеннирования, то преимущества последнего станут очевидными.

Больной Г., 39 лет, поступил в клинику с диагнозом хронического нагноительного процесса правого лёгкого. Болен 2 года. Рентгенологически определяется диффузное затемнение верхнего лёгочного поля справа. На бронхограмме в области верхней доли больших размеров полость, выполненная контрастным веществом, явления деформирующего бронхита в средней и нижней долях. На ангиопульмонограмме деформация, обеднение сосудистого рисунка. На скеннопульмонограмме отсутствие радиоактивности над проекцией правого лёгкого. Была произведена пневмонэктомия справа. При гистологическом исследовании легкого обнаружены абсцесс верхней доли, диффузный пневмосклероз, карнифицирующая пневмония, фиброз, круглоклеточная инфильтрация, бронхоэктазы в нижней и средней долях, увеличение лимфатических узлов корня лёгкого, круглоклеточная инфильтрация их, перекалибровка сосудов, замыкающие сосуды в лёгком.

По данным ангиопульмонографии нельзя было утверждать, что у этого больного в правом лёгком нет капиллярного кровотока. Результаты скеннирования лёгких подтвердились во время операции и последующего гистологического исследования препарата лёгкого. Диффузный пневмосклероз, фиброз лёгкого, карнифицирующая пневмония привели к нарушению капиллярного лёгочного кровотока, морфологическим субстратом чего явилось также обнаружение перекалибровки сосудов и образование замыкающих сосудов. По-видимому, перечисленные изменения в лёгком, возникшие вследствие хронического нагноительного процесса, привели к тому, что кровь, поступающая в лёгкое, не достигает капилляров, а через замыкающие сосуды возвращается не обогащенная кислородом в лёгкое (явление “шунта”).

У больных с бронхоэктазами, поражающими все лёгкое, особенно в молодом возрасте, очень важно знать функциональное состояние этого лёгкого при решении вопроса о пневмонэктомии. В таких случаях радиоизотопное скеннирование лёгких является ценным дополнительным методом исследования.

Больной Ш., 22 лет, поступил в клинику с жалобами па кашель с гнойной мокротой, повышение температуры. Болен с детства, в последний год состояние его ухудшилось. При лабораторном исследовании обнаружены явления начинающегося амилоидоза внутренних органов. Рентгенологически отмечается уменьшение левого лё­гочного поля, понижение воздушности левого легкого. На бронхограмме кистозные бронхоэктазы левого лёгкого. На скеннограмме отсутствие радиоактивности над левым лёгким (рис. 2).

Рисунок 2 - Скеннограмма больного Ш. Отсутствие радиоактивности над левым лёгким. Масштаб скеннирования 1:2,5.

Произведена пневмонэктомия слева. При гистологическом исследовании в удаленном лёгком обнаружены абсцедирующие бронхоэктазы, эмфизема, пневмосклероз, склероз бронхов, явления эндобронхита и перибронхита, гиперплазия лимфатических узлов корня легкого, явления перекалибровки сосудов.

При поражении бронхоэктазами одной доли лёгкого в тот период, когда нет обострения воспалительного процесса, на скеннограмме отмечается отсутствие или снижение накопления радиоактивного препарата только над проекцией этой доли. При изолированном субсегментарном или сегментарном поражении бронхоэктазами зафиксировать значительного снижения накопления радиоактивного препарата в пораженном участке на скеннограмме не удается, хотя при гистологическом исследовании резецированных пораженных сегментов обнаруживаются изменения, перечисленные выше (пневмосклероз, склероз сосудов, прекалибровка их и др.). По-видимому, происходит перекрытие патологически измененного сегмента или субсегмента здоровыми участками лёгкого. Скеннирование лёгких в различных проекциях помогает установить истинный объем поражения. Однако не всегда снижение накопления радиоактивного препарата или отсутствие накопления свидетельствует о необратимых изменениях в лёгком. В период обострения процесса отсутствие радиоактивности над проекцией того или иного участка лёгко­го или всего органа может носить временный, преходящий характер. Данные повторного скеннирования лёгких, проведенного через 1-2 месяца у таких больных, после купирования острого процесса и наступления ремиссии, указывают на значительное увеличение накопления препарата в непораженных участках лёгкого.

Таким образом, интерпретацию результатов скеннографии следует проводить с учетом клинических данных. При обострении нагноительного процесса вследствие отёка стромы, а также при наличии большого количества мокроты в бронхах значительно страдает вентиляция, рефлекторно нарушается и кровоток в соответствующих отделах лёгкого, что и фиксируется на скеннограммах. Поэтому при решении вопроса об истинном необратимом поражении лёгочной ткани в период обострения процесса результатам скеннирования решающего значения придавать нельзя. При отсутствии обострения данные радиоизотопного скеннирования свидетельствуют о нарушении капиллярного кровото­ка, что обусловлено воспалительным процессом, и отображают органи­ческие, как правило, необратимые изменения в артериоло-капиллярном русле. Из 161 больного раком лёгкого, у которых было произведено скеннирование, оперировано 114. Из них у 24 осуществлена эксплоративная торакотомия, у 90 человек - радикальная операция. Из 90 радикально оперированных (81 мужчина, 9 женщин) у 67 опухоль оказалась центральной, у 23 - периферической. В правом лёгком опухоль локализова­лась у 32 человек, в левом - у 58. Плоскоклеточный рак обнаружен у 73 больных, аденокарцинома - у 6, мелкоклеточный рак - у 2, солидный - у 1, злокачественный карциноид - у 8 больных. Лобэктомия произведена у 27 человек (верхняя - у 16, нижняя - у 10, средняя - у 1), билобэктомия - у 2 (верхняя), пневмонэктомия - у 61 человека (справа - у 24, слева - у 37).

Проводя клинико-радиологические и патогистологические параллели среди больных с опухолями, мы выделили 4 группы.

В 1-ю группу были отнесены 8 больных с периферическим раком, у которых размер опухоли, определяемый рентгенологически, не превышал 2,5-3см в диаметре. На скеннограмме у них зона аваскуляризации определялась недостаточно четко или совсем не определялась. При гистологическом исследовании препаратов удаленных лёгких в лёгочной ткани вокруг опухоли выявлены умеренно выраженные изменения: пневмосклероз, эмфизема. Лимфатические узлы корня лёгкого не были увеличены, магистральные сосуды и бронхи не изменены. Как правило, у этих больных удается произвести операцию типа лобэктомии.

Во 2-ю группу вошло 48 больных с центральным и периферическим раком, у которых размер опухоли был от 3 см и больше. Данные скеннографии у них полностью соответствовали рентгенологическим, т.е. наблюдалось резкое уменьшение радиоактивности над сегментарным и долевым ателектазом. Результаты скеннографии свидетельствовали о выраженных изменениях артериоло-капиллярного кровотока в зоне гиповентиляции лёгочной ткани. Во время операции у больных этой группы констатированы изменения лишь в зоне опухоли. Лимфатические узлы корня лёгкого были или не увеличены или увеличены незначительно. При гистологическом исследовании удаленной доли или легкого вокруг опухоли выявлены пневмосклероз у 30 больных, эмфизема - у 17, хроническая пневмония - у 20, карнификация - у 6, абсцедирование - у 8, ателектаз - у 22, бронхоэктазы - у 20, эндобронхит - у 6, перибронхит - у 4 больных. Все эти изменения касались лишь пораженной доли, в непо­раженной доле или долях они были менее выраженными (умеренный пневмосклероз, эмфизема).

Больной Д., 44 лет, поступил в клинику с жалобами на кашель, повышение температуры, боли в грудной клетке слева. Болен 4 меся­ца. Рентгенологически определяется опухоль нижней доли левого лёгкого. В анализах мокроты обнаружены клетки раковой опухоли. На скеннограмме (рис. 3) отсутствие радиоактивности над проекцией нижней доли левого лёгкого.

Рисунок 3 - Скеннограмма больного Д. Отсутствие радиоактивности над проекцией нижней доли левого лёгкого.

На операции обнаружены в нижней доле близко к корню опухоль размером 5*6 см, доля уменьшена в объеме, плотноватая на ощупь, в корне доли увеличенные мягкие лимфатические узлы. Произведена нижняя лобэктомия. При гистологическом исследовании в нижнедолевом бронхе злокачественный карциноид, в лёгком вокруг опухоли выраженный пневмосклероз, хроническая пневмония, бронхоэктазы, гиперплазия лимфатических узлов без признаков метастазирования в них. Изменения в легком вокруг опухоли привели к нарушению капиллярного кровотока во всей доле, что нашло свое отражение на скеннограмме.

В 3-ю группу было отнесено 45 больных с центральным и периферическим раком, у которых, по данным скеннирования, объем поражения значительно превышал рентгенологически определяемое поражение лёгкого. Размер опухоли не имел такого большого значения, как наличие увеличенных лимфатических узлов в корне лёгкого. Так, у больных с центральным раком легкого без ателектаза всего легкого, но с частичным сдавленней лёгочной артерии увеличенными лимфатиче­скими узлами, как правило, наблюдалось резкое снижение накопления радиоактивного препарата во всем лёгком.

Больной А., поступил в клинику с диагнозом рака верхней доли правого лёгкого. Рентгенологически опухоль определялась в области 2-го сегмента верхней доли. На скеннограмме отмечалось почти полное отсутствие накопления радиоактивного препарата в правом легком (рис. 4).

Рисунок 4 - Скеннопульмонограмма больного А. Значительное снижение радиоактивности над проекцией правого лёгкого.

Больного оперировали. Были обнаружены опухоль в верхней доле размером 5*5 см, ателектаз доли, пакет увеличенных плотных лимфатических узлов вокруг лёгочной артерии, интимно с ней связанных и частично сдавливающих её. Пневмонэктомия произведена с большими техническими трудностями. При гистологическом исследовании выявлены рак верхнедолевого бронха, плоскоклеточный; в верхней доле выраженный пневмосклероз, ателектаз, хроническая пневмония, абсцедирование, расширение бронхов, участки кровоизлияний, увеличение лимфатических узлов корня лёгкого, метастазы в них; в нижней и средней долях эмфизема, пневмосклероз.

Наличие пакетов увеличенных лимфатических узлов в корне лёгкого послужило причиной уменьшения капиллярного кровотока не только в верхней доле, где были обнаружены грубые анатомические изменения, но и в средней и нижней долях.

У больных этой группы среди гистологических изменений в лёгком в пораженной доле выраженный пневмосклероз обнаружен у 38, эмфизема -у 17, хроническая пневмония - у 22, карнификация -у 12, десквамативный бронхит - у 11, абсцедирование - у 15, ателектаз - у 32, фиброз - у 1 больного.

В 4-ю группу отнесено 24 больных, у которых на скеннограмме на стороне поражения отсутствовала штриховка, хотя рентгенологически определялось поражение сегмента, доли или двух долей, но не всего лёгкого.

Такое несоответствие рентгенологических и скеннографических данных свидетельствует о вовлечении в процесс магистральных сосудов легкого и неоперабельности процесса. В этом мы могли неоднократно убедиться на операции, когда легочная артерия оказывалась вовлеченной в опухолевый процесс или была сдавлена увеличенными лимфатическими узлами. Мы не наблюдали случаев полного сдавления лёгочной артерии, когда по ней полностью прекращался бы кровоток. Но на скеннограмме у больных этой группы полностью отсутствовала штриховка на стороне поражения, что указывало на нарушение капиллярного кровотока. Видимо вследствие сдавления легочной артерии происходит сброс большей части крови в здоровое лёгкое. На больной же стороне в результате снижения давления в лёгочной артерии кровь, не достигая капилляров, через замыкающие сосуды поступает в вены и возвращается к сердцу. Прорастание опухолью лёгочной артерии обнаружено у 10 больных, раковый тромбоз вен или артерий - у 4, внутри-легочные метастазы - у 3 больных.

Выводы

Визуализация капиллярного лёгочного кровотока с помощью радиоизотопного скеннирования после внутривенного введения макроальбумина человеческой сыворотки, меченной радиоактивным изотопом, у больных с хирургической патологией лёгких отображает анатомические изменения в лёгких, которые не всегда могут быть выявлены с по­мощью рентгеновского метода исследования (пневмосклероз, склероз мелких сосудов, явления перекалибровки сосудов и др.).

У больных с нагноительными заболеваниями скеннирование помогает установить истинный объем поражения лёгкого, а в сочетании

с другими методами исследования (бронхография) даёт возможность определить объем наиболее рационального оперативного вмешательства.

При обострении нагноительного процесса с помощью радиоизотопного скеннирования можно констатировать изменения в лёгких временные, преходящие, поэтому в таких случаях для более объективной

оценки данных рекомендуется повторное исследование в период ремиссии.

У больных с опухолями легких скеннирование позволяет определить капиллярный кровоток в обоих лёгких и судить о наступивших функциональных изменениях. В комплексе с другими методами радиоизотопное скеннирование помогает определить операбельность процесса.

Данные об авторах:

Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru

Восстановление текста, компьютерная графика – Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена законом о защите авторских прав РФ.