Повторные операции на легких и плевре

ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ЛЁГКИХ И ПЛЕВРЕ

Т. П. Макаренко, А. В. Богданов, В. Д. Стоногин

Из 3-й кафедры клинической хирургии (заведующий - профессор Тимофей Павлович Макаренко) Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (ректор М. Д. Ковригина) на базе Центральной клинической больницы (начальник заслуженный врач РСФСР В. Н. Захарченко) Министерства Путей Сообщения.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

THE EXPERIENCE WITH THE REPEAT OPERATIONS ON THE LUNG AND PLEURA

T. P. Makarenko, A. V. Bogdanov, V. D, Stonogin

The publication is devoted Vasily Dmitrievich Stonogin to memory (1933-2005).

In the article the data of 78 repeat operations on the lung and pleura performed in the clinic within a 13-year period (1954-1967) in 51 patients are reported. Nine patients were subjected previously to pneumotomy, 8 - pneumectomy, 7 - lobectomy of the lower lobe, 7 - bilobectomy, 4 - lobectomy of the upper lobe, 2 - left-sided resection of the lower lobe and lingula, 6 - exposure of the pleural cavity and its drainage after the Vishnevsky technic, 2 - echinococcectomy. The causes leading to various complications, that necessitated the repeat surgical intervention, were as follows: non-isolated treatment of the hilar elements or a lobe, inadequate radicality of the initial operation, inadequate investigation before the first operation, errors in the postoperative management of patients, true recurrence, leaving of a long bronchial stump, poor condition of a patient before the first operative procedure.

Несмотря на большие достижения в области хирургии лёгких, процент осложнений, требующих повторных операций в раннем и позднем послеоперационном периоде, остается довольно высоким и составляет в среднем от 4 до 10 (А. И. Смайлис, Н. Д. Гарин).

Опыт хирургов по повторным операциям на лёгких невелик. Так, Т. В. Степанова приводит данные о 27 повторных операциях, выполнен¬ных в клинике Б. К. Осипова за 8 лет. Ф.Г. Углов сообщает о 7 повторных операциях. Более значительным материалом располагают А.П. Колесов (58 операций) и В. И. Петров (48 операций).

Нами изучен опыт клиники по лечению больных с различной патологией лёгких за 13 лет (1954-1967 гг.). Всего оперировано 540 больных, из них 51 произведено 78 повторных операций. Распределение больных по полу и возрасту показано в таблице.

Среди больных преобладали мужчины в возрасте от 31 года до 50 лет, что можно связать с наиболее частым возникновением нагноительного процесса лёгких у мужчин именно в этом возрасте.

Преобладающему числу больных (34) произведена 1 повторная операция, десяти - 2, пяти -3, двум - 4 и одному - 5 операций (всего 78 повторных оперативных вмешательств).

Распределение больных по полу и возрасту

Из 51 повторно оперированного больного 9 в прошлом перенесли пневмотомию по поводу абсцесса, 8 - пневмонэктомию, 7 - нижнедолевую лобэктомию, 7 - билобэктомию, 6 - вскрытие плевральной по¬лости и дренирование по А. В. Вишневскому, 6 - первичную хирургическую обработку проникающих ран грудной клетки, 4 - верхнедолевую лобэктомию, 2 - удаление нижней доли слева с резекцией язычковых сегментов, 2 - эхинококкотомию.

Обращает на себя внимание значительный удельный вес пневмотомии - операции нерадикальной, не излечивающей больного. В настоящее время она почти полностью оставлена. Нам удалось установить следующие причины, приведшие к различным послеоперационным ос¬ложнениям, требующим повторного оперативного вмешательства: обработка сосудов и бронха лёгкого или доли en masse - в 13, нерадикальность первой операции - в 12, неполноценное обследование перед первой операцией - в 9, ошибки в послеоперационном ведении больных - в 7, оставление длинной культи бронха - в 4, истинный рецидив заболевания - в 3, тяжелое состояние больного перед первой операцией - в 3 случаях.

У ряда больных в возникновении осложнений после первой операции играло роль несколько факторов. Основную группу составляют технические и тактические ошибки, а также неполное обследование больного в предоперационном периоде. Истинный рецидив нагноительного процесса занимает довольно скромное место. В качестве иллюстрации тактической, а также технической ошибок приводим следующее наблюдение.

Больная С., 40 лет, поступила в клинику 29.III.1967 г. с жалобами на наличие свища в левой половине грудной клетки, кашель с мокротой, одышку при ходьбе. Больна с 1965 г., когда в марте перенесла левостороннюю крупозную пневмонию, осложнившуюся абсцессом лёгкого и эмпиемой плевры. В июле 1965 г. оперирована по месту жительства. Произведена торакотомия с резекцией VII ребра и дренированием плевральной полости. В послеоперационном периоде сформировался бронхо-плеврально-торакальный свищ. В декабре 1965 г. оперирована повторно, произведена торакопластика с резекцией восьми верхних рёбер. Однако операция не привела к ликвидации бронхо-плевро-торакального свища. В марте 1966 г. оперирована в третий раз по поводу профузного кровотечения из левого лёгкого, произве¬дена пневмонэктомия. Из-за технических трудностей и крайне тяжелого состояния больной производилась неизолированная обработка элементов корня легкого (аппарат УКЛ-60). В ближайшем послеоперационном периоде вновь открылся бронхо-плеврально-торакальный свищ. В марте 1967 г. больная направлена в клинику для закрытия свища. Общее состояние при поступлении удовлетворительное. В покое одышки нет. Число дыханий - 20 в 1 минуту. Пульс 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/80 mmHg.

Рисунок 1 - Рентгенограмма грудной клетки больной С. Фистулография, большая остаточная полость.

Отмечается западение левой половины грудной клетки. Сзади в области бывших VI-VII ребер два послеоперационных рубца. По заднеподмышечной линии свищ 1,5*1 см с гнойным отделяемым. При вдохе западение левой половины грудной клетки увеличивается. Аускультативно над правым лёгким жестковатое дыхание.

Рентгенологически (рентгенография + томография + фистулография) отмечается смещение тени средостения влево, культя левого главного бронха длинная (5 см), конец её нечеткий, по краю культи - металлический шов. Имеется большая остаточная полость размером 20x5 см. Контрастное вещество вплотную подошло к культе бронха, но в бронх не проникло (см. рисунок).

Анализируя данное наблюдение, нужно отметить, что торакопластика при наличии нагноительного процесса в лёгком, поддерживающего бронхиальный свищ (абсцесс или бронхоэктазы), является несостоятельной. Обработка корня лёгкого en masse, тем более в условиях инфекции, а также оставление длинной культи бронха и повели к развитию бронхиального свища после пневмонэктомии. Приводим пример неполноценного обследования перед первой операцией.

Больная Н., 27 лет, поступила в клинику 29.IX.1966 г. с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в грудной клетке. Заболевание началось в детском возрасте. Часто болела простудными заболеваниями, постоянно отмечался кашель. В последние 3 года увеличилось количество гнойной мокроты до 100 мл в сутки. Диагностирована бронхоэктатическая болезнь с локализацией бронхоэктазов в обоих лёгких. В 1963 г. оперирована по месту жительства, произведена одномоментная операция на обоих лёгких. В каждом легком удалено по одному сегменту в нижних долях. После операции состояние больной не улучшилось, количество мокроты оставалось прежним. Неоднократно лечилась в терапевтических стационарах с незначительным успехом. В сентябре 1966г. направлена в клинику для обследования и решения вопроса об операции.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное. Отмечается бледность кожного покрова, симптомы «часовых стекол» и «барабанных палочек» выражены. Отмечаются два послеоперационных рубца справа и слева в области пятого межреберья спереди. При рентгенографии лёгких отмечается выраженная эмфизема с явлениями пневмосклероза, а также бронхоэктазы во всех отделах. При бронхографии правого лёгкого обнаружена культя нижнедолевого бронха ниже отхождения 6-го сегментарного, значительная деформация бронхов верхней и средней долей, мешотчатые бронхоэктазы. Бронхографией левого лёгкого установлено отсутствие нижней доли, деформация 4-б-го сегментарных бронхов, множественные мешотчатые бронхоэктазы. Со стороны биохимических показателей крови и её формулы особых отклонений не обнаружено.

Произвести повторную операцию из-за обширности поражения лёгких хроническим нагноительным процессом не представляется возможным. Проведен курс лечебных бронхоскопий. Выписана 3.III.1967 г. с улучшением.

Анализируя это наблюдение, мы хотели бы подчеркнуть, что перед первой операцией больная не была тщательно обследована, в частности бронхографически. Уже тогда были бронхоэктазы в верхних долях, так как клиническая картина патологического процесса в лёгких не исчезла после операции. По нашему мнению, удаление доли лёгкого при наличии бронхоэктазов в другой доле значительно ухудшает процесс в последней, так как увеличивается деформация бронхов и эмфизема оставшейся доли.

Больным, поступавшим в клинику для повторной операции, наряду с обычным рентгенологическим обследованием, включая томографию, применялась бронхография, фистулография, бронхоскопия, ангиопульмонография, исследование функции внешнего дыхания, показателей кислотно-щелочного равновесия и скеннирование лёгких.

На основании тщательного клинического исследования наших больных установлены следующие диагнозы: остаточная плевральная полость с бронхоплевральным свищом - у 18 больных, бронхоэктазы в оставшихся долях лёгкого - у 10, в том числе у 2 с наличием бронхиального свища, остаточная полость с бронхо-плеврально-торакальным свищом - у 8, абсцесс оставшейся доли лёгкого - у 7, остаточная полость - у 2, остеомиелит ребра - у 1, хондрит реберных хрящей - у 1, туберкулёзная эмпиема - у 1, гангрена оставшейся доли лёгкого - у 1, рецидив эхинококкоза - у 2 больных.

Длительность предоперационной подготовки составляла от 6 до 150 дней, в среднем 42 дня. Критериями в оценке подготовленности больных к операции являлись улучшение общего состояния, нормализация температуры, уменьшение суточного количества мокроты до 20-40 мл, нормализация крови, улучшение показателей функции внешнего дыхания.

По характеру и объёму повторного оперативного вмешательства больные распределялись следующим образом: торакотомия, мышечная пластика произведены у 24 больных, удаление оставшейся части лёгкого - у 14 (в том числе удаление верхней доли - у 5, нижней - у 2, верхней и средней доли - у 1, удаление язычка - у 2, пневмонэктомия - у 1), вскрытие остаточной полости с тампонадой по А. В. Вишневскому - у 17 (в том числе с добавлением мышечной пластики у 4), плеврэктомия, ушивание культи бронха, мышечная пластика - у 8, торакопластика - у 4, резекция ребер + дренирование плевральной полости - у 5, повторная пневмотомия - у 2, трансплевральное ушивание культи главного бронха - у 1, удаление хрящей с IV по IX - у 1 больного, эхинококкэктомия - у 2 больных.

При 22 повторных операциях была применена местная анестезия, остальные операции производились под эндотрахеальным наркозом с релаксантами при раздельной интубации. Нужно отметить, что удаление оставшейся части лёгкого стало возможным только при достаточной глубине эндотрахеального наркоза (ст. Ш2-3).

В ближайшем послеоперационном периоде умерло 5 больных, 4 из них - от рецидива или прогрессирования нагноительного процесса.

Из 14 больных, которым производилось удаление оставшейся доли (или долей), умерло 2 больных, что условно составляет 14,3%. Результаты лечения в этой группе следует признать вполне удовлетворительными. Мы связываем это с правильно поставленными показаниями к операции, с тщательно проведенной предоперационной подготовкой, хорошим обезболиванием и педантично проведенным послеоперацион¬ным периодом (своевременное возмещение кровопотери, коррекция водно-электролитного баланса, стабилизация гемодинамики, применение антибиотиков широкого спектра действия).

У 27 больных удалось полностью ликвидировать рецидив нагноительного процесса или те осложнения, которые возникали у них после первой операции.

19 больных выписаны с улучшением, но с наличием следующих осложнений: внутреннего бронхиального свища - у 5, торакального свища и остаточной полости - у 9, остаточной полости без свищей - у 4 больных.

Следует отметить, что наибольшее количество осложнений мы имели после нерадикальных операций (повторные пневмотомии, мышечная пластика). Однако мышечная пластика, как правило, была неэффективна при наличии бронхоэктазов или абсцесса в оставшейся доле лёгкого. Мышечная пластика после ушивания культи бронха давала вполне удовлетворительный результат. Примером успешной повторной операции может служить следующее наблюдение.

Больная С., 37 лет, поступила в клинику 30.I.1967 г. с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, одышку, кашель с гнойной мокротой до 100 мл в сутки, кровохарканье, периодическое повышение температуры. В 1964 г. в клинике произведена операция по поводу бронхоэктатической болезни с удалением нижней доли слева и язычка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Через несколько месяцев после перенесенного простудного заболевания вновь стала появляться гнойная мокрота. В 1966г. уже имелась клиническая картина хронического нагноительного процесса. Консервативное лечение успеха не давало. При повторном поступлении общее состояние удовлетворительное.

Бронхография справа: бронхоэктазов не выявлено; при бронхографическом исследовании слева обнаружены деформация сегментарных бронхов верхней доли, цилиндрические бронхоэктазы, а также бронхиальный свищ с остаточной полостью размером 1,0*1,0 см.

10.III.1967 г. под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов произведена торакотомия переднебоковым доступом по четвертому межреберью. Оставшаяся часть верхней доли в массивных сращениях, острым путем она выделена из сращений. Удалось произвести раздельную обработку элементов корня доли с прошиванием главного бронха аппаратом УКБ. Послеоперационный период осложнился на¬гноением операционной раны. Выздоровление.

При гистологическом исследовании препарата обнаружены цилиндрические бронхоэктазы, пневмосклероз, эмфизема, свищ культи нижнедолевого бронха.

Показатели кислотно-щелочного равновесия указывают на компенсированный ацидоз. При выписке кашля, кровохарканья нет.

Выводы

1. Количество больных, требующих повторных операций на лёгких, довольно значительно и составляет около 10% всех оперированных.
2. Среди основных причин, приводящих к различным осложнениям после первой операции, на первом месте стоят следующие: нерадикальность операции, технические погрешности, недостаточно полное обследование, а также ошибки в ведении послеоперационного периода.
3. Операцией выбора при ложном или истинном рецидиве нагноительного процесса является удаление оставшейся части лёгкого, при бронхиальных свищах - ушивание последних с мышечной пластикой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гарин Н. Д., Осьмаков Н. А. Хирургия, 2, 1967.
2. К о л е с о в А.П., Гриднев А.В., Бойков Г. А. Вопросы коронарной болезни, её последствий и ре¬конструктивной хирургии лёгких. М., 1965.
3. Петров В. И. Вопросы коронарной болезни, её последствий и реконструктивной хирургии лёгких. М., 1965.
4. Смайлис А. И. Осложнения при операциях на лёгких. Дисс. М., 1957.
5. Степанова Т. В. К вопросу о повторных операциях на лёгких при хронических нагноительных заболе¬ваниях. М., 1964.
6. Углов Ф. Г., Какостиков П. ф. Хирургия, 2, 1967.

Данные об авторах:

Тимофей Павлович Макаренко – профессор, доктор медицинских наук, заведующий 2-й кафедрой клинической хирургии ЦОЛИУв.
Аркадий Васильевич Богданов - доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, кандидат медицинских наук
Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, заведующий учебной частью кафедры,  кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru

 Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав РФ.