РАДИОИЗОТОПНОЕ СКЕННИРОВАНИЕ ЛЁГКИХ ПРИ РАКЕ

В. Д. Стоногин, А. В. Богданов

Из 2-й кафедры хирургии (заведующий кафедрой профессор Тимофей Павлович Макаренко) Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей (ректор М. Д. Ковригина) на базе Центральной клинической больницы Министерства Путей Сообщения (начальник В. Н. Захарченко), Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).

RADIOISOTOPE SCANNING OF THE LUNG IN CANCER

V. D. Stonogin, A. V. Bogdanov

From the 2-nd faculty of surgery (professor Timofej Pavlovich Makarenko managing faculty) Lenin's Central award of institute of improvement of doctors (rector M.D. Kovrigina) on the basis of the Central clinical hospital of The Ministries of Railways (chief V.N. Zaharchenko), Moscow, Russia.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin (1933-2005).

Based on the analysis of 154 scannograms, performed in patients with pulmonary cancer, and comparison of the scanning findings with the results of roentgenological study, angiopneumography, operation and histological findings, it is concluded that radioisotope scanning of the lung is a simple and safe method of investigation of the lung capillary blood flow providing valuable accessory information about disturbances in the pulmonary circulation, that enabled to judge the functional and anatomical operability of a patient.

В исследовании больных с заболеваниями лёгких большое значение имеет изучение малого круга кровообращения и именно периферического отдела его, непосредственно участвующего в газообмене.

До настоящего времени основными методами исследования лёгочного кровообращения являются зондирование сердца и лёгочных сосудов и ангиопульмонография.

Однако, техническая сложность, некоторая опасность для больного, а также наличие ряда противопоказаний ограничивает широкое использование этих методов в клинике. Всё это заставляет искать новые, более простые и безопасные методы исследования лёгочного кровотока. С 1963 года за рубежом, а затем и у нас в стране начала развиваться новая, явно прогрессивная методика изучения лёгочного кровотока -радиоизотопное скеннирование лёгких (1, 2, 5, 6, 7 и др.). Метод основан на временной задержке частиц меченого альбумина в лёгочных артериолах и капиллярах после внутривенного введения препарата. Распре¬деление макроагрегатов в этих сосудах, регистрируемое на скеннограммах, позволяет наглядно и объективно оценивать лёгочное кровообращение сразу во всех отделах обоих лёгких.

Во 2-й хирургической клинике ЦОЛИУв скеннирование лёгких начали применять с 1966г. Широкому клиническому использованию метода предшествовали экспериментальные исследования на собаках (3).

К настоящему времени проведено 532 скеннирования легких, 507 больным с различными заболеваниями лёгких (25 исследованы повторно, после операции).

Среди обследованных у 165 больных был хронический нагноительный процесс в лёгком, у 154 - рак лёгкого, у 122 - туберкулез лёгких, у 32 - тромбоэмболия лёгочной артерии и её ветвей, у 34 - прочие заболевания лёгких (солитарная киста лёгкого, актиномикоз, саркоидоз Бека, пневмосклероз и другие).

Из 154 больных раком лёгкого у 124 рак был центральный, у 28 - периферический, и у 2 - метастаз рака из других органов. Возраст обследованных больных был от 40 до 65 лет, мужчин было 142, женщин - 12.

Методика исследования. За 2-3 дня до исследования больному назначается раствор Люголя по 10-15 капель 2 раза в день. После такой подготовки йод, образующийся в результате распада макроальбумина, будет выделяться почками, почти не накапливаясь в щитовидной железе.

Доза вводимого для исследования макроальбумина составляет 3-4 мк кюри на 1 кг веса исследуемого. Альбумин вводится медленно в течение 3-5 минут. Положение больного в момент введения препарата строго горизонтальное на спине: в таком положении препарат более равномерно распределяется в лёгких (4). Исследование начинается сразу же после введения препарата. Скеннирование производили на скеннере МВ-7101 венгерского производства с коническим коллиматором с диаметром отверстия 12мм, углом диафрагмы 250°. Часть исследований была выполнена на скеннере американского производства (фирмы Nuclear Chicago Corporation).

Положение больного в момент скеннирования на спине. Однако в некоторых случаях, когда очаг поражения расположен в 10-15см от поверхности воспринимающего устройства, целесообразно проводить, исследование в положении больного на животе. Скеннирование лёгких производили при следующих режимах: скорость движения головки счетчика 30 или 10 см/мин, промежутки между строками 3 или 6мм, шкала пересчета А4 или А2, делитель кратности Д7 или Д9, отсечка фона 15-20%. Показатели режима работы скеннера при каждом исследовании несколько меняются, что зависит от физикотехнической характеристики макроальбумина, дозы препарата, вводимой исследуемому, конституциональных особенностей пациента и от предполагаемых изменений в лёгком.

Результаты скеннирования сопоставляли с рентгенологическими (рентгенография, томография, бронхография), с данными общей и селективной ангиопульмонографии, с результатами раздельной бронхоспирометрии.

Из 154 обследованных больных раком лёгких, 86 были оперированы и результаты скеннирования сопоставлены с операционными данными и с результатами гистологического исследования удаленных препаратов.

Нормальная скеннограмма лёгких человека (рис. 1), констатирующая полноценный лёгочный кровоток в лёгочных артериях и капиллярах, представляется в виде плотной и равномерной штриховки, напоминающей контуры лёгких.

Рисунок 1 - Скеннограмма легких в норме. Положение больного в момент скеннирования на спине.

Сердце и крупные сосуды дают зону резкого уменьшения радиоактивности, выявляя очертания средостения. Сцинти¬графическая картина напоминает изображения их на рентгенограммах. При патологическом процессе в лёгком на скеннограмме в области очага поражения наблюдается уменьшение по сравнение со здоровыми участками лёгкого накопления макроальбумина или полное отсутствие его. Причем сцинтиграфическая картина зависит как от характера про¬цесса, так и от его локализации и распространенности.

При обследовании больных раком лёгкого нами было выявлено 4 группы наблюдений.

В первую группу вошли 8 больных периферическим раком, у которых размер опухоли, определяемый рентгенологически, не превышал 2,5-3см в диаметре. На скеннограмму у этих больных зона аваскуляризации или совсем не выявлялась, или была недостаточно четкой. По-видимому, пока это предел метода. По мере совершенствования конструкций скеннеров будет расти и их разрешающая способность.

Во вторую группу вошли 63 больных центральным и периферическим раком легкого, у которых данные скеннографии полностью соответствовали рентгенологическим, т. е. резкое уменьшение радиактивности над сегментарным или долевым ателектазом. Результаты скеннографии у этих больных указывают на выраженное уменьшение артериоло-капиллярного кровотока в зоне гиповентиляции легочной ткани.

Первый пример. Больной Ш., 55 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, боли в суставах. Рентгенологически (рис. 2а) в верхней доле правого легкого определяется округлое образование с четкими контурами, размером 4*3 см, расположенное субплеврально.

Рисунок 2 - а - ангиопульмонограмма больного Ш. Зона аваскуляризации в области опухоли; б - прямая рентгенограмма грудной клетки того же больного. Тень опухоли в области верхней доли; в - скеннограмма того же больного. Отсутствие радиоактивности над проекцией опухоли.

В анализах мокроты обнаружены раковые клетки. На ангиопульмонограмме (рис. 2б) - зона аваскуляризации соответственно расположению опухоли. Видны множественные культи мелких артериальных сосудов на уровне опухоли. На скеннограмме (рис. 2в) отсутствие накопления изотопа над проекцией расположения опухоли.

Второй пример. Больной К., 56 лет, поступил в клинику 4.V.1968 года с жалобами на боли в левой половине грудной клетки. Болен 2 месяца. Состояние удовлетворительное. Перкуторно - над правым лёгким ясный лёгочный звук, слева - в области проекции верхней доли звук притуплен. Аускультативно - слева над верхней долей дыхание ослаблено. Рентгенологически (рис. 3а) шаровидное образование в верхней доле левого лёгкого с ателектазом всей доли. На скеннограмме (рис. 3б) - отсутствие изотопа над проекцией верхней доли.

Рисунок 3 - а - прямая рентгенограмма грудной клетки больного К. В области верхней доли шаровидное образование; б - скеннограмма того же больного. Отсутствие радиоактивности над проекцией верхней доли.

22.V.1968 г. больной оперирован. В верхней доле левого лёгкого обнаружена опухоль, локализующаяся в области I и III сегментов, размером 7*7см, расположенная субплеврально. В корне лёгкого увеличенных лимфоузлов нет. Про¬изведено удаление верхней доли. Гистологически: плоскоклеточный рак.

В третью группу вошли 62 больных центральным и периферическим раком легких, у которых по данным сцинтиграфии объем поражения значительно превышал рентгенологически определяемое поражение лёгкого. Так, у больных центральным раком легкого без ателектаза всего лёгкого или частичным ателектазом, но с неполным сдавленней легочной артерии, увеличенными лимфоузлами, как правило, наблюдается резкое, но равномерное снижение накопления изотопа.

Пример. Больной К., 48 лет. В результате обследования в клинике установлен рак верхней доли левого лёгкого. На рентгенограмме тень опухоли в области II сегмента, ателектаз верхней доли слева. На скеннограмме (рис. 4) - значительное снижение, почти полное отсутствие накопления изотопа в левом лёгком.

Рисунок 4 – Скеннограмма больного К. Отсутствие радиоактивности над верхней долей и значительное снижение над нижней долей левого лёгкого.

Больной оперирован. Опухоль диаметром 5см в верхней доле, ателектаз последней, пакет увеличенных, плотных лимфоузлов вокруг лёгочной артерии, интимно с ней связанных и сдавливающих её. Произведена пневмонэктомия с большими техническими трудностями. Через 4 месяца после операции больной умер от метастазов в лимфоузлы средостения.

В четвертую группу (21 больной) вошли больные центральным и периферическим раком лёгкого, у которых данные скеннографии указывали на полное отсутствие артериоло-капиллярного лёгочного кровотока на стороне поражения.

Если при периферическом раке лёгкого отсутствует накопление изотопа над проекцией всего лёгкого, то это говорит о вовлечении в процесс сосудов корня лёгкого за счет метастазов в лимфоузлы корня и о неоперабельности больного.

При отсутствии накопления радиактивного вещества в лёгком и при наличии ателектаза лёгкого говорить о неоперабельности только по данным скеннирования нельзя, поскольку сцинтиграфическое исследование отражает состояние артериоло-капиллярного русла. Известно, что при нарушении вентиляции (при ателектазе) нарушается и капиллярный кровоток. Другими словами, вентиляция и кровоток являются взаимосвязанными процессами, снижение или прекращение вентиляции ведет к уменьшению или прекращению кровотока в артериоло-капиллярном русле лёгкого. Но при центральном раке, если на скеннограмме отсутствует накопление изотопа во всем лёгком, а полного ателектаза пет, можно с уверенностью говорить о вовлечении в процесс легочной артерии и о неоперабельности больного.

Пример. Больной К-ой, 57 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку, сухой кашель. Болен 4,5 месяца. Установлен диагноз - рак левого лёгкого. Рентгенологически: в верхней доле левого лёгкого - опухолевое образование (рис. 5а). Гиповентиляция верхней зоны. На скеннограмме (рис. 5в) - отсутствие накопления изотопа в левом лёгком.

Рисунок 5 - а - прямая рентгенограмма грудной клетки больного К-ой. Тень опухоли в об¬ласти верхней доли; б - ангиопульмонограмма того же больного. Культя левой лёгочной артерии; в - скеннограмма того же больного. Отсутствие накопления изотопа в левом лёгком.

Выраженное несоответствие рентгенологических и сцинтиграфических данных позволило заподозрить вовлечение в опухолевый процесс крупных артериальных стволов. Последующая ангиопульмонография (рис. 5б) подтвердила это предположение: обнаружена культя левой лёгочной артерии.

Таким образом, анализ результатов скеннографии в сопоставлении с данными клинико-инструментальных методов исследования позволяет считать, что скеннирование при раке лёгких дает ценную дополнительную информацию о нарушениях лёгочного кровообращения. Осложнений, связанных с применением метода, мы не наблюдали.

Выводы

1. В комплексном обследовании больных раком лёгких радиоизотопное скеннирование позволяет определить состояние лёгочного кровотока в обоих лёгких и таким образом судить о функциональном состоянии всего дыхательного аппарата.
2. У больных периферическим раком лёгких без метастазов в лимфоузлы корня результаты скеннирования соответствуют рентгенологическим данным.
3. У больных центральной формой рака, а также периферической с наличием метастазов в лимфоузлах корня лёгкого, зона расстройства кровообращения, определяемая с помощью скеннирования, превышает рентгенологически определяемое поражение. Отсутствие накопления изотопа на стороне поражения указывает на вовлечение в процесс крупных артериальных стволов и на неоперабельность больного.

ЛИТЕРАТУРА

1. В. Л. Маневич, В. К. Модестов, В. С. Афанасьева, В. И. Хроменков, В. В. Галкин. Хирургия, 1968, 4, 35-41.

2. В. И. Стручков, В. Г. Спесивцева, А. В. Григорян, М. П. Рубин, Л. М. Недвецкая, В. В. Прохоров. Сов. мед., 1968, 5, 10-15.

3. В. И. Хроменков. Радиоизотопное скеннирование лёгких в хирургической клинике. Автореф. канд. дисс., М., 1969.

4. Doern F., Wolf К. Brock R., Storek U. Fortschr. Rontgenstr., 1967, 106, 1, 34-42.

5. Tap1in G. W., Jоhnsоn D. E., Dаrе Е. К., Кap1an H. S. JASA Athom., 1964,20-24, 11,3-34.

6. Taplin G.W., Griswold W. G., Johnson D. E. Kaplan H. S., Akcay М. М. G. Nucl., Med., 1964, 382-384.

7. Wagner N. H,, Sobiston D. C, Mc. Abeс G. C, Meger J. K. J. A. M. A., 1964, 187, 8, 601-608.

Данные об авторах:

Data on authors:

Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального Ордена Ленина Института Усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Vasily Dmitrievich Stonogin - the senior lecturer of the 2-nd faculty of surgery of the Lenin's Central award of institute of improvement of doctors , managing of the teaching department of faculty, candidate of medical sciences. E-mail: svas70@mail.ru

Аркадий Васильевич Богданов - доцент 2-й кафедры хирургии Центрального Ордена Ленина Института Усовершенствования врачей, кандидат медицинских наук Arcady Vasiljevich Bogdanov - the senior lecturer of the 2-nd faculty of surgery of the Lenin's Central award of institute of improvement of doctors , candidate of medical sciences

Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.

Restoration of the text, computer schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.

Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.

Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.