ЖЕЛУДОЧНАЯ, ГЕПАТО-ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ И КИШЕЧНАЯ СЕКРЕЦИЯ В ПЕРВЫЕ ДНИ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА

В. Д. Стоногин

Вторая кафедра хирургии

(заведующий профессор Борис Корнильевич Осипов)

Центрального Института Усовершенствования врачей, Москва, Россия.

Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина

(1933-2005).

GASTRIC, HEPATIC,PANCREATIC,DUODENAL AND INTESTINAL SECRETION IN FIRST DAYS AFTER RESECTION OF THE STOMACH.

V.D. Stonogin

The Second faculty of surgery

(Managing professor Boris Korniljevich Osipov)

of The Central Institute of Improvement of doctors, Moscow, Russia.

The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin

(1933-2005).

GASTRIC, HEPATOPANCREATODUODENAL  AND INTESTINAL SECRETION DURING THE FIRST DAYS AFTER RESECTION OF THE STOMACH

V. D. Stonogin

In 88 patients operated for cancer, polyposis and peptic ulcer of the stomach the author investigated the gastric contents during the first three postoperative days, involving the deter mination of its acidity and pepsin level. It was found that there is achylia.

In 76 patients the author studied the duodenal contents and its 24-hour level, as well as the activity of enzymes – amylase, lipase, trypsin, enterokinase and alkaline phosphatase. The hepatopancreatoduodenal secretion was significantly reduced. Manifestations of dyspancrea tism were observed. The activity of intestinal enzymes during the first days after gastric resec tion was on the lower normal level.

Данные о функции органов пищеварения в раннем послеоперацион ном периоде после резекции имеют значение для разработки наиболее ра ционального ведения и, в частности, питания больных после операции. Состояние секреторной функции указанных органов в первые дни после операции до настоящего времени не изучено.

Имеющиеся в литературе данные о характере желудочной секреции в первые послеопе рационные дни (Л, Б. Райз; А. П. Пронцкус; О. С. Шкроб; В. И. Соловьев, и др.) несколь ко противоречивы. Сообщения о гепато-панкреатодуоденальной и кишечной секреции (С. Я. Михлин и Л. М. Левитский; В. Н. Будаговская; Stein и Fried ; Lenninger с соавтора ми, и др.) посвящены отдаленному послеоперационному периоду.

Мы наблюдали 163 больных, у 88 из которых исследована желудочная секреция, у 76 – гепато-панкреатодуоденальная и у 26 – кишечная секреция в первые 3-4 дня после резекции желудка.

Желудочное, дуоденальное и еюнальное содержимое получали через постоянный тон кий зонд, проводимый через нос во время операции. В желудочном содержимом определяли кислотность и уровень пепсина по методу Гросса. В дуоденальном содержимом изучали концентрацию амилазы, липазы, трипсина, а у части больных – также энтерокиназу и щелочную фосфатазу. В еюнальном содержимом определяли содержание энтерокиназы и щелочной фос фатазы. Амилазу исследовали по Вольгемуту, трипсин – по Гроссу, липазу – по Вильштеттеру в модификациях лаборатории физиологии пищеварения Института питания АМН СССР. По объему секрета, выделяемого через постоянный тонкий зонд за сутки, судили о количественной стороне секреции. Секрет (желудочный, дуоденальный и еюнальный) иссле довали как натощак, так и после применения физиологических раздражителей – крепкий мясной бульон (при исследовании желудочной секреции), 0,2% раствор соляной кислоты, рафинированное растительное масло (при исследовании гепато-панкреатодуоденальной сек реции).

Из 88 больных, у которых исследована желудочная секреция, 43 бы пи оперированы по поводу язвенной болезни желудка, 37 – по поводу рака и 8 – по поводу полипоза. У 12 больных операция выполнена по методу Бильрот 1, у76 – по методу Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера. У большинства больных (52) суточное количество желудочного содержимого в первые дни после операции составляло до 200 мл , у остальных несколько больше. Только у 2 больных (из 88), один из которых оперирован по поводу язвенной болезни и другой – по поводу рака с нормальной кислотностью до операции, в 1-й послеоперационный день в желудочном со­ держимом обнаружена свободная соляная кислота, у остальных она не найдена. Общая кислотность у большинства больных (66) была в пределах 20 ед., у остальных – несколько выше (до 40 ед.) (таблица 1).

Таблица 1 – Общая кислотность желудочного содержимого в первый день после операции

Переваривающая способность желудочного содержимого по способности расщеплять химически чистый казеин в первые послеоперационные дни исследована у 41 больного. Оказалось, что почти у половины (19) из них пептическая активность отсутствовала, у остальных 22 она была очень слабой. Количество пепсина по Гроссу у этих больных колебалось от 1 до 3-6 ед. (при норме 40-60 ед.). Существенного различия в секреции культи желудка в зависимости от заболевания нами не выявлено.

У 17 больных, из которых 11 оперированы по поводу рака, 4 – по поводу язвенной болезни и 2 – по поводу полипоза, исследовано желудоч ное содержимое, полученное натощак и после введения в культю желудка мясного бульона (100 мл ). После введения бульона повышения кислотнос ти желудочного содержимого и его пептической активности на протяжении периода исследования (2-2,5 часа) не отмечено. Следовательно, в первые дни после резекции желудка имеется ахилия. Введение мясного бульона с последующей эвакуацией его по 20 мл через каждые 15 мин. позволяло судить об эвакуаторной функции желудка. В течение часа удается эвакуи ровать весь введенный раздражитель, что свидетельствует об отсутствии эвакуации в первые дни после резекции желудка из его культи даже жид кости. К 3-му послеоперационному дню удавалось эвакуировать 60-70 мл введенного раздражителя, что указывало на начало эвакуации из культи желудка.

Панкреатодуоденальная секреция исследована у 76 больных, из них у 63 – после резекции желудка по Финстереру (в том числе у 14 после субтотальной), у 7 – после резекции по Бильрот I , у 4 – после резекции кардии и тела желудка, у 2 – после тотальной гастрэктомии. Под нарко зом операция произведена у 63 больных, под местной анестезией – у 6 и под спинномозговой анестезией – у 7 больных.

При измерении дуоденального содержимого, выделяющегося через постоянный зонд за сутки, было выяснено, что за 1-е сутки его выделялась от 50 до 450 мл (в среднем около 200 мл ). Содержимое было окрашено кровью и желчью. На 2-е сутки обычно выделялось чистое, без примеси крови со держимое, обильно окрашенное желчью, в количестве от 70 до 800 мл (в среднем 340 мл ). За 3-й послеоперационные сутки количество содержимого составляло от 95 до 950 мл (в среднем 480 мл ). Различия в количестве содер жимого в зависимости от заболевания, по поводу которого произведена операция, были несущественны; цифровые данные статистически недосто верны (Р>0,05). На основании определения только количества содержи мого можно сказать, что в первые дни после операции гепато-панкреато– дуоденальная секреция значительно угнетена. Наиболее важным показа телем функционального состояния панкреатодуоденальной системы явля ется ферментативная активность дуоденального сока (таблица 2).

Таблица 2 – Ферментативная активность дуоденального содержимого, полученного натощак.

Высокая амилолитическая активность дуоденального сока в 1-й день после операции может быть объяснена тем, что и до операции у большинства больных она была повышена, а в первые послеоперационные дни понизи лась. Если учесть, что у всех больных количество дуоденального сока рез ко снижено, то станет ясно, что общее количество амилазы также значитель но уменьшено, хотя и не в такой степени, как других ферментов. Сильнее всего понижена триптическая активность сока. Можно было предположить, что в первые послеоперационные дни снижена секреция энтерокиназы, активирующей трипсиноген. Однако данные наших наблюдений свиде тельствуют о том, что активность энтерокиназы кишечного сока в первые дни после резекции желудка достаточно высока.

Активность липазы у большинства больных была понижена.

Нам не удалось отметить разницы в панкреатодуоденальной секреции в зависимости от вида операции. Количество сока, выделяемое за 15 мин., составляло 0,5-3 мл (норма 15-20 мл ). После введения раздражителя со держание сока не увеличивалось, оставалось без изменения, уменьшалось или сначала незначительно увеличивалось, а затем секреция его прекра щалась. Из 76 больных у 15 в 1-й день после операции сок удалось получить только натощак, после введения раздражителя секреция прекращалась на 2-3 часа. У 5 больных после применения 0,2% раствора соляной кислоты сок получен, после же введения жира секреция прекращалась. Торможение секреции отмечено и на 2-й день после операции у 9 больных и на 3-й день у 2 больных. Ферментативная активность дуоденального содержимого пос ле введения раздражителя также не повышалась: она оставалась или без изменений, или понижалась, или в первые 15-30 мин. повышалась, а за тем резко снижалась.

К 3-му послеоперационному дню у большинства больных отмечено уве личение уровня выделяемого сока и повышение его ферментативной активности, которая не достигала нижней границы нормы. С 3-го послеоперацион ного дня внешняя секреция поджелудочной железы постепенно восстанав ливалась. Более высокая ферментативная активность к 3-му послеопераци онному дню была у больных, оперированных по поводу язвы двенадцати перстной кишки. Активность трипсина у них достигала нижней границы нормы, в среднем 164 + 15 ед/мл . У других больных ферментативная актив ность сока, особенно триптическая, была более низкой.

Повышение диастазы в моче в первые послеоперационные дни наблю далось у 46 больных (у 24 оперированных по поводу рака, у 16 оперирован ных по поводу язвенной болезни и у 6 оперированных по поводу полипоза). Содержание диастазы в крови было повышено у 8 больных: у 3 оперирован ных по поводу рака, у 4 – по поводу язвенной болезни и у 1 – по поводу полипоза. Повышение диастазы в крови и моче отмечалось в основном в первые 2-3 дня после операции у тех больных, у которых во время опера ции была травмирована поджелудочная железа из-за пенетрации язвы или прорастания опухоли. У некоторых больных повышение диастазы в крови и моче наблюдали после прекращения постоянной аспирации дуоденально го содержимого. У больных, у которых применяли постоянную аспирацию дуоденального содержимого в первые дни после операции, значительного повышения уровня диастазы в крови и моче не наблюдалось. Содержание ее в моче не превышало 512 ед/мл .

Для выяснения изменений внешней секреции поджелудочной железы в последующие сроки после операции было обследовано 66 больных через 12-16 дней после операции. Из них 23 оперированы по поводу рака желуд ка, 36 – по поводу язвенной болезни, 7 – по поводу полипоза. Резекция желудка по Финстереру произведена у 60, по Бильрот I – у 6 больных. Количество сока только у ¹ /з больных было близким к норме, у остальных п онижено. После введения раздражителя у большинства больных (42) наблюдалось увеличение латентного периода сокоотделения (от 18 до 60 мин.). В норме сокоотделение начинается через 5-10 мин. Кривые соко­отделения только у 1/3 обследованных были близкими к нормальным. Ферментативная активность сока, полученного натощак, была гораздо выше, чем у больных в первые послеоперационные дни. Так, активность амилазы у 38 больных была в пределах нормы, у 18 – повышена и только у 10 – понижена. Активность липазы была у 37 больных в пределах нор мы, у 26 – снижена, у 3 – повышена. Как и в первые послеоперационные дни, наиболее значительно снижена активность трипсина. Только у 19 больных она была в пределах нормы, у 47 – снижена, в том числе у 14 до нуля. Кривые ферментовыделения носили различный характер. После введения кислотного раздражителя у 20 больных наблюдали понижение содержания ферментов без последующего возвращения к исходному уровню к концу исследования. Только у 36 больных была повышена липолитическая активность сока после введения жира.

Уже в раннем послеоперационном периоде у оперированных по Биль рот I кривые сокоотделения имели более правильный вид, ферментативная активность дуоденального сока была выше, чем у оперированных по Финс тереру. Таким образом, полученные данные совпадают с указанием других авторов (Б.С. Розанов; Е.И. Захаров и А.Е. Захаров; Г.Д. Вилявин и Б. А. Бердов; М. И. Петрушинский, М.С. Макеев) о значении нормали зующего влияния прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку на восстановление внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы после резекции желудка.

Изучение кишечной секреции в первые дни после резекции желудка имеет значение для разрешения ряда вопросов, связанных с применением больным в первые дни после радикальных операций на желудке внутрики шечного кормления через постоянный зонд.

Нами обследовано 46 больных, из них 26 – через 2-4 дня, 13 – через 2-3 недели, 13 – в сроки от 3 месяцев до 3 лет после операции. Из 26 об следованных в первые послеоперационные дни 16 больных были опериро ваны по поводу опухолей желудка, 10 – по поводу язвенной болезни же лудка и двенадцатиперстной кишки. Резекция желудка по Финстереру про изведена у 19, гастрэктомия – у 5, резекция по методу Бильрот I – у 1 больного.

У 19 больных содержимое для исследования получали из двенадцатиперстной кишки, у 7 – из начального отдела тощей кишки. У 6 больных концентрацию ферментов определяли только в соке, получаемом натощак, у 20 – натощак и после введения в двенадцатиперстную кишку раздражителя (30 мл 0,2% раствора соляной кислоты или 30 мл рафинированно го подсолнечного масла), у 7 – натощак и после введения в кишку питательной смеси С .И. Спасокукоцкого. Не имея возможности точно определить количество кишечного со ка, мы при оценке деятельности тонкой кишки ориентировались главным образом на кон центрацию содержащихся в нем ферментов. Уровень энтерокиназы определяли по методу Шлыгина, щелочной фосфатазы – по методу Фоминой с соавторами.

Согласно литературным данным (С. Я. Михлин; Л. С. Фомина и др.), содержание эн терокиназы в дуоденальном соке у здоровых колеблется от 200 до 670 ед/мл, щелочной фос фатазы – от 6 до 60 ед/мл.

Из 20 обследованных нами в 1-й послеоперационный день у 10 больных (5 больных раком желудка и 5 язвенной болезнью) концентрация энтероки назы в дуоденальном (еюнальном) содержимом была в пределах нижней границы нормы, у 9 – несколько не достигала её и лишь у 1 больного пре вышала норму. В среднем содержание энтерокиназы в 1-й день после опе рации у больных раком составляло 271 ед/мл, у больных язвенной болез нью – 234 ед/мл. Из 16 больных, обследованных через 2 дня после опера ции, у 11 концентрация энтерокиназы была в пределах нижней границы нормы, у 5 – не достигала её, составляя в среднем у больных раком желуд ка 248 ед/мл, у больных язвенной болезнью – 297 ед/мл. К 3-му послеопе рационному дню у 7 больных из 11 уровень энтерокиназы был в пределах нормы, у 3 оставался ниже нормы, у 1 превышал её, составляя в среднем 330 ед/мл у оперированных по поводу рака и 225 ед/мл у оперированных по поводу язвенной болезни.

Таким образом, более чем у половины обследованных концентрация энтерокиназы в дуоденальном (еюнальном) соке в первые 3 дня после опе рации находилась в пределах нормы. Из приведенных средних показателей видно, что содержание энтерокиназы у больных, оперированных по поводу рака, незначительно отличается от такового у оперированных по поводу язвенной болезни.

Активность щелочной фосфатазы в 1-й день после операции исследована у 18 больных. Концентрация её у 15 больных оказалась в пределах нормы, у 3 – превышала норму, составляя в среднем 59,5 ед/мл у больных раком и 30,5 ед/мл у больных язвенной болезнью. На 2-й день после операции активность фосфатазы у 8 больных была в пределах нормы, у 3 повышена, составляя в среднем 98 ед/мл у больных раком и 22,5 ед/мл у больных яз венной болезнью. Аналогичные результаты получены при исследовании этих же больных в последующие послеоперационные дни (до 6-го дня).

После введения в двенадцатиперстную кишку раздражителя или пи тательной смеси в отводящую петлю тощей кишки у большинства больных (у 23 из 26) наблюдали понижение концентрации кишечных ферментов по сравнению с таковой натощак. Объяснить это явление, видимо, можно отсутствием увеличения панкреатической секреции в ответ на раздражи тель, стимулирующий кишечную, секрецию, а также частичной инактива цией кишечных ферментов вводимыми веществами. Таким образом, мы выяснили, что в первые дни после резекции желудка активность кишечных ферментов (энтерокиназы и щелочной фосфатазы) находится на достаточно высоком уровне (у ³ /₄ обследованных она в норме). Удовлетворительную кишечную секрецию в первые дни после операции по сравнению со значи тельным снижением желудочной и панкреатической секреции можно объяс нить тем, что на функцию железистого аппарата кишечной стенки в мень шей степени, чем на функцию желез желудка и поджелудочной железы, оказывают влияние блуждающий и симпатические нервы, неизбежно под вергающиеся травме во время операции.

Активность кишечных ферментов через 12-16 дней после операции по сравнению с первыми днями изменялась. Активность энтерокиназы не сколько понижалась, активность же щелочной фосфатазы повышалась. В среднем активность энтерокиназы при раке составляла 118 ед/мл, при по липозе – 134 ед/мл, у оперированных при язвенной болезни – 203 ед/мл. Активность щелочной фосфатазы была равна соответственно 139, 100 и 61 ед/мл.

Некоторое понижение содержания энтерокиназы к 12-16-му послеопе рационному дню по сравнению с первыми днями после операции, по нашему мнению, объясняется тем, что в первые дни ферменты изучали в содержи мом двенадцатиперстной кишки, которая является местом максимального образования энтерокиназы, а при обследовании больных в более поздние сроки концентрацию её исследовали в содержимом тощей кишки, где и в норме энтерокиназы вырабатывается меньше, чем в двенадцатиперстной кишке. Компенсаторного же увеличения выработки энтерокиназы к 12-16-му дню, вероятно, ещё не наступало. Щелочной фосфатазы в еюнальном соке содержалось больше, чем в дуоденальном.

Только у 4 из 13 обследованных в отдаленном периоде после операции активность энтерокиназы была в пределах нормы, у остальных – в преде лах верхней границы нормы или значительно превышала её. Уровень ще­ лочной фосфатазы у ¹ /₂обследованных оказался повышенным и у остальных – на уровне нормы, составляя в среднем 166 ед/мл.

Операционная травма (резекция желудка, гастрэктомия), сопровождаю щаяся нарушением иннервации, крово– и лимфообращения, действием наркотических и других медикаментозных препаратов, применяемых до, во время и после операции, ведут к нарушению нервных и гуморальных механизмов желудочной, гепатопанкреатодуоденальной и кишечной секреции с нарушением моторики и опорожнения желудка. Восстановление функции указанных органов начинается с 3-го дня после операции и может служить показанием к началу кормления.

Выводы

1.       Секреция культи желудка в первые 2-3 дня после его резекции независимо от заболевания, по поводу которого последняя произведена, значительно нарушена. Отделяющийся в результате спонтанной секреции желудочный сок характеризуется низкой общей кислотностью с отсутст вием у большинства больных свободной соляной кислоты и очень низкой пептической активностью. Нормальная ответная реакция на вводимый в культю желудка пищевой раздражитель отсутствует. Эвакуация содержи мого из культи желудка в первые 2 суток после операции не наблюдается.

2.       Панкреатодуоденальная секреция в первые 2 дня после операции резко нарушена, что проявляется в уменьшении количества выделяемого сока, снижении его ферментативной активности и отсутствии ответной ре акции на вводимый в двенадцатиперстную кишку физиологический разд ражитель. Наиболее значительно снижена протеолитическая активность дуоденального сока, а также липолитическая и в меньшей степени – ами лолитическая.

3.       Первые 2 суток после операции являются тем минимальным сроком, в течение которого происходит перестройка функций культи желудка: пос тепенно наступает восстановление тонуса культи, движений, уменьшается отек анастомоза; происходит восстановление внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Питание больных через рот в этом периоде неце лесообразно. С целью профилактики послеоперационной атонии культи желудка в этом периоде целесообразно проводить постоянную аспирацию желудочного содержимого тонким зондом.

4.   В первые 3-5 дней после резекции желудка и гастрэктомии секре ция

кишечных ферментов – энтерокиназы и щелочной фосфатазы – пони жена незначительно. Поэтому внутрикишечное кормление по С.И. Спа сокукоцкому во время операции, а также кормление через постоянный тон кий зонд в первые дни после гастрэктомии и резекции желудка следует считать целесообразным.

ЛИТЕРАТУРА

1)Будаговская В. Н. Клин, мед., 1962, № 8, с. 80.

2) Вилявин Г. Д., Б е р д о в Б. А. Хирургия, 1964, № 9, с. 4.

3) Захаров Е. И., 3ахаров А. Е. Тонкокишечная пластика при гастрэктомии и резекции желудка. М., 1962.

4) Маке ев М. С. Тезисы докл. годичной научной конференции. Томск, мед. ин-та, 1955, с. 38.

5) Михлин С. Я., Левитский Л. М. Вопр. питания, 1955, № 2, с. 34.

6) Михлин С. Я. Лабор. дело, 1957, № 6, с. 16.

7) Пронцкус А. П. Изменение сек реции и моторики желудка язвенных больных в первые сутки и в дальнейшем после резек ции его. Автореф. дисс. канд. Вильнюс, 1955.

8) Райз А. Б. Нов. хир. арх., 1932, т. 25, № 4. с. 479.

9) Розанов Б. С. Хирургия, 1957, № 2, с. 149.

10) Соловьев В. И. Там же, 1959, № 11, с. 146.

11) Фомина Л. С, Михлин С. Я., Шлыгин Г. К– Биохимия, 1952, в. 2, с. 134.

12) Шкроб О. С. Систематическая аспирация желудочного содержимого как метод профилактики атонии желудка после резекции. Дисс. канд. М., 1953.

13) Шлыгин Г. К. Биохимия, 1950, в. 6, с. 509.

14) L е nning е r S . G ., Withe Т. Т., М ag се D . F ., Surg . Gynec. Obstet., 1965, v. 120, p. 507.

15) Stein G. u. Fried E., Wien. klin. Wschr., 1923, Bd 36, S. 775.

Данные об авторе :

Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E – mail : svas 70@ mail . ru