|
Неинвазивная вспомогательная
вентиляция легких в лечении хронической дыхательной недостаточности во
сне, обусловленной нервно-мышечными заболеваниями.
Частым осложнением нервно-мышечных заболеваний
является ограничение подвижности грудной клетки (слабость мышц, деформации
скелета) и последующее развитие хронической дыхательной недостаточности,
которая, в свою очередь, может значительно ухудшать прогноз основного
заболевания. Это в значительной степени касается пациентов с миопатиями
различного генеза.
Дыхательная недостаточность первоначально развивается во время сна, что
обусловлено следующими факторами:
- Во время сна отмечается дальнейшее снижение мышечного
тонуса (особенно в периоды REM-сна или "быстрого" сна), соответственно,
происходит уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки и ухудшение
легочной вентиляции.
- Снижение тонуса мышц может приводить к периодическому
спадению дыхательных путей на уровне глотки и развитию синдрома
обструктивного апноэ сна. Данное расстройство наблюдается у приблизительно
40% пациентов с выраженными формами миопатии.
Клинически заподозрить развитие дыхательных нарушений
во сне можно на основании жалоб больного. Наиболее частыми симптомами
являются:
- беспокойный и неосвежающий сон,
- храп и остановки дыхания во сне (со слов окружающих),
- частые немотивированные пробуждения,
- учащенное ночное мочеиспускание,
- утренняя головная боль,
- дневная сонливость и разбитость,
- ухудшение памяти и внимания.
Точная диагностика нарушений дыхания во сне осуществляется
с помощью полисомнографии
- метода длительной регистрации различных физиологических параметров организма
во время сна. При этом мониторируется дыхательный поток, дыхательные усилия
грудной клетки и брюшной стенки, насыщение крови кислородом, кардиограмма,
энцефалограмма, тонус мышц и ряд других параметров. Полисомнография позволяет
точно оценить тяжесть дыхательной недостаточности во сне и решить вопрос
о необходимости специфического лечения.
В настоящее время большинство специалистов указывают на необходимость
раннего выявления признаков дыхательной недостаточности при нервно-мышечных
заболеваниях, так как вовремя назначенное лечение позволяет предотвратить
быстрое прогрессирование заболевания, улучшить качество жизни пациента
и увеличить продолжительность жизни.
Основным методом лечения дыхательной недостаточности во сне, обусловленной
ограничением подвижности грудной клетки из-за слабости дыхательной мускулатуры,
является неинвазивная вспомогательная вентиляция легких (НВВЛ). Например,
по данным д-ра Leger во Франции в 1996 г данный метод лечения постоянно
применялся более чем у 3000 пациентов с указанной патологией.
Для проведения НВВЛ во сне применяется специальный компрессор (рис.
1.), который через трубку и носовую (рис 2.)
или носо-ротовую маску подает под переменным давлением поток воздуха в
дыхательные пути (рис.3.).
![прибор для неинвазивной вентиляции легких](images/vpapii_328x230smal.jpg) |
Рис. 1. Прибор VPAP ST фирмы ResMed (Австралия) для неинвазивной
вентиляции легких. |
![носовая маска](images/vpapii_328x2301smal.jpg) |
Рис. 2. Носовая маска. |
![проведение неинвазивной вентиляции во сне](images/Patient_S5_sleep_9Kbsmal.jpg) |
Рис. 3. Проведение неинвазивной вентиляции легких во сне. |
В аппарате установлен потоковый датчик, который реагирует
на дыхание человека. При вдохе аппарат подает в дыхательные пути воздух
под более высоким давлением и, таким образом, помогает человеку вдохнуть.
Во время выдоха давление значительно снижается и человек свободно выдыхает.
Соответственно, обеспечивается вспомогательная вентиляция. Если у человека
сохранено собственное дыхание, то аппарат подстраивается под его ритм.
Если дыхание становится неравномерным или прекращается, то аппарат начинает
производить вдох и выход принудительно с определенным заранее заданным
ритмом. Параметры режима вентиляции (давление вдоха и выдоха, время вдоха,
частота дыхания, режимы тревоги и т.д.) подбираются строго индивидуально
у каждого конкретного пациента.
Лечение проводится в домашних условиях в течение всего времени сна. В
случае тяжелой дыхательной недостаточности НВВЛ может применяться периодически
и в дневное время.
Существенным отличием НВВЛ от обычной искусственной вентиляции легких
является возможность избежать трахеостомии, что, положительном образом
сказывается на качестве жизни пациента.
В 1999 г была проведена специальная конференция [1], на которой были выработаны
следующие рекомендации по назначению НВВЛ во время сна:
- Постановка точного диагноза:
а) Врач, имеющий опыт проведения НВВЛ, должен на основании анамнеза,
осмотра и диагностических тестов (рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, функция внешнего дыхания, полисомнография и др.) уточнить
диагноз рестриктивной патологии грудной клетки и возможных сопутствующих
патологических состояний (например, синдром обструктивного апноэ сна)
б) Наиболее частыми причинами рестриктивной патологии (ограничения движения)
грудной клетки являются нейропатии, миопатии и миодистрофии, последствия
полиомиелита, травмы спинного мозга, боковой амиотрофический склероз,
деформации грудной клетки и кифосколиоз.
- Показания к назначению НВВЛ:
а) Наличие клинических симптомов (утомляемость, одышка, беспокойный
и неосвежающий сон, утренняя головная боль, дневная сонливость, ухудшение
памяти и внимания) и одно или более из физиологических нарушений
б) Физиологические нарушения:
- Альвеолярная гиповентиляция (Pa CO2 > 45 мм Hg)
- Снижение сатурации (насыщения кислородом) гемоглобина крови < 88%
в течение последовательных 5 минут при исследовании насыщения крови
кислородом в ночное время
- При прогрессирующих нервно-мышечных болезнях максимальное давление
вдоха < 60 см /H20 или форсированная емкость легких (FVC) < 50%
от расчетной.
- Контроль за лечением:
а) После первичного подбора лечебного режима необходимо через 1-2 месяца
оценить клиническую эффективность лечения и регулярность применения
НВВЛ (минимально допустимым следует считать > 20 часов в неделю).
В случае сомнений в эффективности проводимого лечения необходимо повторить
полисомнографическое исследование на фоне НВВЛ с целью коррекции режима
лечения.
б) Ежегодно следует проводить полисомнографическое исследование на фоне
НВВЛ с целью оценки эффективности лечебного режима.
В заключение следует еще раз подчеркнуть, что своевременное
выявление и эффективное лечение дыхательной недостаточности у больных
с рестриктивной патологией грудной клетки на фоне нервно-мышечных заболеваний
позволяет в значительной степени замедлить прогрессирование дыхательных
нарушений, увеличить продолжительность и улучшить качество жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Clinical Indications for Noninvasive Positive Pressure Ventilation
in Chrronic Respiratory Failure Due to Restrictive Lung Disease, COPD,
and Nocturnal Hypoventilation - A consensus Conference Report // Chest.-
1999.- Vol. 116.- P. 521-534
В лаборатории сна Клинического санатория "Барвиха"
проводится диагностика и лечение дыхательной недостаточности у больных
с нервно-мышечными заболеваниями.
|
|