Видеоассистированная резекция дивертикула Меккеля у мальчика 11 месяцев с гангренозно-перфоративным дивертикулитом Меккеля, перитонитом 1, пневмоперитонеумом
А.В. Дзядчик, С.В. Стоногин, Л.М. Раппопорт, Е.А. Таширова
Детская Городская Клиническая Больница имени З.А. Башляевой Департамента Здравоохранения Москвы
Мальчик поступил в больницу по экстренным показаниям с жалобами на одышку, кашель, лихорадку;
Болен в течение недели. Признаки ринита, редкий кашель, температура в норме, симптоматическое лечение, с улучшением, с утра 26.11 кашель, одышка, повышение температуры, в ночь на 27.11 усиление одышки, рвота 2 раза, вялость, ранее анемия, гемоглобин от 25.10.20 80г/л, у мамы и у старшего ребенка также анемия. Дома ребенок принимал генферон, ингаляции с пульмикортом. Лечение без эффекта.
Для дальнейшего обcледования, лечения и наблюдения в динамике ребенок госпитализируется в инфекционное отделение. Предварительный диагноз острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести. Острый бронхит?
При УЗИ органов брюшной полости повышено газонаполнение петель кишечника, брюшная полость осмотрена фрагментарно.
Свободная жидкость определяется в межпетлевом пространстве до 6 мм, в правом латеральном канале толщиной до 7мм, в правой подвздошной области толщиной до 16 мм, содержимое неоднородное, с большим количеством гиперэхогенной взвеси! В правой подвздошной области определяется тубулярная структура диаметром 6,4мм, с утолщенными стенками (аппендикс?). Петли кишечника неравномерно расширены, просвет заполнен гетерогенным содержимым. Стенки визуализируемых петель кишечника утолщены. Перистальтика диффузно снижена, маятникообразная. Эхопризнаки гепатомегалии, свободной жидкости в брюшной полости. Выраженного метеоризма. В динамике исключить острую хирургическую патологию.
Мальчик консультирован хирургом, который назначил обзорную рентгенографию органов брюшной полости. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется свободный газ под куполом диафрагмы с обеих сторон. Определяются единичные горизонтальные уровни жидкости в правых отделах брюшной полости. Резко снижено газонаполнение кишечника. Отмечается небольшое вздутие отдельных петель кишечника в левых верхних отделах брюшной полости. Газовый пузырь желудка под левым куполом диафрагмы. Рентгеноконтрастных патологических теней не определяется.
Рис 1 - обзорная рентгенограмма органов брюшной полости. определяется свободный газ под куполом диафрагмы с обеих сторон. Определяются единичные горизонтальные уровни жидкости в правых отделах брюшной полости.
Выставлены показания к экстренному оперативному вмешательству - острый аппендицит? Перитонит. Перфорация полого органа (Перфоративный аппендицит? перфорация дивертикула Меккеля?).
Под наркозом наложен карбоксиперитонеум, введены 5мм инструменты. При ревизии выпот гнойный в малом тазу, правом латеральном канале. Выпот эвакуирован. Червеобразный отросток в типичном месте, не изменен. На расстоянии 60 см по свободному краю дивертикул Меккеля на широком основании, с перфорацией, с поступлением кишечного отделяемого, наложениями фибрина.
Рис 2 – интраоперационное фото – гангренозно-перфоративный дивертикулит Меккеля. Видна перфорация, фибринозные наложения на дивертикуле.
Рис 3 - интраоперационное фото. Дивертикул Меккеля мобилизован и выведен в пупочной области под контролем лапароскопа
Рис 4 – интраоперационное фото. Дивертикул выведен через пупочную область. Видна перфорация дивертикула.
Дивертикул выведен через пупочную область и отсечен сшивающим аппаратом.
Рис 5- интраоперационное фото. Дивертикул отсечен электрическим сшивающим аппаратом Ethicon.
На рану наложена пластина “Тахокомб”.
Рис 6 – интраоперационное фото. Аппаратный шов укреплен двумя пластинами Тахокомб.
Через отдельный прокол поставлен дренаж в малый таз. Послойный шов раны.
Рис 7 – макропрепарат удаленного дивертикула Меккеля. Хорошо видны ткань поджелудочной железы (в виде шарика на верхушке) и скобки сшивающего аппарата Ethicon.
Рис 8 – макропрепарат удаленного дивертикула Меккеля. В области верхушки видна ткань поджелудочной железы в виде небольшого шарика.
В послеоперационном периоде назначено полное парентеральное питание, антибактериальная терапия.
К основным осложнениям дивертикула Меккеля относятся: кровотечение, перфорация с развитием перитонита, дивертикулит. Осложнения развиваются вследствие того, что в стенке дивертикула может находиться слизистая желудка, что приводит к его изъязвлению и развитию осложнений.
Данный случай показывает сложность диагностики перфоративного дивертикула Меккеля у детей грудного возраста, когда данная патология может протекать одновременно с острой респираторной вирусной инфекцией (микст). В диагностике ведущую роль играет обзорная рентгенография брюшной полости вертикально и экстренная диагностическая лапароскопия. Довольно информативно и УЗИ органов брюшной полости. При оперативном лечении использован современный сшивающий электрический аппарат Ethicon и пластины ТАХОКОМБ, позволяющие укрепить аппаратный кишечный шов. В послеоперационном периоде использованы самые современные препараты для парентерального питания, антибиотики, физиолечение, позволившие справиться с перитонитом у грудного ребенка.
Данные об авторах:
- Дзядчик Александр Валерьевич – заведующий хирургическим отделением ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: dzyadchik@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0002-6751-3068
- Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург хирургического отделения ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии. https://orcid.org/0000-0003-3531-5849
- Раппопорт Любовь Михайловна - врач-хирург ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ, кандидат медицинских наук. Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28 E-mail: lrappoport@mail.ru
- Таширова Екатерина Александровна – врач-патологоанатом отделения патологической анатомии ГБУЗ ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ. E-mail: tashirova.katya@mail.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение патологической анатомии. https://orcid.org/0000-0002-5303-4349
Video-Assisted Resection of Meckel's Diverticulum in an 11-Month-Old Boy with Gangrenous-Perforated Meckel's Diverticulitis, Peritonitis, and Pneumoperitoneum
A.V. Dzyadchik, S.V. Stonogin, L.M. Rappoport, E.A. Tashirova
Children’s City Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva, Department of Health of Moscow
An 11-month-old boy was admitted to the hospital as an emergency case with complaints of shortness of breath, cough, and fever.
History of illness: The child had been ill for a week, presenting with signs of rhinitis, occasional cough, and normal body temperature. Symptomatic treatment was administered with improvement. However, on the morning of November 26, the symptoms worsened, including cough, dyspnea, and fever. On the night of November 27, dyspnea intensified, vomiting occurred twice, and lethargy set in. The patient had a history of anemia, with a hemoglobin level of 80 g/L on October 25, 2020. The mother and older sibling also had anemia. At home, the child received Genferon and inhalations with Pulmicort, but treatment was ineffective.
For further examination, treatment, and dynamic observation, the child was hospitalized in the infectious disease department. The preliminary diagnosis was moderate acute respiratory viral infection, acute bronchitis?
Ultrasound findings of the abdominal organs: Increased gas filling in the intestinal loops; the abdominal cavity was partially visualized. Free fluid was detected in the interloop space (up to 6 mm), the right lateral canal (up to 7 mm), and the right iliac region (up to 16 mm). The fluid was heterogeneous, with a large amount of hyperechoic suspension. In the right iliac region, a tubular structure (6.4 mm in diameter) with thickened walls was identified (appendix?). The intestinal loops were irregularly dilated, with heterogeneous content. The walls of the visible loops were thickened. Peristalsis was diffusely reduced and pendular. Echographic signs of hepatomegaly, free fluid in the abdominal cavity, and severe meteorism were observed. Acute surgical pathology could not be ruled out.
The child was consulted by a surgeon, who ordered an abdominal X-ray.
Abdominal X-ray findings: Free gas under the diaphragm on both sides; isolated horizontal fluid levels in the right abdomen; markedly reduced intestinal gas filling. Mild distension of certain loops in the upper left abdominal quadrant was noted. The gas bubble of the stomach was under the left diaphragm. No radiopaque pathological shadows were detected.
Figure 1 - Abdominal X-ray: Free gas under both diaphragm domes. Isolated horizontal fluid levels in the right abdomen.
Indications for emergency surgery: Acute appendicitis? Peritonitis. Perforation of a hollow organ (Perforated appendicitis? Perforated Meckel’s diverticulum?).
Surgical findings: Under anesthesia, a pneumoperitoneum was established, and 5 mm instruments were introduced. Upon revision, purulent effusion was found in the pelvic cavity and right lateral canal. The effusion was evacuated. The appendix was in its usual location and unchanged. At 60 cm along the free edge, Meckel’s diverticulum was identified with a broad base, perforation, intestinal leakage, and fibrin deposits.
Figure 2 – Intraoperative photo: Gangrenous-perforated Meckel’s diverticulitis. Visible perforation and fibrin deposits on the diverticulum.
Figure 3 - Intraoperative photo: Meckel’s diverticulum mobilized and extracted through the umbilical area under laparoscopic guidance.
Figure 4 – Intraoperative photo: The diverticulum extracted through the umbilical region. Perforation of the diverticulum is visible.
The diverticulum was excised using a stapling device and extracted through the umbilical incision.
Figure 5 - Intraoperative photo: The diverticulum was excised with an Ethicon electrical stapler.
A TachoComb plate was applied to the wound.
Figure 6 – Intraoperative photo: The stapled intestinal suture reinforced with two TachoComb plates.
A drain was placed in the pelvic cavity through a separate incision. The wound was closed in layers.
Figure 7 – Macroscopic specimen of the removed Meckel’s diverticulum: Tissue of the pancreas (visible as a small nodule at the tip) and staples from the Ethicon stapler.
Figure 8 – Macroscopic specimen of the removed Meckel’s diverticulum: Pancreatic tissue is visible as a small spherical structure at the tip.
Postoperative management: Complete parenteral nutrition and antibiotic therapy were administered.
Discussion
The main complications of Meckel’s diverticulum include bleeding, perforation with peritonitis, and diverticulitis. These complications arise because the diverticulum wall may contain gastric mucosa, leading to ulceration and further complications.
This case highlights the diagnostic challenges of perforated Meckel’s diverticulum in infants, particularly when concurrent with acute respiratory viral infections. Abdominal X-ray and urgent diagnostic laparoscopy played a crucial role in diagnosis. Abdominal ultrasound was also informative.
The surgery utilized a modern Ethicon electrical stapler and TachoComb plates to reinforce the stapled intestinal suture. The postoperative period included advanced parenteral nutrition, antibiotics, and physiotherapy, enabling the successful treatment of peritonitis in this infant.
Authors' Information:
-
Alexander Valeryevich Dzyadchik – Head of the Surgical Department, Children's City Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva, Department of Health of Moscow.
E-mail: dzyadchik@mail.ru
Address: 125480 Moscow, Heroes of Panfilov Street, Building 28, Surgery Department.
[ORCID: 0000-0002-6751-3068] -
Sergey Vasilyevich Stonogin – Surgeon at the Surgical Department, Children's City Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva, Department of Health of Moscow, Candidate of Medical Sciences.
E-mail: svas70@mail.ru
Address: 125480 Moscow, Heroes of Panfilov Street, Building 28, Surgery Department.
[ORCID: 0000-0003-3531-5849] -
Lyubov Mikhailovna Rappoport – Surgeon at the Children's City Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva, Department of Health of Moscow, Candidate of Medical Sciences.
E-mail: lrappoport@mail.ru
Address: 125480 Moscow, Heroes of Panfilov Street, Building 28. -
Ekaterina Alexandrovna Tashirova – Pathologist, Pathological Anatomy Department, Children's City Clinical Hospital named after Z.A. Bashlyaeva, Department of Health of Moscow.
E-mail: tashirova.katya@mail.ru
Address: 125480 Moscow, Heroes of Panfilov Street, Building 28, Pathological Anatomy Department.
[ORCID: 0000-0002-5303-4349]