Врожденный токсоплазмоз
А.Смагин, ГКПЦ г.Омск
Инфекции, появляющиеся в течение беременности, чаще всего бывают вирусного происхождения, иногда протозойного, редко бактериального. Во всех случаях они передаются плоду от беременной, однако, роль матери в заболевании плода в течение беременности бывает установлена лишь изредка, ее заболевание обычно диагностируется только ретроспективно после выявления заболевания у новорожденного. Антенатальная гибель, ранняя или поздняя, так же как и формирование пороков развития представляют после извлечения плода законченный эпизод, который может оказаться началом последующих проблем. В отношении постнатальной помощи имеют практическое значение антенатальныеинфекции, которые в своей активной форме, острой или хронической, продолжают угрожать новорожденному после извлечения. Можно сказать, что инфекционные заболевания, признаки которых проявляются в течение первых 2-3 суток после рождения, имеют почти во всех случаях антенатальное или интранатальное происхождение.
Tоксоплазмоз – инфекционное заболевание, вызываемое внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. выделяют две формы его: врожденную (трансплацентарное заражение) и приобретенную, протекающую чаще всего бессимптомно. Типичными признаками врожденной инфекции служат хориоретинит, очаги обызвествления в головном мозге, психомоторное недоразвитие, гидро- или микроцефалия и судороги.
Этиология
Toxoplasma gondii относится к типу простейших, ее трофозоиты овальной или серповидной формы имеют размер 2-4х4-7 мк, паразит хорошо окрашивается методом Гимзы и Райта. Размножаются токсоплазмы бесполым путем и только в живых клетках. При этом образуются скопления, или псевдоцисты, содержащие несколько сотен паразитов, сохраняющих жизнеспособность в течение многих лет. Токсоплазмы могут размножаться во всех тканях млекопитающих и птиц, за исключением безъядерных эритроцитов. вызываемые ими заболевания протекают весьма сходно у разных видов животных. Возможно, это объясняется неравномерным накоплением паразитов в определенных тканях. Известен всего один вид токсоплазм; все изученные штаммы оказались идентичными в серологическом отношении. Ооциты токсоплазм выделяются с фекалиями только недавно инфицированных кошек. Они могут обусловить заражение многих видов животных, а также человека (при случайном контакте). Кошки заражаются, поедая инфицированное мясо. Дальнейшее размножение паразита происходит в эпителии дистального отдела тонкого кишечника (шизогонический и гематогонический циклы). выделяемые с фекалиями ооцисты содержат по две спороцисты. При благоприятных условиях внешней среды последние созревают и трансформируются в четыре спорозоита. Ооцисты выделяются кошками в течение около 2 недель и могут сохранять жизнеспособность в окружающей среде на протяжении 1 года и более. В оптимальных условиях они созревают в течение 1-5 дней до состояния, способного вызвать заболевание. Они весьма устойчивы к воздействиям внешней среды, но гибнут при высушивании, кипячении и воздействии концентрированных дезинфекционных средств. Ооциты токсоплазм обнаруживают в почве и песке, в местах, посещаемых кошками. Роль этой формы паразита в инфекционной патологии человека недостаточно изучена. По некоторым данным, тканевые псевдоцисты служат единственным источником заражения животных и человека.
Эпидемиология
По данным серологических исследований, распространенность токсоплазмоза среди населения и животных разных районов мира колеблется в очень больших пределах. Если в одних странах высокий титр специфических антител был обнаружен у 50-80% населения, то в других странах он не превышал 5%. Более высокий уровень инфицированности токсоплазмами чаще всего отмечается в странах с жарким и влажнымклиматом. Аналогичные колебания отмечены среди домашних животных и птиц. Интерпретация положительных результатов серологических проб у детей старшего возраста и взрослых встречает существенные затруднения. Часто необходимы продолжительные наблюдения и повторные исследования, чтобы по динамике серологических показателей (повышение уровня или исчезновение IgM-антител) судить о недавнем инфицировании. Токсоплазмоз не передается от одного человека другому, за исключением случаев гемотрансфузии, пересадки органов и внутриутробного заражения. Преимущественно скрытое течение инфекции у животных и человека значительно затрудняет установление факта заражения друг от друга. По наблюдениям Desmont (Франция), антитела к токсоплазмам ежемесячно появлялись у 4,8% ранее не инфицированных детей, посещавших детские учреждения. При этом у них не отмечалось каких бы то ни было клинически выраженных нарушений. Эти показатели почти удваивались, если дети получали недоваренное мясо (говядина или баранина). В оттаявшем после отморозки мясе живых паразитов не обнаруживали. Потребление зараженного мяса объясняет некоторые случаи заболевания у человека, но источники и пути заражения травоядных животных остаются неясными.
По данным двух многолетних исследований, проведенных в Кливленде и Сиракузах, установлено, что среди жителей этих районов токсоплазменная инфекция встречается редко. Конверсия серологических проб была выявлена лишь у четырех человек за 10-летний период наблюдения за ними. С другой стороны, распространенность инфекции среди женщин детородного возраста в Париже обусловливает высокий уровень внутриутробного поражения токсоплазмами.
Патоморфология
Патологические изменения могут быть обнаружены во всех органах и тканях как при врожденном, так и при приобретенном токсоплазмозе. Врожденные формы сопровождаются повреждением преимущественно ЦНС, сетчатки и хориоидальной оболочки. Последняя локализация нехарактерна для приобретенного заболевания. Паразитов обнаруживают в виде пневмоцист, преимущественно в мышцах. Воспалительная реакция в окружающих тканях отсутствует или выражена слабо. Свободные трофозоиты встречаются только в наиболее тяжелых случаях остро протекающей инфекции. Большие и очень малые очаги некроза и фиброзирования выявляют во многих органах, но чаще всего в мышцах, сердце, легких, печени и селезенке. Участки обызвествления в мозге находят только при врожденной форме инфекции. По мнению некоторых морфологов, специфические измененияможно обнаружить в лимфатических узлах больных. Паразиты персистируют в них и в миндалинах на протяжении нескольких месяцев после заражения. При врожденной форме изменения в тканях стабилизируются на довольно ранних стадиях и не прогрессируют, хотя живые паразиты сохраняются в них иногда в течение всей жизни больного.
Клинические проявления врожденной формы
Плод заражается только в случае, если женщина инфицировалась в период беременности. Антитела, циркулирующие в организме женщины до наступления беременности у нее, обеспечивают надежную защиту плода от заражения. Клиническое течение варьирует, и не все плоды от одной и той же беременности заражаются токсоплазмозом. Так, Desmonts и Couvreur наблюдали 176 женщин, заразившихся токсоплазмозом во время беременности. Во всех случаях заболевание у беременных протекало бессимптомно. Из них 110 женщин родили вполне здоровых детей, 30 новорожденных были больны токсоплазмозом, и у 11 новорожденных инфекция представлялась сомнительной. Клинические проявления заболевания у большинства новорожденных были минимальными или отсутствовали. Внутриутробная смерть плода и смерть во время родов наступила в 6 случаях. Из них у двух плодов был диагностирован токсоплазмоз, а у остальных он предполагался. Наиболее важен тот факт, что из 176 заболевших токсоплазмозом женщин 110 (63%) родили вполне здоровых детей. Из 55 инфицированных новорожденных у 9 заболевание протекало тяжело, у 11 – умеренно и у 35 симптоматика отсутствовала.
При тяжелых формах заболевания плод погибает или рождается преждевременно. Признаки заболевания могут проявляться при рождении или оставаться незаметными в течение многих дней после родов. Клиническая симптоматика заключается в повышении температуры тела, сниженном питании, пятнисто-папулезной сыпи, генерализованной лимфаденопатии, увеличении печени и селезенки, желтухе, гидроцефалии, микроофтальмии и судорогах изолированно или в комбинации. Внутричерепные обызвествления (часто единичная полулунной формы линия в области полосатого тела) и хориоретинит могут быть обнаружены уже к моменту рождения ребенка, но часто появляются позднее.
Острая врожденная инфекция обычно приводила к летальному исходу в течение нескольких дней или недель, но она могла перейти в неактивную форму, оставив нарушения типа гидроцефалии или микроофтальмии, хориоретинита, паралича глазных мышц, психической и двигательной неполноценности, судорог. Об истинной тяжести инфекции и выраженности остаточных изменений можно было судить лишь спустя несколько недель или месяцев.
По материалам обширных исследований проведенных Feldman в отношении врожденного токсоплазмоза, отмечена высокая частота преждевременных родов (31%) и более высокая смертность (27%) детей по сравнению с доношенными (12%). Хориоретинит был выявлен у 99% новорождённых, внутричерепные кальцификаты – у 63%, гидро- или микроцефалия – почти у половины, и психомоторная неполноценность – у 56% детей. Хориоретинит был двусторонним у 85%, но остаточные изменения после него были невелики (минимальные периферические рубцы или паралич глазодвигательного нерва). Рецидивирующий хориоретинит, особенно у подростков, наблюдается на фоне врождённого заболевания и, вероятнее всего, был связан с ним.
Данные Desmonts и Couvreur подтвердили существования взаимосвязи между тяжестью заболевания у плода и сроком беременности, в которой произошло заражение. Чем позднее наступало инфицирование, тем реже и легче заболевал плод. Инфекция токсоплазмами, несомненно, вызывает преждевременные роды, церебральные параличи, слепоту и отставания психомоторного развития. Однако остаётся неясным, представляют ли собой паразиты единственную причину всех этих нарушений. Действительно, у 86% всех женщин родились больные или внешне здоровые дети. Риск развития токсоплазмоза у плода существует только при той беременности, которая совпала с инфекцией, поэтому следует убедить женщину в необходимости сохранить следующую беременность и не опасаться вновь, родить больного ребёнка. Очевидно, во всех случаях токсоплазмоза у беременной отмечалась паразитемия, что обусловило заражение плода. Тем не менее, клинические признаки инфекции у женщин отсутствовали, за исключением в некоторых случаях незначительно выраженной периферической лимфоаденопатии.
Особенности течения врожденного токсоплазмоза по материалам ГКПЦ г. Омск
Был проведен ретроспективный анализ 10 историй болезней детей, находившихся на стационарном лечении в различных по профилю отделениях за период с 1995 по 1999г.г. включительно. Девятерым прижизненно выставлен диагноз"Врожденный Токсоплазмоз". Одному ребёнку диагноз выставлен при патологоанатомическом вскрытии. У троих детей врождённый токсоплазмоз сочетался с другими внутриутробными инфекциями: Хламидиозом, ЦМВИ, герпетической инфекцией, а также бактериальными поражениями.
При проведении анализа историй болезней, отмечалась схожесть анамнестических данных. Так, практически во всех случаях, беременность протекала с токсикозом II половины, многоводием. На фоне позднего гестоза отмечалась нарастающая фетоплацентарная недостаточность. В пяти случаях проведена операция кесарево сечение по показаниямматери, в остальных самостоятельные преждевременные роды в 37 недель гестации. Все дети рождены в тяжелом состоянии, пятеро требовали оказания неотложной реанимационной помощи, респираторной поддержки. Оценка по шкале Апгар при рожденииколебалась от 2 баллов на первой минуте жизни, до 7 баллов, через 5 минут. Тяжесть состояния была обусловлена, в основном, неврологическими расстройствами. Отмечались тоникоклонические судороги, гипервозбудимость или, наоборот, резкое угнетение ЦНС; в некоторых случаях гипертермия.Наряду с этим, у половины больных дыхательная недостаточность II-IV степени являлась ведущим синдромом и была обусловлена токсикозом за счет течения менингоэнцефалита, кардита, пневмонии. В семи случаях течение заболевания было осложнено выраженной гипербилирубинемией, хотя гепатоспленомегалия не регистрировалась. В редких случаях печень выступала из под края рёберной дуги не более чем на 2,5 см., а селезёнка на 1 см.
Характерным признаком заболевания у всех больных Врождённым Токсоплазмозом явился высокий лейкоцитоз (в среднем 23 тыс.), с нейтрофильным сдвигом, моноцитоз, и эозинофилия с тенденцией к нарастанию. Вбиохимических показателях кровипрослеживалась стойкая степень гипогликемии, гипопротеинемия. В ликворе было повышение общего белка, лимфоцитарный цитоз, ксантохромия.
Во всех, без исключения случаях, при проведении Нейросонографии (НСГ), в области каудоталамической вырезки (КТВ), на уровне базальных ядер и сосудистого сплетения определяются субэпендимальные кальцификаты от одного до нескольких, размерами 7-11 мм. В двух случаях на этом фоне регистрируются пере-интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК) II-III ст., с развитием вовнутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) и тампонадой боковых желудочков.
В дальнейшем, у этого контингента больных регистрируется прогрессирующая гидроцефалия с атрофией мозговой ткани. В трёх случаях атрофия головного мозга с развитием внутренней гидроцефалии протекала, изолировано, без геморрагического поражения. На патологоанатомическом исследовании у всех больныхрезультаты НСГ были подтверждены.
Диагностика.
Для подтверждения диагноза использовались методы определения антигена токсоплазмы (Toxoplazma gondii) в крови и спинномозговой жидкости методом реакции иммунофлюоресценции, определения титра антител к токсоплазме, а также индекс авидности этих антител. Во всех случаях, кроме одного, определялся антиген Toxoplazma gondii в крови и ликворе с нарастанием титра низкоавидных антител. В процессе лечения авидность антител IgI, увеличилась, а выделение антигена сохранялось до месячного возраста и более.
Тяжелые формы врождённого токсоплазмоза диагностированы у 7 больных. Ведущим клиническим симптомом явилось поражение ЦНС; в ряде случаев отмечалось поражение глаз, в виде атрофии зрительного нерва, амблиопии, катаракты, а также поражения легочной, почечной и сердечной тканей. Вследствие этого, трём пациентам выставлена диссеминированная форма Врождённого Токсоплазмоза.
Лёгкая форма диагностирована у двоих детей, у этого контингента пациентов отмечается отставание психомоторного развития.
Носительство (или латентная форма) было выявлено у одного новорождённого. В катамнезе, на 4 году жизни неврологический статус этого ребёнка соответствовал возрасту.
Ребёнок М. д.р. 15\6-99г., находился в реанимационном отделении ГКПЦ г. Омска с клиническим диагнозом: врождённый токсоплазмоз, диссеминированная форма.
Из анамнеза известно, что ребёнок от III беременности, протекавшей неблагоприятно на фоне угрозы прерывания в 17 недель и в 25 недель, II преждевременных родов, у 30- летней женщины в сроке 37 недель на фоне многоводия, ХФПН, гестоза II половины, артериальной гипертензии, НЦД с симпатоадреналовыми кризами. Родоразрешение путем операции кесарево сечение по Гусакову.Рождённый мальчик с массой 2480 гр. оценен по шкале Апгар на 4\7 баллов. Получал оксигенотерапию в родильном доме. В возрасте 36 часов жизни ухудшение состояния за счёт нарастания ДН. Переведен на ИВЛ в режиме нормовентиляции, появились тоникоклонические судороги, сменившиеся угнетением ЦНС, в дальнейшем регистрируется мозговая кома III. Ребенок переведен в РО ГКПЦ на 5 сутки жизни. Объективно отмечаются судороги, отсутствие реакции зрачков на свет, отёчный синдром, глухость сердечных тонов, тахикардия, печень +2,5см., селезёнка +0,5см. Врождённая катаракта диагностирована на 10 сутки жизни.В общем анализе крови отмечается рост лейкоцитоза до 37 тыс. с выраженным нейтрофильным сдвигом до палочкоядерных(17) к 20 дню жизни, моноцитоз(16), эозинофилия(10). Стойкая гипогликемия в течение 10 дней от 0,7 до 1,8 не отвечающая ни на какую терапию. По НСГ регистрируется тяжёлое ишемически-гипоксическое поражение головного мозга с течением воспалительного процесса (менингоэнцефалит). В дальнейшем прогрессирующая внутренняя гидроцефалия с тотальной лейкомаляцией. Ко второму месяцу жизни множественные субэпендимальные кисты до 7-11 мм, подкорковые ядра уплотнены, борозды и извилины не дифференцируются. Клинический диагноз: Врождённый Токсоплазмоз выставлен в 14 дневном возрасте по результатам исследованиякрови и ликвора на определения антигена токсоплазмы методом РИФ (+++), динамика снижения индекса авидности (с 33% до 24%)отрицательная. Определение в возрасте 6 суток у ребёнка IgM - отр,IgG - 27 EU/ml, у матери: IgM - отр,IgG - 42 EU\ml.К 2-х месячному возрасту IgI - 1\16,IgG - 68 EU\ml.
С 14 дневного возраста проведено полное специфическое лечение. Относительное улучшение отмечается к концу второго месяца жизни. Кома I-II. Снят с ИВЛ, появилась реакция на раздражитель. Смерть наступила в возрасте 60 дней от полиорганной недостаточности.
На патологоанатомическом вскрытии выставлен Диагноз: Врождённый Токсоплазмоз, менингоэнцефалит, гидроцефалия с тотальной лейкомаляцией, субэпендимальные кисты, кальцификаты, катаракта обоих глаз, миокардит, гепатит, панкреатит.
Всем больным проведено лечение по общепринятой схеме:
1. Метронидазол в дозе 15mg\кг\сутки в\в капельно в 2 приёма на период от 10 до 20 дней.
2. Ровамицин в дозе 100mg\кг\сутки в\в капельно в 2 приёмав течение 10 дней в острый период, и перорально, в той же дозировке на период до 6 недель в латентный период
3. Бисептолв дозе насыщения 10mg\кг в расчете по сульфометоксазолу и поддерживающей через каждые 12 часов - 3mg\кг, в\в капельно, или перорально.
4. В перерывах между циклами антибактериальной терапии назначалась фолиевая кислота в дозе 5mg каждые 3 дня перорально, витамины группы В и другая симптоматическая терапия.
Из 10 больных с выставленным диагнозом «Врождённый Токсоплазмоз»: три ребёнка оформляются на инвалидность; четверо умерли в возрасте от 2 до 3,5 месяцев и трое детей с лёгкой и стёртой формами выписаны на участок под наблюдение невропатолога и инфекциониста. В катамнезе у данных больных через 1-2 года отмечается отставание психомоторного развития.
выводы
1. Своевременная диагностика, а, значит быстрое назначение специфического лечения, снизит не только летальность в этой нозологической группе, но и уменьшит степень инвалидизации детей в позднем возрасте.
2. Для профилактики развития клинически выраженных форм Врождённого Токсоплазмоза необходимо проведение диагностики инфицирования токсоплазмозной инвазией женщин фертильного возраста при планировании семьи.
3. Учитывая возможность инфицирования женщины во время беременности, необходимо профилактическое обследование в критические периоды внутриутробного развитие плода (16-17 недель и 31-32 недели).
4.Особенностью проявления врождённого токсоплазмоза явилось сходство клинических симптомов поражения ЦНС с аналогичными, при нарушениях кровообращения головного и спинного мозга, в том числе и травматического генеза.
5.Скрининговый метод нейросонографии у новорождённых выявил высокие диагностические критерии враннем выявлении ВУИ, в том числе токсоплазмоза, а также возможности в дифференциальной диагностике с другими оппортунистическими инфекциями.
Необходимо помнить, что соблюдение правил личной гигиены является самым важным в профилактике токсоплазмоза. Следует избегать контактов с испражнениями кошек. Не употреблять (опробовать) сырое мясо фарша, а также мясных блюд без достаточной термической обработки. После приготовления блюд из сырого мяса тщательно мыть руки. Мыть и обрабатывать кипятком овощи и фрукты. Женщинам во время беременности исключить контакт с кошками и собаками.
ЭЭГ ребенка М возрасте 1 мес. Изолированное, не геморрагическое поражением мозговой ткани, множественные кальцификаты, внутренняя гидроцефалия, атрофия мозга. Диагноз: Врожденный токсоплазмоз.
Литература
1. Педиатрия. Р.Е.Бермана, В.К.Вогмана, книга №3.
2. Инфекционные заболевания. Москва. Медицина.1987 г.
3. Особенности течения врожденного токсоплазмоза у новорожденных детей по материалам Омского городского клинического перинатального центра.Материалы межрегиональной научно-практической конференции.А.Ю.Смагин, Н.Л.Кмито. Омск.1999г.
4. Физиология и патология новорожденных детей. К.Полачек и соавторы. Авиценум. Прага.1986 г.
5. Интернет. Русский медицинский журнал. Материалы 1999-2000 г.г.
6. Оппортунистические инфекции. Под редакцией Долгих Т.И. 1998г.