О разрыве печени у новорождённых.
Мязин А.А.
Калужская детская городская больница.
Считается, что разрывы печени у новорождённых встречаются относительно нечасто1, однако Charif на аутопсии обнаружил подкапсульное кровоизлияние у 9,6% (41 из 427) новорождённых2.
Разрыв обычно происходит при сдавлении печени во время рождении головы при тазовом предлежании или вследствие реанимационных мероприятий (непрямого массажа сердца)3. К факторам риска относят гепатомегалию (эритробластоз, внутриутробные инфекции, диабетическая фетопатия), коагулопатии, недоношенность, переношенность, внутриутробную асфиксию4.
Клинические данные при разрыве печени, не осложнившемся кровотечением, скудны и диагноз, как правило, ставится уже при развившемся кровотечении, что часто имеет фатальные последствия. С момента рождения до возникновения кровотечения может наблюдаться довольно продолжительный "светлый промежуток" (до 8 дней). Поэтому раннее обнаружение кровоизлияния может увеличить выживаемость детей с этой патологией, ультразвуковое исследование (УЗИ) может в этом помочь.
За последние 2 года мы наблюдали 2 случая разрыва печени у новорождённых.
Случай 1. Ребёнок от первой беременности, протекавшей с гестозом 2 половины. Мать страдает сахарным диабетом I типа. На сроке 37 недель из-за повышения АД было проведено кесарево сечение. Ребёнку проводились реанимационные мероприятия. Оценка по шкале Апгар 5-7. вес при рождении 4700 г, длина тела 55 см. Состояние ребёнка после рождения расценивалось как тяжёлое, проводилась инфузионная терапия через пупочный катетер, который был удалён на 4 сутки. На 8 сутки был переведён из роддома с диагнозом: Диабетическая фетопатия. В/утробная гипоксия. Нарушение мозгового кровообращения II-III ст. Синдром угнетения. СДР. Конъюгационная желтуха. В анализе крови при поступлении Hb 162, Er 5.5. В тот же день было проведено УЗИ. выявлено умеренное увеличение печени, на границе левой и правой долей участок несколько повышенной эхогенности 3,5 на 2,5 см неоднородной эхоструктуры с нечёткими контурами. Сосудистый рисунок в нём не прослеживался, в центре визуализировалось гипоэхогенное образование 15 на 10 мм с неровным контуром (см. рисунок). Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. При повторном исследовании через 2 дня в печени данные без существенной динамики. Был предположен центральный разрыв печени, ребёнок переведён в хирургическое отделение, где он наблюдался 2 дня, затем от стационарного лечения мать отказалась. Контрольное УЗИ печени, проведённое через 3 месяца патологии не выявило.
Случай 2. Ребёнок от первой беременности (матери 17 лет), гестационный возраст 32 недели, вес при рождении 1900 г, длина тела 42 см. Безводный период 20 часов, оценка по шкале Апгар 7-8. На 5 сутки переведён из роддома с диагнозом: В/утробная гипоксия. Нарушение мозгового кровообращения II ст. Пневмония. Конъюгационная желтуха. Недоношенность II ст. С 6 суток находился на ИВЛ. В тот же день было проведено УЗИ, обнаружено субэпендимальное кровоизлияние, ОАП, увеличенный желчный пузырь, содержал сгущённую желчь. В анализах крови на 5 сутки Hb 190, Er 6.2, тромбоциты 62, Ht 57; на 7 сутки (до ухудшения состояния) Hb 186, Er 6.0, тромбоциты 107. На следующий день (7 сутки жизни) состояние ребёнка резко ухудшилось (наросла бледность кожных покровов, акроцианоз) и он умер. На вскрытии была обнаружена на нижней поверхности печени подкапсульная гематома с разрывом и большое количество крови в брюшной полости.
В первом наблюдении имелся целый ряд предрасполагающих факторов, которые могли вести к травматическому разрыву печени. Однако учитывая локализацию патологического участка и инфузионную терапию, проводимую через пупочный катетер, можно также предположить и то, что повреждение произошло из-за экстравазации инфузионных растворов5.
Во втором случае ошибка УЗ диагностики обусловлена, по-видимому, тем, что гематома имела малые размеры и исследование проводилось на сканере с невысокой разрешающей способностью при отсутствии настороженности относительно травмы печени.
1 Г.А. Баиров. Неотложная хирургия детей. Л. Медицина. 1983, с 261. назад
2 Share J.C., Pursley D., Teele R.L. Unsuspected hepatic injury in the neonate - diagnosis by ultrasonography. Pediatr Radiol, 1990, vol. 20, 320-322. назад
3Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорождённых и детей раннего возраста. М.: Медицина, 1971. назад
4 Руководство по педиатрии. Болезни плода и новорождённого. Под ред. Бермана Р.Е., Вогана В.К. М. Медицина 1987, с 186. назад
5 Coley BD, Seguin J, Cordero L., … Neonatal total parenteral nutrition ascites from liver erosion by umbilical vein catheters. Pediatr Radiol, 1998, vol. 28, 923-927. назад