Применение 6% раствора инфукола ГЭК для коррекции гиповолемических состояний у новорожденных В.В. Королёва, Е.Н. Байбарина, О.А. Гольдина, Ю.В. Горбачевский, А.Г. Антонов, Е.Н. Балашова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва Центральное место в лечении гиповолемического шока принадлежит инфузионной терапии, направленной на быстрое и значительное увеличение объема циркулирующей жидкости (ОЦК), сердечного выброса, доставки и потребления кислорода тканями всех органов и систем организма. Считается, что гиповолемический шок развивается при потере 15-25% ОЦК. Наиболее часто в неонатологической практике он встречается у детей, состояние которых осложнилось развитием кровотечения при рождении. Это дети, рожденные путем операции экстренного кесарева сечения, произведенного вследствие массивной отслойки плаценты или при необходимости рассечения плаценты, находящейся на передней поверхности матки, а также при самопроизвольных родах, осложнившихся кровотечением (в т.ч. ретроплацентарной гематомой) или острой патологией плаценты (разрыв сосуда). К развитию гиповолемии может привести и состояние, когда ребенок высоко поднят в момент извлечения при оперативном родоразрешении, что встречается, в основном, у глубоко недоношенных детей, для которых потеря даже незначительного объема крови может привести к развитию критического состояния. Хорошо известно, что нескорригированная вовремя гиповолемия у новорожденных, имеющих нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, приводит к длительному снижению перфузии мозга, что в дальнейшем может проявиться структурной церебральной патологией. Необходимо помнить и об опасности развития острой почечной недостаточности вследствие длительной ишемии почек при дефиците ОЦК. выбор оптимального инфузионного раствора, наряду с другими средствами фармакологической поддержки и адекватным режимом вентиляции легких, может предупредить развитие критического состояния, полиорганной недостаточности, а в последующем - улучшить психоневрологическое развития ребёнка. Из всего вышесказанного ясно, какое важное место в терапии критических состояний у новорожденных детей отводится вовремя проведенной коррекции общего объема жидкости. "Идеальное" лекарственное средство противошокового действия должно обладать следующими качествами:
Эритроцитарная масса и плазма являются эффективными и традиционно используемыми средствами, однако в подавляющем большинстве случаев недоступны для экстренного использования (время для размораживания, согревания, определения группы донора и реципиента, проведения проб на совместимость). Кроме того, введение этих препаратов нередко сопровождается аллергическими и пирогенными реакциями, они дороги и потенциально опасны в плане заражения вирусными инфекциями. Применение препаратов крови может оказаться одним из факторов развития синдрома ДВС. Плазмозамещающие растворы на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) доступны для экстренного использования, однако не безопасны в плане применения [3,5]. Кроме того, реополиглюкин как дезагрегант у недоношенных детей может провоцировать внутрижелудочковые кровоизлияния. Применение этих препаратов противопоказано при тяжелых инфекциях, поскольку есть данные, что они в той или иной степени блокируют РЭС. Солевые растворы недостаточно эффективно корригируют ОЦК, поскольку быстро покидают сосудистое русло [10, 11, 12]. Появившиеся на фармацевтическом рынке синтетические коллоидные растворы, изготовленные на основе гидроксиэтилкрахмала, лишены перечисленных выше недостатков [2, 4, 5, 6, 7, 9]. Эффект при их использовании по ряду показателей сопоставим, а во многих случаях превосходит препараты крови, но при этом полностью исключается возможность инфицирования вирусами. В связи с этим, мы сочли необходимым более детально изучить действие этих препаратов на показатели гемодинамики и другие параметры у новорожденных детей. В качестве коллоидного плазмозамещающего раствора был выбран инфузионный коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилкрахмала второго поколения Инфукол ГЭК 6% (200/0,5) производства «Зерум-Верк Бернбург АГ», Германия. Инфукол ГЭК 6%, являясь изоонкотическим раствором, обладает способностью удерживать воду в сосудистом русле, обеспечивать стабильный объёмзамещающий эффект и заданный уровень устойчивости к действию амилаз сыворотки крови [1]. Преимуществом его по сравнению с другими коллоидными плазмозамещающими растворами является исключительно низкая частота возникновения аллергических побочных реакций, что обусловлено структурным сходством молекулы гидроксиэтилкрахмала с гликогеном [3]. Особенностью препарата является способность «восстанавливать» поврежденный эндотелий капилляров при синдроме повышенной проницаемости сосудов [8]. Препарат легко элиминируется почками [5]. Достоинством является доступность и возможность экстренного использования препарата, что особенно важно для пациентов в шоковом состоянии. Материалы и методы. Нами проведен анализ действия препарата Инфукол ГЭК 6% на гемодинамические показатели у 31 новорожденного, находившегося на лечении в отделении реанимации, интенсивной терапии новорожденных и выхаживания маловесных детей НЦ АГиП РАМН. По экстренности введения препарата дети были разделены на две группы. В первую группу вошло 19 новорожденных с клиникой гиповолемического шока. Препарат назначался экстренно в первые часы жизни. Клинически у детей отмечались выраженные нарушения микроциркуляции в виде симптома белого пятна, мраморности кожных покровов, акроцианоза, отсутствие периферической пульсации. Артериальное давление находилось на критических цифрах, шоковый индекс повышен до 3,5±0,1. При допплерометрическом исследовании отмечалось снижение минутного объёма кровообращения (МОК) до 142,7±16,3 мл/кг/мин. Анализ историй родов показал, что причиной гиповолемического шока у новорожденных чаще всего являлась фетоплацентарная трансфузия (ребенок высоко поднят над раной при кесаревом сечении, отслойка плаценты). Гестационный возраст детей варьировал от 24 до 39 недель, масса при рождении от 780 до 4100 (1981,1±21,3) граммов, в 82,4% случаев это были недоношенные или глубоконедоношенные дети. Все дети находились в крайне тяжелом состоянии, обусловленном выраженными дыхательными нарушениями, и нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вторую группу составили 12 детей, не находившихся в состоянии шока, но у которых вследствие снижения ОЦК отмечалась гипоперфузия мозга и почек с нарушением функции этих органов. Почти всем детям (85,7%) проводилась ИВЛ по поводу врожденной пневмонии вирусно-бактериальной этиологии или СДР. Грубых нарушений показателей гемодинамики не отмечено, однако клинически имели место умеренно выраженные нарушения микроциркуляции, сниженный тургор тканей, стойкая преренальная олигурия, подтвержденная данными допплерографических исследований (снижение минутного объёмного кровообращения до 176,5 ±21,0 мл/кг/мин, гипоперфузия почек). Масса новорожденных второй группы в среднем составила 2268,3± 18,3 граммов, а гестационный возраст также широко варьировал - от 27 до 38 недель. Детям обеих групп препарат назначался в дозе 6-15 (10,2±0,5) мл/кг массы тела. Препарат вводился через центральный или периферический венозный доступ. Скорость капельного введения зависела от показателей гемодинамики и варьировала от 3,5 до 25 мл в час. Некоторым детям, находившимся в шоковом состоянии, половина расчетной дозы вводилась струйно, при этом ориентиром являлись цифры артериального давления. Всем новорожденным проводился мониторный контроль витальных показателей: ЭКГ, систолического (АДс) и диастолического (АДд), среднего (САД) давления, насыщения тканей кислородом (SaCb). До и после введения раствора контролировался гематокрит (Ht) и допплерометрический показатель минутного объёма кровообращения. Определялись следующие биохимические показатели крови: общий белок, электролиты (Na, Ca, К), сахар, креатинин, мочевина, печеночные ферменты (АЛТ, ACT, ЩФ) и содержание альфа-амилазы. Результаты исследований. 1 группа: Исходные цифры артериального давления у всех детей первой группы были значительно ниже нормы. При введении раствора отмечалось плавное повышение показателей, и после введения всей расчетной дозы АДс увеличилось на 26,0% (с 39,6±2,6 до 49,9±1,8 мм.рт.ст), АДд на 42,7% (с 19,2±1,8 до 27,4±1,6), а САД на 34,9% (с 27,2±2,4 до 36,7+1,5 мм.рт.ст). Дети, у которых исходно АД не определялось, на фоне введения 6% раствора Инфукол ГЭК в дозе 10 мл/кг веса тела оно повышалось, но оставалось ниже критических цифр. В данной ситуации потребовалось повторная инфузия, при этом суммарная доза препарата составила 20 мл/кг веса тела. При введении раствора ЧСС, оставаясь в пределах возрастной нормы, достоверно значимо урежалась и составила 138,1±3,7 против 145,1±4,5 (р=0,0001). Полученные данные можно трактовать как положительную реакцию на коррекцию гиповолемии. Шоковый индекс перед началом введения препарата был повышен до 3,5±0,1. Установлена достоверное снижение и нормализация его в конце введения до 2,8±0,1. Клинически на фоне введения препарата отмечалось улучшение микроциркуляции, что подтверждалось достоверно значимым повышением Sa02 с 94,2 ±1,0% до 96,0+0,6%. Сопоставление средних значений гематокрита не выявило статистически значимых различий. Однако незначительное снижение данного показателя с 61,6±5,7% до 54,3+6,1%, несомненно, положительно влияло на реологию крови и микроциркуляцию. Таким образом, при использовании 6% раствора Инфукол ГЭК восстанавливается адекватная тканевая и органная перфузия, вследствие чего улучшается доставка кислорода внутренними органами, повышается утилизации продуктов метаболизма. При допплерометрическом исследовании исходное значение МОК составило 142,7±37,5 мл/кг/мин. После введения препарата объём кровообращения увеличился на 73,9% и составил 247,8+60,4 (р<0,05). Осложнений при введении 6% раствора Инфукол ГЭК в указанной дозировке не зарегистрировано ни в одном случае. 2 группа: В данной группе исходные показатели гемодинамики у половины детей были в пределах возрастной нормы. В результате вливания 6% раствора Инфукол ГЭК отмечено достоверное повышение только АДс, показатель САД имел тенденцию к повышению (р=0,07). Сопоставление средних значений ЧСС до и после введения препарата не выявило статистически достоверных различий. Насыщение тканей кислородом увеличилось с 91,3+2,0% до 94,6+1,4%, достоверно возрастая сравнительно с исходным значением. Показатель гематокрита, как и в первой группе, снизился незначительно - с 56,6±5,3%до51,6±6,8. После введения препарата исходно сниженный МОК увеличился со 176,5±21,0 до 265,6±36,3 мл/кг/мин, однако различие было статистически не достоверным, это объясняется высоким стандартным отклонением (табл. 2). На фоне восполнения сосудистого русла возрастал почечный кровоток, что клинически проявлялось увеличением диуреза. Таким образам, анализ гемодинамических показателей с подсчетом шокового индекса, насыщения тканей О2, почасового диуреза, данных допплерометрии позволили убедиться в положительном эффекте 6% раствора Инфукол ГЭК, используемого в качестве объёмвосполняющего препарата как при экстренном, так и при его плановом применении. Приводим клиническую иллюстрацию применения 6% раствора Инфукол ГЭК с целью коррекции гиповолемии у новорожденного ребенка. Больной Т., доношенный новорожденный, возраст - седьмые сутки жизни. Находился с диагнозом: аспирационная пневмония, ишемическая нефропатия II стадии, синдром ДВС, легкая асфиксия при рождении. Ребенку проводилась ИВЛ в жестких параметрах. Показатели гемодинамики были в пределах возрастной нормы; клинически отмечались признаки умеренно выраженных нарушений микроциркуляции, в виде положительного симптома белого пятна, мраморности кожных покровов, сохранялся отёчный синдром. На протяжении первой недели жизни, несмотря на включение в инфузионную терапию с/з плазмы, глюкозо-новокаиновой смеси и проведение гепаринотерапии, сохранялась стойкая олигурия («0,6 мл/кг/ч). Допплерометрический показатель МОК был на нижней границе нормы (200 мл/кг/мин), сократительная функция миокарда удовлетворительная (33%), однако отмечалась ренальная гипоперфузия (Q=3,56) с высоким индексом сосудистой резистентности (Ri =1), свидетельствующем о спазме почечной артерии (рис.1). В инфузионную терапию с целью восполнения объёма сосудистого русла, улучшения микроциркуляции включен 6% раствор Инфукол ГЭК в дозе 11 мл/кг веса тела со скоростью введения 8 мл в час. При введении препарата через 1,5 часа диурез увеличился до 1,9 мл/кг/ч, после чего для снятия спазма почечных сосудов назначен дроперидол. В конце третьего часа после введения 6% раствора Инфукол ГЭК значительно улучшилась микроциркуляция, Sa02 увеличилась с 91-92% до 95-98%, что позволило уменьшить концентрацию кислородовоздушной смеси на 10%. Под контролем газов крови уменьшены частота респиратора с 34 до 32 циклов в мин. и давление на вдохе с 34 до 31 мбар. При проведении контрольной допплерометрии МОК увеличился до 300 мл/кг/мин, интеграл почечного кровотока вырос до 10,3, Ri составил 0,84 (рис.2). Контроль биохимических показателей, проведенный после применения 6% раствора Инфукол ГЭК, не выявил у новорожденного нарушений со стороны показателей функции почек (креатинин - 54,7, мочевина - 6,5) и поджелудочной железы (альфа-амилаза -0). Выводы:
Литература:
Journal fur Anasthesie und Intensivbehandlung 4. Quartal, Nr. 4. 1999, S. 21 |
|
"Интенсивная
терапия новорожденных" |