|
Современные тенденции в разработке и применении коллоидных растворов в интенсивной терапии Д.м.н., проф. И.В. Молчанов, член-корр. РАМН, проф. ВЛ. Михельсон, к.б.н. О.А. Гольдина, IO.B. Горбачевский, Российская медицинская академия последипломного образования, Российский государственный медицинский университет (г. Москва) Введение Последнее десятилетие уходящего века связано с активными и многоплановыми поисками и исследованиями методик повышения качества интенсивной терапии [10,16,17,21] - в том числе и в первую очередь за счет разработки эффективных средств и методов инфузионно-трансфузионной терапии, как важнейшей фармакологической составляющей в общей схеме терапевтических мероприятий. Постоянно возрастающая, несмотря на все усилия, угроза заражения людей возбудителями СПИДа, сифилиса, гепатитов, спонгиоформной энцефалопатии и других инфекций, передаваемых при переливании цельной крови и ее производных (свежезамороженная плазма, зритроцитная масса и пр.), посттрансфузионные осложнения настоятельно требуют максимального снижения числа гемотрансфузий. В то же время появились обширные публикации о негативных результатах, связанных с применением растворов на основе альбумина человека, декстрана, желатина [7,27,29,32,35,37,42]. Адекватная замена, позволяющая решить эти задачи, получена в результате разработки и организации массового производства новых эффективных коллоидных инфузионных растворов. Разработка и введение уже более тридцати лет назад в широкую медицинскую практику коллоидных растворов на базе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК) открыли новые возможности решения указанных проблем, но по мере накопления опыта специалисты встретились с противоречивыми результатами экспериментальной оценки безопасности и эффективности препаратов, приготовленных из субстанций ГЭК первого поколения [9,18]. Потребовалось несколько десятков лет для того, чтобы изучить и понять многоликость препаратов на основе ГЭК [26,40], выявить критически важные взаимосвязи молекулярной структуры, параметров и терапевтической эффективности, а также определить оптимальные для терапии структуру и параметры и разработать препараты коллоидных растворов из субстанции ГЭК второго поколения, обеспечивающих не только высокую безопасность, но и максимально возможную эффективность, воспроизводимость и широту их фармакологического действия [31,38,39]. / По сравнению с трансфузионной практикой ведущих по качеству лечения стран в России в среднем расходуется в несколько раз больше свежезамороженной плазмы (СЗП) и эритроцитной массы как в расчете на 1 койку [8,33]. Основная причина заключается в неоправданной, по современным представлениям, широте показаний для применения СЗП и других препаратов крови. В большинстве передовых стран использование СЗП ограничено только необходимостью восполнения факторов свертывания [17,21]. Рекомендуемые приказом МЗ СССР №155 от 12.04.90 г. нормы расхода компонентов донорской крови, а также формулы расчета не соответствуют сегодня ни фактическому среднему использованию, ни современной тактике инфузионно-трансфузионной терапии [8]. Сама номенклатура коллоидных плазмозамещающих растворов, выпускаемых в России (желатиноль, реополиглюкин, полиглюкин и, рассматриваемые как объемзамещающие препараты, СЗП и раствор на основе альбумина человека), способствует сохранению тенденции преимущественного использования СЗП при интенсивной терапии. Основная концепция инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере в «традиционном» виде исходит из отсутствия препаратов коллоидных растворов, способных часто в достаточной мере обеспечить замену СЗП и других препаратов крови. Очевидно, что сегодня в РФ имеют место два методических подхода к инфузионно-трансфузионной терапии острой кровопотери: «традиционный», основанный на раннем, массивном и длительном введении СЗП, и современный, основанный на максимальном использовании возможностей современных коллоидных плазмозамещающих растворов на основе ГЭК второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10% (табл. 1 и 2). Схематически представленная на рис. 1 иерархия коллоидных растворов по их волемическому действию наглядно демонстрирует слабое и кратковременное гемодинамическое действие растворов на основе желатина; они быстро выводятся из циркулирующей внутрисосудистой жидкости через почки. Показания для применения растворов на основе желатина ограничиваются дефицитом объема циркулирующей крови (ОЦК) и их используют при необходимости создания непродолжительного замещения объема, когда важно их изоонкотическое действие (при показателях коллоидного осмотического давления 20 - 26 мм.рт.ст).
Таблица 1. Контрольные показатели гемостаза и их коррекция растворами Инфукол ГЭК 6% и 10% в комбинации с другими инфузионно-трансфузионными средами при острой кровопотере [модифицировано по 34,36]
Таблица 2. МОДИФИЦИРОВАННАЯ СХЕМА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ
Примечание Единицы: Количество указано в единицах, 1 единица = 1 крестик (X). 1. Солевые растворы (кристаллоиды) - 500 мл. 2. Коллоидные растворы - 500 мл. 3. Раствор альбумина 5% - 250 мл. 4. Эритроцитная масса - осадок эритроцитов из 1 ед крови - 250 мл, гематокрит - 70%. 5. Свежезамороженная плазма - плазма из 1 ед крови - 250 мл. 6. Концентрат тромбоцитов из 1 ед крови - 55 мрд тромбоцитов в 50 - 70 мл плазмы. При введении растворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому растворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве, а рекомендуемое количество СЗП ограничивается 2 единицами (500 мл) и только для восполнения факторов свертывания. Напротив, целесообразность введения эритроцитной массы рассматривается уже на ранних этапах, а рекомендуемое её количество быстро возрастает с увеличением объема потери крови. Зарегистрированная при применении растворов на основе желатина угроза возникновения симптомов болезни Виллебранда, диктует необходимость введения концентрата тромбоцитов (табл.2). Основная проблема при использовании в качестве объемзамещающих препаратов коллоидных растворов на основе декстрана, помимо сравнительно высокой реактогенности, заключается в узком терапевтическом окне. Его рабочая дозировка -1000 мл - рекомендована уже при относительно невысокой кровопотере (25 - 30% ОЦК, табл.2, рис.1). Применение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декстрана способствует пролонгированию состояния гипокоагуляции за счет их гепариноподобного действия, приводит к блокаде РЭС, а также к возникновению «декстринового ожога почки». Любая передозировка растворами на основе декстрана чревата тяжелыми осложнениями, грозящими необратимыми последствиями: легочными проблемами, дегидратацией тканей, отказом почек вследствие повышения вязкости мочи, кровотечениями и повышением свертываемости крови в малых сосудах вследствие кумуляции высокомолекулярных фракций препарата в кровеносном русле и возрастания вязкости крови. Кроме того, при необходимости введения доз растворов на основе декстрана выше 800 - 1000 мл, уже не удается добиться нормализации микроциркуляции и снабжения кислородом органов и тканей. В итоге, уже при кровопотере на уровне25 - 30% ОЦК достигаются предельные допустимые объемы применения растворов на основе декстрана, причем, уже и в этом случае необходимо одновременное введение значительных объемов СЗП, а также других препаратов крови, а при дальнейшей кровопотере объем необходимых трансфузий стремительно нарастает (табл. 2). В последние годы выявлены существенные ограничения и для применения растворов на основе альбумина человека, что значительно сократило число показаний для использования этих препаратов. Установлено негативное влияние введения растворов на основе альбумина на выживание больных в отделениях интенсивной терапии, так как доказано, что альбумин при нарушениях проницаемости капилляров (в том числе, выявляемых на фоне снижения содержания общего белка сыворотка крови и значительного падения концентрации альбумина в плазме) после введения быстро уходит из кровеносного русла в интерстиций, не способствуя ни поддержанию изоволемии, ни восстановлению функции стенок капилляров. В итоге ухудшается функциональное состояние легких и миокарда. Таким образом, применение растворов альбумина человека сегодня показано не для стабилизации гемодинамики, а в основном лишь в случае снижения общего балка сыворотки крови ниже 50 г/л (табл. 1 и 2). Таким образом, применение «традиционных» коллоидов неизбежно по жизненным показаниям приводит к основному постулату «традиционной» схемы — «свежезамороженная плазма, как можно раньше, как можно больше, и как можно дольше», а возникающие при этом проблемы относят к необходимым неотложным терапевтическим мероприятиям. Использование методик, основанных на применении и максимальном использовании возможностей инфузионного коллоидного плазмозамещающего раствора на основе ГЭК второго поколения Инфукол ГЭК в интенсивной терапии дают совершенно новые безопасность, эффективность и качество лечения. По спектру терапевтического действия и фармакологической активности растворы Инфукол ГЭК 6% и 10% перекрывают «традиционные» плазмозамещающие растворы (таб. 1 и 2) и лишены недостатков растворов на основе желатина и декстрана, а также альбумина и СЗП (в той мере, в которой альбумин и СЗМ можно рассматривать в качестве «волемических средств»). Инфузионные коллоидные плазмозамещающие растворы на основе ГЭК второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10% Препараты на основе ГЭК (ГидроксиЭтилКрахмал = ГЭК; HydroxyEthylStarch = HES) относят к клинико-фармакологической группе плазмозамещающих средств. Международные непатентованные наименования выделяют две группы ГЭК: hetastarch (HES 450/0,7) и pentastarch (HES 200/0,5). Первое число обозначает средний молекулярный вес, второе - степень замещения. По мере накопления все новых и новых данных о неблагоприятном воздействии препаратов группы hetastarch (HES 450/0,7) на систему свертывания крови, вплоть до летальных исходов, применение коллоидных растворов этого типа неуклонно сокращается, и сейчас в мировой практике во все большей степени преобладает мнение о необходимости полного выведения этих плазмозамещающих растворов из клинической практики. Напротив, результаты, полученные при широком клиническом использовании препаратов группы pentastarch (HES 200/0,5), показали необходимость как широкого их использования, так и их совершенствования. Обширный клинический опыт их использования в течение более 30 лет позволил уточнить роль тех или иных молекулярно-биологических параметров и конкретизировать задачи совершенствования лекарственных средств этого типа. Так, было установлено, что показатели молекулярно-массового распределения имеют крайне важное значение при проявлении фармакологической активности растворов ГЭК. При этом более узкое молекулярно-массовое распределение (четко выраженный, а не "размазанный" пик) у препарата ГЭК второго поколения Инфукола ГЭК (рис. 2) свидетельствует о более высоком уровне и качестве препарата, что обеспечивает уникальную стабильность, отличную воспроизводимость и прогнозируемость результата, а следовательно, надежность, безопасность и эффективность терапии (табл. 3, рис. 2).Содержание фракций с молекулярным весом ниже порога почечной проницаемости (своеобразный молекулярный балласт, неоправданно повышающий нагрузку на кровеносную систему и почки) в готовом препарате должно быть как можно ниже [44]. Показано, что именно фракции ГЭК в области между 60000 и 350000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тканей и массивной кровопотере. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках повышенной проницаемости стенок капилляров. Молекулярные структуры, имеющие молекулярный вес, выходящий за рамки указанных пределов, не оказывают влияния на потерю альбумина из сосудистого русла и перераспределение жидкости f43]. Таблица 3. Показатели качества гидроксиэтилированного крахмала второго поколения Инфукол ГЭК научно-производственного предприятия «Зерум-Верк Бернбург АГ»
Фракции ГЭК (60000-350000 дальтон), участвующие в «восстановлении» стенок сосудов при повышенной проницаемое™ капилляров и эффективно блокирующие потерю альбуминам жидкости из внутрисосудистого пространства. Низкомолекулярные балластные фракции ГЭК (до 600000 дальтон)0 неоправданно повышающие нагрузку на кровеносную систему и почки. высокомолекулярные балластные фракции ГЭК (более 350000 дальтон). По сравнению с другими препаратами ГЭК (HES 200/0,5) препарат второго поколения Инфукол ГЭК имеет оптимальное молекулярно массовое распределение, полемическое действие и терапевтическую эффективность. Очевидно, что преимущественное содержание в растворе Инфукол ГЭК молекулярных фракций 60000 - 350000 дальтон обеспечивает его значительно более высокую способность к репарации стенок капилляров и мелких сосудов при развитии повышенной проницаемости (рис. 2). Это свойство особенно важно в случае поражений легких, при ожогах, при угрозе развития полиорганной недостаточности и синдрома ДВС. Помимо указанного выше, при производстве субстанции ГЭК второго поколения научно-производственным предприятием «Зерум-Верк Бернбург АГ» используются современнее научно-технологические достижения последнего десятилетия уходящего века, гарантирующие получение препарата с предельно узким разбросом важнейших получаемых параметров. Так, например, высокая стабильность такого важнейшего показателя как степень замещения важна не только для получения в клинике воспроизводимого волемического эффекта, критически зависящего от этого показателя, но и для того, чтобы избежать излишней кумуляции в тканях "хвостов" фракций ГЭК с высокой степенью замещения [31](табл. 3, рис. 2). Таким образом, по сравнению с другими растворами на основе ГЭК препараты второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10% соответствуют оптимальному молекулярно-массовому распределению, описанному выше, и имеют уникально высокие и стабильные стандарты базовых показателей качества, безопасности и эффективности, что и позволило рекомендовать Инфукол ГЭК как препарат первоочередного применения при кровопотере и шоке различной этиологии, а также и по всем показаниям терапевтической гемодилюции, у детей всехвозрастных групп и взрослых. Опыт клинического применения коллоидных плазмозамещающих растворов на основе ГЭК второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10% Появление возможности широкого клинического применения коллоидных плазмозамещающих растворов на основе ГЭК второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10% открыло реальные перспективы использования инфузионно-трансфузионных сред по прямому назначению (табл. 1 и 2), что существенно повысило эффективность и безопасность лечебных мероприятий при острых кровопотерях и предопределило общее сокращение затрат за счет значительного снижения использования дорогостоящих препаратов крови. Значительно сократилось и число показаний для использования препаратов альбумина человека [42]. В основном, оно предполагается в случае снижения общего белка сыворотки ниже 50 г/л. Это обстоятельство приобретает особую важность в свете установленного недавно негативного влияния вливаний альбумина на выживание больных в отделениях интенсивной терапии [35]. Вследствие комплексного гемодинамического (рис. 1) и реологического воздействия растворов Инфукол ГЭК 6% и 10% удалось ограничить введение эритроцитной массы, СЗП и других трансфузионных сред (табл. 2). Использование в качестве коллоидного плазмозамещающего препарата растворов на основе желатина или декстрана предусматривает, как указано выше, уже при кровопотере 25 - 30% ОЦК включение в обязательном порядке в план интенсивной терапии введения СЗП и, в определенных случаях, эритроцитной массы. При использовании в качестве коллоидного плазмозамещающего препарата раствора Инфукола ГЭК при потере 25 - 30% ОЦК введение гемотрансфузионных сред не требовалось. Как показали наши клинические исследования [20], эффективная терапия при острой кровопотере (40 - 50% ОЦК) может быть обеспечена только за счет инфузионной терапии растворами кристаллоидов и растворами; Инфукол ГЭК 6% или 10% без использования средств трансфузионной терапии (СЗП, эритроцитной массы, концентрата тромбоцитов и др.). Мы показали результативность при введении препарата при острой кровопотере у взрослых и детей. При этом выяснилось, что повсеместное использование препарата Инфукол ГЭК в палатах интенсивной терапии ведет к экономии продуктов крови (в первую очередь СЗП и эритроцитной массы) в среднем на 1 упаковку каждого на одного хирургического больного [4,13,15,19,22-24]. Современная клиническая концепция поэтапного введения средств инфузионно-трансфузионной терапии в зависимости от уровня кровопотери (табл. 2) с использованием растворов ГЭК второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10% значительно расширяет возможности успешной терапии острой кровопотери, даже превышающей 7000 л (145% ОЦК) [34,36]. Она прочно вошла в зарубежную клиническую практику и завоевала признание во многих и многих лечебно-профилактических учреждениях и в нашей стране. Дальнейшее ее освоение врачами различного профиля несомненно привнесет значительный вклад в повышение уровня и качества оказания неотложной медицинской помощи больным. Уточняются показания для введения эритроцитной массы в зависимости от возраста, клинического состояния и допустимого уровня показателей гематокрита [28]. Традиционно при острой кровопотере медицинский персонал стремится поддерживать достаточно высокие показатели гематокрита. Считается, что значения гематокрита на уровне 25% являются предельно допустимыми. Однако последовательное изучение параметров доставки и потребления кислорода тканями указывает на более сложный характер соотношения между разведением крови и ее реологическими свойствами, а также свидетельствует в пользу ведущей роли поддержания повышенного сердечного выброса. При использовании в качестве основной инфузионной среды препарата Инфукол ГЭК оптимальной может быть гемодилюция с показателем гематокрита менее 25% (табл. 4). Тяжелым осложнением острой кровопотери и развившейся вследствие этого гиповолемии может служить синдром ДВС и полиорганная недостаточность. В числе терапевтических и профилактических мероприятий, направленных против указанной патологии, в нашей стране ведущее место занимают массивные вливания СЗП [17,21]. «Традиционные» коллоидные растворы на основе декстрана и желатина используются в качестве подсобного дополняющего компонента лекарственной терапии и, зачастую, неэффективно, а их неадекватное применение может приводить к ухудшению состояния больного. Таблица 4. Предельные значения показателей гематокрита при острой кровопотере и гемодилюции [модифицировано по 28]
Опыт использования для профилактики и лечения синдрома ДВС и полиорганной недостаточности растворов Инфукол ГЭК 6% и 10% пока еще невелик. Однако есть все основания рассчитывать на успешное развитие этого направления. Ведущие патогенетические звенья при профилактике развития синдрома ДВС и полиорганной недостаточности - обеспечение нормоволемии и поддержание эффективной микроциркуляции. В том и другом случае преимущества растворов Инфукол ГЭК 6% и 10% за счет оптимального молекулярно-массового распределения и высоких показателей качества очевидны (табл. 3, рис. 2), что позволяет предполагать быстрое и кардинальное блокирование развития синдрома ДВС и полиорганной недостаточности и при его использовании. При угрозе возникновения нарушений в системе свертывания крови растворы Инфукол ГЭК 6% и 10% являются препаратами первоочередного применения при необходимости снижения в ходе операции повышенной свертываемости крови [3]. Особенно важно контролировать эти показатели при угрозе прогрессирования или затягивания по времени шокового состояния, что вызывает выраженное изменение гемостаза в сторону повышенной кровоточивости. В этот момент даже небольшие изменения в состоянии системы свертывания крови, вызванные в том числе и неадекватным выбором коллоидного раствора, могут обернуться угрожающими жизни состояниями. С другой стороны, высокие стабильность, воспроизводимость, клиническая эффективность и безопасность препарата Инфукол ГЭК позволили включить его в качестве основной инфузионной среды в протокол восполнения интраоперационной кровопотери у больных гемофилией [5]. Разработаны подходы к использованию препарата Инфукол ГЭК при ишемическом инсульте. При наличии определенных показаний и учете известных противопоказаний именно объемзамещающая терапия с применением препарата Инфукол ГЭК служит обоснованным методом лечения больных инсультом, причем имеются все предпосылки для более широкого клинического изучения препарата в терапии геморрагических нарушений мозгового кровообращения [6,11,12]. Проведенная нами совместно с лечебно-профилактическими учреждениями г. Москвы развернутая клиническая апробация растворов ГЭК второго поколения - Инфукол ГЭК 6% и 10% - продемонстрировала возможность широкого клинического эффективного и безопасного применения препарата, причем не только в качестве препарата первоочередного применения для профилактики и лечения гиповолемии и шока различного происхождения как на догоспитальном этапе, так и в стационарах различного профиля, но и как лекарственного средства для интенсивной терапии детей, включая ранний возраст и новорожденных; реанимационного препарата при неврологических поражениях; средства восстановления гемодинамики на догоспитальном этапе, в том числе при шоке кардиогенного происхождения; эффективного препарата для терапевтической гемодилюции, в том числе и у беременных 3-го триместра при терапии задержки развития плода и недостаточности плаценты; а также при лечении нарушений гемостаза [1,2,4-6,11-15,19,20,22-24]. При этом показано также значительное снижение общей стоимости инфузионно-трансфузионной терапии, основанной на применении растворов Инфукол ГЭК 6% и 10%, по сравнению с «традиционной». Заключение Итоги клинического изучения коллоидных плазмозамещающих растворов на основе ГЭК второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10% показали, что их использование быстро, эффективно, без побочных эффектов и с минимальными затратами средств, восстанавливает ОЦК, среднее артериальное давление, наполнение периферических сосудов и др., т.е. восстанавливает основные показатели макрогемодинамики, при кровопотерях до 25 - 30% без применения препаратов крови, в то время как «традиционная» терапия кровопотери на уровне 30% рассматривается уже как близкая к катастрофической и влечет за собой массированное применение СЗП. Препарат Инфукол ГЭК эффективно восстанавливает реологические свойства крови, «текучесть», успешно борется с явлениями стаза и, что очень важно (и чего не могут никакие другие растворы, в том числе альбумин и плазма) - способствует восстановлению барьерной функции стенок мелких сосудов (преодолению феномена повышенной проницаемости капилляров). В итоге на фоне стабильной изоволемии при контролируемой гемодилюции кардинально улучшается микрогемодинамика (микроциркуляция), что влечет за собой восстановление снабжения кислородом органов и тканей. Таким образом, на сегодняшний день необходимо ясно представлять все недостатки «традиционной» концепции терапии острой кровопотери с введением большого количества препаратов крови, также как и преимущества и безопасность современной методики инфузионно-трансфузионной терапии на базе применения растворов ГЭК второго поколения Инфукол ГЭК 6% и 10%. Литература: 1. Альес В.Ф. Эффективность действия 6% раствора Инфукол ГЭК на транспорт кислорода при критических состояниях у детей, // Труды 6 Российского национального конгресса «Человек и Лекарство». - 1999. - с.380. 2. Альес В.Ф., Степанова Н.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Патофизиологические механизмы нарушений доставки, потребления и экстракции кислорода при критических состояниях. Методы их интенсивной терапии.// Вестник интенсивной терапии. - 1998ю - №2. - с.8 -12. 3. Афонин Н.И., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Современные аспекты получения аутологичной крови с использованием плазмозамещающих растворов на основе гидроксиэтилированного крахмала для последующей гемо-трансфузии.// Вестник службы крови России. - 1998. - № 4.-с.37-42. 4. Брискин Б.С., Косаченко В.М., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Инфукол ГЭК (HES 200/0,5) при анестезиологическом обеспечении у больных хирургического профиля. // Труды 6 Российского национального конгресса «Человек и Лекарство». - 1999. - с.135. 5. Буланов А.Ю., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. с соавт. Разработка протокола интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии у больных гемофилией.// Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 1999. - №1.-с.77-78. 6. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Гемодилюционная терапия с использованием плазмозамещающих растворов гидроксиэтилированного крахмала при нарушениях микроциркуляции. // Вестник интенсивной терапии. - 1998. -№3.-с.25-32. 7. Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов. // Вестник службы крови России. - 1998. - №3. - с.41 - 45. 8. Гузовский Е.В. с соавт. К вопросу о нормативах потребления компонентов крови. // Вестник службы крови России. -1998. - №4. - с. 17-21. 9. Жибурт Е.Б., Чечеткин А.В., Баранова О.В. Плазмозаменители на основе гидроксиэтилированного крахмала в клинической практике. // TERRA MEDICA. - 1999. - №1. 10. Интенсивная терапия в педиатрии, в 2 томах. Под редакцией Дж.П.Моррея (перевод с англ.). -1995.М. Медицина.-с.16-18. 11. Карпуничев О.Б., Поляков А.Ю., Попов В.В. Опыт применения 6% раствора Инфукол ГЭК в терапии больных ишемкческим церебральным инсультом в острой стадии. // Труды б Российского национального конгресса «Человек и Лекарство». -1999. - с.416. 27. Camu F. et al. Human albumin and colloid fluid replacement: their use in general surgery.// Acta Anaesthesiol. Belg.-1995.-v.46.-p.3-18. 28. D'Ambra M.N. и Kaplan O.K. Alternatives to allogenic blood use in surgery: acute normovolemic hemodilution and autologous donation. // Am. J. of Surgery. -1995.-v.l70,N6A(suppl.). 29. Fleck A., Smith G. Albumin in intensive care.// Brit.J.Int.Care. - 1998. - Vol.8. - No.3. 30. Foester H. Wirkungen, Nebenwirkungen und Pseudowirkungen kolloidaler Volumenersatzmittel. Eine Kritische Analyse. //J. Anaesth. Intensivbehandlung. - 1999. -V.6.-P.47-48. 31. Foester H., Asskali F. Grundlagen der Anwendung von Hydroxyetgylstarke - Was ist gesichert, was ist Spekulation? // J. Anaesth. Intensivbehandlung. - 1998. - v.5 . -p.2-11. 32. Lucas C.E. et al. Impaired pulmonary function after albumin resuscitation from shock. // J. of Trauma. - 1980. -v.20,N6.-p.446-451. 33. Lundberg G.D.// JAMA. - 1994. - N10. - p.777-781. 34. Lundsgaard-Hansen P., Pappova E. Component therapy of surgical hemorrhage: redcells, plasma substitutes und albumin. // Annals of Clinical Res. - 1981. - v. 13, Suppl. 33. -p.26-38. 35. OfFringa M. Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients.// British Med. J. - 1998. -v.317.-p.223-224. 36. Sefrin P. Primarer Volumenersatz in der Notfalltherapie. // In: Blutverdttnnung, Blutersatz. Hrsg. Heinrich H.A. Schmit und Mayer, Wurzburg, 1988, S.57-62. 37. Thurner, Temporary von-Willebrand disease caused by infusion of gelatine. // Intens. Care Med.- 1990.-v.335. -p.233. 38. Treib J. et al. HES 200/0,5 is not HES 200/0,5. // Thrombosis and Haemostasis. - 1995. - v.74. - p. 1452-1456. 39. Treib J. et al, All medium starches are not the same: influence of degree of hydroxyethyl substitution of hydroxyethyl starch on plasma volume, hemorrheologic conditions, and coagulation.// Transfusion. - 1996. - v.36. -p.450. 40. Treib J., Haass A., Pindur G. Coagulations disorders caused by hydroxyethyl starch. // Thromb. Haemosth. - 1997. -v.78. - p.974-983. 41. Vasilenko 1 et. al. Real-time monitoring of the functional status of platelets treated by Infukoll using computer-aided laser phase microscope. // In: Abstracts of Joint Meeting of the European Laser Association and EUROPTO, 8 — 10 Sept., 1998, Stockholm, Sweden. 42. Vermeulen L.C. et al. A paradigm for consensus. The university hospital consortium guidelines for the use of albumin, nonprotein colloid, and crystalloid solutions.// Arch. Intern. Med. - 1955. - v.155. -p.373-379. 43. Zikria B.A. et al. Hydroxyethyl starch macromolecules reduce myocardial reperfusion injury. // Arch. Surg. -1990. - v.125. - p.930-934. 44. Zikria B.A. et al. Macromolecules reduce abnormal microvascularpermiability in rat limb ischemia-reperfusion injury. // Crit. Care Med. -1989. - v.17. - p.1306-1309 Вестник интенсивной терапии № 3, 2001 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
"Интенсивная
терапия новорожденных" |