Фамилия:        
Имя:            
Отчество:       
Возраст:        
Адрес E-mail:   
Город:          


1) У вас есть жалобы?(да - далее отвечайте на 2-й вопрос; нет - отвечайте на 8-й вопрос)

Да:  Нет: 


2) Какие болезненные ощущения имеются у Вас в области ануса? 

При дефекации:

2.0. Боль                                      

2.1. Распирание/Чувство инородного тела        
			
2.2. Жжение                                    

2.3. Зуд                                       

2.4. Мокнутие                                  

2.5. Ощущение наполнения или боль в пояснице   


Постоянно:


2.6. Боль                                      

2.7. Распирание/Чувство инородного тела        
			
2.8. Жжение                                    

2.9. Зуд                                       

2.10. Мокнутие                                 

2.11. Ощущение наполнения или боль в пояснице  


3) Имеются ли у Вас непроизвольное отхождение:

Изредка (или только при кашле):


3.0. Газов                                     

3.1. Слизи                                     

3.2. Жидкого кала                              

3.3. Оформленного кала                         


Часто:


3.4. Газов                                     

3.5. Слизи                                     

3.6. Жидкого кала                              

3.7. Оформленного кала                         


4.1) Замечали ли Вы кровь?


4.1.1. В кале                                  

4.1.2. На туалетной бумаге                     

4.1.3. На нижнем белье                         
					

4.2) Характер крови


4.2.1. Светлая кровь                           

4.2.2. Темная кровь                            


5) Вы находили узелки в области ануса?

Да:  Нет: 

6) Лечились ли Вы по поводу имеющихся жалоб?

Да:  Нет: 

В чем состояло лечение? (свечи, мази, клизмочки, др.)



7) Частота  акта дефекации?


Регулярно, 1 раз в сутки                       

Чаще, чем 1 раз в сутки                        
					
Реже, чем 1 раз в сутки                        
					

8) Какой характер кала?


Оформленный                                    

Крепкий                                        
					
Кашицеобразный                                 
					
Водянистый                                     


9) Должны ли Вы сильно тужиться при дефекации?

Да:  Нет: 

10) Вы применяете слабительные?

Да:  Нет: 

Если да, то какие?



11) Вы принимаете постоянно другие медикаменты?

Да:  Нет: 

Если да, то какие?



12) Вы похудели за последнее время?

Да:  Нет: 

13) У вас есть непереносимость каких-либо медикаментов?

Да:  Нет: 

Если да, то каких?



Какие еще жалобы Вас беспокоят?



В чем состоит Ваш вопрос?