Клинико-динамические особенности истерического расстройства личности с учетом патоморфоза

Распономарева О. В.
ГНЦ ССП им. В. П. Сербского

В данной статье проводиться структурно-клинический анализ клиники расстройства личности у истерических психопатов в двух группах. Группу 1 составили 42 человека, совершившие правонарушения в 1970-1971 гг. Группу 2 – 89 человек, совершившие правонарушения в 1998-1999 гг. Всем был установлен диагноз истерического расстройства личности (психопатии). Это анализ клинических различий между двумя поколениями. При сравнительном анализе анамнестических данных между испытуемых первой и второй групп выявляются не только социальные различия, вызванные общими глобальными изменениями в стране, произошедшими за последние тридцать лет, но и клинические и динамические изменения в общей картине истерического расстройства.

Клинико-динамический анализ истерического расстройства личности у испытуемых первой группы.

При типологическом анализе истерического расстройства личности, как в первой, так и во второй группах хочется выделить «изначальную доминанту неблагополучности семейного статуса» (П. Сорокин 1998). Подавляющее большинство в первой группе родились и воспитывались в неполных или неблагополучных семьях. Формирование психопатического склада в обеих уже начало намечаться в допубертатном и отчетливо прослеживаться в подростковом возрасте, что соответствует данным В.И. Посоховой и В.К. Ахмеровой (1985), В.А. Гурьевой, Г.Я. Гиндикин (1998).

В раннем детстве испытуемые по своему психическому развитию соответствовали норме, а дети из благополучных семей, что отчетливо видно из собранного материала, порой и опережали своих сверстников в психическом развитии. Многие преподаватели отмечали у них хорошие способности к обучению, вместе с этим испытуемые характеризовались неусидчивыми, невнимательными, капризными. В детских коллективах испытуемые первой группы стремились к лидерству, из-за чего конфликтовали со своими сверстниками, дрались, придумывали различные варианты мести. Характер фантазирования на эту тему, а также способы реализации вынашиваемых планов мести были различными, но хочется отметить, что у испытуемых первой группы они носили, более гуманный «детский» оттенок. Так, один испытуемый подложил своему врагу дохлую крысу, а другой испытуемый разбил все банки с любимым вареньем обидчика. Фантазирование у испытуемых первой группы носило в основном более фантастичный характер, в основном, они заявляли, что им подарили дорогие или дефицитные вещи, повышающие их престиж в детском окружении, или придумывали несуществующих «дядей – космонавтов» или «отцов- капитанов дальнего плавания» и т.д. Такая лживость, с присущим этим детям артистизмом и умением создать о себе впечатление порой имела влияние на незнакомых взрослых, детей. Для того чтобы заслужить благосклонность воспитателей могли оболгать перед воспитателем других детей в детском саду. Испытуемые из благополучных семей учились в начальной школе хорошо и отлично. Среди любимых предметов отмечали в основном историю, литературу и географию, а также те предметы, которые вели учителя, которые им нравились. Но затем в старших классах успеваемость у них заметно снижалась. Возникали конфликты с учителями и родителями, во время которых они вели себя заискивающе, стремились восстановить доверие, давали обещание исправиться. В течение непродолжительного времени усердно занимались и соблюдали дисциплину, но по истечению какого-либо срока начинали прогуливать занятия, забывали об учебе и занятиях в кружках и секциях, проводили все время в компаниях таких же подростков на улице. Только единицы из первой группы отлично учились и хорошо закончили школу. Многие испытуемые уже с 4-5 класса пропускали занятия без уважительных причин.

Далеко не все испытуемые заканчивали сразу среднюю школу. Многие поступали в средние технические училища, некоторые, разочаровавшись в выбранной специальности, уходили из них, работали и учились в школах рабочей молодежи. Но в основном, все- таки испытуемые получали среднее образование.

Отношения со сверстниками у данной группы испытуемых складывались двояко: часть из них становились явными лидерами, другие же становились неформальными вожаками. Многие умели организовать вокруг себя детей, подчиняли их своему влиянию, имели среди ровесников свою команду. Постоянное желание быть в центре внимания, нравиться окружающим побуждало их вести себя экстравагантно, держаться вызывающе со старшими людьми, а порой и приводило к частым конфликтам с другими подростками. Чтобы утвердиться в среде асоциальных подростков в роли неформального лидера испытуемые начинали рано курить и употреблять алкоголь. Многие были крайне озабочены своим внешним видом, старались подчеркнуть свою индивидуальность деталями одежды и прически. Многие из них имели «своих оруженосцев», «свиту» из младших детей, которые как бы подчеркивали их значимость. В отношениях со сверстниками испытуемые вели себя двояко: слабых всячески унижали или благосклонно пускали в состав «почитателей своей персоны», с сильными либо заискивали, либо вступали в конфликты, либо мстили за несуществующие обиды.

Влившиеся в молодежные уличные ассоциации, ведущие асоциальный образ жизни, подростки утрачивали интерес к учебе, ориентировались на мнение старших друзей с криминальным прошлым. Так, многие испытуемые рассказывали. Что их привлекали рассказы о красивой жизни воров и мошенников, возможности иметь многие вещи без упорного труда, воровские законы казались пропитанными романтическим флером «пиратского братства». Многие испытуемые за мелкие кражи и хулиганские действия состояли на учете в ИДН, около трети привлекались к уголовной ответственности в возрасте 14-16 лет.

Отношения в семьях у испытуемых складывались в большинстве случаев не очень хорошо. Только у небольшого количества родителей получалось оказывать влияние на подростков. Испытуемые часто уходили из дома, порой специально провоцировали родителей скандалы, чтобы был повод «обидеться» и не приходить ночевать. Испытуемые совершали из дома кражи денег, предметов обихода, проводя все время на улице, ночуя, где попало, в основном у сомнительных знакомых, порой прямо на улице или вокзалах. Так один испытуемый крал деньги, убегал из дома, уезжал в другие города, где проматывал деньги, совершал кражи, за которые привлекался к уголовной ответственности.

Большинство лиц данной группы не служили в рядах Вооруженных сил. Как правило, накануне призыва они старались всячески уклониться от службы, не являлись по повесткам, совершали демонстративные суицидальные попытки, симулировали у себя различные соматические и психические заболевания, либо в связи с имевшейся уже судимостью не подлежали призыву. В большинстве случаев, они освобождались от службы с диагнозом: «Истерическая психопатия», что вполне свидетельствует у данных испытуемых о завершении формирования расстройства личности в этой группе к 18 годам. Однако, примерно треть этих испытуемых, хотели служить в Армии, так как считали, что «настоящий мужчина должен пройти армейскую школу». Так, один испытуемый, путем подкупа пытался добиться назначения на службу именно в Гвардейскую Кантемировскую дивизию, так как это представлялось ему наиболее престижным, что ему собственно и удалось.

На производстве у многих испытуемых часто возникали конфликты с начальством, чаще всего из-за нарушений производственной дисциплины. Это являлось причиной частых увольнений и перемен мест работы. Так, один испытуемый в течение года сменил 14 мест работы, причем всегда увольнялся по собственному желанию, о чем свидетельствовали записи в трудовой книжке. Другая же часть испытуемых, не имели постоянного места работы, они перебивались, время от времени случайными заработками или промышляли мелкими кражами. Среди этих испытуемых встречались личности, стремящиеся к активной, творческой работе, в них присутствовала склонность к авантюрным проектам и переоценке своих сил и опыта. Такие испытуемые обычно были представителями свободных профессий, безрассудные действия и склонность к кутежам, в результате приводили к растратам, в том числе тем, за которые они привлекались к уголовной ответственности. И лишь незначительную часть испытуемых составляли люди с относительно благополучным трудовым анамнезом.

Многие испытуемые данной группы рано создавали семьи. Ранние браки, за весьма немногим исключением, кончались разводами. Для испытуемых данной группы характерно частое вступление в повторные браки, причем в каждом браке испытуемые старались заводить ребенка, или же факт будущего отцовства становился поводом для вступления в брак. Причиной распадов браков становились супружеские измены испытуемых своим женам, а также склонность к разгульному образу жизни, пьянство, нежелание принимать решения в делах семьи и помогать в быту. К детям испытуемые относились очень хорошо, как правило, старались поддерживать отношения, были очень привязаны, всячески баловали их. Так, испытуемый из первой группы, впервые вступил в брак в пятнадцать лет, чтобы по его словам «узаконить первого сына». Спустя полтора года после распада первого брака, он вступил во второй брак, в котором имел еще двух детей, а еще спустя три года развелся со второй женой, потому что любовница была беременна четвертым ребенком. В общей сложности к двадцати пяти годам он имел от пяти браков и одной сожительницы семерых детей, с которыми устраивал «родительские субботы», содержал этих детей и пытался заниматься их воспитанием. Только несколько испытуемых отмечали хорошие отношения с женами и были счастливы в своей семье, тепло отзывались о своем доме.

Патопсихологические особенности лиц с истерическим расстройством в данной группе определяются почти полностью классическим описанием клинической картины данного вида психопатии. Практически всем лицам присущи стремление во что бы то ни стало обратить на себя внимание, поэтому поведение таких лиц характеризуется демонстративностью, театральностью, для достижения этого они не брезгуют никакими средствами. Психическая незрелость и инфантилизм не дают им возможности добиться осуществления своих притязаний путем имеющихся у них от природы способностей. Вместо развития и самосовершенствования заложенных в нем качеств в таком случае индивид отдает все силы на работу по обеспечении красивой и массивной формы, но отсутствия истинного содержания. Аффективные реакции неустойчивы и поверхностны, порой оформлены неадекватно поводу их проявления, субъективная значимость невелика. На фоне аффективных вспышек у испытуемых сохранен контроль над ситуацией и своим поведением, а также учет производимого внимания на зрителей. Такое качество истерических личностей как повышенная внушаемость имеет в данном случае у испытуемых избирательный характер, им можно внушить только то, что для них приемлемо, что не идет вразрез с эгоцентрическими личностными установками. Такие испытуемые наряду с подчеркнутой доброжелательностью сочетают некоторую неспособность к глубоким эмпатийным переживаниям. У таких испытуемых богатая фантазия и преимущественно художественный тип мышления, но они всегда способны отграничить реальные события от вымышленных, как бы не были поглощены своими фантазийными переживаниями. С учетом клинических особенностей и наличия в структуре личности различных радикалов, следует выделить незначительное преобладание «смешанных истерических личностных синдромов» (Ромасенко Л.В., 1991) над чистыми истерическими проявлениями. В группе смешанных симптомов преобладали истеровозбудимые (56%), истерогипертимные (18,3%), истероэпилептоидные (15,2%), истерошизоидные, истеротормозимые и др. смешанные истерические симптомы составили (7,5%). Данные этого исследования соотносятся с данными (Б.В. Шостаковича, В. Ф. Матвеева (1988), В.Я. Семке 1991) о том, что у истерических психопатов превалирует число смешанных экспрессивных форм над импрессивными. Основные варианты клинической динамики у лиц с истерическим расстройством личности описаны в главе 2. Стоит отметить, что при невротическом варианте ухудшений состояний, возникавших на разных этапах динамики истерического расстройства личности у испытуемых первой группы, чаще проявлялись истеро-невротические реакции, которые часто сочетались с вазовегетативными реакциями. Особенно ярко невротический вариант динамики истерического расстройства проявлялся в условиях заключения, т.е. под воздействием микросоциальных факторов. Часто можно было наблюдать плавный переход одного вида невротического варианта динамики или сочетания нескольких видов. Во многом на продолжительность и глубину клинических проявлений влияли сочетание микросоциальных и соматогенных факторов. Так, например, у испытуемого на фоне психогенного воздействия в заключении давал истероневротические реакции с театральными сценами стенаний и шантажными суицидальными поступками с расчетом «игры на публику». При этом в каждые последующие реакции становились стереотипными на внешние раздражителями, но в ходе реакции к ним присоединялись вазовегетативные расстройства. Состояние испытуемых значительно было истощено, в большинстве случаев они были астенизированы. Далее при возникновении ситуационных вредностей помимо вазовегетативных реакций присоединялись расстройства чувствительности (парестезии, гипостезии и др.) и органов чувств (немота, слепота и др.), гораздо реже двигательные расстройства (преходящие параличи, гиперкинезы).

Также встречались случаи ухудшения состояния испытуемых, особенно в условиях заключения, когда когнитивный диссонанс между стремлением истерической личности к эгоцентрическому самоутверждению и возможностями реализации неуклонно рос, что приводило к значительному ухудшению не только психического, но и соматического состояний. Часто такие испытуемые на начальном этапе давали бурные аффективные и вегетативные реакции, которые затем сменялись истерической депрессией. Часто ажитированный компонент депрессивных переживаний субъекта сменялся на астенический с угасанием внешних эмоциональных и вазовегетативных проявлений и формированием астеноипохондрических состояний. Невротическое развитие часто произрастало из затяжных невротических аффективных состояний с элементами абсессивно -фобического реагирования. В некоторых случаях происходила специфическая психологическая защитная реакция на острую субъективно значимую ситуацию в виде фиксации и повторения активных и пассивных негативистических реакций протеста и оппозиции.

При срыве и ослаблении компенсаторных механизмов у лиц данной группы наиболее чаще встречались психопатические декомпенсации и реакции. При патохарактерологическом варианте динамики у лиц с истерическим расстройством личности в данной группе дисгармонические черты при декомпенсациях возникали в ответ на сложные психотравмирующие ситуации (комбинированные психотравмы в сочетании с резким изменением благоприятной ранее окружающей среды). Неоднозначна по своей структуре и сама группа декомпенсаций у данных испытуемых. Истинные декомпенсации, когда наблюдалось нарушение вторичных компенсаторных патохарактерологических черт и гротескное заострение первичных личностных особенностей, приводили к затруднению адаптации личности в новых условиях, встречались в подавляющем большинстве случаев в условиях заключения. Психопатические реакции протекали у лиц с истерическим расстройством личности по типу резкого усиления уже ранее сформировавшегося способа реагирования на психогенные воздействия. Это приводило к своеобразным «нервным срывам» в виде всплесков ярости, обидчивости, демонстративности, угроз и оскорблений, аффективных разрядов с аутоагрессивными действиями и голодовками с целью привлечения к себе внимания и попытки таким образом избавиться от дальнейшего рассмотрения неприглядной ситуации.

Патологическое развитие в данной группе происходило по типичному для истерического расстройства личности типа. Классические сугубо истерические механизмы «бегства в болезнь» и «жажды признания» приходили в действие под влиянием длительных сложных ситуационных воздействий и хронических соматических страданий. Часто в клинике уже имеющихся истерических симптомов возникают новые или усиленно звучат уже имеющиеся патохарактерологические черты, которые благодаря ситуационным моментам провоцируются и фиксируются. Временные ухудшения состояния в виде психопатических фаз было описано у небольшого количества испытуемых в первой группе. Они представляли собой беспричинные преходящие аффективные колебания в виде легких гипоманиакальных, либо субдепрессивных расстройств с подавленностью и раздражительностью.

Реактивно-психотический вариант истерического расстройства личности в данной группе был представлен в основном психогенной депрессией, которая отличалась от невротической глубиной клинических проявлений, а также обычно ей предшествовало массивное психотравмирующие воздействие. После возможного «невротического депрессивного дебюта» (Смулевич А. Б.) «вспышек отчаяния и безысходности» (Семке В.Я.) динамика приобретала затяжное или подострое течение. К аффективной картине присоединялись конверсионные симптомы, а также периодически возникающие пуэрильно-дементные и галлюцинаторные элементы. Часто в ночное время испытуемые слышали оклики по имени, или им казалось , что жертвы их преступлений стоят около кровати и угрожают им. При этом совершались суицидальные попытки, которые имели отчетливую связь с психогенной ситуацией. Бредоподобные фантазии у испытуемых часто возникали в условиях физического и психического перенапряжения, когда испытуемые были значительно астенизированы и их фантазии полностью имели отражение сложившейся ситуационной вредности, когда сами психотравмирующие ситуации были и объективно-трудными и ситуационно-непереносимыми (В. Я. Гиндикин). Бредовые идеи сутяжничества и преследования в основном носили примитивный характер.

Преступления данной группы характеризуются в основном как спонтанные, в которых отсутствовало планирование и анализ возможных отходов с места преступления. Наши данные в целом подтверждают результаты исследования В.В. Гульдана и Б.В. Шостаковича (1987), что ведущими являются мотивы психопатической актуализации, затем мотивы аффектогенные и корыстные. Испытуемые часто старались прикрыть свои истинные мотивы корыстными, так как именно эти мотивы приветствовались в уголовной среде того времени. Так, испытуемый совершил угон машины сотрудника посольства ФРГ, так как эта машина понравилась его любимой женщине, с которой он вышел из ресторана. По его словам, он не мог «допустить, чтобы кто-то превосходил его», и «не хотел угонять машину, лишь прокатить даму». Но среди испытуемых, он распространял версию, что угон совершил с целью наживы.

Анализ преступлений в исследуемой группе позволил выделить своеобразный механизм развития криминальной ситуации. Весь период совершения преступления можно условно разделить на три этапа реализации. На первом этапе испытуемые действовали, как правило, неадекватно ситуации, что сопровождалось аффектами обиды, гнева. На втором этапе к ним приходило осознание, что они действуют неадекватно, но остановиться они не могли остановиться. Так, происходили случаи убийства, когда уже поверженного противника испытуемые продолжали избивать. На третьем этапе происходило формальное осознание происшедшего, с гневливого и агрессивного поведением становилось упорядоченным. Испытуемые после злорадства испытывали страх наказания, лихорадочно придумывали себе «смягчающие» вину обстоятельства, появлялся депрессивный аффект с оттенком безысходности. Кражи в большинстве случаев происходили спонтанно, без предварительной подготовки. Лица, совершавшие тщательно спланированные преступления попадали в руки правоохранительных органов совершенно случайно, либо попадались на других мелких правонарушениях и в ходе следствия выяснялась их причастность к более тяжким преступлениям.

В качестве примера приведем следующий клинический случай.

Испытуемый Б., 1949 г.р. обвиняется в хулиганских действиях и в совершении финансовых махинаций.

 Данных о наследственно психопатологической отягощенности нет. Старший ребенок в семье служащих, имеет младшую сестру. Отец испытуемого, по характеру был угрюмым и злым, злоупотреблял алкогольными напитками. В состоянии алкогольного опьянения избивал детей и жену, семью оставил, когда сыну исполнилось 12 лет. Мать – закройщик верхней одежды, спокойная, добрая, мягкая. Ранее развитие испытуемого протекало без особенностей. Детские инфекционные заболевания и простудные инфекции перенес без осложнений. Посещал детские дошкольные учреждения, где работала мать, был там “любимцем воспитателей”. По характеру формировался послушным, общительным ребенком, имел друзей, любил играть в подвижные игры, “был заводилой”. Общеобразовательную школу начал посещать с семи лет, в начальных классах успевал на “хорошо” и “отлично”. Любил читать приключенческую и историческую литературу, нравились география и история. Затем успеваемость в старших классах снизилась, дублировал 7 класс из-за пропусков занятий после конфликта с преподавателем. Позднее организовал группу из четырех ребят и отомстил обидчику, украл его мотоцикл из гаража, а потом спустя неделю, насладившись «потерянным видом» учителя вернул этот мотоцикл «разобранным до винтика». Из-за насмешек со стороны сверстников (маленький рост и оттопыренные уши) примерно с пятого класса стал активно заниматься в спортивных секциях. Имеет спортивный разряд по боксу и волейболу. Стал тщательно следить за своей внешностью, ходил в институт красоты, где лечил угревую сыпь. Мать шила ему одежду из журналов мод. Испытуемого дразнили «пижоном» и «красавчиком». В 8 классе мать испытуемого вышла замуж. Испытуемый был против этого брака, хотя отчима характеризует «хорошим мужиком», встретил его плохо, провоцировал мать на скандалы. Стал уходить из дома, ночевал у друзей, «из интереса украл на рынке мясо». Отмечал у себя ощущение «геройства», «будоражило, было не так уныло как в правильной жизни». Прочитал книгу, где главный герой вел двойную жизнь: одновременно был благородным разбойником и имел свою шайку, а в дневное время надевал на себя маску смиренного дворянина. Решил, что организует свою тайную шайку. Сделал себе наколку на плече как у героя этой книги. Однажды они «покарали за воровство» директора ресторана, сняв с женщины золотые изделия. Потерпевшая женщина узнала одного из подельщиков испытуемого, но в ходе следствия он оболгал своего товарища, свалил всю вину на другого. По- своему отомстил за судимость товарища: «спалил директорскую Волгу с гаражом». Неоднократно задерживался сотрудниками милиции, состоял на учете в ИДН. Во время осмотров психиатром в ПНД он периодически жаловался на головные боли, отсутствие интереса к обучению, стремился представить себя с лучшей стороны, сообщал, что хорошо учится в школе, хотя реальная успеваемость была уже слабой. Врачи отмечали, что по характеру он спокойный, упрямый, склонен к фантазированию и лжи. Ему устанавливались диагнозы: "Синдром дромомании как реакция протеста (конфликтная ситуация в семье)", "Патохарактерологическое развитие личности по истерическому типу (реакция)". После окончания 8 классов общеобразовательной средней школы поступил в ПТУ, где через год получил специальность краснодеревщика. Когда пришел работать на мебельную фабрику, понял «это не мое, не могу делать одно и тоже». Устроился работать грузчиком на промтоварную базу. Сразу же организовал свою бригаду, завел «нужные связи», появились деньги, начал вести «красивую жизнь: утром - товар, вечером – рестораны». Женился, от брака имеет трех сыновей, считает, что это показатель его мужской силы. Отношения с женой характеризует как прекрасные, но сообщает, что имеет постоянных любовниц. В спустя год дважды стационировался в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом: « Язвенная болезнь желудка”. После лечения, долго не мог заставить себя пойти на работу, был уволен за прогул. В этот период настроение было сниженным, чувствовал себя подавленным, много спал. Был привлечен к уголовной ответственности за тунеядство (ст.209 УК РСФСР), при задержании сопротивлялся, пытался убежать, выпрыгнул из окна. «Был вынужден взяться за себя», поступил на завод в качестве ученика гравера. В течение года получил специальность гравера, сдал квалификационный экзамен. Не скрывает, что подрабатывал, перебивая номера на моторах краденых автомашин, так как давно понял, «честно достойных денег не заработаешь». В июне 1968 года был призван в ряды Вооруженных сил. Скрыл от призывной комиссии свое соматическое заболевание, так как очень хотел служить, чтобы “почувствовать себя настоящим мужчиной”. Спустя год был комиссован в связи с обострением язвенной болезни желудка из армии. Очень переживал этот факт, стал злоупотреблять алкогольными напитками, казался себе опозоренным, так как все его друзья служили в Армии. «Не мог смотреть окружающим в глаза и разговаривать с ними». Вскоре он перестал разговаривать, у него появилось непроизвольное частое моргание век, а затем закрылись глаза. В связи с этим проходил лечение в психиатрической больнице с диагнозом: “Депрессивный невроз с истероформными расстройствами (мутизм, блефароспазм) у истерической личности”. После выписки испытуемый некоторое время работал в ресторане официантом. Работа нравилась, но «не сошелся характером с метрдотелем» и пришлось уйти. После этого устроился приемщиком стеклотары, «быстро понял выгоды этой профессии». Потом организовал еще два пункта приема, в качестве приемщиков принял своих друзей. Мечтал купить себе дачу у моря и белую яхту. В ходе финансовых махинаций за три года с «битой» стеклотарой» испытуемый вместе с подельникам присвоил 230 тысяч рублей. Был задержан в нетрезвом состоянии за драку в ресторане. При задержании оказал активное сопротивление работникам милиции. В ходе следствия выяснился факт причастности к финансовым махинациям. После задержания в СИЗО испытуемый нарушал режим, вел себя агрессивно, бился головой о стену, пытался вскрыть в знак протеста вены на предплечьях, предъявлял жалобы на страх смерти, нервозность, отсутствие сна. Пытался организовать бунт в СИЗО. В дальнейшем отказывался разговаривать, писал на бумаге свои просьбы. После амбулаторного лечения амитриптилином и ноотропилом, состояние улучшилось. Был поставлен диагноз: «Депрессивный синдром у истерической личности». Однако спустя некоторое время в СИЗО, испытуемый стал называть охранников «дяденьками», плакал, капризничал, как маленький ребенок, просил отпустить его домой, так как «он больше не будет» и «обещал слушаться маму». Был госпитализирован в психиатрическое отделение, где лечился около двух месяцев с диагнозом: «Реактивное состояние по типу пуэрилизма у истерического психопата». Затем после выписки была проведена судебно - психиатрическая экспертиза в психиатрической больнице. Во время проведения судебно-психиатрической комиссии входил с нарочитой неуверенностью, медленно, мелкими шажками, глаза были полузакрыты, в руках перед собой держит книгу, на обложке которой изображена красивая женщина в скафандре. Внешне был неопрятен. Сидел, опустив голову, не смотрел в глаза собеседника. Настроение было снижено, выражение лица однообразным, страдальческим, часто вздыхал, плакал. Речь замедленная, тихая, мало модулированная, интонационно бедная. На вопросы отвечал после пауз, но в плане заданного. Порой отвечал только кивком головы. Однако поведение его менялось в ходе беседы в зависимости от темы разговора. Так, более охотно говорил о своем здоровье, подчеркивая свое плохое самочувствие. Предъявлял жалобы на головные боли, трудности сосредоточения, слабость, “полное бессилие”, уточняя, говорил, что «нет сил даже плакать». Затем испытуемый сидел, опустив голову, выражение лица было страдальческим, монотонно повторял, что у него сгнили все внутренности, что в голове навязчивые мысли о самоубийстве, что его преследуют работники ОБХСС и хотят убить инопланетяне. Не считал себя виновным в махинациях связанных с пунктами стеклотары. Объяснял, что является жертвой заговора, так как не хотел делиться, «работал как зверь, а они- на все готовое». Считает, что достоин звания герой труда. Вскользь говорил, что у него бывают такие приступы идей, ему их нахлобучивают. При расспросе об инкриминируемом ему деянии, оживленно говорил, что потерпевший ударил его ногой в пах, и тогда он в ответ ударил его металлической ножкой стула по голове. Стереотипно повторял, что написал уже 150 жалоб, и что он не виноват. Был эмоционально неадекватен. Комиссия пришла к заключению, что для решения экспертных и диагностических вопросов нуждается испытуемый в направлении на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в ГНЦСиСП им. В.П. Сербского. Физическое состояние. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски, на груди и спине фиолетовая татуировка в виде рыцаря. Видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, выслушиваются рассеянные сухие хрипы функционального характера. Тоны сердца несколько приглушены, ритм правильный, двучленный. Живот при пальпации мягкий, легкая болезненность при пальпации пилородуоденальной зоны. Печень не выходит из под края реберной дуги. Почки, желчный пузырь, селезенка не пальпируются, безболезненны при пальпации. Физиологические отправления в норме, анализы крови и мочи в пределах нормы. Заключение терапевта: ”Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Хронический гастродуоденит, гастроэзофагальный рефлюкс”. Неврологическое состояние. Видимых изменений со стороны моторной и сенсорной сфер, а также знаков очагового поражения центральной нервной системы не обнаружено. Менингеальных симптомов нет. Гидроцефальная форма черепа. Зрачки обычной формы, равновеликие, фотореакции живые. Легкий экзофтальм, снижена конвергенция, правая глазная щель, чуть больше. Сглажена слегка правая носогубная складка, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с рук умеренной живости, положительный кистевой рефлекс Россолимо с обеих сторон больше справа. Коленные рефлексы с расширением рефлексогенных зон, чуть выше справа, брюшные симметрично угасают. Положителен симптом Маринеску - Родовичи с обеих сторон. Пальценосовая проба с намеренной интенцией. В позе Ромберга устойчив. Выявляет красный разлитой дермографизм. Предъявляет нечеткую гипестезию кистей и верхних конечностей по типу: “куртки и перчаток”. Заключение окулиста: « на глазном дне очаговых знаков поражения нет». Психическое состояние. Испытуемый в ясном сознании, правильно ориентирован в месте, времени и собственной личности. При поступлении находился в подавленном состоянии, сидел сгорбившись, стереотипно раскачивался на стуле, потирал голову руками, плакал при попытке разговора о правонарушения, вставал со стула, начинал метаться по комнате, усиленно жестикулируя и просил прекратить беседу и дать ему успокоительных лекарств. Сообщал, что его преследуют работники милиции. Также говорил, что его сглазила девушка, так как он женился на другой. Считает, что из-за этого еще во время службы в Армии у него появились страхи смерти. Он стал себя плохо чувствовать, заболел и был комиссован. Считает, что внутри него, в желудке, сидит злой человечек, и окружающие знают об этом и потому хотят его убить. Что у него бывают мысли, которые он слышит, и они спускаются на него потоком сверху и растекаются по всему телу. По поводу своего состояния при содержании в СИЗО заявил, что ему казалось, что находится в утробе матери, и если он не выбьет лбом дверь камеры, то не выйдет наружу. Также сообщил, что в СИЗО у него были состояния, когда его мучила бессонница, был раздражительным, казалось, что стены надвигаются на него и все говорят о его смерти. При уточняющих вопросах по поводу своих высказываний о голосах начинает раздражаться, стереотипно повторяет уже сказанное. Испытуемый путается в высказываниях о преследовании (сначала говорит, что преследуют работники милиции, затем ОБХСС, а в конце заявляет о преследовании инопланетян), с обидой говорит о недоверии врачей к нему. Себя считает “человеком с сильно больными нервами”, просит выписать ему транквилизаторы и амитриптилин, потом неоднократно подчеркивает, что амитриптилин он сам попросил ему назначить. В процессе лечения, во время бесед держался свободно, порой без чувства дистанции, хорошо поддавался словесной коррекции, в последствии был подчеркнуто вежлив, порой даже манерен. На вопросы отвечал излишне подробно, приводил зачастую неправдоподобные красочные детали из своей биографии, был склонен к рассуждательству, при этом не теряет нить беседы, помнил, какой ему был задан вопрос. Речь испытуемого была грамматически построена правильно, голос был хорошо модулирован. Часто использовал научные термины, не всегда понимая их смысла, применял их в беседе неуместно. С бравадой рассказывал о том, когда у него были деньги «все знакомые гаишники ему отдавали честь», «что ногой мог открыть любую дверь», «все везде ему были рады». Старается представить себя особенной неординарной личностью. Заявляет, что он знаком со многими известными людьми, артистами, судьями. Испытуемый сам начинал говорить о содеянном правонарушении, при этом в деталях сообщал о происшедшем. Считал, что его «сгубила жадность», так как вовремя не поделился деньгами с работниками ОБХСС. Далее ссылался на запамятование, начинал выдвигать различные версии случившегося правонарушения, активно защищался. Мышление последовательное, суждения логичны, носят выраженную аффективную окраску. Мимика была живая, адекватная, движения пластичны. Эмоциональные реакции были дифференцированы. С теплотой отзывался о своих родных, поддерживал с ними переписку, со слезами показывал всем врачам фотографии жены и детей на обходе, просил «не губить его, помиловать». Следил за внешним видом, устроил скандал, потому что помяли его пижаму. Поведение испытуемого в отделении было дифференцировано: в поле зрения персонала демонстративно ни с кем не общается, все время проводит в пределах постели; без надзора - оживленно общается с испытуемыми. При экспериментально-психологическом исследовании на первый план выступают такие черты демонстративности поведения, стремления акцентировать внимание на себе и своих проблемах при выраженном эгоцентризме, оппозиционном отношении к окружающим и общепринятым нормам поведения, устойчивость собственной позиции, снижение эмоционально-волевого контроля собственных проявлений. Проявилась крайняя ситуационная тревожность и напряженность, фиксация на сложившейся ситуации при слабости психологически защитных механизмов, дезадаптивности поведения в целом, недостаточной целенаправленности и дезорганизованности. При достаточном интеллектуальном уровне обнаруживалась сохранность операционной сферы, способность к выделению существенных и практически значимых свойств предметов. Однако, при затруднениях испытуемый легко актуализировал претенциозные реакции с актуализацией конкретных второстепенных свойств предметов, часты претенциозные реакции и ассоциативных и интерпретативных тестах. Контроль над проведением интеллектуальных и мнестических проб намеренно снижен. Исследование памяти, ее сохранность, достаточный объем удержания, но отмечались привнесения вне контекста списка. На основании всего вышеизложенного комиссия пришла к заключению, что Б. хроническим психическим расстройством не страдал и не страдает, а обнаруживает признаки истерического расстройства личности. Об этом свидетельствовали данные анамнеза и медицинской документации о свойственных ему с детства и заострившихся в период полового созревания таких патохарактерологических черт как фантазирование и псевдология, раздражительность и эмоциональная лабильность, эгоцентричность и демонстративность, стеничность, склонность к непосредственным и внешнеобвиняющим формам реагирования в сложных ситуациях, приведших испытуемого к частым декомпенсациям своего психического состояния, злоупотреблению алкогольными напитками, госпитализации в психиатрические отделения, к ведению асоциального образа жизни и совершению правонарушений. При настоящем клиническом психиатрическом обследовании также выявляются такие личностные особенности испытуемого как театральность, эмоциональная лабильность, многословность, аффективная логика суждений, эгоцентричность, стеничность, ипохондрические реакции, пренебрежение социальными нормами. Указанные личностные особенности не лишали Б. способности в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. В период времени, относящийся к инкриминируемому ему правонарушению, Б. не обнаруживал признаков какого-либо временного психического расстройства, а так как в его поведении, высказываниях не отмечалось признаков расстроенного сознания, бреда, галлюцинаций, его действия были последовательны, носили целенаправленный характер, преследовали конкретные цели. Поэтому Б., в период инкриминируемого ему деяния, следует считать вменяемым. Предъявляемые испытуемым жалобы на зрительные и слуховые обманы восприятия, высказываемые идеи преследования и отношения, нарушения мыслительной деятельности в виде навязчивых чуждых мыслей, “ощущения внутреннего беса” и т. д. непоследовательны, носят изолированный, отрывочный характер, не укладываются в картину какого-либо психического заболевания, поэтому его поведение и высказывания следует считать установочными, предъявляемыми с целью психологической защиты. Отмечающиеся при настоящем освидетельствовании у испытуемого особенностей актуального состояния в виде повышенной напряженности, аффективной лабильности, пониженного настроения и уровня активности не лишает его способности осознавать фактический характер своих действий, принимать участие в следственных действиях и судебном заседании. По своему психическому состоянию в настоящее время Б. в применении медицинских мер принудительного характера не нуждается.

 Анализ данного случая позволяет проследить основные черты, свойственные испытуемым исследуемой группы. У испытуемого с детского возраста проступают черты истерического характера, которые отчетливо видны в подростковом возрасте. Он обнаруживает эмоциональную лабильность, манерность, театральность, конфликтность, острое желание быть первым, ему свойственны внешнеобвиняющие и демонстративные реакции. Эгоцентрическая установка проявляется в конфликте с матерью после ее замужества, так как не мог примериться с мыслью, что мать может любить еще кого-нибудь кроме испытуемого. Хотя, формально испытуемый и понимает, что не прав, но не может ничего с собой сделать, и идет на открытый семейный конфликт. Он собирает вокруг себя сверстников. Пытается увлечь ребят своими фантазиями и идеями, играет в благородных разбойников, но поведение носит карикатурный характер: вместо помощи «обездоленным крестьянам» крадет мясо на рынке, и что совсем не вписывается в рамки поведения дворянина – нападет и на женщину и грабит ее. И все это имеет плачевный конец: «благородные идеи разбойного братства» оборачиваются гнусным предательством. Это и многие другие поступки обнаруживают инфантилизм, наивность и незрелость, а также поверхностность суждений. Как своеобразную декомпенсацию расстройства личности можно рассматривать первую госпитализацию в психиатрическую больницу с мутизмом и блефароспазмом. В данном случае согласно формулировке Halligan P.W., Bass C., Wade D. T. (1999) произошла «конверсионная рокировка»: конфликт между внутренними установками и реальной ситуации. Такой когнитивный диссонанс привел к тому, что вербальная формулировки испытуемого «не мог смотреть в глаза окружающим» и «как я буду общаться с друзьями» претерпела своеобразный соматоформный метаморфоз, что обрело форму в виде блефароспазма и мутизма. В тоже время испытуемый сохраняет формальную социальную адаптацию: несмотря на частую смену мест работы и конфликтность с сослуживцами, не тунеядствует, заботится о семье, пытается заработать деньги, хоть и не всегда социально приемлемыми путями. Испытуемый решает конфликт между личностными и социальными мотивами в пользу личностных установок, что приводит к конфликту с законом, совершению преступления. Также обращает на себя внимание недостаточная работа прогностических функций, выражающаяся в недостаточном учете последствий своих действий. Лживость и изворотливость, склонность к агравации своих ощущений, а также симуляция галлюцинаторно-бредовых переживаний в данном случае являются продуктами психической защиты «как филогенетически древнего истерического механизма» (E. Birnbaum,1937). Производит впечатление симулятивного и реактивное расстройство с элементами пуэрилизма, которое как бы имитирует регресс испытуемого на более ранние уровни психического и поведенческого функционирования (В. Р. Илейко,1992). Испытуемый старается представить себя с лучшей стороны, симулирует у себя психическое расстройство, непоследователен в своих высказываниях по поводу якобы имеющихся галлюцинаторно-бредовых расстройств, дает реакции обиды, плачет, бравирует своими могущественными псевдодрузьями и связями, заискивает перед врачами - ведет себя инфантильно. И как непосредственно подтверждающий факт наличия истерического расстройства личности у испытуемого, звучит мотив совершенного правонарушения: «красивая жизнь», «все всегда любили», «белая яхта и дача у моря»- корыстные мотивы отодвигаются и на первый план отчетливо проступают мотивы психопатической самоактуализации: желания нравиться и быть в центре всеобщего внимания. Здесь факт махинаций, присвоение денег отодвигается на второй план, так как здесь деньги являются лишь инструментом для реализации мечты всеобщего признания и успеха. Личностные особенности испытуемого, однако, не мешали ему в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Клинико- динамический анализ истерического расстройства личности у испытуемых второй группы.

Испытуемые второй группы воспитывались в более благополучных условиях, но среди этих испытуемых отмечается больший процент детей от беременностей с токсикозами и прочей патологией беременности и родов. В большинстве случаев беременность сопровождалась серьезными эмоциональными потрясениями, вызванными конфликтами в семье. Также многие испытуемые отмечали, что не были желанными детьми в семье. В ряде случаев матери пытались провоцировать выкидыш, пользуясь «народными» средствами. Роды примерно в трети случаев протекали с патологией, очень часто отмечалась гипоксия плода, стремительные или затяжные роды, либо был длительный безводный период. Также следует отметить, что в данной группе не наблюдалось недоношенности, росто - весовые параметры новорожденных соответствовали средним показателям, выписывались из роддомов в срок. Так же обращает внимание на себя тот факт, что в основном, это были единственные дети в семьях.

Большинство испытуемых данной группы в раннем детском возрасте были слабыми, болезненными детьми, часто страдали хроническими воспалительными заболеваниями (ангины, отиты, бронхиты). Однако в целом развитие испытуемых протекало в соответствии с возрастными нормами, а развитие высших психических функций часто шло с опережением средних возрастных показателей. Уже к году формировались навыки развитой речи, отмечался значительный словарный запас, любознательность и познавательная активность. Испытуемые данной группы предпочитали развивающие игры, с удовольствие играли в мозаику, конструкторы, рисовали. В детском дошкольном коллективе только половина детей стремились к лидерству, остальные удовлетворялись второстепенными ролями, но держались обособленно, порой открыто сопротивлялись лидерам.

В дошкольном возрасте у испытуемых порой отмечались страхи темноты. Они часто требовали не выключать свет, либо капризами добивались присутствия взрослых ночью. При этом они рассказывали, что в темноте прячутся чудовища, инопланетяне, а порой и подкрепляли свои фантазии рисунками. Себя в своих фантазиях представляли сильным и добрым героем. Игры и фантазии испытуемых отличались сюжетностью, художественной образностью, проработкой деталей. Взрослые часто отзывались о таких испытуемых как о талантливых детях, схватывавших все на лету, но непослушных, а порой и избалованных.

В старшем возрасте испытуемые представляли себя персонажами фильмов «боевиков». Мучительно переживая свои неудачи и нанесенные им обиды, они представляли как именно избивают и мучают своих обидчиков. У других испытуемых фантазии реализовались в практические действия. Так, один испытуемый выстриг во время тихого часа, у обидевшей его девочки волосы, другой налил клея в ботинки воспитателя, третий насыпал битого стекла около кроватей, а многие просто избивали своих врагов, призвав на помощь старших и более сильных детей. Фантазирование у детей второй группы носило более «корыстный» характер. Часто они представляли себя детьми обеспеченных родителей, фантазии в основном касались удовлетворения материальных запросов. Или же говорили, что скоро уедут жить за границу, или имели «в Штатах богатого дядю». Для того чтобы подтвердить свои слова, они демонстрировали импортные вещи, которые служили доказательством престижа. Часто для получения желаемого они устраивали истерики, долго молчали, не разговаривали с взрослыми, прикидывались больными.

Во второй группе примерно половина испытуемых посещала детские дошкольные учреждения, и основной опыт взаимодействия со сверстниками они приобретали в школе. В школе в основном испытуемые второй группы обучались неохотно, в основном успеваемость была невысокой. У них отсутствовали стойкие интересы, менялись увлечения, порой не было любимых предметов. С учителями, как правило, многие находились в конфликтных отношениях. Истерическая установка многих декларировалась следующим образом: « я не такой как все», « я лучше многих», « я сам по себе и никто меня не интересует». Таким наплевательским отношением к учебе и окружающим, экстравагантными нарядами, вызывающим поведением многие испытуемые выделялись из толпы, обращали на себя внимание. Отношения со сверстниками у данной группы испытуемых складывались двояко: часть из них становились неформальными лидерами в коллективе, умели организовать около себя детей, подчинить их своему влиянию; другие то и дело меняли своих друзей и подруг, не пользовались авторитетом в подростковой среде. Желание постоянно быть в центре внимания, и нравится, приводило к тому, что они весьма щепетильно относились к своей внешности, одежде, прическе. Так один испытуемый не мылся и стригся в течение полугода, специально, чтобы окружающие обратили на него внимание, когда он привел свой внешний вид в порядок. Чтобы утвердиться в роли неформального лидера, испытуемые начинали рано курить, распивали алкогольные напитки, вступали в сексуальные контакты с девушками значительно старше их по возрасту. Кроме этого, подростки старались подчеркнуть свою «особенность» тем, что пробовали употреблять наркотические препараты и вдыхали пары средств бытовой химии с целью наркотического одурманивания. Но в большинстве случаев, это были эпизодические случаи. Как рассказывал один испытуемый, «особого блаженства не испытал, а перспектива стать грязным и опустившимся наркоманом мало привлекала», другие объясняли свои эпизодические приемы «чисто житейским интересом», а быстрое прекращение «становишься таким же наркоманом, как и все», т.е. стиранием индивидуальных черт личности. У некоторых испытуемых первые судимости были связаны непосредственно с распространением наркотических препаратов, но наркоманами они, как правило, не были.

В отношении сверстников испытуемые данной группы отличались завистливостью, лживостью, жестокостью и злопамятностью. Друзей практически у этих испытуемых не было. Многие из них, не смотря на высокие коммуникативные качества, теряли вновь приобретаемых друзей из-за неуживчивого характера, ссорились из-за пустяков, обижались и немедленно начинали мстить за выдуманные обиды. Месть обычно носила более жестокий и развернутый характер по отношению к «нанесенной» обиде. Так, молодая учительница поставила испытуемому низкую оценку за сочинение, мотивируя это тем, что ученик все списал с книги. При этом она осмеяла его поступок перед классом, где ранее испытуемый считался хорошим учеником. Спустя два года, она споткнулась на мыльной крошке, которая лежала у лестницы. Девушка упала с лестницы, получив травму позвоночника, она стала инвалидом. Но испытуемый долгое время сожалел, что она не умерла, пока не понял, что теперь она «будет мучиться всю жизнь». Подростковый возраст испытуемых в исследуемой группе проходил по трем моделям. Первая условная модель включала в себя испытуемых, которые были открытыми, общительными, легко приобретали друзей, но не стремились к лидерству как таковому, хотя их прельщала роль неформального лидера. Испытуемые увлекались музыкой, художественным творчеством, театром и т.д. Такие подростки стремились к избранному обществу, были манерными и богемными, считали, что несут «элемент избранности». Им было необходимо, чтоб ими восхищались, чтобы они были в центре внимания, и ни не гнушались никаких средств. Так один испытуемый, хорошо писал, стихи и декламировал их. Однако, директор школы отклонил его просьбу прочитать свое стихотворение на городском конкурсе чтецов, посоветовав прочесть «что-нибудь из Пушкина». Испытуемый сочинил свое стихотворение, выдав его за произведение А.С. Пушкина. Завоевав первое место в том конкурсе, испытуемый с трибуны объявил о своем обмане и что директор школы «не дает развиваться молодым талантам». Возник скандал, чем испытуемый был очень доволен.

Вторая модель характеризовалась сглаживанием истерических черт, они приобретают парциальный характер. Часто испытуемые имели какие-то дефекты, либо воспитывались в условиях избыточной строгости и гиперопеки. Таких испытуемых часто дразнили в детстве, не принимали в игры, либо в них отводилась незначительная роль. Многие из них находили отдушину в фантазиях, чтении книг, в формировании собственных, не свойственных сверстникам интересов и увлечений, например, философии, религии и мистики. Другие старались компенсировать себя в учебе, хорошо учились, где нередко ставились в пример другим ученикам своим усердием и знаниями. Однако, это способствовало еще большему разрыву отношений между ними и сверстниками. Обычно такие испытуемые становились изгоями среди ровесников и имели много приятелей среди взрослых людей. В последствии многие из них становились членами религиозных групп и течений. Так один испытуемый, стал членом одной секты, только по тому, что к нему относились без насмешек, ценили и восхищались его знаниями, а полученное в детском возрасте увечье, которого очень стеснялся, стал расценивать как «отличительный знак данный свыше». Он получил желаемое ранее внимание, старался и стал центральной фигурой в данной секте, стал капризным и манерным, что было ему присуще только в раннем детстве.

В рамках третьей модели, испытуемые с истерическим расстройством личности становились членами асоциальных молодежных группировок. В основном это были молодые люди не только из материально неблагополучных семей, но и дети обеспеченных родителей, где принадлежность к асоциальному слою являлась своеобразным протестом против родительского диктата, вызовом сложившимся микросоциальным отношениям и своеобразным «позорным пятном на репутацию родителей» (А. Маслоу). Часто демонстрируя изворотливость, показную холодность, жестокость и цинизм, они нередко в последствии главарями преступных групп. Так, один испытуемый, чтобы доказать свою общность к преступной группе, не только ограбил знакомого, но и жестоко избил. Другой же в порыве гнева задушил собаку главаря конкурирующей бандитской группировки, за что был признан старшим в своей банде и чем очень гордился в последствии.

Во многих случаях изменения развивались исподволь и достигали максимальной выраженности к 16-18 годам, но впоследствии компенсировались, сглаживались. Приобретали в большинстве более или менее социально приемлемые формы.

Отношения в семье у многих испытуемых складывались плохо. Лишь в небольшой доле случаев родителям удавалось сохранить влияние на подростка. Испытуемые часто уходили из дома, совершали кражи денег дома, предметов обихода, отсутствовали неделями, проводя время на улице и, ночуя где попало, порой у сомнительных знакомых, порой на вокзалах или прямо на улицах. Так один испытуемый из материально благополучной семьи неоднократно сбегал из дома, похищая крупные суммы денег или ювелирные украшения матери, уезжал в другие города, проматывал деньги, занимался мошенничеством и спекуляцией, кражами, за что и был привлечен к уголовной ответственности.

Подавляющие большинство испытуемых данной группы не проходили службу в армии. Как правило, накануне призыва они уклонялись от службы, не являлись по повесткам в военкоматы. Многие симулировали у себя соматические заболевания, некоторые открыто заявляли, что «откупились от службы взяткой». Также была распространена симуляция психического заболевания и наркомании, хотя на самом деле наркоманами испытуемые не являлись. При этом они часто совершали демонстративные суицидальные попытки, угрожали убить себя и близких, симулировали наличие у себя бреда и галлюцинаций. Примерно треть испытуемых не привлекались к службе в Армии, в связи отбыванием срока наказания в местах лишения свободы. Проходили службу в Армии только около четверти испытуемых. Половина из них была комиссована с диагнозом: «Истерическая психопатия» около полугода после призыва, что может служить доказательством завершения формирования психопатологической личности в этой группе к 18 годам. Примерно четверть призванных в Армию испытуемых были комиссованы в связи соматическими заболеваниями и травмами, которые они приобрели во время службы. Однако лишь небольшая часть из них служили. Многие конфликтовали с сослуживцами, нарушали воинскую дисциплину. Только единицы служили без особых замечаний, и были отмечены значками «отличник боевой и политической подготовки».

Многие испытуемые, в связи с трудным экономическим положением в стране, не могли устроиться на работу по полученным специальностям. Многие подрабатывали торговлей на рынке или другими случайными видами работ. Часть испытуемых тунеядствовали, находились на содержании у родных. Многие предпринимали попытку заняться бизнесом, нередко на первых этапах дело процветало, приносило крупный доход. Достигнув значительного материального уровня, такие испытуемые переставали заботиться о своем благосостоянии, ударялись в кутежи, пьянствовали, часто меняли сексуальных партнеров, многие пробовали наркотические препараты, однако прекращали их прием до формирования стойкой зависимости. По мере того, как финансовый поток становился скудным, они начинали лихорадочно спасать пошатнувшийся бизнес, совершали много финансовых ошибок, влезали в долги, пускали в совладельцы главарей криминальных групп, что в основном приводило к полному краху некогда процветавшего бизнеса. На фоне психотравмирующей ситуации часто развивались состояния декомпенсаций истерического расстройства личности. И тогда испытуемые либо совершали суицидальные попытки и правонарушения, либо госпитализировались в психиатрические стационары.

Друга часть, в основном испытуемые получившие высшее образование, стремились к активной, творческой работе. Однако в отличие от других они были склонны к различного рода авантюрам, часто возлагали на очередное начинание избыточные надежды. Полагаясь на несбыточный успех, испытуемые не могли должным образом спланировать развитие ситуации, в результате чего они претерпевали полный крах. Одержимые жаждой успеха и всеобщего признания, склонные к переоценке своих сил, опыта и знаний, чрезвычайно меркантильные, они болезненно переживали свои промахи, совершали суицидальные попытки в случае неудач, которые носили не только демонстративный, но и явно шантажный характер. В отчаянии, что рухнет тщательно ими построенный имидж благополучного человека, они были способны на любые безрассудные поступки. Один испытуемый жил впроголодь, но при этом продолжал жить светской жизнью, менял наряды.

Для большинства испытуемых данной группы были характерны аффективные нарушения, как правило, у них доминировало приподнятое настроение, были характерны резкие, порой беспричинные его снижения, сопровождавшиеся отчаянием злобой на окружающих, желанием им отомстить за мнимые и реальные неудачи. Подобные состояния длились недолго, сменяясь жаждой деятельности, испытуемые без раздумий брались за реализацию первой пришедшей им в голову идеи.

Многие испытуемые вступали в брак очень рано, и такие браки быстро распадались. Причиной распада семей служили измены испытуемых своим женам, постоянное требование внимания к себе, нежелание испытуемых принимать участие в семейных делах, решении бытовых вопросов, их неумеренная тяга к трате денег, совершению ненужных покупок, непрерывные скандалы, инициаторами которых являлись они сами. Если после развода оставались дети, то немногие испытуемые тепло относились к ним, баловали их, продолжали встречаться с детьми и старались материально поддерживать их. Многие испытуемые в данной группе не вступали в брак и не стремились к законному браку, ограничиваясь частой сменой сожительниц или любовниц. Не стремились заводить детей, считая их обузой личному счастью. В качестве причины такой позиции указывали, что им иногда требуется одиночество и свобода, что постоянные отношения с одним человеком тяготят их, а также ссылались на то, что «обычные браки не в моде» и т.д. Среди испытуемых этой группы встречались лица с гомосексуальной и бисексуальной ориентациями, которые даже в условиях заключения не скрывали этого.

Патохарактерологические характеристики лиц с истерическим расстройством личности в данной группе описаны в главе 2. Следует добавить, что наряду с классическими истерическими чертами у таких испытуемых встречаются гораздо чаще совсем не присущие данному виду черты: эксплозивность, ранимость, интравертированность, отгороженность и эмоциональная лабильность. Завышенная самооценка, эгоцентрические установки, склонность неустойчивости аффекта, фантазирование и претенциозность становятся как бы главным стержнем на который нанизываются другие неспецифические свойства личности. С учетом клинических особенностей и наличия в структуре личности различных радикалов, следует выделить значительное преобладание «смешанных истерических личностных синдромов» над чистыми истерическими проявлениями. В группе смешанных симптомов преобладали истеровозбудимые (51,6%), истерошизоидные (21,8%), истероэпилептоидные (19,2%), истерогипертимные, истеротормозимые и др. смешанные истерические симптомы составили (6,5%).

Невротический вариант динамических сдвигов истерического расстройства личности в данной группе наиболее часто встречается и представлен в основном в виде истероневротических и вазовегетативных реакций, а также невротической депрессией. Большую роль в возникновении истероневротических и вазовегетативных реакций играли присоединение к ситуативным вредностям соматогений. Часто соматогении развивались на фоне аффективных расстройств с депрессивной окраской. Так, у лиц склонных с самовзвинчиванию и ярко экспрессивности проявления чувств на фоне аффективных колебаний, тревоги и страха проявлялась тенденция к возникновению соматоформных расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы, а у лиц склонных к астении и ипохондрической фиксации – расстройств желудочно-кишечного тракта. Такие испытуемые нередко аггравировали свои ощущения, предъявляли массу жалоб, требовали к себе повышенного внимания со стороны медицинского персонала и окружающих, пытаясь тем самым подчинить себе и попытаться извлечь из сложившейся ситуации выгоду. У испытуемых второй группы практически не возникали двигательные расстройства и расстройства чувствительности. Невротическая депрессия у испытуемых, как правило, дебютировала с ярких эмоционально-вегетативных проявлений с вкраплением обсессивно - фобических элементов. С течением времени на фоне сниженного настроения у испытуемых снижается острота эмоционального реагирования и вазовегетативные расстройства отходят на второй план, обнажая астеноипохондрическую симптоматику с скрупулезным анализом внутренних ощущений и переходом в невротическое ипохондрическое развитие. По мере нарастания тяжести болезненного состояния происходило усиление истерических черт, возникновение ворчливости, придирчивости и парциальное снижение критики к своему состоянию, что приводило к переходу в другие варианты динамики истерического расстройства. Патохарактерологический вариант представлен у данной группы испытуемых в виде декомпенсаций, психопатических реакций, фаз и патологического развития. Появлению клиники декомпенсации предшествовали способствовали заострения вторичных и первичных характерологических особенностей, что приводило к гротескному усилению истерических черт и способа реагирования. Психопатические реакции протекали по типу резкого усиления привычного способа реагирования в ответ на различные психогении с истерическими механизмами фиксации фантазирования и имитации различных соматических страданий. Особенно часто возникали такие реакции имитации по типу синдрома Мюнхгаузена при объективно трудных и индивидуально неразрешимых ситуациях в условиях заключения. Испытуемые совершали самоповреждения имитируя атипичные кожные заболевания или вызывая намеренное нагноение ран или глотанием инородных тел с целью вызвать хирургическое вмешательство. Демонстративность и театральность, склонность к псевдологии, однотипность реагирования на трудности заключения по механизму «ухода в болезнь», «жажда сочувствия» удовлетворяются испытуемыми за счет имитации соматического страдания (соматогенный вариант патологического фантазирования по В.Я. Семке.). В нашем исследовании развитие личности в данной группе происходило по двум вариантам: типичному и нетипичному. Типичное развитие для истерической личности (однозначный тип психопатии по Гусинской Л.В.) проходило по двум классическим истерическим механизмам: «жажды успеха» и «бегство в болезнь». Нетипичное психопатическое развитие личности наблюдаемое в данной группе способствовало тому, что в клинической картине истерического расстройства личности появлялись новые черты не свойственные этому расстройству. Они возникали по «механизму порочного круга психопатов» (О.В. Кербиков), когда заострение первичных истерических черт, высокое самомнение и экспансивные эгоцентрические установки истерической личности в ступали в неизбежный конфликт с окружающим микросоциумом и аффективно-когнитивные истерические реакции фиксировались с развитием сверхценных идей отношения, ревности, сутяжничества и др. В основе сверхценных идей у испытуемых часто имели место реальные факты, которые в силу личностных установок испытуемых и мышления с оттенком аффективности толковались несколько неверно и фиксировались в подсознании испытуемых. Но в целом не имели ничего общего с бредообразованием, оставались на уровне сверхценных идей, могли подвергаться обратному развитию при разрешении личностно-непреодолимой ситуации в целом. Паранойяльное развитие личности, а также ипохондрическое и эксплозивное развития составляли эту группы динамики истерического расстройства. Реактивно-психотический вариант у данной группы испытуемых в целом не отличался от вышеописанных проявлений у испытуемых первой группы. Обращает на себя внимание тот факт, что общее число испытуемых с реактивно-психотическими проявлениями значительно меньше чем у испытуемых всех остальных групп.

Преступления, совершаемые испытуемыми данной группы можно разделить на две основные модели. Первая модель представляет собой преступления случайные, т.е. без предварительного планирования, которые совершались спонтанно, нередко с явным недоучетом ситуации. Так желая только «напугать» жертву, они совершали убийство. Ведущими мотивами являлись аффектогенные и психопатическая актуализация. Вторая модель представляет собой тщательно спланированное преступление, с ролевым сценарием преступных действий сообщников и списком жертв. Эта модель хорошо прослеживается в работе преступных сообществ и бандитских группировок, где порой испытуемые с истерическим расстройством личности являлись либо генераторами преступных идей, либо возглавляли эти группы. Обращает на себя внимание тот факт, что ведущими являются корыстные мотивы, и лишь в половине случаев корыстные мотивы, столь часто указываемые испытуемыми, служили формальным прикрытием для истинной побудительной причины преступления.

Первая модель имеет своеобразный механизм развития криминальной ситуации. Весь период совершения преступления можно условно разделить на три этапа реализации. На первом этапе испытуемые начинали действовать неадекватно ситуации, у них как правило господствующим мотивом являлся гнев, они чувствовали себя оскорбленными потерпевшими или сложившимися обстоятельствами, и предпринимали ответные действия, по своему характеру заведомо превосходившие степень причиненного им реального или вымышленного ущерба. На втором этапе испытуемые обычно констатировали или начинали понимать, что вроде пора остановиться, но не могли себя сдержать. Так, в частности, происходило в большинстве случаев убийств. Начав драку, испытуемые переходили к более решительным и агрессивным действиям. Они начали избивать уже поверженного противника камнями или палками, а иногда специально возвращались с оружием и добивали потерпевшего. На третьем этапе наступало формальное осознание происшедшего, доминировал аффект злорадства, сменявшийся депрессивным аффектом, страхом наказания, чувством безысходности. Во всех случаях испытуемые понимали противоправный характер своих действий.

Вторая модель имеет часто механизм включающий в себя несколько стадий. Первая стадия состоит в выборе и слежке за жертвой, тщательной проработке плана преступления и подбора подельщиков. Вторая стадия, в совершении преступления и в зависимости от успеха и отсутствия наказания, формирования преступной группы с ее внутренней иерархией и законами. По мере совершения новых преступлений, по мере возрастания безнаказанности, у членов преступной группы притупляется чувство опасности, страха понести заслуженную кару за нарушение закона. Формально они понимают, что нужно остановиться и прекратить преступления, но не могут остановиться. Делают ошибки и попадают в руки правосудия. Часто ведущий мотив преступлений в таких группах меняется. Первоначальный мотив психопатической самоактуализации меняется на корыстные мотивы, затем корыстные мотивы уступают место мотивам аффектогенным, перверзным, ситуационно- импульсивным и т.д. Следует также обратить внимание на то, что испытуемые данной группы совершали самые жестокие преступления, жертвами которых нередко становились

В качестве примера можно привести следующее клиническое наблюдение.

Испытуемый Р. 1970 г.р., обвиняется в убийстве, в организации преступного сообщества, незаконном хранении оружия и боеприпасов, вовлечение в занятие проституцией, и организации и содержании притонов для занятий проституцией.

Наследственность испытуемого психическими заболеваниями не отягощена. Родился в г. Мурманске, от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом, нормальных родов. Рос без отца. Имел старшего брата, неродного по отцу. С 2-месячного возраста часто болел: перенес колиэнтерит, ветряную оспу, неоднократно пневмонию, в 6 лет - гепатит. До 5 лет страдал ночным энурезом. По словам испытуемого, отношения с братом были конфликтными, брат часто его обижал. Мать очень любила испытуемого, баловала его, он был ее "любимчиком", так как был тихим и послушным ребенком, любил рассказывать гостям стихи и петь песни. По характеру она эмоционально неуравновешенная, часто несдержанная, иногда жестко наказывала сыновей. Однажды она чем-то ударила брата, разбив ему при этом голову, но испытуемого никогда не била. Испытуемый сам выучился читать, любил читать, «читал все без разбора и запоем». Любил представлять себя на месте героев из приключенческой литературы. Когда испытуемому было 7 лет, мать вышла замуж. Отчим злоупотреблял алкоголем, устраивал дома скандалы, бил жену и детей, они его очень боялись. Неоднократно он высказывал суицидальные мысли, несколько раз пытался повеситься. В школе испытуемый начал обучаться с 7 лет. Учителя характеризовали его как умного и способного, но ленивого ученика, отмечали хорошую память. В начальных классах учился хорошо. Затем стал слабее успевать, т.к. часто по болезни пропускал занятия, иногда прогуливал их без уважительных причин «неинтересные уроки». Вел два дневника: один для учителей, другой для матери. По характеру был спокойным, добрым, жизнерадостным, общительным, но имел всего одного друга. По словам испытуемого, он очень переживал из-за взаимоотношений в семье, стеснялся, своих родителей и того, что плохо одет. Однажды столкнул в канаву сверстника в новой куртке, так как тот неоднократно дразнил Р. за бедность. Росла ненависть к отчиму, который был крайне жесток к детям. Когда испытуемому было 12 лет, отчим повесился дома в его присутствии. После смерти отчима мать стала злоупотреблять спиртными напитками, но суицидальных попыток не предпринимала. В возрасте 13 лет в ситуации семейного конфликта "от обиды" на насмешки брата демонстративно пытался в его присутствии повеситься. Когда брат стал смяться над ним, швырнул в брата утюг. Подумал, что брат умер, так как последний упал и у него потекла кровь. Убежал из дома, ночевал в школьном подвале. После разговора с любимой учительницей попросил у брата прощения и стал посещать занятия в школе. Но после этого с братом никогда не разговаривал. По любимым предметам рисованию, литературе и истории имел отлично. Окончил 8 классов и ПТУ, получил специальность маляра, непродолжительное время работал на заводе. Не хотел служить в Армии, спровоцировал у себя приступ гастрита и гипертонии. Лежал на обследовании в больнице. Связался с компанией асоциальных подростков, ушел из дома, жил на даче. Влюбился в девушку, стал продавать наркотики, чтобы красиво одеваться и «дарить охапками цветы». Увлекся поэзией, ходил в кружок молодых литераторов, стал писать стихи, даже были публикации в местной газете. Но девушка вышла замуж за другого молодого человека. Испытуемый избил соперника, грозил ему смертью, если тот откажется от женитьбы. Но свадьба все равно состоялась. Испытуемый совершил суицидальную попытку, демонстративно наглотался транквилизаторов на ее свадьбе. Стационировался в токсикологическое отделение больницы, затем в психиатрическую больницу с диагнозом: «Суицидальная попытка у акцентуированной личности». После больницы стал злоупотреблять алкогольными напитками. Однажды в пьяном виде был подобран одним мужчиной с гомосексуальной ориентацией. Вступил с ним в половую связь. Любовник увез его в Москву, где купил для испытуемого комнату в коммунальной квартире и обеспечивал материально. Затем любовника привлекли к уголовной ответственности за мошенничество. Испытуемый продолжал распространять наркотики. Был осужден по ст. 224 УК РСФСР за сбыт наркотических веществ. По данному делу АСПЭК признавался вменяемым с диагнозом: "Явления психического инфантилизма у личности с истерическими чертами характера". Освободился условно- досрочно через год, работал два месяца на заводе художественных изделий. К обязанностям относился халатно, не выполнял задания, в дальнейшем он перестал выходить на работу, был уволен по ст.33 КЗОТ. Затем недолго работал оператором в районном узле связи, где зарекомендовал себя «замкнутым, необязательным человеком, склонным ко лжи», совершал прогулы. Вскоре он был уволен по ст.33 КЗОТ. Занимался спекуляцией одежды. В это время сожительствовал с девушкой моложе его на 9 лет, имеет от нее ребенка. Свои отношения с ней характеризует как «материально-любовные». Обнаружил у себя способности к рисованию, даже брал уроки у художников. Стал рисовать пейзажи и натюрморты с цветами, которые охотно раскупались. Спустя год, случайно в ресторане встретил своего любовника- гомосексуалиста, почувствовал к нему влечение, привел его к себе домой. Сожительнице заявил, что любит их обоих, напоил ее и избил, после чего заставил заниматься сексом с ними. Спустя полгода, несмотря на угрозы расправы, сожительница ушла от него и забрала ребенка, запретив ему встречаться с ним. После этого испытуемый в состоянии медикаментозного опьянения был доставлен в институт им. Склифосовского, а затем переведен в психиатрическую больницу, где сообщил, что принял 3 упаковки фенобарбитала с целью испытать его действие. Психотической симптоматики не отмечалось, был выписан с диагнозом: "Психопатия истерического круга, демонстративно - шантажная суицидальная попытка". В быту с сожителем он проявлял вспыльчивость, конфликтность, был ревнив и бил его, несколько раз после ссор имитировал попытки самоубийства, делал самопорезы на предплечьях. Стал прижигать себя сигаретой, если видел, что любовник курит, так как не любит табачный дым. При этом испытывал удовольствие. После этого обращался к врачам различных специальностей с жалобами на головную боль, бессонницу, колющие боли в сердце и тяжесть в эпигастральной области, онемение конечностей. Лечился у различных специалистов. После разрыва с сожителем никого не хотел видеть, лежал один на кровати, много читал. Затем понял, что «картинками много не заработаешь». Познакомился со старым сутенером, который его ввел в круг своих обязанностей. Стал заниматься сутенерством. Принимал активное участие «в вербовке товара» в бывших республиках СССР. Имел массажный салон, где работали «проститутки всех цветов кожи и с различными ориентациями». Вскоре салон обложила непомерной данью одна криминальная группировка. Затем главарь потребовал пустить его в долю и сделать совладельцем салона. Испытуемый понял, что скоро его освободят от руководства салоном или просто убьют. Набрал в качестве телохранителей и охранников группу мужчин, имеющих хорошую воинскую подготовку, владеющих различными видами оружия и рукопашного боя. Скоро назначил встречу главарю и где и перебил всю его команду. После этого «сам стал регулировать рыночные отношения» в районе. В августе 1994 года Р. создал устойчивую организованную преступную группу, незаконно приобрел огнестрельное оружие и боеприпасы. С ноября 1994 года по январь 1998 года испытуемый совместно с другими лицами занимались шантажом и вымогательством, совершили ряд разбойных нападений на граждан, завладев их деньгами и ценными вещами. Подельники давали характеристику Р. как жестокому и коварному человеку, многие вспоминали эпизод, где Р. хладнокровно задушил младенца своего врага, мотивируя тем, что тот может потом отомстить за смерть родителей. В ходе следствия испытуемый давал последовательные показания по существу дела. На амбулаторной СПЭК настроение его было ситуационно снижено, неохотно отвечал на вопросы, сетовал на свою судьбу, называл себя "неудачником в этой жизни". Характеризовал себя спокойным человеком, но вспыльчивым, обидчивым, но с добрым и отходчивым сердцем, любящим хорошую и сытую жизнь. Сообщал, что во время ссор наносил самопорезы на руке, животе, принимал большое количество таблеток с суицидальной целью, чтобы испугать сожителей, так как те не понимали «метаний его души художника». Говорил, что с раннего детства у него душе происходила война между красотой фантазий и серостью реального мира. С удовольствием рассказывал о трудном детстве «в трущобах Мурманска». Говорил, что жизненные неудачи и трудности сделали из него наружность жесткого человека, а на самом деле он раним и деликатен. Давал уклончивые ответы на вопросы об употреблении наркотиков. Признался, что ранее эпизодически курил анашу, но наркотики не употреблял, только пробовал в молодости пару раз колоться, так как это было «протестным и модным». Так как сейчас в моде здоровый образ жизни, он много времени посвящал фитнесу, при этом демонстрировал свою мускулатуру. Виновным себя не признавал, категорически отрицал общение с соучастниками по данному делу. Говорил, что он только «подрабатывал сутенерством, а убивать и красть это не его методы». Говорил, что «любит делать деньги чистыми руками». Обнаруживал обеспокоенность исходом дела, склонность к демонстративно-защитным истерическим проявлениям в форме нарочитого молчания, ответов с продолжительными паузами, высказываний о нежелании жить, намерениях покончить с собой. С диагнозом истерической психопатии со склонностью к употреблению наркотиков он был признан вменяемым. В судебном заседании испытуемый стал заявлять, что "он ничего не может вспомнить", что "видит только светло-желтый цвет, и потому не может говорить". В связи с возникшими у суда сомнениями в психической полноценности Р., он был направлен на дополнительную АСПЭК. На АСПЭК вошел в кабинет замедленной походкой, мимика была его скорбной, отказывался сесть на предложенный стул, затем все же сел. Сидел сгорбившись, низко спустя голову, молчал. Произносил отрывочные фразы: "Все меня ненавидят, кругом темно", "не буду отвечать на вопросы", "вы все знаете про меня", "зачем понаписали в своем заключении всякого, чего нет и не было". При упоминании о содеянном ссылался на запамятование, добавлял при этом, что "когда начинает вспоминать, то видит перед глазами только желтый цвет". От дальнейшей беседы он отказался. Физическое состояние. Жалобы на слабость, головную боль, колющие боли в области сердца. Телосложение астеническое, кожные покровы бледные, ладони холодные, влажные. На коже предплечий, кистей рук, живота и шеи многочисленные следы от самопорезов различной давности. Со стороны опорно-двигательного аппарата без особенностей. Перкуторно со стороны легких - ясный легочный звук, границы легких в пределах анатомических норм, при аускультации дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 74 уд. в мин., артериальное давление 110/70 мм. рт. столба. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Стул, мочеиспускание - не нарушены. Клинические анализы в пределах нормы. Заключение терапевта: Вегетососудистая дистония. Неврологическое состояние. Видимых изменений со стороны моторной и сенсорной сфер, а также знаков очагового поражения центральной нервной системы не обнаружено. Менингеальных симптомов нет. Зрачки обычной формы, равновеликие, фотореакции живые. Легкий экзофтальм, снижена конвергенция, правая глазная щель, чуть больше. Сглажена правая носогубная складка, язык по средней линии. Сухожильные рефлексы с рук умеренной живости, положительный кистевой рефлекс Россолимо с обеих сторон больше справа. Коленные рефлексы с расширением рефлексогенных зон, чуть выше справа, брюшные симметрично угасают. Положителен симптом Маринеску - Родовичи с обеих сторон. Пальценосовая проба с интенцией. В позе Ромберга устойчив. Выявляет красный разлитой дермографизм. Предъявляет нечеткую гипестезию кистей и верхних конечностей по типу: “куртки и перчаток”. Заключение окулиста: ”на глазном дне очаговых знаков поражения нет”. Заключение ЭЭГ: ”Не резко выраженные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга резидуально- органического характера”. Заключение невропатолога: «Знаков органического поражения центральной нервной системы не выявлено». Реакция Вассермана в крови (на сифилис) отрицательная. Психическое состояние. Сознание испытуемого было ясное. Он был полностью ориентирован во времени, месте, собственной личности, понимает цель направления на экспертизу. Фон настроения был ситуационно снижен. Сидел в однообразной позе, отвернувшись от собеседника. Не сразу отвечал на вопросы, обдумывал их, следил за производимым им впечатлением. Однако поведение его менялось в ходе беседы в зависимости от темы разговора. Так, более охотно говорил о своем здоровье, подчеркивая свое плохое самочувствие. Предъявлял жалобы на головные боли, трудности сосредоточения, слабость, “полное бессилие”, уточняя, говорил, что «нет сил даже плакать». Отмечал, что часто ему мешает говорить “ком в горле”, немеют руки, «замирает сердце». Просил отнестись к нему внимательно и назначить ему обследование всех органов. Описывал ощущение, как в голове “копошатся” мысли: “их так много, что невозможно думать сразу все, бывает, что они идут параллельно”. Активно жалоб на свое психическое здоровье не высказывал, считает себя психически здоровым. Соглашался с врачом, что может проявлять повышенную вспыльчивость, обидчивость, но при этом отмечал, что может вообще ни с кем не общаться, что иногда устает от общения и ему требуется полное одиночество для восстановления сил. При расспросе о своей семье и ребенке, говорит, что у него ее никогда не было, а ребенок имеет другого папу, о чем он и не жалеет. Уклончиво говорил о своем поведении на суде. Отмечал, что его, по-видимому, неправильно поняли. Он не мог сосредоточиться, якобы, не мог вспомнить событий правонарушений. Пояснял, что о "желтом внутреннем свете" он сообщал иносказательно, ведь он художник и многое воспринимает с позиции цветовой палитры. Высказывал досаду, что в амбулаторном акте врачи "понаписали лишнее", намекая на гомосексуальные отношения в прошлом, что может сильно ему навредить в будущем, если он попадет в тюрьму. Уходил от ответов на эту тему. Не скрывал, что ранее он "пробовал" употреблять наркотические вещества, анашу, периодически алкоголизировался, выпивая до 200 г. коньяка. Но повторял, что был «жертвой моды на наркотики», а наркоманом никогда не становился. Тягу, физическую зависимость, от наркотических препаратов и алкоголя отрицал. В разговоре о содеянном волновался, хотел убедить врачей, что он пассивно соглашался "пойти на дело" со своими товарищами, так как "не хотел их обижать". Также говорил, что его сдали в милицию конкуренты по бизнесу. При этом говорил, что те радуются зря, так как постоянными клиентами салона были многие высокопоставленные люди, которые «не дадут ему сгинуть». Испытуемый четко понимал противоправность и наказуемость своих действий. В отделении фон настроения его был снижен. Заявлял, что в СИЗО "все всё время разговаривают о нем за его спиной", чувствовал со стороны сокамерников "черную ненависть" так как любовники отправляли ему богатые посылки, шантажировал тем, что кого-нибудь убьет в камере или покончит с собой. Говорит, что он от этих мыслей "не может переключиться, сосредоточиться", "чувствует какую-то пустоту желтоватого цвета как пустыня". Высказывался, что на нем "лежит проклятье, карма повесившегося отчима", поэтому все неприятности у него получаются сами собой, просил врачей "помочь" ему, "изменить ход событий". Вместе с тем на беседах порой вел себя нарочито, демонстративно отворачивался в сторону, поясняя, что "ему нельзя смотреть в глаза" врачу. Он заметно был озабочен разрешением судебно-следственной ситуации, своей дальнейшей судьбой. Суждения поверхностные, примитивные. Мышление испытуемого логичное, последовательное. Эмоциональные реакции лабильные. Грубых нарушений со стороны памяти, интеллекта, критических способностей нет. Психотическая симптоматика отсутствует. По наблюдению медперсонала в палате некоторое время лидировал среди испытуемых, но старался это от персонала скрывать. Вне наблюдения вел себя свободно, в пределах наблюдения медперсонала ни с кем не общался лежал на кровати, укрышись с головой одеялом. При экспериментально-психологическом исследовании у испытуемого были выявлены снижение эмоциональной устойчивости испытуемого, раздражительность, вспыльчивость, слабый самоконтроль над всеми эмоциями и поступками, склонность к само попустительству и непосредственному отреагированию возникающих деструктивных побуждений. Испытуемому была свойственна недостаточная гибкость поведения, прямолинейность, предпочтение силовых, конфронтационных методов разрешения конфликтных ситуацией, повышенная агрессивность, жестокость, конфликтность, слабая способность к сопереживанию, эмпатии, низкое чувство вины. Испытуемого также характеризовали обостренное самолюбие, потребность в самоутверждении, жесткая нетерпимость к противодействию. Он был склонен игнорировать в своем поведении как общепринятые нормы и правила социального взаимодействия, так и позиции окружающих, ориентироваться на собственные интересы и потребности. Испытуемый был способен к выполнению основных мыслительных операций на материале высокой степени сложности, ориентировался на практически значимые признаки объектов функционального и конкретного уровня, был способен к установлению причинно-следственных отношений, осмыслению проблемных ситуаций. Нарушений мышления не обнаруживалось. Интеллектуальный уровень высокий, с тенденцией к фантазированию. У испытуемого не возникали трудности абстрагирования, оперирования сложными, отвлеченными понятиями. В то же время обследованный был склонен демонстрировать интеллектуальный уровень выше актуального имеющегося, отвечал афористично, многозначительно, иногда подменял конкретные решения общими рассуждениями либо пытался переадресовать вопрос собеседнику. Ассоциативные образы соответствовали содержанию предложенных понятий, конкретны, эмоционально окрашены, несколько примитивны, но с претензией на оригинальность. Способность к концентрации и переключению внимания, мнестические процессы в рамках нормы. По результатам обследования проективными методиками, направленными на анализ сексуальной сферы, можно было говорить о выраженности маскулинных и фемининных психологических черт испытуемого. Отмечались слабая ориентированность подэкспертного на идеал мужественности; амбивалентная конфликтная негативная представленность образа женщины; выраженная тенденция к деперсонификации объектов окружающего мира ("женщины", "мужчины", "ребенок"); тенденция к аутодеперсонофикации; выраженная фиксированность на аффективных переживаниях, связанных с темой смерти, мучений, зависимости от собственного негативного состояния; наличие выраженных агрессивно-садистических переживаний; преобладание асоциальных деструктивных установок над просоциальными; аутоагрессивные тенденции. Заключение сексопатолога: "Задержка пубертатного развития слабой степени выраженности. На период осмотра сексуальной патологии не выявлено. Отсутствие какой-либо фиксации объекта по полу, возрасту, достаточное разнообразие агрессивного и сексуального поведения, возникающего в ситуациях конфликта, алкогольного опьянения или материальной заинтересованности, а также отсутствие четкой связи агрессивного поведения и сексуального или психологического удовлетворения говорят против предположения об аномалии полового влечения в форме садизма". На основании изложенного комиссия пришла к заключению, что Р. обнаруживал признаки расстройства личности истерического круга. Об этом свидетельствовали данные анамнеза о частых инфекционных заболеваниях в раннем возрасте, ночном энурезе, об эпизодах злоупотребления спиртными напитками и наркотическими препаратами, о появлении в дальнейшем неврозоподобных расстройств, вегетососудистых пароксизмов, аффективных колебаний, психопатических форм реагирования (суицидальные попытки во фрустрирующих ситуациях), формировании таких патохарактерологических особенностей, как раздражительность, несдержанность, мнительность, обидчивость, злопамятность, мстительность, манерность, завышенные самооценка и уровень притязаний, стремление к лидерству и доминированию. Данное заключение было подтверждено и результатами комплексного психолого-психиатрического обследования испытуемого, выявившего у него такие личностные особенности, как обостренное самолюбие, потребность в самоутверждении, стремление к лидерству, претензию на оригинальность, нетерпимость к противодействию, склонность к игнорированию общепринятых нормы и правил социального взаимодействия, позиций окружающих с ориентацией на собственные интересы и потребности; а также снижение эмоциональной устойчивости, раздражительность, конфликтность, повышенную агрессивность, склонность к самопопустительству и непосредственному отреагированию возникающих деструктивных побуждений, недостаточную гибкость поведения, предпочтение силовых, конфронтационных способов разрешения сложных ситуаций, слабую способность к сопереживанию, эмпатии, низкое чувство вины, наряду с вегетососудистыми расстройствами (нарушение сна, головные боли, головокружения). Однако, указанные особенности психики испытуемого не сопровождались болезненными нарушениями памяти, мышления, критических способностей, какой-либо психотической симптоматикой и выражены не столь значительно, чтобы лишать его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в периоды, к которым относятся инкриминируемые ему деяния (все эпизоды). Как следует из материалов уголовного дела и данных настоящего клинического психолого-психиатрического обследования, в периоды, к которым относятся инкриминируемые испытуемому деяния (все эпизоды), у него не отмечалось и признаков какого-либо временного психического расстройства, которое лишало бы его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Об этом свидетельствуют наличие вербального контакта с соучастниками и потерпевшими, целенаправленность и последовательные характер его действий, сохранность правильной ориентировки в окружающем, отсутствие тогда признаков расстроенного сознания, бреда, галлюцинаций и иной психотической симптоматики. По своему психическому состоянию в настоящее время Р. также может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания. В применении принудительных мер медицинского характера в настоящее время он не нуждается. По своему психическому состоянию в настоящее время Р. также может осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, правильно воспринимать обстоятельства дела и давать о них правильные показания, он может предстать перед судом, участвовать в судебном заседании, нести, в случае осуждения, ответственность за содеянное. В применении каких-либо принудительных мер медицинского характера он не нуждается. Высказывания Р. о видимом им "желтом свете, мешающем ему думать и вспоминать", о "черной ненависти к нему", "о карме", "преследовании сокамерниками", а также определенная манера поведения (нарочитое молчание, ответы после продолжительных пауз, демонстрация нежелания беседовать и т.п.) не представляют собой признаков психического расстройства, так как они нарочиты, демонстративны, утрированно претенциозны, не отражаются на его поведении в целом, изолированы, их следует расценивать как защитно-установочное поведение в рамках истерических форм реагирования.

 В данном случае, наряду с привычными истерическими установками, направленными на решение актуальных для личности вопросов, появляются совершенно не присущие истерическому расстройству черты такие как жестокость, склонность к безудержным аффективным реакциям с агрессией и аутоагрессией, склонностью к аутистическому фантазированию и к интроспекции, недостатком тесных доверительных отношений с другими, затруднением в понимании и усвоении общепринятых норм поведения, что проявляется в эксцентричных поступках, склонности к нонконформизму, с постоянной жаждой легкого заработка денег. Сексуальная жизнь служит лишь источником наслаждений. Испытуемый не способен по–настоящему полюбить другого человека, ни крепко привязаться к близким или друзьям. Когда его покидает сожительница и любовник, он переживает не сам факт разрыва, а то, что ему придется самому обеспечивать свое существование. Он не задумывается о своем будущем, живет настоящим днем. К активной деятельности его подвигают лишь недолговременные увлечения живописью, либо реальная угроза уничтожения. Нет в данном случае и классической истерической внушаемости, легкой податливости влиянию других людей. Присутствует лишь эгоцентричность со стремлением все себе прощать и не считаться с интересами других, постоянного желания быть в центре внимания окружения, манипулятивного поведения, чтобы добиться своих целей. С этой целью испытуемый прибегал к суицидальным попыткам и спектаклям, изображающим их. Зато высок уровень притязаний: «большие деньги, которые картинками не заработаешь»- ради которых он сначала занимался проституцией сам, затем принуждал других, а потом начал заниматься бандитизмом и убивать. Первая субдекомпенсация с выраженными истеро-невротическими и вазовегетативными расстройствами истерического расстройства личности происходит в условиях психотравмирующей ситуации, когда испытуемый впервые убежал из дома после ссоры с братом, затем они следуют после разрывов с сожителями. Всякий раз они стереотипно заканчиваются суицидальными спектаклями, так как происходят на глазах обидчика. Испытуемый после нанесения себе самопорезов получает некоторое моральное удовлетворение, а когда прижигает себя сигаретой сожителя испытывает и физическое удовольствие, не теряет контроля над ситуацией. Далее жажда внимания, сочувствия воплощается в соматоформных страданиях испытуемого, он неоднократно и безуспешно лечится у различных специалистов. Такие «маски болезненных состояний» по Лебедевой М.В. являются имитацией и сродни эквивалентам синдрома Мюнхгаузена. Все, и в том числе отношение к своему здоровью и проявлению полового влечения подчинено «внешней атрибуции престижных проявлений» Л.С. Выготский: было « модным и бунтарским» употреблял наркотики и влюблялся в женщин, мода сменилась – стал заниматься фитнесом и влюбился в мужчину. Состояние испытуемого компенсируется тогда, когда он достигает своих корыстных целей достает эти деньги. Но стойкость аномального личностного склада испытуемого приводит его к дисгармоничным социальным отношениям. Правонарушения носят тщательно спланированный характер, он имеет преступную группу, где четко расписаны права и обязанности каждого члена банды. Попадает он в руки правоохранительных органов по показаниям личного водителя при случайном осмотре машины работниками ГИБДД, где обнаружили обрез, из которого были убиты трое человек. Испытуемый в полной мере осознает противоправность своих действий, но не может, а потом и не хочет отказаться от выпавшей ему возможности стать во главе банды. Его засасывает трясина легкой «красивой жизни» и ощущения вседозволенности. И как результат – он теряет бдительность и терпит фиаско. Классическим проявлением истерических механизмов служит симуляция психического галюцинаторно -бредового расстройства с целью облегчения наказания за совершенные наказания.

Сравнительный клинико-динамический анализ 1 и 2 групп.

При сравнительном анализе проявлений истерического характера у лиц первой и второй групп в первую очередь хочется подчеркнуть, что идет сравнения представителей двух разных поколений и что произошедшие за последние пятнадцать лет события в нашей стране и во всем мире коренным образом повлияли на людей, произошла некоторая переоценка происходящих ранее событий, сменился не только политический строй, но и произошла ломка в системе ценностей и воззрений. Сложнейшие социально-экономические преобразования общественной жизни, нарастающая информатизация общества, загрязнение окружающей среды, влиянием экзогенных, а также эндогенных факторов на иммунореактивность организма людей также имело свое отражение в клинике психических расстройств. Истерическое расстройство личности стало одним из них. Хочется повторить слова P. Pichot о том, что истерия всегда была продуктом и барометром эпохи, чутко реагирующем на малейшие изменения в обществе.

 Первым отличием при сравнительном анализе социально-демографических показателей второй группы от первой явилось увеличение возраста испытуемых (1 группа = 26,6 лет; 2 группа = 32,3 лет). Таким образом, наше исследование подтвердило гипотезу И.М. Сливко (1965), в которой он отмечал тенденцию к постарению контингента среди пациентов с различными формами психопатий. Следует отметить увеличение количества патологии беременностей у матерей и патологии родов у испытуемых второй группы, наследственные факторы предрасположенности к психическим расстройствам в целом имеют соизмеримо равные показатели в обеих группах. Настораживающим моментом является увеличение алкоголизма и пьянства среди матерей испытуемых второй группы, а также приблизительно равный процент распределения психической патологии среди родственников первой степени родства практически во всех группах. Настораживающим фактом является наличие криминального прошлого у родственников испытуемых и в среде воспитания. Это позволяет подтвердить заключение А.О. Фильц, L. Ljungberg, R. C. Cloninger, A.D. Forrest о значительном определяющем значении генетических механизмов в развитии личностных расстройств и предрасположенности к социопатическим проявлениям. Также немаловажным фактом является тот, что практически все испытуемые второй группы являлись с рождения городскими жителями. Урбанистический образ жизни также наложил свой отпечаток на особенности воспитания и поведенческие стереотипы.

 Изменилась структура экзогенных вредностей. На смену таким экзогенным вредностям у испытуемых первой группы как злоупотребление алкогольными напитками и тяжелые инфекционные заболевания, пришли токсикоманические и наркотические эпизоды, влияние загрязненной окружающей среды и увеличение радиационного и электромагнитного излучений у испытуемых второй группы. Ухудшилось также и общее состояние здоровья испытуемых второй группы за счет большого количества хронических заболеваний, возникших до судебно-следственной ситуации. На передний план стали выдвигаться сочетание псевдосоматических жалоб и вазовегетативных, нейроэндокринных и сексуальных дисфункций.

Изменение социального статуса контингента испытуемых второй группы, значительное возрастание общего образовательного уровня и одновременно снижение количества испытуемых занятых в сфере высококвалифицированного труда представляет собой достаточно типичную картину связанную с непосредственно с проявлением клиники истерического расстройства и их социопатической направленностью их адаптации в современном обществе. Испытуемые второй группы в большинстве случаев демонстрируют разительное равнодушие к таким социальным нормам как служба в армии, вступление в брак и карьерный рост на рабочем месте, что в той или иной степени проявляется или хотя бы декларируется испытуемыми первой группы. Испытуемые первой группы более стеничны, демонстрируют явные лидерские задатки, более коммуникабельны, хотя и в своем поведении более конформны и относительно социализированы.

При анализе клинических проявлений во второй группе испытуемых истерическое расстройство личности приобретает новые, не присущие ему ранее личностные патохарактерологические черты. Присутствие таких черт как заметная нечуткость к превалирующим социальным нормам и условиям, отсутствие близких друзей или доверительных отношений с другими людьми (элементы шизоидного расстройства личности F 60.1), крайне низкая толерантность к фрустрациям, бессердечное отношение к чувствам других ради своей выгоды, неспособность поддерживать длительные дружеские отношения и склонность к внешнеобвиняющим установкам (элементы диссоциального расстройства личности F60.2), эмоциональная неустойчивость, вспышки жестокости с сериями суицидальных угроз или актов самоповреждения (элементы эмоционально неустойчивого расстройства F 60.3) как бы вкраплены в основную личностную канву истерического расстройства. Происходит значительное снижение конверсионных синдромов, которые замещаются соматоформными расстройствами базирующихся на сверхценных идеях с элементами фобических переживаний. Испытуемые с истерическим расстройством личности поставлены в более жесткие условия социальными преобразованиями, и без того дисгармоничная личность в трудных условиях приспосабливается с выработкой не присущих ей ранее черт, которые возможно помогают ей адаптироваться в сложившейся объективно трудной ситуации.

 Основные отличия выявлены также в клинике динамических сдвигов. Следует отметить очевидный факт, что в условиях заключения под стражу у испытуемых всех групп в силу увеличения неблагоприятных микросоциальных условий происходил срыв компенсаторных личностных механизмов, что приводило к динамическим сдвигам различного рода. Невротический вариант динамики истерического расстройства личности у испытуемых второй группы не только более широко представлен, но имеет несколько типологических различий. В целом течение невротических ухудшений состояний было прерывистым или волнообразным, соматогении приводили к затяжному течению с переходом в невротическое ипохондрическое развитие у испытуемых второй группы. Психопатические реакции у этих испытуемых иногда напоминали реакции эмоционально- неустойчивых психопатов, которые напоминали классические «взрывные реакции» (Б.В. Шостакович, 1974). Принципиальным различием являлись проявления патохарактерологического варианта динамики у испытуемых второй группы, когда происходила истерическая фиксация фантазирования и псевдологии с трансформацией в эпизоды имитации соматических страданий по типу синдрома Мюнхгаузена. Также некоторое увеличение в картине истерического расстройства личности элементов бредоподобного фантазирования во второй группе в целом соотносится с данными В. А. Гурьевой и А. В. Лашковой (2000). Клиническая картина декомпенсаций истерического расстройства у испытуемых второй группы носит менее гротескный характер, стала многогранней в своих проявлениях за счет появления новых ранее не присущих истерическому расстройству черт характера, а также приобрела склонность к более затяжному течению. Увеличение нетипичных для истерического расстройства личности форм патологического развития, а также включение в клинику психопатологический фаз соматоформных элементов, служивших источником астеноипохондрических и фобических реакций, у испытуемых второй группы заставляет предполагать не только о внутрисиндромальных трансформациях, но и о качественных и количественных изменениях в клинике динамических сдвигов в целом. В последние десятилетия практически исчезли из судебно-психиатрической клиники тяжелые диссоциативные расстройства. Если у испытуемых первой группы иногда в единичных случаях встречались такие синдромы или их редуцированные элементы такие как псевдодеменция, пуэрилизм, истерический ступор и припадки, истерические двигательные расстройства, выпадения функций органов, то сейчас эти расстройства не встречаются.

Все вышеуказанные особенности современной клиники истерического расстройства личности в условиях судебно-психиатрической клиники не теряют констатированной Т.Б. Дмитриевой (1999) четкой взаимосвязи психопатологической симптоматики и основного стержня личностного расстройства. Указанные выше особенности позволяют говорить о том, что произошел интранозоморфоз истерического расстройства личности, т. е. изменение клинической картины определенного психического расстройства в пределах свойственных ему синдромов, соотношения симптомокомплексов, соотношения между формами течения внутри одной нозологии. Сравнительный анализ показывает, что патоморфологические изменения коснулись не только количественного, но и качественного состава синдромов истерического расстройства, что позволяет говорить о интрасиндромальном и интерсиндромальном патоморфозе не только самой клиники расстройства, но и его динамики. Благодаря сравнительному клинико –анамнестическому анализу можно констатировать такие формы истинного патоморфоза как биологический (экологический патоморфоз в структуре эндо- и экзогенных вредностей), социальный (культуральный и демографический), смешанный (возрастной). К проявлениями ложного патоморфоза истерического расстройства личности можно отнести экономические и концептуальные изменения в трактовке клиники истерического расстройства.