| Методики проведения УЗИ достаточно хорошо известны практическим врачам, поскольку преподаются на курсах первичной специализации, сертификационных циклах и т.п., однако трактовка полученных результатов часто бывает затруднена, или - не проводится вовсе. Часто ко мне обращаются пациенты, уже прошедшие УЗИ в других местах, и результаты исследования выглядят примерно так: "правая почка увеличена в размерах, эхогенность повышена". Число и подпись врача. Спрашивается - ну и что? Что означает увеличение размеров органа и повышение эхогенности?, что это дает лечащему врачу? - в большинстве случаев - ничего конкретного. Самое сложное - это не получить какую-либо информацию (УЗ-изображение), а оценить смысл увиденного, поэтому постараюсь помочь всем заинтересованным коллегам и буду рада ответной помощи.
Обсудим еще несколько общих моментов. Хочу напомнить, что эхографическая картина является отражением патоморфологических процессов, происходящих в органе. Этот очевидный факт, на самом деле, очевиден не всем и не всегда. Подавляющее большинство начинающих врачей УЗД на вопрос о том, с чем необходимо сопоставлять эхографическую находку, отвечает: "с клинико-лабораторными данными". К сожалению, это не так, точнее - не совсем так. Именно отсутствие клинических данных или - крайняя их неспецифичность, особенно у детей раннего возраста, и заставляет проводить специальные исследования, в том числе - УЗИ. Например, каждый специалист знает, что за клиническим понятием "абдоминальный болевой синдром" у ребенка может скрываться любое заболевание - от аппендицита до пневмонии, пиелонефрита, гинекологической патологии и пр.
Лабораторные проявления заболеваний также, во многом, неспецифичны, и не отражают степени поражения органа. Всем известно, например, что у детей с тяжелой рефлюкс-нефропатией анализы мочи могут оставаться совершенно нормальными. Именно отсутствие клинико-лабораторных проявлений патологии является причиной "случайных" находок на УЗИ, например, когда у считавшегося здоровым ребенка обнаруживается единственная, дистопированная в малый таз, почка. Или - "случайное" обнаружение аномалий почек, кист, портальной гипертензии, когда пациенту потребуется хирургическое лечение при отсутствии клинических и лабораторных проявлений патологии. В данном случае можно говорить о доклинической диагностике заболеваний, что, на взгляд автора и является настоящей целью УЗД. В клинической практике врачи иногда используют принцип опережающей диагностики патологического процесса.
Так, академик С.Я. Долецкий,1976г., внедрил термин "пресепсис", которым обозначал состояние больного, угрожаемое по развитию сепсиса. При этом, на момент постановки диагноза "пресепсис" клинических и лабораторных проявлений септического состояние больного не было, а проведение массивной терапии позволяло, в ряде случаев, избежать развития сепсиса. Таким образом, принцип опережающей диагностики позволяет, в ряде случаев, избежать развития собственно предполагаемого заболевания. Перспективы использования современных визуализирующих методов диагностики в аспекте опережающей диагностики патологического процесса (например - пороков развития почек или - желчевыводящих путей) становятся очевидными.
Автор является сторонником динамического подхода к УЗД. То есть, эхографические изменения не являются чем-то застывшим и постоянным, но, соответственно морфологическим изменениям в пораженном органе, развивающимся во времени, также изменяются в динамике заболевания. В подавляющем большинстве изданий по УЗД иллюстрации сопровождаются комментариями типа "эхо - пиелонефрит", "это - разрыв почки" или "это - портальная гипертензия". Это не совсем так. Каждый патологический процесс развивается в динамике, и возможности динамического эхографического контроля (в отличие от рентгенологических исследований, УЗД не ограничена лучевой нагрузкой не ребенка и может проводиться многократно) открывают принципиально новые возможности в контроле эффективности проводимого лечения и прогнозировании его возможных результатов. Во многих случаях, единичное эхографическое исследование не может сразу ответить на все вопросы, и только динамическое УЗИ позволяет с высокой точностью диагностировать и прогнозировать исход заболевания (см. разделы по травме внутренних органов - например, селезенки, или - по гипоксически-травматическому поражению ЦНС у новорожденных). Кратность и частота УЗИ при этом определяются как предшествующей эхографической находкой, так и клинико-лабораторными проявлениями патологии. Большинство рассматриваемых мною нозологических единиц и приводимые клинические примеры будут освещаться именно в аспекте динамических изменений.
Очент важный, принципиальный момент заключается в том, что внедрение современных ультразвуковых технологий, основанных на эффекте Допплера, позволили неинвазивным методом оценивать органную гемодинамику. Наибольшее значение для патологии детского возраста имеет неинвазивное изучение ренальной гемодинамики (РГ). То есть, появился новый инструмент, позволяющий косвенно (!) оценивать функциональное состояние почек, прогнозировать возможности восстановления почечной функции при острых нарушениях РГ у детей. Таким образом, метод УЗД, ранее статичный и призванный только зафиксировать структурную "норму" или "ненорму" приобретает теперь функциональную направленность. Это вопрос более важен, чем может показаться с первого взгляда, просто большинство врачей, в первую очередь - клиницистов, не знают о возможности эхографического прогнозирования почечной функции. Будет ли работать гипоплазированная почка (рефлюкс 4 степени), если до операции определялось резкое снижение ее функции?, какой тип операции (реконструктивную или - паллиативную) предпочесть при гидронефрозе единственной почки?, есть ли риск новых эпизодов азотемии у больного, перенесшего острую почечную недостаточность? - на этот и многое другие вопросы с высокой точностью может ответить УЗИ.
Автор полностью сознает, что эхографическая оценка функционального состояния почек - только косвенная, но проведенные клинико-эхографические сопоставления и найденные параллели между результатами УЗИ и реносцинтиграфии, УЗИ и экскреторной урографии, позволяют ис-пользовать высокоразрешающее УЗИ в качестве метода оценки и прогнозирования почечной функции. Исследования церебральной гемодинамики у новорожденных также позволяет с высокой точностью определить тип ее нарушения (вазоспазм, парез сосудов мозга), что дает конкретную помощь лечащему врачу. Травматические повреждения внутренних органов, портальная гипертензия - огромный простор и перспективы применения метода.
Сразу отмечу, что практически все УЗИ, опыт которых представлен Вашему вниманию, включали в себя сканирование в В-режиме, дуплексное допплеровское сканирование (ДДС) в режиме цветового и (реже) энергетического допплера и допплерографию (ДГ) в импульсном режиме.
В представленном материале содержится значительное количество цифрового материала. Это несколько затрудняет восприятие информации, но - является необходимым условием работы на высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуре, особенно - с тяжелыми уронефрологическими пациентами. Числовой материал представлен в виде M±m, при этом все представленные материалы статистически достоверны, то есть M>3m.
К сожалению, многие публикации грешат очень "вольным" отношением к числам, когда представленные материалы напоминают эпизод из известного фантастического романа "Приключения пилота Пиркса". Там, во время аварийного полета, бортовой компьютер выдал информацию, что космический корабль пройдет над поверхностью Луны на высоте 2±6 км. Представьте себе эту траекторию, и "ценность" информации станет очевидной. Я очень строго отношусь к вопросу достоверности представленных чисел, поскольку ежедневно сталкиваюсь с ситуациями, требующими четкого ответа на четкий вопрос: есть патология или нет?, есть изменения РГ в ходе течения заболевания или нет?, есть надежда на восстановление почечной функции у ребенка с ХПН или нет?, функционирует сплено-ренальный шунт или нет? Вопросы крайне сложные, тяжелые, подчас - неприятные, и требующие быстрого и точного ответа. Именно точный расчет, знание особенностей органной гемодинамики при самых разнообразных заболеваниях позволяют отвечать на поставленные вопросы или - признать, что точный ответ в определенной ситуации дать невозможно…
Представленные изображения получены на аппарате Acuson/Sequoia-512. Большинство пациентов - это дети, проходившие лечение в детской город-ской клинической больнице Святого Владимира города Москвы.
|
