Русский Медицинский Сервер -- Новости ревматологии

Новое руководство по лечению глюкокортикоидного остеопороза

В июльском номере журнала "Артрит и Ревматизм" ("Arthritis & Rheumatism") за 2001 год было опубликовано руководство по профилактике и лечению глюкокортикоидного остеопороза, разработанное Специальным комитетом Американского Колледжа Ревматологии (ACR). Всем больным, получающим глюкокортикоиды, рекомендуют назначать кальций и витамин D и, в большинстве случаев, бисфосфосфонаты. Кроме того, при гипофункции половых желез больные должны получить заместительную гормональную терапию. Комитет считает, что пока больной лечится глюкокортикоидами, он должен получать средства для профилактики и лечения остеопороза.

" Наши рекомендации предназначены, чтобы обучать и усовершенствовать врачей в области профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза ".

Предыдущее Руководство по лечению глюкокортикоидного остеопороза было разработано в 1996. ACR считает, что в свете новых результатов многочисленных клинических испытаний, систематических обзоров, и метаанализов необходимо новое руководство. Кроме того, налицо прогресс в области измерения костной массы (денситометрии), а в США появились новые законы обеспечивающие доступность денситометрии для пациентов, получающих стероидную терапию, и дающие компенсацию за нее.

В специальный комитет ACR вошли 8 членов, в том числе Ленор Буклей (Lenore Buckley); Мария Гринвальд (Maria Greenwald); Марк Хохберг (Marc Hochberg) и другие.

Больше всех знают ревматологи

В главе введения экспертный комитет сообщает, что осведомленность врачей в вопросах стероидного остеопороза низка, и потому многие больные, получающие глюкокортикоиды, не получяают средства для предотвращения потери кости. Недавние исследования показали, что врачи с самым большим опытом в стероидной терапии, такие как ревматологи и пульмонологи, чаще назначают профилактическое лечение, а большинство других специалистов этого не делают. Комитет заметил, что даже среди ревматологов имеются значительные разночтения в использовании фармакологических средств для предотвращения и лечения стероидного остеопороза. Кроме того, многие врачи не знают, что мужчины и пременопаузальные женщины имеют высокий риск глюкокортикоидного остеопороза.

Следить за костной массой

Комитет рекомендует, чтобы первое измерение минеральной плотности кости (МПК) поясничного отдела позвоночника и/или бедре проводилось при назначении длительной (то есть, превышающей 6 месяцев) глюкокортикоидной терапии. Для контроля костной массы могут проводиться повторные измерения каждые 6 месяцев. Но, "У больных, получающих лечение для профилактики потери кости, вероятно, достаточно проводить повторные измерения 1 раз в год".

Добавьте кальций и витамин D

Комитет считает, что имеющиеся данные подтверждают эффективность кальция и витамина D для сохранения костной массы у больных, получающих стероидную терапию. Контролируемые испытания показали, что комбинация кальция с активными формами витамина D, такими, как альфакальцидол или кальцитриол, предотвращает потерю кости. Таким образом, кальций и витамин D "необходимы для больных, получающих глюкокортикоиды". Но авторы предостерегают, что у больных, получающих активные формы витамина Д и кальций, необходимо тщательно следить за уровнем кальция.

Заместительная гормональная терапия эффективна при гипогонадизме

Эффективность селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов нуждается в подтверждении

У больных, которые длительно получают глюкокортикоиды, может развиваться гипогонадизм. Поэтому, все больные, длительно получающие глюкокортикоидную терапию, должны быть обследованы на гипофункцию половых желез, и при ее наличии, они должна коррегироваться, если это возможно.

"Не существует публикаций, посвященных эффективности заместительной гормональной терапии в плане предотвращения потери кости (у постменопаузальных женщин) при начале глюкокортикоидной терапии, или посвященных изучению степени ее защитного эффекта на фоне длительного приема средних и высоких доз глюкокортикоидов".

Имеются доказательства того, что заместительная гормональная терапия адекватно предотвращает потерю кости у постменопаузальных женщин, длительно получающих стероидную терапию в низких и средних дозах. Однако, не существует публикаций, посвященных эффективности заместительной гормональной терапии в плане предотвращения потери кости при начале глюкокортикоидной терапии, или посвященных изучению степени ее защитного эффекта на фоне длительного приема средних и высоких доз глюкокортикоидов.

Члены комитета подтвердили, что женщинам в пременопаузе, у которых развиваются расстройства менструального цикла при приеме глюкокортикоидов, нужно предлагать оральные контрацептивы или циклические эстрогены и прогестерон, если к ним нет противопоказаний.

Что касается мужчин, у которых развивается гипогонадизм в результате стероидной терапии, информации пока мало. Однако, в соответствии с рекомендациями Американской Ассоциации Клинических Эндокринологов и Американского Колледжа Эндокринологии, мужчины с уровнем тестостерона в сыворотке ниже физиологического (< 300 нг/мл) должны получить заместительную терапию тестостероном. Авторы рекомендаций предупреждают, что каждый мужчина с гипогонадизмом должен быть обследован для исключения рака простаты, так как "рак простаты является абсолютным противопоказанием к e заместительной терапии тестостероном".

Пока нет данных об эффективности селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (SERMS), типа ралоксифена в профилактике и лечении потери кости, индуцированной глюкокортикоидами. Но теоретически эти препараты могли бы использоваться у отдельных постменопаузальных женщин, получающих глюкокортикоиды, которые либо имеют противопоказания, либо не желают получать заместительную гормональную терапию и другие антирезорбтивые средства.

Рекомендуются бисфосфонаты

"Результаты 5 больших рандомизированных контролируемых клинических исследований показывают, что бисфосфонаты этидронат, алендронат, и ризендронат эффективны как в профилактике, так и в лечении глюкокортикоидного остеопороза", поясняют авторы. В этих исследованиях у больных с различными заболеваниями, по поводу которых назначались глюкокортикоиды (чаще всего это был ревматоидный артрит и ревматическая полимиалгия) при лечении бисфосфанатами значительно увеличивалась минеральная плотность кости, особенно в поясничном отделе позвоночника, и это увеличение происходило независимо от возраста, пола и наличия менопаузы у женцин.

• Комитет рекомендует, что бисфосфонаты в сочетании с кальцием и витамином Д должны использоваться у следующих групп больных, получающих глюкокортикоиды:
• Больным, которым только что назначена стероидная терапия (чтобы предотвратить потерю кости)
• Больные, длительно получающие стероидную терапию, имеющие документированный остеопороз или остеопоретические переломы
• Больные, длительно получающие стероидную терапию, у которых на фоне заметсительной гормональной терапии развились переломы, или которые плохо переносят заместительную гормональную терапию

Женщинам в пременопаузе и женщинам в постменопаузе, получающим заместительную гормональную терапию, и мужчинам нужно назначать либо алендронат 5 мг/день, либо ризендронат 5 мг/день. Женщинам в постменопаузе, не получающимзаместительную гормональную терапию, следует назначать либо алендронат 10 мг/день, либо ризендронат 5 мг/день. "Бисфосфонатф не только предупреждают потерц кости и/или повышают минеральную плотность кости, но и предотвращают апоптоз остеоцитов и остеобластов и снижают риск переломов позвоночника, самых частых переломов у больных, получающих глюкокортикоиды".

Предосторожности при назначении бисфосфонатов

Назначение бисфосфонатов требует соблюдения определенных правил. Например, женщины до менопаузы должны соблюдать контрацепцию, так как влияние бисфосфонатов на кости растущего плода еще не изучено. Больные с почечной недостаточностью (сывороточный креатинин >3) не могут принимать бисфосфонаты, так как они выделяются почками.

Кальцитонин и анаболические средства - показания более мягкие

У больных, начинающих принимать стероиды, кальцитонин (с добавкой кальция и витамина Д), по сравнению с лечением кальцием и витамином Д, не показал своих преимуществ в предупреждении потери кости. Авторы руководства считают, что кальцитонин является средством второго ряда для лиц с низкой минеральной плотностью кости, получающих длительное лечение стероидами.

Кальцитонин "может быть использован у тех, кто имеет противопоказания, плохо переносит или не желает принимать бисфосфонаты".

При глюкокортикоидном остеопорозе были проведены исследования по эффективности некоторыз анаболических средсв, таких, как фториды. Но комитет считает, что эти исследования были слишком маленькими по объему и поэтому мы не можем быть уверены в том, что фториды могут снижать частоту переломов позвоночника.

Другое анаболическое средство - паратиреоидный гормон (ПТГ) - снижает частоту переломов позвоночника у постменопаузальных женщин с остеопорозом, но "в настоящее время данных относительно снижения частоты переломов у больных, получающих глюкокортикоиды, нет".

В заключение

В руководстве авторы сделали попытку обучить и усовершенствовать врачей в области профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза. Они подчеркивают, что рекомендации не являются застывшими, ригидными догмами, а окончательное решение, касающееся режима лечения для конкретного больного - это результат информированной дискуссии между больным и врачом.

Медицинское сообщество с нетерпением ожидает результатов крупных исследований анаболических средств (таких, как паратиреоидный гормон) и комбинированной терапии для профилактики остеопороза у больных, получающих глюкокортикоиды.

Таблица1 Критерии остеопороза ВОЗ, Женева, 1994

Обзор составила Грунина Е.А.