Русский Медицинский Сервер -- Новости ревматологии

III съезд ревматологов России, май 2001, Рязань
Круглый стол

Острая ревматическая лихорадка на рубеже веков

Значительным событием на III  съезде ревматологов России стал круглый стол, посвященный острой ревматической лихорадке. Его председателями были академик РАМН В.А. Насонова и профессор – педиатр Кузьмина Н.Н.

С проблемы ревматизма начиналось развитие ревматологии, с ней связаны ее первые успехи и как науки, и как практической дисциплины. Не случайно Институт Ревматологии РАМН ранее назывался Институтом Ревматизма, а издаваемый им журнал носил название «Вопросы ревматизма». За последние десятилетия акценты в ревматологии сместились в сторону патологии суставов, но проблема ревматизма полностью не решена. Более того, ученые предсказывают серьезное обострение проблемы ревматизма и стрептококковых инфекций уже в первых декадах нового XXI века.

С докладом, посвященном изменению течения ревматической лихорадки (ревматизма), выступила академик РАМН Насонова В.А.

Rheuma – в переводе означает текучесть. И, действительно, ревматизм демонстрирует свою текучесть, то давая тяжелое течение с быстрым поражением сердца, то прячась, и, как будто исчезая. До сих пор для диагностики первой атаки ревматической лихорадки ревматологи пользуются критериями Джонса, 1992 г. (таб. 1).

Таб.1. Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки ревматической лихорадки (по состоянию на 1992 г.)

Примечание: наличие 2-х больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документированно подтверждающими предшествующую стрептококковую инфекцию группы А, свидетельствует о большой вероятности острой ревматической лихорадки (ОРЛ).

Однако, ни один диагностический критерий не является строго специфичным для ОРЛ, поэтому трудности в раннем распознавании заболевания и дифференциальной диагностике с другими нозологиями сохраняются по-прежнему.

Сравнительный анализ основных проявлений ревматической лихорадки в Москве за 1980-90 гг. (103 случая) и за 1985-1986 (США, вспышка в штате Юта) показал, что:

• структура клинической симптоматики в целом не претерпела существенных изменений,
• процентное соотношение кардита, полиартрита, хореи или их сочетаний остается достаточно постоянным,
• выраженность клинических проявлений заболевания в связи с патоморфозом значительно уменьшилась,
• снизилась тяжесть кардита, он протекает без отчетливых признаков недостаточности кровообращения,
• значительно уменьшилась частота серозита,
• преобладает умеренная и минимальная степень  активности воспалительного процесса,
• до минимума снизилась диагностическая ценность кольцевидной эритемы и ревматических узелков,
• снизилась информативность лабораторных тестов,
• значительно улучшился прогноз заболевания.

Выделена возможность постстрептококкового реактивного артрита как отдельной нозологической формы, что подвергается обсуждению.

После вспышки стрептококковой инфекции в США ревматической лихорадкой заболело около 600 человек. Это изменило отношение ко многим инфекциям.

В настоящее время в диагностике ревматического кардита ЭКГ имеет меньшее значение, чем ЭхоКГ.

Новую рабочую классификацию ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2001 г.) представила профессор Кузьмина Н.Н.

До сих пор ревматологи страны пользуются рабочей классификацией и номенклатурой ревматизма, разработанной в 1964 году под руководством академика А.И. Нестерова. АРР предлагает для апробации и использования новую рабочую классификацию (таб.2).

Таб.2. Рабочая классификация ревматической лихорадки (ревматизма) (Ассоциация ревматологов России, 2001 г.)

 Примечание: при формулировке диагноза при возможности следует указать:

А) число достоверных атак ревматической лихорадки;

Б) степень тяжести первичного и возвратного кардита без порока сердца;

В) тип ревматического порока сердца;

Г) доказательство предшествующей стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение титров антител к стрептококку – антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы).

Примеры формулировки диагноза:

1. ОРЛ: ревмокардит, полиартрит, активность 3, НК I.
2. Возвратная ревматическая лихорадка: ревмокардит, активность 1, сочетанный митральный порок, НК IIа.
3. Ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально – аортальный порок сердца, НК IIб.

Сотрудник Института Ревматологии РАМН к.м.н. Воронина Н.М. выступила с сообщением об эхокардиографической картине ревматического кардита и предложила ввести в классификацию ревматической лихорадки ЭхоКГ критерии кардита.

В 85% случаев при ревматизме поражается митральный клапан, реже встречается двухклапанное поражение, и еще реже – изолированное поражение аортального клапана.

При ревматическом вальвулите створки клапана утолщены, рыхлые по краю. Через 6 месяцев – 1 год развивается фиброз. Возможно ограничение подвижности задней створки митрального клапана. При смыкании створок обнаруживается зазор в начале систолы или во время всей систолы, что сопровождается систолическим шумом.

Картина при пролапсе митрального клапана совершенно иная: нет краевого утолщения створок, а пролабирование отмечается в концк систолы.

Таким образом, при использовании эхо-допплер-кардиографии можно достоверно различить ревматический вальвулит, пролапс митрального клапана и другую патологию сердца.

При поражении аортального клапана надо дифференцировать вальвулит и врожденную асимметрию аортальных створок, а также врожденный двустворчатый аортальный клапан.

Кроме того, существует афоничная регургитация и афоничные изменеия клапанов, в диагностике которых ЭхоКГ играет решающую роль.

Профессор Шостак Н.А. доложила о критериях кардита, принятых Американским Колледжем Кадиологов.

Критерии кардита ACR можно использовать для диагностики и первичного. Возвратного ревматического кардита:

• Появление новых органических или динамика ранее существовавших шумов сердца
• Кардиомегалия при отсутствии других причин
• Застойная сердечная недостаточность у лиц молодого возраста в отсутствие других причин
• Перикардит

ВОЗ предложила выделять шумы, свидетельствующие о кардите:

• Сильный систолический шум над верхушкой, являющийся проявлением вальвулита митрального клапана
• Мезодиастолический шум над верхушкой, шум Carey-Coombs, связанный с быстрым сбросом крови из предсердий (как при митральном стенозе)
• Базисный (на основании сердца) протодиастолический шум, характерный для вальвулита аортального клапана.

Профессор Шостак Н.А. предложила ввести степень тяжести ревматической лихорадки, которая будет определяться количеством ее критериев.

Затем последовала бурная дискуссия, касающаяся, в основном новой классификации ревматической лихорадке.

Академик Насонова В.А. уделила большое внимание вопросам профилактики ревматизма.

Если в течение 5 лет у больного нет обострений ревматизма, то бициллинопрофилактика может быть прекращена.

Независимо от того, когда началась бициллинопрофилактика, лицам старше 25 лет ее проводить не надо.

Большой проблемой является отсутствие отечественных препаратов для профилактики ревматизма. Бициллин-5 совсем неэффективен и в 2001 году будет снят с производства. Это проблема не только нашей страны. В Египте, Австралии происходит то же самое. Бензатилпенициллин потерял свою эффективность, так как изменилась активность грибка.

Бициллин-1 действует только в течение 7 дней. Его можно применять 1 раз в неделю.

Поэтому Институт Ревматологии рекомендует такие препараты, как экстенциллин (2,4 млн ЕД 1 раз в 3 недели) и ретарпен.

Обзор составила Грунина Е.А.