Русский Медицинский Сервер -- Новости ревматологии

Конференция Европейской Антиревматической Лиги (EULAR), июнь 2001, Прага

Несмотря на бум вокруг новых лекарств, старые средства остаются краеугольным камнем терапии ревматоидного артрита

Когда в ревматологию врываются новые лекарства, важно указать, что многие старые средства остаются эффективными, и что метотрексат остается золотым стандартом в лечении ревматоидного артрита. Такова была основная мысль пленарной лекции действующего президента Американского Колледжа Ревматологии (ACR), доктора М. Вайнблатта (Michael Weinblatt) из Гарвардского университета на очередной конференции Европейской Антиревматической Лиги (EULAR) в Праге.

"10 лет назад, если бы Вы посетили конференцию ACR, Вы бы почувствовали унылость, распространившуюся в ревматологии, а теперь - кругом потрясающийся энтузиазм, связанный с новыми лекарствами", - сказал Вайнблатт. Тем не менее, он подчеркнул, что лефлюномид и блокаторы фактора некроза опухоли инфликсимаб и этанерцепт не являются панацеей для ревматоидного артрита. "Настоящие ремиссии при этих видах терапии редки… Мы еще не можем вылечить ревматоидный артрит, но уже сделан существенный вклад в лечение этого заболевания".

Эволюция лечения ревматоидного артрита

"За последние 25 лет метотрексат стал золотым стандартом. И я не убежден, что любое из известных на сегодня лекарств будет чем-либо лучше"

В своей лекции Вайнблатт рассказал об истории лечения ревматоидного артрита, начиная с солей золота, которые, как он заметил, в некоторых странах о сих пор используются как средства первой линии. Он прокомментировал, что "эти средства дают эффект, но проходит длительное время до начала действия, и имеются проблемы, связанные с токсичностью". Затем Вайнблатт описал открытие и успехи стероидной терапии при ревматоидном артрите, за что Сноу (Snow) получил Нобелевскую премию. "За последние 25 лет метотрексат стал золотым стандартом в лечении ревматоидного артрита. И я не убежден, что любое из известных на сегодня лекарств будет чем-либо лучше".

Дозировка метотрексата часто бывает неоптимальной

Вайнблатт считает, что метотрексат имеет хорошую эффективность, и клинические исследования новых лекарств, в которых он использовался для сравнения, вновь ее подтвердили. "Его легко дозировать, но, несмотря ни на что ревматологи часто дают недостаточную дозу и переходят на другое лекарство, не достигнув оптимальной дозы" - сказал он.

Отвечая на вопрос, насколько высокой может быть доза метотрексата, Вайнблатт сказал, что до 20 мг/неделю внутрь и до 25 мг/неделю подкожно. В своей клинике он быстро повышает дозу метотрексата. Он начинает с 7,5 мг в неделю в течение месяца. Если эффекта нет, то доза повышается до 15 мг, и если через следующие 4 недели эффекта нет, то доза повышается до 20 мг в неделю. Таким образом, через 3 или 4 месяца вы очень быстро узнаете, будет ли больной отвечать на лечение. Он заметил, как дешев метотрексат - всего 1000$ в год при дозе 15 мг в неделю, и подчеркнул важность назначения фолиевой кислоты для снижения токсичности.

Новые лекарства - за и против

Дальнейшие успехи в лечении ревматоидного артрита были связаны с использованием комбинаций препаратов и с осознанием того, что лучше всего лечение начинать на ранних этапах. А в течение последних 4 лет появились новые лекарства, стимулирующие обновленный интерес в ревматологии.

Лефлюномид, новый медленно действующий (базисный) препарат, - это пролекарство для приема внутрь, которое в организме превращается в активную форму. Вайнблатт отметил, что это лекарство широко используется и в США, и в Европе. Тем не менее, у него есть побочные эффекты, такие как диарея, алопеция, он является тератогенным. Многие ревматологи не знают, что для снижения уровня лефлюномида в крови можно использовать холестирамин, который уменьшает или прекращает некоторые из побочных эффектов.

"Через 10 лет в результате использования новых препаратов реконструктивные операции будут использоваться меньше".

Переходя к преимуществам блокаторов фактора некроза опухоли (ФНО), Вайнблатт сказал, что эти средства оказывают заметное влияние на слабость у больных ревматоидным артритом. Но они имеют серьезные побочные эффекты, такие как волчаночно-подобный синдром и туберкулез, и они очень дороги. Тем не менее, "Через 10 лет в результате использования новых препаратов реконструктивные операции будут использоваться меньше".

Другие выступающие на конференции EULAR согласились с Вайнблаттом. На заседании под названием "Биологические препараты в практике" доктор Лео ван де Путте (Leo van de Putte), Нимеген, Нидерланды, обсуждал, при каких обстоятельствах следует применять блокаторы ФНО. Он заметил, что пока нет определенного ответа на вопросы, когда и как начинать лечение анти-ФНО средствами, и когда его прекращать. Он подчеркнул, что существуют различия между странами в решении о том, какие больные могут получать анти-ФНО терапию и как долго. "В Нидерландах биологическую терапию могут получать те больные, которые не дают ответ на метотрексат или у кого имеются токсические побочные эффекты … но мы должны делать выбор, так как такое лечение можно проводить у ограниченного количества людей из-за его высокой стоимости. И мы не знаем побочные эффекты этих средств при длительном применении, что также ограничивает их применение.

Какой новый препарат нужно использовать первым в комбинации с метотрексатом?

По этому вопросу комментарии Вайнблатта и других ораторов в основном совпали с мнением, высказанном в недавнем обзоре доктора Джоэла Креммера (Joel Kremmer) из Центра Ревматологии в Элбани, Нью-Йорк, который проанализировал все средства, используемые в настоящее время в лечении ревматоидного артрита, с позиций за и против относительно каждого лекарства, стоимости и возможности использования комбинаций. Креммер сказал, что большинство больных ревматоидным артритом должны получать метотрексат до попыток использования новых препаратов, и когда достигнуто плато в лечении метотрексатом, новые средства должны быть первыми в комбинации с метотрексатом.

Вайнблатт не согласился с Креммером по одному вопросу, какое лекарство должно использоваться первым в комбинации с метотрексатом. Креммер считает, что "еще нет ясности в том, какое из этих средств лучше в комбинации вместе с метотрексатом". Он говорит, что следует использовать первым лефлюномид, так как он менее дорогой среди новых средств. А Вайнблатт сказал, что он с этим не согласен, это личное мнение Креммера, и выбор базисного препарата должен быть индивидуализирован.

Обзор по материалам EULAR составила Грунина Е.А.