Критерий «достаточности средств» в системах медицинского страхования

В последние пятнадцать лет сфера функционирования отечественной системы здравоохранения обуславливается:

• социально- экономическими преобразованиями в России приведшими наряду с прочим к определенной разбалансированности  народного хозяйства;

• крайне устаревшей и несовершенной ресурсной базой здравоохранения, не отвечающей требованиям и задачам современности;

• наличием управленческих кадров, традиционно ориентированных со времен социалистического ведения хозяйства на плановое количественное наращивание мощностей и потенциала лечебно-профилактических учреждений;

• методами и формами управленческих решений, в определенной степени соотнесенными с реальным кризисным состоянием системы здравоохранения.

Следует признать, что сегодняшнее материально-кадровое и экономическое состояние лечебно-профилактических учреждений в Российской Федерации не позволяет в целом обуславливать развитие системы здравоохранения по экстенсивному принципу. Это относится как к отдельно взятым медицинским учреждениям на муниципальном уровне, так и системы здравоохранения в целом. 

Одним из основных аргументов критиков неблагополучного состояния отечественного здравоохранения является тезис о недостаточном финансировании медицины. 

Было бы опрометчиво утверждать, что обосновано достаточное количество финансовых средств в здравоохранении обязательно повысит качество медицинской помощи. 

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)World Health Organization на 2001 год (более свежие сравнительные данные недоступны), общая сумма медицинских расходов на душу населения в США составила $4 887 в год. По этим показателям на втором месте в мире, после США, со значительным отставанием идет Норвегия - $2920. На третьем – Германия: $2 820. Для России этот показатель составляет $454, для Беларуси - $464, для Грузии - $108, для Латвии - $509, для Литвы - $478, для Украины - $176, для Эстонии - $562. Для сравнения: Франция $2567, Израиль - $1839, Польша - $629, Китай - $224 [1]. 

И тем не менее, как бы не разнились уровни финансирования национальных систем здравоохранения, исследования позволяет выявить общую проблемную закономерность, выражающуюся, во-первых, в определенном недовольстве населения системой здравоохранения свой страны, во-вторых, признанием  нехватки финансовых средств, выделяемых обществом на здравоохранение своей страны. 

Бурное развитие научно-технического прогресса, активное внедрение в медицину современного дорогостоящего медицинского оборудования и предметов медицинского назначения, высоко затратные методов и средства диагностики и лечения, повышение качества медицинской помощи – день ото дня приводит к постоянному удорожанию медицинских услуг. Естественное желание медицинских работников к повышению своего благосостояния, также ведет к определенному повышению цены медицинских услуг особенно в частных практиках.   

Финансовые средства не гарантируют успеха в идеальной организации системы здравоохранения. Исследования ВОЗ показывают, что качество медицинской помощи не всегда зависит от размеров страны, численности населения и состояния экономики. Не существует некой универсальной модели организации здравоохранения, которая может принести успех и процветание всем государствам.  

Вместе с тем нехватка средств на медицинские расходы в разных странах обусловлена различными причинами. 

Так в странах с преобладанием государственной системой здравоохранения подобный дефицит объясняется либо состоянием экономики, либо отсутствием приоритетности финансирования социальной сферы по сравнению с другими отраслями общественного устройства. 

В государствах с медицинским страхованием, медико-социальным страхованием населения и особенно при частных формах медицинской помощи, уровень финансового насыщения системы здравоохранения  устанавливается и регулируется рынком в соответствии с экономическими законами, учитывающими уровень экономики и маркетинговые отношения в сфере производства и потребления медицинских услуг. 

Тем не менее, какие бы механизмы не обеспечивали установление и регулирование уровня  финансовых средств в системе здравоохранения конкретного государства, уровень этот в конечном итоге соотносится с валовым национальным продуктом (ВНП) и находится в конкретном долевом соответствии с объемами финансирования иных сфер общества.В авторитарных структурах государственного устройства такое соответствие устанавливается директивно, в либеральных –  в основном в соответствии с объективными общественными и экономическими законами.  

Поиск путей и механизмов дополнительных источников финансирования здравоохранения, помимо бюджетного, вызвали к жизни в России в 80-90-х годах прошлого века новые формы отношений медицинского работника и пациента, одними из которых явились новый хозяйственный механизм в здравоохранении и в последствии система обязательного медицинского страхования. 

Предполагалось, что введение в России системы медицинского страхования населения станет предпосылкой для создания рынка медицинских услуг, что, в свою очередь, даст возможность субъектам медицинского страхования вступить между собой в договорные отношения, в основе которых лежит принцип оплаты за медицинские услуги в зависимости от выполненных объемов и качества медицинской помощи.

При этом предполагалось, что в медицинских учреждениях оплата труда медицинских работников в большей степени станет зависеть от количества предоставленных медицинских услуг, от качества выполненной работы. На практике оплата врачебного труда в определенной степени стала зависеть от чисто количественных показателей: числа врачебных амбулаторно-поликлинических посещений либо количества дней, проведенных пациентом в стационаре.

«Руководители всех уровней ставят врачей в унизительное положение, при котором они всячески увеличивают количество этих самых посещений, чтобы больше заработать» [2]

Прогрессивное по своей сути осторожное движение в направлении либерализации отношений в здравоохранении, вместе с тем повсеместно на практике сохранило законодательно обусловленное действие положения, определяющее заработную плату врачебных кадров в соответствии с единой тарифной сеткой (ЕТС) оплаты труда. 

Сегодня, как и в начале введения системы обязательного медицинского страхования,  до реального становления рыночных отношений в здравоохранении России еще далеко. Довольно большое количество исследователей сходятся на том, что для создания полнокровного рынка медицинских услуг необходимо медицинским учреждениям получить право самостоятельно хозяйствующих субъектов, т.е. быть собственником производимых ими медицинских услуг.

В отсутствии правовой неопределенности возможная определенная самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, предоставление относительно свободного распоряжения руководством ЛПУ заработанных финансовых средств может привести к перераспределению долей средств в структуре тарифа медицинской услуги, а следовательно и постатейного расхода.

С большой долей вероятности можно предположить, что такое перераспределение средств будет произведено не в сторону статей, обеспечивающих диагностику и лечение больных, а пойдет на увеличение заработной платы самих медицинских работников.

Такое предположение подтверждает проведенное частное исследование изменения  доли средств ОМС на одного застрахованного жителя Владимирской области в 2000 и 2003 годах.

 Владимирский областной фонд обязательного медицинского страхования средствами системы ОМС в структуре тарифа медицинских услуг финансирует пять статей:  

• оплату труда работников лечебно-профилактического учреждения,

• начисления на заработную плату;

• расходы на медикаменты для лечения пациентов;

• расходы на питание пациентов в стационарах;

• расходы на мягкий инвентарь.

В 2000 году в системе ОМС Владимирской области израсходовано средства обязательного медицинского страхования  на одного застрахованного жителя области в сумме 249.36 руб. 

Доля средств, в структуре постатейного расхода, представлена следующим образом (рис.1): 

Рис.1. Доля средств, в структуре постатейного расхода тарифа медицинских услуг в системе ОМС Владимирской области в 2000 году

С 2000 по 2003 годы расход средства в системе ОМС Владимирской области на одного застрахованного жителя вырос в 2,8 раза – с 249.36 руб. до 704.46 руб.

Вместе с тем, оплата труда медицинских работников выросла в 3,8 раза, расходы на медикаменты только в 1,5 раза, расходы на питание в 2,1 раз, расходы на мягкий инвентарь в 2,1 раза.

Анализ показывает, что со значительным увеличением средств на расходы оплаты медицинских услуг за пролеченных застрахованных жителей Владимирской области, последние в структуре тарифа перераспределяются в сторону повышения вознаграждения медицинских работников в ущерб расходом на диагностику, медикаментозное лечение и питание больных.

Доля средств, в структуре постатейного расхода, в 2003 году по сравнению с 2000 годом представлена на рисунке 2.

Рис.2. Доля средств, в структуре постатейного расхода тарифа медицинских услуг в системе ОМС Владимирской области в 2003 году

В течение трех лет доля оплаты труда в структуре постатейного расхода претерпела изменения от 39,6% до 52,8%. Такое резкое увеличение заработной платы медицинских работников, несомненно обеспечено за счет сокращения доли средств на медикаменты, питание и мягкий инвентарь пациентов.

Не смотря на абсолютное увеличение средств на постатейные расходы, доля расходов на мягкий инвентарь практически не претерпела изменений (1,1% против 1,5%), доля расходов на питание уменьшилась с 9,1% до 7,1%, а доля расходов на медикаменты (истинное лечение) резко сократилось - с 34,6% до 18,7%.

Исследование показало, что даже при наличии утвержденных «Методических рекомендаций по расчету тарифа на случай амбулаторно-поликлинического обслуживания в системе обязательного медицинского страхования» однозначного применения этих рекомендаций на практике не наблюдается.

Таким образом, экстраполируя результаты проведенного исследования на возможное изменение структуры тарифа медицинских услуг при дальнейших увеличивающихся объемов финансирования системы обязательного медицинского страхования, в условиях отсутствии научно-обоснованных и правовых формах установления оптимального уровня такого соотношения, неминуемо приведет к перераспределению средств в пользу медицинских работников, а не застрахованных пациентов.

С целью предотвращения профессионального лоббирования финансовых интересов медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях, функционирующих в системе обязательного медицинского страхования необходима выработка определенной системы сдерживания подобного возможного развития событий. К некоторым из таких направлений могут быть отнесены следующие мероприятия:   

• научное обоснование структуры экономически оптимального постатейного распределение средств в тарифе медицинских услуг;

• обоснование дифференцирования постатейного распределения средств в тарифе медицинских услуг и проработка возможных механизмом регулирования этого научно установленного соответствия;

• выработка и практическая реализация форм и методов обеспечения установленного расчетного соответствия постатейного расходования средств на уровне конкретного ЛПУ;

• выработка и применение механизма определения (посредством контрольно-ревизионной деятельности) и восстановления (посредством досудебной и судебной практики) нецелевого расходования средств страхования, допущенных лечебно-профилактическими учреждениями.

В противном случае, сколько бы средств не было направлено в систему охраны общественного здоровья, в отечественном здравоохранении постоянно будет ощущаться их нехватка.

Информационные источники

1.      http://www.charter97.org/rus/news/2004/01/16/glavnoe

2.      В.Л. Массино «Поликлиника – не слабое звено». Медицинская газета №1, 09.01.2004 г.