Концептуальный метод системного подхода к экспертизе качества медицинской помощи.
|
Как показывает обобщенный анализ литературных данных, обозначенная проблема решается исследователями, специалистами практического здравоохранения и сотрудниками других заинтересованных структур различными приемами, включающими оценку качества медицинской помощи (КМП) по структуре и результатам ее оказания, стандартам, экспертным характеристикам, опросам и пр. Отдельными авторами используется сочетание таких подходов.
По нашему мнению, является не вполне корректно характеризовать разнообразие подобных подходов методами. Методологически правомерно говорить не о множестве методов и желании комплексно объединить их, а о разработке и применении различных подходов на пути поиска и применения метода экспертизы КМП, обобщенно обозначенного как метод системного подхода. Движение исследовательской мысли в данном направлении снимает противоречия, возникающие при желании механического суммирования множества различных приемов экспертизы КМП с целью получения интегрированных экспертных характеристик. Решение проблемы системного подхода в задачах экспертизы КМП лежит не в плоскости интегрирования отдельных подходов в желаемую модель системы, а в направлении от некой ( на первом этапе - мнемонической) модели деятельности лечебно-профилактического учреждения, его структур и специалистов в специфическом поле рыночных (маркетинговых) отношений, в частности в реализуемой в настоящее время системе обязательного медицинского страхования. Построение такой модели, объективно отображающей взаимоотношения элементов и характеристик медицинской деятельности, является приоритетной задачей в решении сопричастных проблем, возникающих на пути научных исследований и практической деятельности. Сущность же поиска оптимального метода КМП находится вне этой обозначенной проблемы, но непосредственно зависит от ее решения. В конечном итоге любой из предполагаемых методов экспертизы качества медицинской помощи по сути своей должен соответствовать некой принципиальной формализованной модели целевого обеспечения предоставления медицинской помощи в формирующейся системе рыночных отношений. Именно структура такой модели, взаимодействие элементов и характеристик обозначающих ее сущность и способность к функционированию, закономерно предопределят методологические подходы поиска механизмов построения действенной системы оценки качества медицинской помощи. Один из вариантов такой условной модели медицинской деятельности в условиях рыночных (маркетинговых) отношений представлен на рис.1. В задачу настоящего сообщения не входит обоснование и критика правомерности приведенной модели. Принимая данную условную структуру как форму и инструмент в поисках метода системного подхода к экспертизе качества медицинской помощи, с одной стороны удается снять те неразрешимые противоречия, которые не позволяют до настоящего времени признавать решенной задачу по обоснованию механического сочетания приемов, пригодных для оценки и управления КМП в условиях современного здравоохранения; с другой - получение положительного результата в выработке концептуального метода экспертизы КМП позволит подтвердить правомерность предлагаемой модели в отображении объективной сущности. Анализируя полученную модель, наряду с логическим соотношением ее элементов, удается выделить семь условных уровней стандартизации медицинской деятельности (рис.2):
В соответствии с выделенными условными уровнями определяются точки приложения экспертных приемов и форм, которые по своей сути соответствуют объективным характеристикам конкретного уровня. Выделение уровней вскрывает сущность множества предлагаемых и применяемых различными авторами подходов к экспертизе качества медицинской помощи, помогает обозначить конкретные точки в системе предоставления медицинской помощи в приложении к которым обеспечивается доказательное применение конкретного подхода. Как видно из анализа модели уровень лицензирования и аккредитации определяет экспертизу качества медицинской помощи по материальной и кадровой структуре ее оказания (медицинская услуга, медицинский стандарт, потребность в медицинской помощи и ее возможное обеспечение кадрами - профессиональная группа, материалами - диагностическая группа, финансовыми ресурсами - экономическая группа). Уровень деонтологических характеристик в частности предопределяет форму экспертизы КМП по степени удовлетворенности пациентов и, что не мало важно, удовлетворенности врача своей деятельностью. В рамках этого уровня реализуется возможность описания морально-этических характеристик и требований предъявляемых к врачу. Экономический уровень соответствует оценки качества по оптимуму стоимостных характеристик проведенных медицинских процедур, соответствующих потребной медицинской услуги. Технологический уровень в некотором роде предопределяет подход к оценке КМП по степени и соответствия технологий медицинского труда определенным стандартам. Наконец уровень результативности наряду с поиском объективных характеристик КМП не исключает прием, принятый именоваться “экспертным методом”. Отдельному изучению подлежат характеристики условно обозначенного проблемного уровня. Наполнение каждого составляющего элемента представленной модели формализованными классификационными параметрами, использование методов многофакторного анализа и нечеткой логики (метод “мягких вычислений”), в принципе, позволяют, с одной стороны, получить шкалу уровней прогнозируемого соотношения всех элементов системы, включая уровни условно оптимального их соотношения, с другой - построить ранжированную шкалу оценки КМП, как по отдельно взятому параметру системы, так и в форме интегрированных характеристик достижения цели врачебной деятельности. Таким образом, категория “качество медицинской помощи” представляется динамической, а не статистической характеристикой и, по всей вероятности, может определяться соответствующей степенью в рамках условной шкалы с минимальным и максимальным уровнями оценки КМП. В заключении следует отметить, что предложенная модель деятельности лечебно-профилактического учреждения в условиях рыночных (маркетинговых) отношений логично с некоторым допуском помогает реализовать метод системного подхода к экспертизе качества медицинской помощи. |