Глава 12.
|
Функционирование системы обязательного медицинского страхования (ОМС) коренным образом изменяет взаимодействие служб и подразделений лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). С одной стороны происходит дифференцирование работ, связанных с задачами ОМС и их реализацией, с другой - лишь четкое соотношение решаемых задач ОМС на всех производственных уровнях позволит бесперебойно функционировать вводимой системе здравоохранения.
В представляемой проблеме рационально выделять два уровня взаимодействия: первый - взаимодействие ЛПУ как субъекта системы ОМС с другими субъектами системы, второй - взаимодействие служб и подразделений внутри самого ЛПУ . Проблема взаимодействия служб и подразделений становится наиболее актуальной с использованием в ЛПУ информационных технологий на базе персональных компъютеров. В лечебно-профилактических учреждениях нормативно не предусмотрено создание специальных структур либо должностей для решения задач по ОМС, в связи с чем возникают проблемы управленческого характера, начиная от получения учреждением статуса субъекта ОМС и заканчивая оценкой труда каждого работника ЛПУ. В работе по подготовке и тем более функционированию ЛПУ в системе обязательного медицинского страхования участвуют административные структуры, сотрудники бухгалтерии, экономическая служба, подразделения медицинской статистики, а при наличии вычислительной техники - соответствующие работники отделов автоматизированных систем управления. Обеспечение их взаимодействия - есть оперативный уровень управления, который достигается выделением общих целей, способами и приемами решаемых задач, контролем результатов. Определяющим началом взаимодействия является наличие и обмен информацией между сотрудниками всех заинтересованных структур. В практической деятельности сотрудников ЛПУ таким объединяющим началом являются общепринятые учетно-отчетные документы - медицинская карта амбулаторного больного, история болезни, талон амбулаторного пациента и пр. При бумажной технологии обмена информацией такими носителями являются соответствующие учетные документы. При реализации задач системы обязательного медицинского страхования одним из апробированных носителей информации в амбулаторно-поликлиническом учреждении является “Талон амбулаторного пациента”. Талон является оперативным учетно-отчетным статистическим и финансовым документом, позволяет отследить как количественные так и качественные показатели работы врачей при обслуживании пациента в поликлинике и на дому по месту жительства. Талон ориентирован на конечный результат работы врача и учитывает случай поликлинического обслуживания (СПО), т.е. выполнение мероприятий по конкретной цели обращения пациента в лечебное учреждение. При расчете и использовании тарифа случая поликлинического обслуживания по конкретной выполненной цели определяется денежное выражение реализованных врачом клинико-диагностических, лечебных и других требований. Руководством ЛПУ должно быть обеспечено четкое взаимодействие работы сотрудников, отвечающих за функционирование конкретного информационного модуля. Решение задачи такого взаимодействия достигается следующим:
Мотивировка выделения администратора сети обосновывается тем, что в ЛПУ существуют сложившиеся традиционные производственные уровни горизонтального и вертикального взаимоотношения сотрудников. При введении системы обязательного медицинского страхования структура традиционно сложившихся взаимодействий сотрудников учреждения изменяется. Возникают новые связи взаимодействия, усиливается их интеграция, взаимоотношения приобретают постоянный оперативный характер, возрастает роль и ответственность сотрудников одного производственного уровня за своевременное и качественное выполнение обязанностей сотрудниками других структур и подразделений. Работа с информационной системой предполагает выделение производственных уровней информационного и документального обмена специалистов амбулаторно-поликлинического учреждения в системе обязательного медицинского страхования. Выделение производственных уровней характеризуется видом деятельности, формой документа и конкретным исполнителем, деятельность которого является предпосылкой для видов деятельности следующего производственного уровня. Нами условно выделены пять производственных уровней, деятельность сотрудников которых влияет на функционирование ЛПУ в системе медицинского страхования:
Деятельность первого уровня - это начало работы врача с пациентом. Формализация труда сводится к диагностическим мероприятиям, при постановке диагноза - выбору технологии проведения лечебно-оздоровительных и других мероприятий и, наконец, работ по сохранению информации, подтверждающей выполненный объем работ (рис.7). В нашем случае в работе врачей, ведущих амбулаторный прием, используется “Талон амбулаторного пациента”, в стационаре - “Карта выбывшего из стационара”. На этом уровне обеспечивается заполнение первичных носителей информации во всех структурных подразделениях, куда направляется пациент. Экономистом формализуются параметры труда и времени работников.
Рис. 7. Блок-схема врачебного ( лечебно-диагностического ) уровня. Наличие формализованных клинико-статистических стандартов и выполненных услуг позволяет врачу-эксперту лечебного учреждения и экспертам страховых медицинских компаний на этом уровне осуществлять экспертную оценку деятельности медицинских работников, пользуясь объективными критериями. Статистический (информационно-аналитический) уровень - это деятельность структур лечебного учреждения по сбору, контролю, накоплению и подготовке к обработке массивов информации. Формализация информации производится на основании кодов врачей, идентификатора пациента, кодов страховых компаний, параметров труда, времени и пр. (Рис. 8).
Рис. 8. Блок-схема статистического ( информационно-аналитического ) уровня. Работа выполняется медицинскими статистиками и операторами вычислительной техники. На этом уровне осуществляется контроль по полноте и правильности заполнения информационных носителей. Формирование массивов исследований параклинических служб (лаборатория, рентгенофлюорография, функциональная диагностика и пр.) достигается с использованием автономных программных модулей. Производственное и программное взаимодействие сформированных баз обеспечивается деятельностью системного инженер-программиста либо администратора сети. Завершающим этапом работ на информационно-аналитическом уровне является выдача необходимого объема статистической информации в виде абсолютных и относительных показателей деятельности лечебного учреждения, его структур и врачебной деятельности. Уровень программирования и контроля клинико-статистических групп предусматривает использование принятых органами здравоохранения медицинских стандартов диагностики и лечения пациентов. Лечебные учреждения, являющиеся юридическими лицами, используют методику расчета оплаты медицинской помощи в соответствии с применяемым конкретным способом оплаты медицинской помощи. Утверждение использования тех либо иных стандартов медицинских услуг производится администрацией лечебного учреждения. Регламентируется система изменения клинико-статистических стандартов. Определяются критерии экспертизы выполнения стандарта. Прогнозируется связь клинико-статистического стандарта и себестоимости медицинских услуг, составляющих стандарт. Формируются клинико-экономические стандарты. При использовании “Талона амбулаторного пациента” реализуется возможность способов оплаты за отдельную услугу, под которой понимается отдельная востребованная лечебно-диагностическая или технологическая процедура (посещение, анализ, операция и др.), либо за законченный случай, под которым понимают комплекс медицинских услуг, предусмотренных для данного заболевания медико-экономическими стандартами (МЭС) или клинико- статистическими группами (КСГ). Существующие системы клинико-статистических групп - многоструктурные, и выбор конкретной из них зависит от методических разработок и указаний существующего уровня системы обязательного медицинского страхования и готовности лечебно-профилактического учреждения организационно и технологически работать с конкретной системой КСГ. Ввод параметров клинико-статистических и клинико-экономических групп производится оператором с последующим контролем врача-эксперта либо администратора сети. Программно формируется система кодов и паролей, не позволяющих произвольно изменять введенные параметры стандартов. Интегрировано работы данного уровня представлены на рис.9.
Рис. 9. Блок-схема уровня программирования и контроля клинико-статистических групп. Экономические характеристики труда медицинских работников в системе обязательного медицинского страхования обуславливаются минимальными затратами при максимальном удовлетворении потребностей пациента как покупателя медицинской услуги. Независимо от методик расчета тарифов экономистом ЛПУ используются данные кадрового и штатного состава, исполненного и планируемого бюджета, статистических нормативных и фактических данных, характеризующих объем труда. Выделяются следующие способы оплаты медицинской помощи. 1. Деятельность стационара:
2. Деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения:
Анализ методик расчета тарифа медицинской помощи показывает, что в экономическом обсчете фигурируют следующие единицы денежного выражения медицинского труда:
На существующем этапе вхождения ЛПУ в систему обязательного медицинского страхования возможно использование простейших алгоритмов и компъютерных программ для исчисления тарифов. Согласованные с субъектами страхования тарифы медицинских услуг оператором ЭВМ вводятся в соответствующий модуль программы “Поликлиника” для последующего использования в машинной обработке “Талона амбулаторного пациента”. Ввод тарифов, контроль за их изменением может быть возложен на администратора сети. На очередном этапе, согласно частоте расчетов со страховыми компаниями, автоматизированно выдаются счет на медицинские услуги, проведенные данным лечебным учреждением, и список пациентов (реестр). Выдача счета и реестра является технической операцией и может производиться экономистом, оператором ЭВМ, администратором сети, либо сотрудником отдела медицинского страхования. Рекомендуется визирование реестра заместителем главного врача по экспертизе и экономистом. Подписывают документ главный врач, главный бухгалтер. Счета и реестры направляются в страховые компании. По согласованию со страховыми компаниями реестр пациентов может передаваться на магнитном носителе персонального компъютера либо отправляться по модемной связи. Сотрудники бухгалтерии осуществляют контроль прохождения данных счетов. Схематично работы данного уровня представляются на рис. 10.
Рис. 10. Блок-схема экономического уровня А (тарифов и стоимости труда). Актуальным моментом всей системы обязательного медицинского страхования является оценка труда каждого сотрудника лечебно-профилактического учреждения. Отсутствие юридической базы оплаты труда в переходный период от бюджетного финансирования к оплате по конкретно затраченному труду не позволяет в настоящее время остановиться на определенной модели распределения заработанных ЛПУ средств. Одним из предлагаемых вариантов оценки труда врачей основных специальностей, работающих в системе обязательного страхования, является система коэффициентов трудового участия (КТУ), позволяющая на базе “Талона амбулаторного пациента” оценить как количественные так и качественные характеристики врачебного труда. Сущность метода заключается в бальной оценке как некоторых характеристик пациента, так и параметров труда врача. Система демократична, проста в эксплуатации, динамична в выборе критериев оценки, имеет возможность управлять деятельностью врачей, применяя экономические рычаги. При решении вопроса об оплате труда врачей при наличии конкретных денежных сумм на основании баллов интегрированного коэффициента трудового участия и штрафных санкций система позволяет дифференцированно произвести оплату труда. Система коэффициентов разрабатывается и утверждается администрацией. Сотрудниками бухгалтерии и экономистом уточняются суммы средств, подлежащих к распределению оплаты труда. Данные коэффициентов, денежных сумм, штрафных санкций вводятся в соответствующую программу, позволяющую проанализировать труд врача по “Талонам амбулаторного пациента”. Организация взаимодействия видов работ, документов, сотрудников этого уровня представлена на рис. 11.
Рис. 11 Блок-схема экономического уровня В (расчета КТУ и оплаты труда). Таким образом, выявление своеобразных уровней в деятельности поликлиники, определение специфичности и сущности работ сотрудников внутри каждого из них и в системе взаимодействия обеспечивает решение задач по интегрированию и функционированию поликлинического медицинского учреждения, как субъекта обязательного медицинского страхования. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||