Глава 11.
|
Интегрирование амбулаторно-поликлинического учреждения в систему обязательного медицинского страхования обуславливается внедрением, использованием и развитием информационных технологий на базе применения персональных компъютеров.
Информационные системы, использующие в своей основе высокую степень формализации, закономерно определяют тем самым соответствующую высокую степень производственной дисциплины и порядка. С одной стороны, система обязательного медицинского страхования требует определенной упорядоченности специфических функций деятельности поликлинического учреждения, с другой стороны, реализация задач страховой медицины зависит от оперативности и уровня применения информационных технологий, которые в свою очередь требуют соответствующей степени упорядоченности медицинской деятельности. Основными задачами по автоматизированным системам амбулаторно-поликлинических учреждений на сегодняшнем этапе развития отечественного здравоохранения являются: 1) объединение усилий медицинских и заинтересованных учреждений, направленных на реализацию следующих принципиальных задач:
2) лабораторное апробирование и практическая реализация (эксплуатация) поставленных задач; координация работ, проводимых в этом направлении в целях разумной стандартизации, взаимозаменяемости и взаимодополняемости машинного парка и программных продуктов. 3) обоснование материально-технической базы (парка вычислительных машин) и координация деятельности по становлению, укреплению, развитию и техническому обслуживанию этой базы в рамках решаемой задачи, с предварительным изучением существующей материально-технической базы и ее эксплуатации в системе здравоохранения. 4) детальная проработка и постановка конкретных прикладных задач :
5) адаптация (экспериментальное и промышленное внедрение ) автоматизированных систем страховой медицины в лечебно-профилактических учреждениях. 6) обучение медицинского и другого персонала работам в рамках поставленных и реализуемых программ страховой медицины. 7) взаимодействие с заинтересованными организациями и лицами в целях решения основной задачи. 8) проведение конференций, рабочих семинаров, издание соответствующих рекомендаций, учебно-методических пособий по вопросам автоматизированных систем страховой медицины. Внедрение и развитие в лечебно-профилактическом учреждении информационных технологий носит комплексный характер, охватывая все уровни деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения как внутри, так и во вне ЛПУ. Вариант обобщенных задач, решаемых в лечебно-профилактическом учреждении в целях обеспечения функционирования в системе обязательного медицинского страхования с использованием информационных технологий на базе персональных компъютеров представлен на рис. 5 и рис. 6. В целях практической реализации задач автоматизации процессов страховой медицины приказами руководителей ЛПУ рекомендуется создавать отделы (группы) автоматизированных систем управления (АСУ) либо назначить ответственных работников за данный раздел работы. Юридическим основанием для создания групп АСУ является приказ МЗ СССР N 920 от 30 июля 1987 г. “ Об утверждении положения автоматизированных систем управления (вычислительном центре) учреждений здравоохранения”. Должностные оклады сотрудников групп ( отделов ) АСУ определены приказом МЗ СССР N 42 от 13 марта 1991 г. “ О повышении заработной платы работникам здравоохранения и социального обеспечения” согласно приложениям N 7 и N 13 с учетом дальнейших соответствующих изменений и надбавок. Перечень обязанностей работников группы (отдела) АСУ медицинского учреждения определен в “Сборнике документов по переводу учреждений и организаций на новые условия оплаты труда на основе единой тарифной сетки” (Москва, 1992 г.) Практика показывает, что на первом этапе внедрения безбумажной технологии обработки информации обучение среднего медицинского работника работе с персональным компъютером намного предпочтительнее и экономически оправдано в сравнении с привлечением профессионального оператора.
Условия труда работников АСУ регламентируют “Гигиенические требования к видеодисплейным терминалам, персональным ЭВМ и организации работ” (СанПиН 2.2.2.542-96). Основным принципом медицинского страхования в лечебно-профилактических учреждениях является реализация новых хозрасчетных условий хозяйствования учреждения здравоохранения. Вводится новая система учета деятельности поликлиники и регистрируемых заболеваний, использующая “ Талон амбулаторного пациента” (формы N 025-6/у-89 и N 025-7/у-89). Архитектоника “ Талона амбулаторного пациента” построена по подобию “Карты выбывшего из стационара”, что позволяет унифицировать принципы подхода статистического учета в стационаре и поликлинике. Талон приобретает кроме учетной функции и финансовую. Применение талона ориентировано на законченный случай поликлинического обслуживания (СПО). Для решения подобной задачи в стационарах используется “Карта выбывшего из стационара”, модифицированная с учетом тарифа медицинской услуги. Случай поликлинического либо стационарного обслуживания, его законченность характеризуется определенным набором параметров статуса пациента, диагностических и лечебных мероприятий, а так же объективными критериями изменения состояния здоровья пациента и опосредованными показателями течения патологического процесса и медицинского труда, направленного на изменение либо купирование этого процесса. Условную совокупность такого набора принято называть диагностически родственными группами (ДРГ) либо клинико-статистическими группами (КСГ). Последние принимаются в любой совокупности, принципиально не влияющей на их обработку. Обязательным условием работы системы КСГ является полнота и достоверность формализованной информации, особенно при машинной обработке. Там, где такая формализация информации организована, там, где налажена и отработана стройная система учета пациентов, случаев медицинского обслуживания, диагностических, лечебных и экспертных мероприятий применение клинико-статистических стандартов технически несложно. Принимая за основу “Талон амбулаторного пациента” и “Карту выбывшего из стационара”, создаются реальные условия для построения единого медицинского информационного пространства с последующей обработкой информации, как в ручном так и в машинном вариантах. Для кодирования талонов, их алфавитизации и ручной обработки в штат поликлиники на 30 тысяч населения необходимо выделить дополнительно не менее трех должностей статистиков. При наличии вычислительной техники - не менее одной должности медицинского статистика и двух должностей операторов ЭВМ из расчета на 30 тысяч населения (при условии двухсменной работы одного персонального компъютера). Рекомендуемый кадровый состав определен в “Сборнике нормативно методических документов по переводу на новые условия хозяйствования учреждений здравоохранения” (Москва, 1989, стр.48). Обеспечивая внедрение автоматизированных систем управления и использование информационных технологий, необходимо учитывать специфику труда работников учреждений, в которых производится автоматизация. Стабильность производственного коллектива в лечебно-профилактическом учреждении зависит от следующих взаимодействий: 1. Сотрудник - пациент (внешняя связь) 2. Сотрудник - сотрудник (внутренняя связь) Внедрение радиоэлектронных средств диагностики, лечения, обработки информации в лечебных учреждениях не должно нарушать сложившийся комплекс взаимоотношений (психологических, трудовых, информационных) между врачом и больным, между членами коллектива и его структурами. Характерная особенность психологии медицинского труда заключается прежде всего в том, что объектом его является в большинстве случаев больной, страдающий человек, психика которого в той или иной мере изменена в связи с заболеваниями. Применение персонального компъютера на рабочем месте врача вынуждает в определенной степени формализовать врачебный труд, что по сути входит в противоречие с долгом и совестью клинициста. Если стимулирующими системами промышленного производства в определенной степени явились тейлоризм (расчленение производственного процесса на простые составляющие, применение сдельных и премиальных форм заработной платы) и фордизм (массовая стандартизация и конвейеризация производства), то применение этих методов в сфере медицинской деятельности должно проводиться с определенной долей осторожности и в первую очередь затрагивать административно-управленческие функции в медицинском учреждении, а не процессы диагностики и лечения конкретного пациента. В деятельности врача, даже его профессиональная квалификация является лишь инструментом, успешное пользование которым во многом зависит от душевных качеств врача. Все более сложные, технически совершенные методы диагностики и лечения, в том числе автоматизированные системы на базе радиоэлектроники вносят специфику в отношения, связывающие врача и больного. Прибор порою заслоняет целостный организм и личность больного с его сложным психологическим и нравственным миром переживаний. Более всего врачей-клиницистов привлекает лечебная работа, оказание помощи больному своим конкретным трудом. Новшества и изменения приводят к нарушению равновесия взаимосвязей между медицинским работником и пациентом, между самими медицинскими работниками. В связи с этим возникает естественное сопротивление медицинского работника методам формализации его труда, внедрению в его непосредственную деятельность электронно-вычислительной техники. Установлено, что система такого отторжения выражается в следующем:
К причинам, усугубляющим невосприятие электронной техники, следует отнести:
Исследования показывают, что применение персональных компъютеров в амбулаторно-поликлинических учреждениях, как правило, начинается с отделов либо кабинетов статистики. Параллельно начинается внедрение и применение персональных компъютеров и в других структурах лечебно-профилактического учреждения. Внедрение происходит без создания определенных структур типа групп или отделов АСУ, при отсутствии продуманной системы развития электронного обмена информацией, что отрицательно сказывается на отношении к возможностям электронной техники. Обучение медицинских и других сотрудников лечебно-профилактического учреждения работе, в частности, с персональными компъютерами не носит целенаправленного системного характера. Опыт внедрения персональных компъютеров в городской поликлинике мощностью 500 посещений в смену, обслуживающей 81 000 приписного населения, выявил основные этапы сопротивления: 1) “отторжение снизу” - выражается в системе реакций медицинских работников невосприятия нового; 2) “отторжение сверху”- выражается в реакции администрации не принимать формализованный увеличившийся поток машинной информации; 3) “отторжение сверху и снизу” - вызывается несоответствием информации, полученной безмашинным и машинным методами, а также необходимостью формализации и повышения качества труда медицинского работника. Внедрение компъютера вызывает не локальные изменения в месте его использования, а влияет на всю систему взаимосвязей коллектива лечебно-профилактического учреждения. Исходя из этого, рекомендуется комплексный подход в вопросах компъютеризации лечебного учреждения, обеспечение координации всех звеньев, определяющих структуру учреждения и его стабильность. Рационально выделить следующие условные уровни адаптации ЭВМ в поликлиническом учреждении:
Персональный компъютер должен естественно вписываться в сложившуюся производственную систему медицинского учреждения, не нарушать ее стабильности, на этапе внедрения не изменять формы, содержание и пути движения бумажных носителей информации, а лишь постепенно дополнять и видоизменять их. В реализованных нами этапах внедрения персонального компъютера выделяются структурно-организационные и общие задачи: A - при наличии в лечебном учреждении одного персонального компъютера - решение единичной либо нескольких несложных задач без создания структурного подразделения (отдела, группы АСУ); В - более 2-х персональных компъютеров - постановка сложной задачи и ее поэтапное решение с созданием группы (отдела) АСУ; 1 этап - работа квалифицированных операторов и специалистов, осуществляющих функции статистико-информационные, рекламно-адаптационные и внедренческие. 2 этап - обучение работниками отделов АСУ среднего медицинского персонала работе с персональными компъютерами на конкретных прикладных программах с постепенной передачей своих функций. 3 этап - реорганизация групп (отделов) АСУ с полным исключением роли профессиональных операторов. Создание структур и системы технического и программного обслуживания. С - формирование внутриучрежденческих компъютерных локальных сетей с выходом на внешние коммуникации. Для координации деятельности лечебно-профилактических учреждений в вопросах информационно-вычислительного взаимодействия нами рекомендуется создание соответствующих структур (агентство медицинской информатики, медицинский информационный центр и пр.) Комплексный подход в решении множества вопросов, поставленных при работе амбулаторно-поликлинического учреждения в системе обязательного медицинского страхования, активизирует внедрение и активное использование персональных компъютеров. Исследования показывают, что внедрение вычислительной техники в систему медицинского страхования западных стран осуществлялось в период уже сложившихся традиций, методов и форм деятельности лечебных учреждений в этой системе. В недостаточной степени формализованный труд медиков и высокая формализация труда при работе с электронно-вычислительной техникой - объективное противоречие, которое невозможно игнорировать. Специфика современного реформирования системы здравоохранения в России на базе страховой медицины заключается в исторически удачном совмещении закономерных реформ здравоохранения с активной фазой научно-технического прогресса, охватывающего наряду с промышленностью и медицину. Внедрение персональных компъютеров, использующих в основе своей высокую степень формализации информации и разумная формализация медицинской, административной и прочей деятельности лечебных учреждений - то фундаментальное, что обеспечивает построение новой системы медицинского страхования на базе автоматизированных систем управления. |
