Глава 7.
|
Переход оценки деятельности труда врача от количественных показателей к качественным критериям, поиски наиболее экономического способа оплаты медицинской помощи ставят перед исследователями и практиками здравоохранения непростые вопросы понимания таких категорий как “качество медицинской помощи”, “конечный результат работы врача”, “законченный случай поликлинического обслуживания (СПО)”.
Критерии врачебной деятельности в стационарах укладываются в конкретные временные сроки и объемы медицинских услуг. Оплата медицинской помощи определяется в этих структурах по объему медицинских услуг за пролеченного больного. В амбулаторно-поликлинических учреждениях помимо чисто лечебной деятельности врача, условно можно выделить услуги диагностические и диспансеризацию, консультативные и медицинские профилактические приемы. Пациенты обращаются в поликлинику для получения всевозможных справок, оформляют направления во врачебные трудовые экспертные комиссии, приходят за санаторно-курортными картами. Подобное разнообразие целей обращения пациентов, а следовательно разнообразие видов медицинских услуг и их наборов, не позволяет однозначно и унифицировано трактовать законченность случая поликлинического обслуживания без привязки его к конкретной цели обращения пациента. Под случаем поликлинического обслуживания исследователями понимается совокупность посещений, выполненных при каждом обращении пациента к врачу-специалисту с конкретной целью. Подобное определение случая поликлинического обслуживания (СПО) представляется не совсем корректным, особенно при детальном рассмотрении одного из составляющих СПО - “посещения”. Посещение, лишь с одной стороны характеризует случай поликлинического обслуживания. По сути своей посещение - это всего лишь факт прямого контакта пациента с медицинским работником. За этим фактом не обязательно должно быть скрыто предоставление (реализация) медицинской услуги. В целях полноценного выполнения (фактической продажи) медицинской услуги случай поликлинического обслуживания должен быть наполнен определенным содержанием, выступающим в роли процедуры, т.е. конкретным действием и методом деятельности медицинского работника, в которых медицинская услуга реализуется как товар. Следует отметить, что врачебное посещение - это в то же время и условная статистическая единица определенного временно-пространственного контакта пациента и медицинского работника. При введении в поликлиниках с 1989 г. ”Талона амбулаторного пациента” трактовка случая поликлинического обслуживания в первую очередь была связана с конкретным специалистом, к которому обратился пациент по конкретной цели. В случае поликлинического обслуживания условно предлагается выделить следующие цели амбулаторной деятельности:
Под законченным случаем поликлинического обслуживания следует понимать обращение пациента к конкретному врачу, когда цель этого обращения достигнута . Такое определение устраивало до тех пор, пока лечебно-профилактические учреждения не вошли в систему обязательного медицинского страхования и стали искать экономически эффективные способы оплаты медицинской помощи за пролеченного больного. При работе ЛПУ в системе ОМС цель случая поликлинического обслуживания, его законченность начали переориентировать со специалиста на пациента. Тем более, что страховые медицинские компании стали искать пути унифицированного расчета за пролеченного пациента как в стационарах так и амбулаторно-поликлинических учреждениях. Во многих регионах тривиальным решением оказался расчет с поликлиниками по валовым показателям - числу врачебных посещений либо числу медицинских услуг. Те же амбулаторно-поликлинические учреждения, которые пошли по более прогрессивному пути оплаты за пролеченного больного, столкнулись с проблемой трактовки законченного случая поликлинического обслуживания. В практических рекомендациях работы экспертов страховых компаний появляется видоизмененная трактовка законченного случая СПО, в котором пытаются по образу стационаров медицинскую услугу больному ограничить временным интервалом. Под законченным случаем поликлинического обслуживания начинают понимать комплекс медицинских услуг, ограниченных временным интервалом и предоставляемых пациенту для получения лечебно-профилактической, диагностической и консультативной помощи при его обращении в ЛПУ. Исследования показывают, что данное определение не приемлемо для некоторых видов медицинских услуг, оказываемых пациентам. При отсутствии амбулаторно-поликлинических клинико-статистических стандартов (КСГ) возникает необходимость детализации законченного случая и выделения некоторых его видов и характеристик. Между врачами поликлинических учреждений и экспертами медицинских страховых компаний достигаются и документируются временные соглашения о трактовке, критериях и применении понятия законченного случая поликлинического обслуживания. Под видом законченного случая следует понимать условно оговоренный и принятый критерий выполнения цели обращения пациента либо других условий, не связанных с выполнением цели обращения. Случай поликлинического обслуживания считается законченным при выполнении следующих условий: 1) выздоровление; 2) состояние здоровья без изменения; 3) улучшение состояния здоровья; 4) госпитализация; 5) перевод на инвалидность; 6) перевод на диспансерное наблюдение; 7) отказ от лечения; 8) нарушение режима поликлинического обслуживания; 9) снятие с диспансерного учета; 10) перевод в другое ЛПУ; 11) летальный исход . Однозначная трактовка законченности случая поликлинического обслуживания условно определяется при следующих состояниях:
В этих случаях законченным считается поликлиническое обслуживание, когда больной полностью обследован, получил необходимые консультации и рекомендации и либо выписан на работу, либо госпитализирован, и дальнейшей явки к врачу данной специальности не требуется, т.к. наступило выздоровление или состояние больного настолько улучшилось, что он может самостоятельно продолжить лечение, рекомендованное врачами. При обращении пациента с данной целью в период острого протекания болезни или ее обострения к врачам разных специальностей законченным считается случай у врача каждой их этих специальностей. При обращении пациента с конкретной целью в период острого протекания болезни или ее обострения к врачам одной специальности - законченным считается случай обращения у врача, посещение к которому было последним. Критерии законченного случая при хроническом заболевании вне обострения , без потери трудоспособности или ухудшения здоровья, зависят от цели обращения пациента. Так при обращении больного с лечебно-диагностической целью, случай закончен, если больному назначено либо скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья и даны необходимые рекомендации, при необходимости проведено обследование и повторного обращения с данной целью к данному специалисту по данному диагнозу не было в течение оговоренного соглашением срока (две недели, месяц). При обращении пациента с данной целью к врачам разных специальностей - законченным считается случай у врача каждой из этих специальностей. При обращении с тяжелым хроническим заболеванием вне обострения, при состоянии частично либо полностью лишающим больного способности к самообслуживанию, к передвижению (престарелые одинокие больные, больные с нарушением мозгового кровообращения, урологические, онкологические больные, инвалиды и др.) - устанавливается лечебно-диагностическая цель обращения в связи с динамическим наблюдением за состоянием здоровья. При этом случай закончен, если больному скорректировано лечение, осуществлен контроль за состоянием здоровья, даны необходимые рекомендации и повторного обращения не было в течение определенного оговоренного срока (двух недель, одного месяца). При обращении пациента по данной цели с данным диагнозом к врачам одной и той же специальности более одного раза в течение определенного времени (двух календарных недель, одного месяца) случай поликлинического обслуживания считается законченным у врача, к которому сделано последнее обращение. При диспансеризации по хроническому заболеванию вне обострения - случай закончен, если больной обследован, проконсультирован у специалистов, ему даны необходимые рекомендации, т.е. выполнены мероприятия, определенные соответствующими документами о проведении диспансеризации. При проведении диспансеризации у врача одной специальности по разным диспансеризуемым диагнозам в одни и те же календарные сроки - законченным считается случай по одному условно выделенному основному диагнозу. При проведении диспансеризации по разным нозологическим формам у врачей разных специальностей в одни и те же календарные сроки - законченными считаются случаи с диспансерной целью у каждого специалиста. Когда пациент (из числа декретированных контингентов) пришел в поликлинику для прохождения ежегодной диспансеризации или профилактического осмотра, критериями законченного случая являются те же, что при обращении с хроническим заболеванием вне обострения. При проведении медицинского профилактического осмотра случай закончен после обеспечения необходимого обследования и осмотров специалистов, если при этом не была выявлена какая-либо патология т.е. в графе “заключительный диагноз” талона амбулаторного пациента проставлено ”здоров”. При подозрении на какое-либо заболевание проводятся дополнительные обследования и консультации. Если диагноз не подтвердился, случай можно считать законченным. Каждая консультация специалиста, занятого в комплексном проведении профилактического осмотра, считается законченным случаем обращения с консультативной целью. Консультативной цели обязательно предшествует направление от врача другой специальности. Обследуя и направляя пациента на комиссию в Бюро МСЭ, врач обеспечивает выполнение медико-социальной цели обращения. Законченным считается случай у основного ведущего специалиста, направляющего на врачебно-экспертную комиссию, у остальных врачей- случай либо не закончен, либо определен как консультативная цель. Обследование и оформление документов на санаторно-курортное лечение проводится по прочей цели обращения и случай считается законченным у врача, заполнившего санаторно-курортную карту. Оговоренная трактовка законченного случая поликлинического обслуживания документируется в виде соглашения между поликлиническим учреждением и соответствующей страховой компанией. |