Глава 5.
|
Формирование технологических стандартов медицинской деятельности на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения является актуальной задачей как теоретического так и прикладного значения.
Характерной особенностью деятельности лечебно-профилактических учреждений внегоспитального этапа является оказание пациенту наряду с лечебно-диагностической помощью медицинских услуг при диспансеризации, профилактическом медицинском осмотре, проведение работ медико-социальной направленности и пр. Лечебно-диагностическая помощь и другие медицинские услуги в поликлиниках, как показывают исследования, носят специфический характер. Так, например, при наличии у пациента стойкой хронической патологии и длительном наблюдении у одного и того же врача поликлиники на первый план выдвигаются лечебно-оздоровительные мероприятия, а диагностические процедуры условно носят второстепенный характер. С другой стороны, после проведенных диагностических мероприятий пациенту не всегда проводится полный курс необходимых лечебных мероприятий на поликлиническом уровне, а обеспечивается его направление на лечение в другое медицинское учреждение, т.е. в этом случае в соотношении диагностических и лечебных мероприятий намного преобладают первые. Система внедряемой в настоящее время стандартизации медицинской деятельности в рамках амбулаторно-поликлинического учреждения является лишь одним из условных уровней. Это специфические методы и приемы прикладного значения, при помощи которых на практике реализуется защита интересов потребителя и обеспечивается необходимый объем и качество медицинской помощи и услуг в системе медицинского страхования на уровне поликлиничеcкого учреждения. Как известно, основополагающими составляющими системы стандартизации медицинской деятельности на уровне государства являются аккредитация и лицензирование учреждений и лиц. Аккредитация учреждений и лиц - это определение соответствия их деятельности установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг. Лицензирование - это выдача государственного документа (лицензии-разрешения) на право заниматься определенными видами медицинской деятельности. Аккредитация и лицензирование учреждений и лиц осуществляется территориальными аккредитационными комиссиями, созданными при администрации областного (республиканского, краевого, городского) органа управления в соответствии с “Временным положением о лицензировании медицинских учреждений” и “Временным положением об аккредитации медицинских учреждений и лиц в системе медицинского страхования”. Аккредитация и лицензирование учреждений и лиц, как составляющие системы стандартизации медицинской деятельности, являются надучрежденческим уровнем и обеспечиваются внебольничными и внеполиклиническими структурами. Внутриучрежденческий уровень стандартизации медицинской, в частности, врачебной деятельности носит специфический прикладной характер и в абсолютной степени зависит от профиля и специфики деятельности лечебно-профилактического учреждения, его кадровых, материальных и технологических ресурсов, степени административного управления и сложившихся производственных традиций. Исследования показали, что методологически обосновано в работе врача амбулаторно-поликлинического учреждения условно выделить следующие виды деятельности:
Набор составляющих характеристик стандарта в амбулаторно-поликлиническом учреждении соотносится в первую очередь с видом врачебной деятельности, а не с состоянием пациента, как это определяется при формировании медицинского стандарта госпитального уровня. Подобный подход вскрывает основополагающий принцип отличия деятельности поликлинических и госпитальных учреждений. Диагноз заболевания, динамически изменяющийся статус пациента наряду с другими критериями выступает одной из множества характеристик, определенный набор которых формирует стандарт поликлинической медицинской деятельности. В структуре стандарта медицинской деятельности амбулаторного учреждения рационально выделить так называемые базовые характеристики, т.е. процедуры и параметры не связанные с индивидуальными особенностями пациента. К таким характеристикам следует отнести: 1) цель обращения; 2) диагноз основной; 3) диагноз сопутствующий; 4) диагностические процедуры; 5) врачебные консультации; 6) лечебно-оздоровительные процедуры; 7) критерии результатов медицинской деятельности; 8) дополнительные параметры. Организм, являясь динамической структурой, находится в постоянно изменяющемся состоянии и его индивидуальные особенности необходимо учитывать при назначении и предоставлении медицинской услуги. Возраст и пол, профессия и принадлежность к декретированным контингентам, наличие других факторов риска - в той либо иной степени влияют на полноту выполнение базовых параметров стандарта, что в свою очередь может трактоваться медицинским экспертом как невыполнение стандарта или расширением услуг, требующим обоснования. Врачебная деятельность в определенной степени - процесс творческий, и ее абсолютная формализация входит в противоречие с клиническим мышлением. Данные противоречия разрешимы при введении в структуру стандарта медицинской деятельности наряду с базовыми характеристиками ряда дополнительных критериев, учитывающих индивидуальность пациента. Выделение комплементарных характеристик позволяют обоснованно сокращать число элементов некоторых базовых характеристик стандарта либо дополнять их. Возможные сочетания базовых и комплементарных характеристик стандарта - величина конечная, что реально позволяет в практической деятельности оперировать соизмеримым числом клинико-статистических групп (КСГ). Подобный подход с высокой степенью точности формализует врачебную деятельность, что является актуальным при использовании в амбулаторно-поликлинических учреждениях персональных компъютеров для формирования и контроля выполнения стандартов медицинской деятельности. Актуален вопрос о включении в характеристику стандарта определенного числа составляющих элементов. Так, например, характеристика стандарта “основной диагноз” может классифицироваться по клинической Международной классификации болезней 9-го пересмотра (МКБ-9-КМ). Классификаторы видов исследований в диагностических структурах и подразделениях, перечни специалистов-консультантов и лечебно-оздоровительных процедур, а также параметры результатов медицинской деятельности в определенной степени формализованы. Предполагаемые лечебно-оздоровительные процедуры в характеристику стандарта вносятся в обобщенном рекомендательном виде, а если конкретизируются то только те, экспертиза выполнения которых может быть объективно оценена. К дополнительным параметрам базовой характеристики стандарта амбулаторно-поликлинической деятельности относятся:
С учетом соответствия амбулаторных посещений и посещений на дому рассчитывается тариф законченного случая поликлинического обслуживания (СПО). Комплектование видов деятельности по одинаковым наборам стандарта позволяет формировать клинико-статистические группы (КСГ), а объединение стандартов по среднему числу посещений либо одинаковым тарифам случаев поликлинического обслуживания - путь к созданию клинико-экономических групп (КЭГ). Предусматривается следующая технология работы в системе стандартизированной медицинской деятельности: при обращении пациента в поликлиническое учреждение врачом устанавливается цель конкретного обращения, анамнестически определяется его состояние (предварительный диагноз) и выбирается соответствующая клинико-статистическая группа с базовыми характеристиками стандарта. Учитывая индивидуальные особенности пациента и наличие у него факторов риска, в структуру стандарта вносятся комплементарные характеристики, либо обосновано исключаются противопоказанные процедуры. Обеспечивается выполнение набора услуг, определенных стандартом медицинской деятельности по конкретному обращению конкретного пациента. В процессе работы с пациентом возможно невыполнение отдельных параметров стандарта (по объективным либо субъективным причинам) либо внесение дополнительных элементов медицинской деятельности, что в дальнейшем может внести разногласия при экспертной оценке медицинского труда и должно найти отражение в стоимостной характеристике медицинской услуги. Практическое невыполнение отдельных параметров стандарта - явление объективное и закономерное, которое зависит от всевозможных факторов внутреннего и внешнего характера (материальной и финансовой базы, медицинских технологий, квалификации специалиста и пр.) и по сути своей, отображающее процесс трансформации определенной теоретической модели в плоскость прикладного применения. Сама по себе характеристика степени выполнения медицинского стандарта не является основополагающей в предоставлении медицинской услуги. Суть не в абсолютной степени выполнения стандарта, а в соответствии и сравнении таких степеней, с одной стороны, и динамики изменения этих степеней, с другой, при выполнении конкретным специалистом конкретного стандарта. Информация о выполнении медицинской услуги и ее составляющих сохраняется в структурах амбулаторно - поликлинического учреждения на бумажных и электронных носителях, и в последствии в основном по ним производится экспертиза качества медицинской помощи. Понятно, что невыполнение отдельных параметров стандарта не равнозначно друг другу. Например, несоответствие фактического числа посещений числу, определенному стандартом при абсолютном соблюдении диагностических, лечебных и других составляющих, должно оцениваться иначе, чем формальное выполнение числа посещений при непроведении обследования и лечения. В связи с этим составляющие клинико-статистической группы должны быть определенным образом ранжированы: каждый параметр стандарта описывается конкретной долевой характеристикой, по сумме которых определяется процентное соответствие стандарту выполненных параметров с учетом их значимости. Применение вычислительной техники в амбулаторно-поликлинических учреждениях реально позволяет сформировать систему регистрации выполненных процедур у конкретного пациента, обратившегося с конкретной целью, соотнести информацию о выполненном параметре с его наличием в стандарте и определить степень выполнения конкретного вида медицинской деятельности. |