Глава 3.
|
При изучение процессов и установление закономерностей перехода поликлинического учреждения из традиционной системы здравоохранения в систему медицинского страхования актуальны методологические подходы и построение научно обоснованных моделей всех звеньев новой системы, формирование идеологии страховой медицины и согласование терминов, наконец, функционирование субъектов медицинского страхования, методы и средства, поддерживающие работоспособность такой системы.
Решение поставленных задач крайне важно в целях оптимальной интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений и формирующейся системы медицинского страхования. Вместе с тем никто не имеет четкого представления о достоинствах и недостатках вводимой системы. Поиск ее оптимальной модели подтверждается вниманием исследователей как к проблемам законодательного порядка ( внесение поправок в “Закон о медицинском страховании”), так и к решению теоретических и практических вопросов на уровне субъектов системы и, в частности, лечебно-профилактического учреждения. Понимание сущности перевода лечебно-профилактического учреждения из административно-управленческой системы в систему с элементами рыночных отношений, вскрытие механизмов интеграции ЛПУ в поле медицинского страхования - актуальная задача исследователей в концептуальном, методологическом и прикладном значениях. Организация поликлинической помощи с элементами административно-управленческой системы в обобщенном виде представляет из себя относительно линейную структуру взаимоотношений пациента и врача (схема1).
В действующей системе амбулаторно-поликлиническая помощь выступает в виде комплекса процедур, реализуемых посредством врачебных амбулаторных посещений либо посещений врачом пациента на дому по месту жительства. Управление такой системой носит административно-приказной характер. Заработная плата врача по сути не связана с его деятельностью и тем более с потребностями пациента. Функция врачебной деятельности в такой системе как известно характеризуется определенным плановым числом врачебных посещений. Система медицинского страхования, и в частности обязательного, в концептуальном смысле является одновременно структурой и своеобразным механизмом, балансирующим потребности пациента в сохранении или улучшении своего здоровья и их удовлетворение. Пусковым механизмом системы является не оказание медицинской помощи вообще, а целевая потребность пациента в медицинской услуге. В системе медицинского страхования вид медицинской помощи наполняется экономическими параметрами и трансформируется в своеобразный вид товара, выступающего в форме медицинской услуги. Медицинская услуга характеризуется стандартом медицинской поликлинической деятельности. Классификация медицинских услуг по признаку цели и значимости формирует определенные медико-поликлинические группы: клинико-статистические (КСГ), клинико-диагностические (КДГ), диагностически-родственные (ДРГ), либо другие. Потребность пациента в медицинской услуге предопределяется кратностью (частотой) процедур, определенная совокупность которых удовлетворяет возникшую целевую потребность. При непосредственном контакте пациента с врачом “обезличенная” медико-поликлиническая группа трансформируется в случай поликлинического обслуживания (СПО). Случай поликлинического обслуживания (СПО) это прикладная форма установления врачом истинной потребности пациента в медицинской услуге и удовлетворение этих установленных потребностей в соответствии с медицинским стандартом. Другими словами, СПО - это условная медико-поликлиническая группа, наполненная конкретизированным взаимоотношением пациента и врача. Медико-поликлиническая группа связывает врача и пациента с системой медицинской услуги и медицинского стандарта. Существенным моментом в амбулаторно-поликлинической деятельности является то, что предоставление отдельных видов медицинских услуг, т.е. проведение поликлинической процедуры в большинстве случаев не совподает с моментом назначения врачем медицинсой услуги, а раздвинуто во времени от контакта пациента и врача. Удовлетворение потребности пациента находится в прямой зависимости от спроса, который в определенной степени порождается и регулируется стоимостными характеристиками поликлинической процедуры. Набор необходимых пациенту процедур по фактору потребности соотносится с медико-поликлинической (МПГ), по фактору спроса (платежеспособности) - с клинико-экономической группой (КЭГ). По нашему мнению, функция врачебной деятельности в системе ОМС - это предоставление пациенту медицинских услуг в соответствии с установленной врачом потребностью, соотнесенной с медицинским стандартом, т.е выполнение определенной целевой потребности. Одним из основополагающих моментов функционирования поликлинического учреждения в системе медицинского страхования является спрос на медицинские услуги. Динамическое колебание спроса наряду с другими факторами связано со стоимостью поликлинической процедуры. Тариф медицинской услуги определяет стоимостную характеристику случая поликлинического обслуживания. В тоже время тариф медицинской услуги соотносится с расценкой медицинского труда. Случай поликлинического обслуживания, связанный с единицами и расценкой медицинского труда, характеризует степень вознаграждения врача за деятельность. Понятно, что эта степень зависит от сущности СПО, врачебного профессионального уровня, оценки врачебной деятельности, спроса на медицинскую услугу и результатов контроля. Спрос пациента может предопределить отнесение его к соответствующей клинико-экономической группе, т.е. к примеру, предоставить ему набор адекватных, но более дорогостоящих услуг. Это повлечет изменение тарифа соответственно измененной медицинской услуги, изменяется расценка медицинского труда и с учетом оценки деятельности, в конечном итоге, определяется адекватное вознаграждение. Степень квалификации врача, высокие критерии оценки его деятельности определяют параметры расценки его труда, что в свою очередь обусловливает тариф медицинской услуги, стоимость случая поликлинического обслуживания, что формирует соответствующий спрос. Конечным практическим результатом функции врачебной деятельности, а следовательно функционирование всей системы, является выполнение в поликлинических условиях некоторой конкретной цели. Результат врачебной поликлинической деятельности при таком подходе выступает как мера достижения формализованной цели. Таким образом, в отличие от линейной структуры деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения с элементами административно-управленческой системы, реализуемая структура носит замкнутый характер и условно в обобщенном виде может быть представлена следующим образом (схема 2)
Таким образом, интегрируя все составляющие системы поликлинической деятельности по удовлетворению потребностей пациента, необходимо сделать вывод, что лишь определенный баланс всех взаимосвязанных элементов позволяет оптимально функционировать поликлиническому учреждению в условиях медицинского страхования. Деятельность такой системы по сути своей не требует традиционного административного управления. Система является саморегулирующейся, и функционирование ее зависит в первую очередь от спроса и потребления медицинских услуг. Своеобразные функции управления (коррекции элементов с целью их сбалансированности) обеспечиваются системой контроля выполнения медицинского стандарта и оценки врачебной деятельности. Концептуально интегрирование амбулаторно-поликлинического учреждения в систему медицинского страхования представляет из себя осуществление замены административно-управленческой структуры на своеобразную саморегулирующуюся систему амбулаторно-поликлинической деятельности по удовлетворению целевой потребности пациента в медицинской услуге. Процесс смены приоритетов в деятельности врача не является следствием изменений способов финансирования лечебного учреждения, как считают некоторые исследователи, а сущность самой системы медицинского страхования требует и порождает разнообразие способов зарабатывания средств. Взаимоотношение всех составляющих характеристик поликлинической деятельности в системе ОМС является отражением некоторых универсальных соотношений, присущих социальным структурам типа “спрос-предложение”. Условные элементы таких структур находятся в строго определенной закономерно-универсальной зависимости друг от друга. Алгоритм такого взаимодействия представлен в приложении 2. Подобный подход позволяет формализовать в определенной степени элементы системы поликлинической деятельности, выявить зависимость и соотношение этих условно формализованных единиц. На основании вскрытых закономерностей может быть разработан алгоритм решений по интегрированию поликлинического учреждения в систему обязательного медицинского страхования. |
