Глава 1.
|
Закономерное развитие социальных процессов требует ускоренного изменения системы здравоохранения. Особое внимание уделяется усилению зависимости здоровья каждого человека, групп населения от условий окружающей среды, образа жизни, уровня материального и культурного обеспечения, физического развития, возможностей получения адекватной медицинской помощи, которые оказывают влияние на уровень (качество) здоровья, характер и структуру патологии.
Как отмечается в государственных докладах о состоянии здоровья населения Российской Федерации и о санитарно-эпидемической обстановке в России в 1994 г., изменение социально-политической ситуации сопровождается негативными тенденциями в развитии демографических явлений (депопуляция), продолжающимся ухудшением показателей и характера общей заболеваемости (по сравнению с 1993 г. общая заболеваемость по числу случаев на 100 000 населения возросла на 0.24 случая). В Центральном регионе, в который входит Владимирская область, превышение показателей заболеваемости взрослого населения отмечалось по злокачественным образованиям и болезням органов дыхания. Зарегистрировано увеличение абсолютного числа профессиональных заболеваний. В структуре питания населения отмечено снижение потребления наиболее биологических ценных продуктов. Рост численности незанятого трудовой деятельностью населения (Владимирская область относится к регионам с высоким уровнем безработицы) усугубляет социальное расслоение общества. Состояние здоровья населения сопоставимо и с имеющимися медицинскими кадрами, коечным фондом и показателями их использования (Г.В.Тарасова, В.Ю.Семенов, 1996). Отмечена тенденция сокращения больничных учреждений и коек в них и, наоборот, рост числа амбулаторно-поликлинических учреждений. Последний момент является крайне актуальным для переноса акцентов научных исследований на первичную медико-санитарную помощь. Современный этап реформирования здравоохранения, в частности, переход ряда лечебно-профилактических учреждений в систему обязательного медицинского страхования, ставит перед исследователями первоочередные задачи изучения и научного осмысливания проблем, возникающих с требованиями времени. В доступной литературе последнего десятилетия вопросам страховой медицины посвящено относительно большое количество научных публикаций. Широко и полно представлены рядом авторов законодательные и нормативные акты Российской Федерации по вопросам страховой медицины: О.Е.Зекий, В.В.Гришин, В.И.Кричагин и др. (1994), А.И.Ильин и др. (1992) ). Необходимость коренной реформы отечественного здравоохранения вызвала живой интерес исследователей к системам здравоохранения за рубежом и проблемам страхования здоровья в этих системах. Широкий аналитический и критический научный материал представлен В.И.Кричагиным, Е.Н.Индейкиным, И.С.Мыльниковой (1992), В.В.Гришиным, А.А.Киселевым, В.Л.Кардашевым, Л.С.Федонюком, В.Ю.Семеновым (1995). На страницах отечественных научных изданий стали появляться публикации зарубежных исследователей (Д.А.Райс, Д.Черниховски, Д.Чинитц, Д.Аффельд и др., 1996); в научно-практических конференциях, рассматривающих важные аспекты развития медицинского страхования, его роли в процессе реформирования систем здравоохранения, принимают участие специалисты из Германии, Израиля, США, Франции, Великобритании и других стран (Hollman A.,1989, Mozer M.,1991) В системе обязательного медицинского страхования вид медицинской деятельности трансформируется в понятие: “медицинская услуга”. Система обязательного медицинского страхования по сути своей заключает маркетинговую (рыночную) концепцию управления медицинской деятельностью. Особенностью маркетинга медицинских услуг является то, что “производство” медицинской услуги практически всегда неразрывно связано с ее “сбытом”. (Т.В.Карасева, О.Н.Григорьева, С.Н.Толстой, А.М.Широтов, 1993, Fetter R.,1984). Определение медицинской услуги приводится в работах Ю.П.Лисицына, Д.Гурак, П.Кремнева, В.Ксенофонтова (1994), В.Ф.Чавпецова (1989). В.А.Толмачев (1996) предпринимает попытки дать основные характеристики медицинской услуги. К сожалению в исследовании до конца не раскрывается сущность и не анализируются все характеристики медицинской услуги. Автором производится отождествление медицинской услуги с медицинской процедурой . Такое соотношение в лучшем случае применимо к простой однопрофильной медицинской услуги. Большинство авторов, оперирующих понятием “медицинская услуга”, приводят ее характеристики, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В литературе отсутствуют систематизированные данные о структуре медицинской услуги, ее характеристиках и свойствах. Организационно-экономическим аспектам введения обязательного медицинского страхования посвящены исследования А.Л.Линденбратена, В.М.Шиповой (1996), И.С.Мыльниковой с соавторами (1992), В.Ф.Чавпецова с соавторами (1987), Т.В.Карасевой с соавторами (1993), В.П.Зимина (1996). Авторы акцентируют внимания на конкретном потребителе медицинской услуги, а не на выхолощенных манипуляциях, медицинских процедурах и врачебных посещениях. Подобный подход исследователей к медицинской услуге логичен в плане изучения и формирования технологий медицинской деятельности как в госпитальных, так и в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Модельные программы медицинского обслуживания (стандарты медицинской помощи) вызывают широкий и активный интерес научных исследователей и практиков здравоохранения (Ж.Е.Быкова, Э.Г.Федорова (1996), А.Л.Линденбратен (1996), И.С.Мыльникова с соавт. (1993), Е.А.Кургин с соавт. (1996). Стандартизация медицинской деятельности - это сложная многоуровневая система. Вопросы лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения глубоко изучены, законодательно регламентированы, и проблемы в этой области носят более прикладной характер. Эти вопросы нашли отображение в работах Ю.П.Лисицына (1994), В.В.Гришина (1996), в ряда инструктивно-методических документов. Без освещения вопросов формализации врачебной деятельности, ее оптимальной стандартизации не обходятся многие исследователи. При анализе научных публикаций, затрагивающих вопросы стандартизации врачебного труда, особенно уровня амбулаторно-поликлинических учреждений, напрашивается закономерный вывод, что у исследователей нет единого подхода не только к конкретным составляющим такого стандарта, но и в вопросе по существу: можно ли и нужно ли в принципе заранее программировать врачебную деятельность? И.С.Мыльникова с соавторами (1993) отмечает, что первичная медицинская помощь означает нечто большее, чем просто диагностика и лечение болезней, то есть амбулаторно-поликлинический вид помощи больше касается самих пациентов, чем их болезней и состояний, угрожающих жизни. Отрывочные сведения в литературе представлены по исследованию структуры стандарта поликлинической деятельности. В лучшем случае ряд авторов (Ж.Е.Быкова, Э.Г.Федорова (1996) пытаются определить составляющие такого стандарта, т.е. приводят простой перечень медицинских услуг либо ее отдельных параметров, которые должны, по мнению авторов, безусловно входить в медицинский стандарт. Обосновывается не включение в стандарт тех либо иных параметров медицинской деятельности. В нормативных методических материалах по переводу учреждений здравоохранения на принципы медицинского страхования приводятся установочные рекомендательные понятия по структуре медицинского стандарта. В.К.Овчаров и В.О.Щепин (1996) считают, что медицинские стандарты (за исключением жизненно важных состояний) должны носить рекомендательный характер. В научной литературе относительно глубоко проработана структура стандарта медицинской деятельности на госпитальном уровне, что обусловленно довольно четкими критериями патологических состояний госпитализированного пациента в четко обозначенных пространственно-временных границах (В.А.Алмазов с соавт. (1994), В.П.Зимин и др.(1996). Научные исследования по стандартизации медицинской деятельности госпитального уровня перешли в плоскость практического применения стандартов: Министерством здравоохранения в 1996 г. издан приказ о федеральных стандартах объема медицинской помощи (А.Л.Линденбратен, 1996). Среди научных исследований практически не встречается сведений по опыту и прикладному использованию медицинского стандарта в амбулаторно-поликлиническом учреждении. В методологическом плане относительно большое число стандартов разнообразных форм и видов поликлинической деятельности исследователи стараются систематизировать и объединять по определенным признакам. Таким путем осуществляется закономерный процесс формирования клинико-статистических (КС), диагностически связанных (ДС) и других групп, ориентированных для практического применения (В.А.Бояджян, О.Н.Гаенко, 1996, McCarthy C.,1988). В мировой практике здравоохранения диагностически связанные группы по сути своей являются организационными технологиями ведения больных определенного профиля. В литературе не найдено научных исследований по проблемам трактовки и практического применения случая поликлинического обслуживания (СПО), хотя случай поликлинического обслуживания (СПО) является основополагающим понятием и своего рода способом отражения врачебной деятельности по конечному результату. В инструкции по составлению отчета о деятельности медицинского учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования, утвержденной приказом МЗ и МП РФ поликлиническое посещение относят к отдельной востребованной завершенной лечебно-диагностической процедуре. Органической связью оценки деятельности медицинского работника в формирующейся системе новых условий хозяйствования и действующих выступает число посещений в случае поликлинического обслуживания (кратность). Среднее число лечебно-консультативных посещений на одно обращение по классам болезней ( по фактическим данным и экспертной оценке) исследовано Г.З.Демченковой и М.Л.Полонским (1987) ( табл. 1 ). Таблица 1 Среднее число лечебно-консультативных посещений на одно обращение (кратность)по классам болезней ( по фактическим данным и экспертной оценке)
В доступной литературе отсутствуют разработки кратности по всем нозологиям МКБ-9, не проведены исследования кратности с учетом врачебной специальности и цели поликлинического обслуживания. Не найдено методики расчета числа посещений в случае поликлинического обслуживания в соответствии с числом различных видов врачебных посещений ( амбулаторных и на дому по месту жительства пациента). Значительное количество научных исследований касается изучения вопросов качества медицинской помощи и обоснованию подходов к его оценке в системе обязательного медицинского страхования ( Д.Аффельд (1996), В.А.Алмазов с соавт. (1994), В.В.Гришин с соавт. (1995), В.П.Зимин (1996), В.Ф.Чавпецов (1989), W.F. Jeese (1983), Е.А.Кургин (1996), С.А.Леонтьев (1995), А.Л.Линденбратен (1994, 1995, 1996), В.К.Овчаров (1996), В.В.Федоров (1995), Х.В.Вуори (1985), С.Тиллингаст (1996). Категория качества наряду с социальными приобретает и большое экономическое значение (В.К.Овчаров, В.О.Щепин,1996). Контроль медицинской помощи - приоритетное направление в научных исследованиях системы обязательного медицинского страхования. Отдельными авторами (А.Л.Линденбратен, 1995) предлагаются методики для расчетов коэффициентов медицинской результативности, качества лечения, эффективности медицинской помощи и др. Е.А.Кургиным с соавторами (1996) предпринимается попытка изложить основные принципы построения стратегии повышения качества медицинской помощи, рассматриваются компоненты и показатели качества медицинской деятельности. Вопросам работы эксперта качества медицинской помощи и оценки его роли в системе современного здравоохранения посвящено исследование В.В.Федорова (1995). Требование комитета ВОЗ по качеству медицинской помощи включают выполнение медицинского и профессионального стандартов, наличие мер по предупреждению ятрогении, удовлетворенность пациентом медицинской помощью (Хану В.Вуори, 1985). Исследователями разработано несколько десятков методических пособий и материалов по организации, применению и оценке качества работы медицинских учреждений и удовлетворенности пациентов. Успех деятельности по медицинскому страхованию зависит от внедрения электронных информационных систем (Д.Райс, 1996). Исследования показывают, что внедрение информационных технологий в деятельность лечебно-профилактических учреждений происходит поэтапно и адекватно с процессами интегрирования ЛПУ в систему обязательного медицинского страхования, что в свою очередь взаимно обеспечивает процесс такого интегрирования. Практически отсутствуют исследования по внедрению, роли и эффективности применяемых информационных технологий уровня поликлинического учреждения, обеспечивающих функционирование ЛПУ в системе ОМС. Как правило в доступной литературе описываются неперспективные, с практической точки зрения, дорогостоящие информационные системы обязательного медицинского страхования. Их алгоритм основывается на принципе крайне высокой степени единообразия деятельности всех субъектов медицинского страхования. Постановщиками задач, предлагаемых информационных систем ОМС, не до конца разработаны вопросы формализации медицинской деятельности на уровне лечебно-профилактического учреждения (О.Е.Зекий с соавт., 1994) Практика показывает, что разработчики подобных систем кроме всего прочего не учитывают социально-психологических и экономических аспектов внедрения информационных технологий в деятельность медицинских учреждений. Необходимо сделать вывод, что проблемам внедрения и использования информационных систем в амбулаторно-поликлинических учреждениях, как одному из современных инструментов управления медицинской деятельностью, в научной литературе уделено недостаточно внимания. В научной литературе практически не встречается исследований по проблемам реорганизации традиционно существующих внутриучрежденческих структур и взаимодействий сотрудников ЛПУ, их коррекции при работе медицинского учреждения в системе обязательного медицинского страхования. Амбулаторно-поликлинические структуры, являясь характерными организационными формами системы отечественного здравоохранения, практически не нашли научного отображения в литературе зарубежных авторов. При анализе литературных данных по лечебно-профилактическим учреждениям амбулаторно-поликлинического типа, входящим в новые более передовые взаимоотношения с пациентом, следует констатировать, что на сегодняшний день в системе реформируемого Российского здравоохранения не существует единых унифицированных научно-обоснованных методологических подходов и организационных форм для получения максимального эффекта по интегрированию и функционированию самостоятельных городских поликлиник в системе обязательного медицинского страхования. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||