Участие потребителя в оплате врачебного труда в системе обязательного медицинского страхования

Эти финансовые взаимоотношения на уровне межличностных контактов двух основных и равноправных субъектов маркетинговых отношений - производителя и потребителя медицинских услуг, в существующей системе практически исключаются. В роли своеобразных “кошельков” и “расчетных органов” выступает сеть посредников в лице субъектов системы ОМС: страховщик (предприятия и администрации) направляет финансовые средства в “общую кассу”; территориальные фонды ОМС, аккумулируя страховые взносы и платежи, выступают в роли своеобразного регулятора условно равнозначного распределения этих средств; страховые медицинские организации, в конечном итоге проводят расчет с лечебно-профилактическими учреждениями за проданные (предоставленные) пациенту (клиенту) медицинские услуги. В упрощенном виде такова классическая цепочка движения финансовых средств за пациентом. Исследования показывают, что по сути, пациент и денежные потоки в системе ОМС находятся не только на разных пространственно-временных уровнях, но и связывают предложения и деятельность врача с удовлетворенным/неудовлетворенным спросом пациента крайне длинной цепью посреднических функций и субъектов. В этой цепи взаимоотношений попросту теряется смысл прямой связи “платежеспособность - пациент - сделка - врач - заработная плата”. Если при покупке товара цена последнего выступает как одна из весомых составляющих сделки при удовлетворении спроса, то в рамках предоставлении медицинских услуг (кроме системы платной медицины), при непосредственном контакте пациента с врачом о стоимости медицинских услуг вообще не упоминается. Более того, отечественная традиционность таких взаимоотношений запрещает и не приветствует упоминание о формах и объемах финансовых затрат и вознаграждения при оказании медицинской помощи в рамках конкретного случая обслуживания. Даже с введением системы обязательного медицинского страхования пациенты в большинстве своем, как потребители медицинских услуг, вообще не информируются о денежном выражении и возможном порядке стоимости, к примеру, проведенного лечения (медицинской процедуры). А это значит, что пациент в якобы рыночный системе не выступает как полноправный субъект маркетинговых отношений, а перепоручает покупку медицинских услуг и расчет за них посреднику. Такая ситуация закономерным образом приводит к тому, что пациент, не имея рычагов экономического влияния на качество приобретаемой им медицинской процедуры, в конечном итоге довольствуется либо эмоциональной характеристикой оценки работы врача, либо имеет возможность защиты своих прав в этом разделе взаимоотношений с врачом, лишь обратившись с претензией в медицинскую страховую организацию. А возможность пациента повлиять на уровень врачебного вознаграждения в сторону его увеличения при высоко качественном предоставлении медицинской услуги – в настоящей действительности системы является нонсенсом и насколько известно – не имеет претендентов. В возможном формировании финансовых взаимоотношений и финансового влияния на врачебный труд, в частности предоставления качественных медицинских услуг, в созданной системе обязательного медицинского страхования мыслилась, и в определенной степени сегодня реализована, система ведомственной и вневедомственной экспертизы. Предполагалось, что такая система контроля, позволяет силами врача-эксперта через оценку врачебной деятельности связывать интересы пациента с возможной финансовой зависимостью врача от объема и качества предоставленных им медицинских услуг. В условиях хронического дефицита в системе ОМС денежных средств, с одно стороны, полностью потеряла смысл и была исключена возможность действенного использования экономических рычагов в управлении качеством медицинской помощи, с другой – вакуум финансовой составляющей маркетинговых взаимоотношений врача и пациента стал заполняться расчетами на более низком пространственно-временном уровне: пациент стал непосредственно рассчитываться либо с лечебно - профилактическим учреждением либо с врачом, внося определенную долу стоимости медицинских услуг. Таким образом, задача текущего момента совершенствования системы обязательного медицинского страхования в части движения финансового потока заключается в нахождении такой формы и сущности во взаимоотношениях врача и пациента, при которой последний смог бы непосредственно, активно и своевременно влиять на уровень и объем стоимости медицинской помощи и, в частности, на долю денежного вознаграждения врача в структуре тарифа предоставленной медицинской услуги. Открытая и исследованная ранее модель маркетинговой системы медицинских услуг, в которой соотнесены элементы и характеристики рыночных отношений, а так же вскрыта суть структурно-функциональных взаимодействий этих составляющих, позволяет, с некоторой долей допущения, представить в одном их своих фрагментов возможные и закономерные связи пациента и врача в рамках денежно-финансовых взаимоотношений (рис. 1). Рис. 1. Фрагмент модели рыночной (маркетинговой) системы здравоохранения, описывающей взаимоотношения пациента и врача (стрелками указано движение финансового потока через посредника) На основании представляемой модели удается методологически вычленить и обосновать возможные пути движения финансовых потоков от потребителя к производителю медицинских услуг в маркетинговых системах, а так же раскрыть и выбрать способы предпочтительного активного влияния экономической (финансовой) оценке врачебного труда по предоставлению качественной медицинской услуги. Как видно из модели, оптимально предпочтительный вариант расчета покупателя (пациента) с производителем медицинских услуг (врачом) находится в рамках реализованного случая медицинского обслуживания. Кроме того, вариант расчета за предоставляемые медицинские услуги может быть предварительным в рамках заключения целевой сделки между пациентом (доверенными лицами) и врачом. На практике это означает наличие индивидуального счета пациента и расчета по нему самим пациентом с врачом за предоставленные медицинские услуги. В действующем варианте отечественной системы обязательного медицинского страхования не предусмотрено персонифицированного размещения денежных средств на счетах пациентов – средства безлико аккумулированы на едином счете. В связи с этим, в реальных рамках системы ОМС возникает проблема создания такого оперативного механизма оценки самим пациентом удовлетворения/неудовлетворения предоставленной ему медицинской услуги и возможности соотнесения уровня этого удовлетворения и, в определенной степени, качества медицинской услуги с опосредованным влиянием на предполагаемую сумму вознаграждения врача. Ощутимый дефицит финансирования системы здравоохранения из средств бюджета и системы обязательного медицинского страхования в последние годы привел лечебные учреждения к закономерному поиску других источников по покрытию издержек предоставленных медицинских услуг. Таким образом, сформировалась среда, на почве которой возникла разновидность теневой экономики: пациенты, желая получить полный набор качественных медицинских услуг, вынуждены в той или иной степени покрывать недостающие средства системы за счет личных сбережений. Факт этот является общепризнанным и по отдельным авторам доля такого теневого участия пациента в оплате медицинской помощи составляет около 1/3 от общего объема оплаты медицинских услуг. Данные факты, при всей их внешней негативности, следует трактовать и как естественное стремление субъектов маркетинговой системы (производителя и потребителя медицинских услуг) реализовать такую форму взаимоотношений, при которой возникает реальная возможность наполнить и реально использовать в рамках цели обслуживания и цели обращения экономические (денежные) характеристики. При прочих других составляющих целевого спроса пациента, последний желает получить медицинские услуги высокого качества по оптимально низкой цене, в то время как целевая функция врачебной деятельности (опять же не умаляя прочие составляющие) предоставить определенный набор медицинских процедур с оптимально наибольшей экономической (финансовой) выгодой. Мотивацией подобной целевой потребности врача, как субъекта маркетинговой системы, является потребность большего вознаграждения при меньших затратах. По всей видимости, подобные взаимоотношения врача и пациента в либеральных системах здравоохранения являются следствием объективной закономерности маркетинговых отношений и путь административного ограничения таких взаимоотношений не является научно обоснованным и перспективным. Необходим поиск таких моделей взаимоотношения врача и пациента, при которых в рамках отношений реализуемой системы обязательного медицинского страхования, в определенной степени, должна быть использована целевая потребность, опирающаяся на экономическую (финансовую, денежную) составляющую. Как нам представляется необходимо узаконить право пациента принимать долевое участие в оплате предоставленных ему медицинских услуг. В отдельных публикациях высказываются опасения, что низкий жизненный уровень населения страны не позволит реализовать принцип личной оплаты медицинских услуг. Предлагаемое нами решение видится в следующем. Доля личной оплаты стоимости медицинской процедуры должна быть чисто символической, условной (к примеру, до 1% от суммарной стоимости случая медицинского обслуживания), либо расчетной средней, соответствующей текущему уровню благосостояния населения. Важно то, чтобы выработать и запустить механизм реально позволяющий включить застрахованного в систему денежных взаимоотношений. При таком подходе, клиент, с одной стороны, будет реально информирован о стоимости предоставленной ему медицинской помощи (стоимости случая медицинского обслуживания), с другой -– приобретет своеобразный инструмент определенного регулирования тарифов медицинских услуг и своего удовлетворения/неудовлетворения качеством медицинской помощи, оценивая, к примеру, возможное вознаграждение врача степенью своего удовлетворения/неудовлетворения, посредством своеобразного показателя долевого увеличения/сокращения такого вознаграждения. Подобно тому, как врач-эксперт в основном оценивает врачебную деятельность на основании амбулаторной карты, истории болезни, так же, по всей видимости, должно быть задокументированы результаты удовлетворенности/неудовлетворенности пациента, согласие на внесение определенной платы и подтвержденная/неподтвержденная им доля оплаты врачебного труда и, возможно, определенной суммы тарифа случая медицинского обслуживания. С целью снижения степени возможной корпоративности и сговора между врачом и пациентом, реализация механизма внесения доли за случай медицинского обслуживания и оценка клиентом удовлетворения и вознаграждения врача может быть вынесена за рамки непосредственного контакта пациента с врачом. На практике это представляется следующим образом, пациент (клиент), закончив случай медицинского обслуживания в поликлинике либо при выписке из стационара по окончанию предоставленных медицинских процедур, оформляет и подписывает официальный финансовый документ. Подобная система вовсе не исключает профессиональную экспертную оценку врачебной деятельности, а определенным образом позволяет учесть документально оформленную удовлетворенность пациента. И, кроме того, позволит в системе обращений застрахованных на некачественное предоставление медицинских услуг (в страховые медицинские организации, органы здравоохранения и пр.) реализовать недостающее звено претензий на самом низшем (первом) уровне контакта субъектов маркетинговой системы медицинских услуг. Один из рассматриваемых вариантов предлагаемой системы может не включать в себя элемент внесения платы за медицинские услуги самим пациентом, а ограничиваться только подтверждением предполагаемой суммы оплаты медицинских услуг и доли вознаграждения врача. Таким образом, практическая реализация предлагаемого механизма участие потребителя в оплате врачебного труда в системе обязательного медицинского страхования может обеспечить решение следующих проблем. 1. Позволяет, в некотором роде, включить и реализовать застрахованному в системе обязательного медицинского страхования (потребителю медицинских услуг) свои определенные экономические функции, характеризующие пациента, как полноправного субъекта рыночных отношений. Пациент реально в оперативном текущем режиме, относительно узких пространственно-временных рамках, получает информацию о стоимостных характеристиках предоставленных ему медицинских услугах и имеет возможность поразмыслить на счет их уровня. 2. Пациент получает возможность определенного участия и своего непосредственного влияния, пусть даже в определенной степени психологического, на уровень вознаграждения врача. 3. Врач, как субъект маркетинговой системы, напрямую становиться зависимым от мнения пациента, его удовлетворенности/неудовлетворенности качеством предоставленных медицинских услуг. Пациент активно начинает влиять на потенциальную возможность увеличения/лишения определенной доли врачебного денежного вознаграждения. 4. Представляется, что подобная система позволит снизить число обращений застрахованных на не некачественное предоставление медицинских услуг, в органы, контролирующие качество медицинской помощи. 5. И, наконец, в определенной степени метод позволяет легализировать часть средств теневой экономики в системе предоставления медицинских услуг и приблизиться к решению проблемы соплатежей.