Метод информационного контроля в системе ОМС территориального уровня

Одной из рациональных форм по оптимальному интегрированию лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) с системой обязательного медицинского страхования является внедрение, использование и развитие информационных технологий на базе применения персональных компьютеров. Информационные системы, использующие в своей основе высокую степень формализации, закономерно определяют тем самым соответствующую высокую степень производственной дисциплины и порядка, а так же разумной степени формализации медицинской деятельности. Одной из задач обеспечения функционирования системы ОМС в едином информационном поле является информационное взаимодействие субъектов системы ОМС между собой и заинтересованными организациями. Проблема решения задачи информационного взаимодействия обусловлена с одной стороны различными формами собственности субъектов системы ОМС. Так как в большинстве своем лечебно-профилактические учреждения, функционирующие в системе медицинского страхования, территориальные фонды ОМС являются субъектами с государственной формой собственности. В то же время страховые медицинские организации (СМО) и ряд предприятий-страховщиков относятся к негосударственным структурам. С другой стороны, в соответствии с Законом РФ “Об авторском праве и смежных правах” базы данных (БД), получаемые и обрабатываемые с помощью электронно-вычислительной машины, являются собственностью и передача информации, отображенной в этих базах данных, в соответствии с законом должна оформляться как передача имущественных прав. В системе ведомственного подчинения, в структуре учреждений с государственной формой собственности вопросы информационного взаимодействия и доступа к информации, в частности БД, традиционно обеспечивается административными методами управления. При взаимодействии структур с различными формами собственности, информационный обмен, а тем более доступ к БД, должен осуществляться в рамках договорных отношений, что не всегда разрешимо, в связи с потенциальной возможностью использования полученной информации вопреки интересам передающего. В частности, элементы конкурентной борьбы между страховыми медицинскими компаниями, вынуждают их руководство ограничивать доступ к информации как по застрахованным контингентам, так и по данным на пролеченных клиентов, даже несмотря на то, что эта информация поступает из лечебно-профилактических учреждений и собственниками таких БД являются именно ЛПУ. Таким образом, субъекты ОМС, якобы функционирующие в едином информационном поле системы здравоохранения, юридически являются “информационными заложниками” друг друга. Так например, сотрудникам территориального фонда ОМС практически невозможно воспользоваться информацией БД застрахованных в СМО, в частности, для установления соответствия между фактическими данными и данными отчетных форм. Решение данной проблемы в прикладном плане нам видится в разработке и применении своеобразного метода информационного контроля в системе ОМС. Суть метода заключается в сопоставлении определенных параметров, характеризующих деятельность субъектов системы ОМС и получаемых их различных относительно независимых источников. Объектами авторского права, распространяемого на базы данных в системе ОМС являются лечебно-профилактические учреждения, органы здравоохранения, страховые медицинские организации, территориальные фонды ОМС и их филиалы. Основными базами данных информационного обеспечения системы ОМС в ЛПУ являются: БД прикрепленного населения. БД застрахованного населения. БД“Талонов амбулаторного пациента”. БД“Карт выбывшего из стационара”. БД реестров пролеченных по системе ОМС. Вид информации, получаемый по данным БД ЛПУ: персонифицированный учет пациента (социальный и медицинский статус) - (Iл), персонифицированный учет застрахованного пациента (социальный и медицинский статус) - (Рл), число пациентов (SIл), число застрахованных (SРл). Возможные аналитические данные, получаемые по БД ЛПУ: 1. Этапный эпикриз на пациента. 2. Врачебный паспорт предприятия (территории). 3. Медико-статистические и экономические данные обращаемости, заболеваемости и финансовых затрат по группам пациентов, территориям, предприятиям, страховым компаниям. Страховые медицинские организации располагают авторским правом на следующие основные БД: БД предприятий по договорам страхования (Nc). БД застрахованных на предприятиях (Pc). БД застрахованного неработающего (территориального) населения (Рс-н). БД выдачи и учета полисов ОМС (Пс). Вид информации, получаемый по данным БД СМО: предприятие - страховщик (Nc), застрахованный (Рс), Возможные аналитические данные, получаемые по БД СМО: Число зарегистрированных страховщиков (SNc), Число застрахованных (SРс), Среднее число застрахованных на одного страховщика (Ac=SРс/SNc). Территориальные фонды ОМС и их филиалы располагают следующими основными БД: 1. БД страховщиков. 2. БД платежей в фонд ОМС. Вид информации, получаемый по данным БД фондов ОМС: предприятие-плательщик (наименование) - (Nф), (по спискам СМО-Nс) среднесписочная численность работников - (Pф), сумма взносов по предприятию(Sф), численность неработающих застрахованных (SРс-н), сумма взносов по неработающим (SSф-н) Возможные аналитические данные, получаемые по БД фондов ОМС: Число зарегистрированных плательщиков (SNф). Суммарная среднесписочная численность работников (SPф). Итоговая сумма взносов по всем передприятиям (SSф) Средняя сумма взносов на одного плательщика (Aф=SSф/SNф). Средняя сумма взносов на одного работника по предприятию-плательщику (A1ф=S1ф/N1ф). Средняя сумма взносов на одного работника по всей сумме предприятий-плательщиков(A2ф=SSф/SPф). Средняя сумма взносов на одного неработающего (A2ф-н=SSф-н/SPс-н). Исследования показывают, что получение тех либо иных статистических и аналитических данных в системе ОМС возможно из различных источников. И эти полученные данные соответствующим образом коррегируются. Вскрытие таких соответствий может являться своеобразным механизмом контроля достоверности в деятельности различных субъектов системы ОМС. Так число списочного состава предприятия-страховщика (информация в фонде ОМС) находится в соответствии с числом застрахованных (первичная информация в СМО). Число пролеченных в ЛПУ (первичная информация в лечебном учреждении) соответствующим образом соотносится с числом застрахованных, по которому после соответствующей экспертизы СМО производит расчет с лечебным учреждением (база данных в СМО). Интегрировано взаимодействие основных информационных потоков и данных системы обязательного медицинского страхования территориального уровня представлена на схеме 1. Схема 1. Информационные потоки системы обязательного медицинского страхования. Анализируя данную схему можно вывести некоторые основные правила для субъектов ОМС территориального уровня, по которым может производится контроль движения информации и соответствия данных, полученных из разных источников. Правило первое: Число среднесписочного состава субъекта-плательщика страховых взносов в фонд ОМС равно (либо больше) числа застрахованных данного субъекта в СМО. Правило второе: Число пролеченных в ЛПУ застрахованных субъекта-страховщика, за которых произведена оплата в СМО, равно (либо меньше) числа застрахованных клиентов, обратившихся в ЛПУ и относящихся к субъекту-страховщику данной территории. Правило третье: Число застрахованных в СМО территориального уровня равно (либо больше) числа пролеченных в ЛПУ застрахованных этого же территориального уровня. Наличие первичной информации (БД) на любом из уровней системы ОМС обеспечивает достоверный информационный контроль функционирования системы. Вскрытие информационного несоответствия является объективной предпосылкой для принятия управленческого решения по оптимальному функционированию системы обязательного медицинского страхования территориального уровня.