Высокое качество лечения – путь к рациональной экономии ресурсов здравоохранения
|
В ряде ЛПУ, входящих в систему ОМС во Владимирской области проведен мониторинг общественного мнения о качестве медицинской помощи. Неудовлетворенность качеством медицинской помощи была связана, главным образом, с плохим лекарственным обеспечением лечебных учреждений (это отметили 47% опрошенных). Треть пациентов (31%) оплачивали из своих личных средств более половины стоимости медикаментов при лечении в стационаре. При амбулаторном лечении 29% опрошенных тратят 51-100 рублей ежемесячно, а 33% - более 200 рублей на приобретение медикаментов. В условиях большого выбора препаратов в аптечной сети, их дороговизны повышается моральная и юридическая ответственность врача за выбор оптимального препарата для каждого конкретного пациента. “Оптимальный” препарат - максимально эффективный и “реальный” для приобретения. В условиях рациональной экономии денежных средств фонда ОМС и застрахованного пациента нельзя допускать назначения препаратов непоказанных, зачастую безвредных, но и бесполезных, покупка которых - лишь необоснованная трата денег.
Отделом обеспечения и контроля качества медицинской помощи Владимирского ОФОМС проделана большая работа по изучению качества лечения больных кардиологического профиля в ряде ЛПУ Владимирской области. Интерес к оказанию медицинской помощи этой категории больных обусловлен распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний и высокой заболеваемостью этой патологией в регионе. Оценка качества лечения проводилась на основании анализа медицинских документов - медицинской карты стационарного больного (история болезни) кардиологических отделений районного звена и городского кардиологического центра с использованием автоматизированной технологии экспертизы, разработанной ООО “Центр качества и квалификации” (Санкт-Петербург). Общее количество случаев экспертизы составило 587. Общее количество ошибок при оказании медицинской помощи больным кардиологического профиля составило 3,2 на 1 случай оказания медицинской помощи. В структуре врачебных ошибок при оказании медицинской помощи кардиологическим больным доминируют ошибки сбора информации, составляя 51%. Отмечен высокий удельный вес ошибок лечения - 25% от общего количества врачебных ошибок. В структуре ошибок лечения доминировали ошибки фармакотерапии – 95%. В подблоке ошибок фармакотерапии замечания по выбору препаратов составили львиную долю ошибок - 77%, по применению - 21%, по времени назначения и отмены - 1%, по описанию -1%.Интересно, что в группе ВО фармакотерапии по выбору наиболее частым признано назначение непоказанных препаратов – 54% (безвредных ли?), противопоказанных – 7%, не назначение показанных – 39%. Чаще всего без показаний назначался рибоксин, АТФ, ксантинола никотинат. Не применялись при имеющихся показаниях ингибиторы АПФ последних поколений, дезагреганты. Несомненно, стоимость препарата группы ингибиторов АПФ несравненно выше, чем у рибоксина или АТФ. Но ведь важнее рекомендовать больному действенный препарат, а не распылять и его средства и средства лечебного учреждения на покупку второстепенных лекарств. В ряде случаев назначались противопоказанные препараты - эуфиллин больным с тахисистолической формой мерцания и сердечной астмой, сочетания верапамила и кордарона больному с пароксизмом трепетания предсердий на фоне СССУ, сочетания трирезида и клофелина, нитроглицерина и мезатона. Ошибки лечения приводили к неадекватному лечению основного заболевания, некоторые - возникновению нового патологического состояния и все без исключения – к неоптимальному расходованию ресурсов Наибольшее количество ошибок фармакотерапии допущено при оказании помощи больным с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардии. Перерасход за счет фармакотерапии составил по всем случаям экспертизы более 6 тыс. рублей. Мы не располагаем сведениями, какую часть в перерасходе ресурсов фармакотерапии составляют затраты самого больного, но предполагаем, что немалую. Планируется проведение такого анализа в дальнейшей работе. Лечение можно рассматривать как наиболее существенный этап процесса оказания медицинской помощи. Врачебные ошибки этого этапа имеют наибольшее количество негативных следствий и на состояние пациента и на ресурсы здравоохранения. На основании экспертной оценки лечебного процесса можно делать выводы о квалификации врача. Кроме внутриведомственной экспертизы, оценка качества лечения может реально использоваться для вневедомственной экспертизы, определяя принятие управленческих решений. Полагаем, что разработка способа воздействия (методических рекомендаций по оценке качества лечения, введение административных и финансовых штрафных санкций) на этапе лечения позволит значительно улучшить качество лечения, надежно защитить права застрахованного пациента, оградить его от бесцельной траты денег. ©И.А.Тогунов, Е.В. Кулибаба |