Специальный репортаж. Все ли мы знаем о бета-блокаторах?
Клинические разборы в помощь врачу-практику
С первым докладом "Бета-блокаторы: сценарии развития событий" выступил профессор А.Л. Верткин. Он напомнил собравшимся, что за открытие важных принципов лекарственной терапии бета-блокаторами в 1988 году была присуждена Нобелевская премия в области медицины. Было подчеркнуто, что бета-блокаторы обладают множеством положительных эффектов. Но самое главное - они существенно снижают летальность пациентов от множества причин и, прежде всего, в кардиологической практике. Особого внимания заслуживают возможные сценарии развития событий в клинике отдельного пациента и положительное влияние на все эти сценарии бета-адреноблокаторов. К ним относятся сценарии лечения ИБС, ХОБЛ, сахарного диабета, эректильной дисфункции, сердечной недостаточности, а также влияния дозировки бета-блокатора на продолжительность и качество жизни пациентов. Именно благодаря такому широкому положительному влиянию сегодня оптимальной является ситуация ведения пациентов на высокоселективных бета-адреноблокаторах.
По первому сценарию было проведено множество исследований влияния различных бета-блокаторов на больных, перенесших ИБС. Показано, что применение высокоселективных бета-блокаторов на 28 % снижало кардиоваскулярную смертность и частоту повторных инфарктов. Еще более значимые результаты получались при совместном применении бета-блокаторов и ингибиторов АПФ.
По второму сценарию, сценарию лечения ХОБЛ, важно отметить, что ни инструментально, ни клинически не наблюдаются признаки нарушения вентиляции легких на фоне приема высокоселективных препаратов, таких, как конкор. Важно отметить, что при назначении бета-блокаторов степень обструкции бронхов не имеет значения, а выраженный бронхоспазм не является абсолютным противопоказанием к их назначению.
По сценарию лечения сахарного диабета многочисленные исследования показали, что без бета-блокаторов риск кардиоваскулярных поражений и смертности у пациентов повышается на 36%. Поэтому сегодня вопрос о необходимости применения высокоселективных препаратов на фоне сахарного диабета является решенным и вполне однозначным.
Отдельного упоминания заслуживает проблема эректильной дисфункции кардиологических пациентов. На фоне приема атенолола у достаточно молодых пациентов снижается половая удовлетворенность, а также уровень тестостерона в сыворотке крови. В то же время показано, что качество жизни молодых пациентов и динамика эректильной дисфункции на фоне приема высокоселективных бета-блокаторов (таких как конкор) по поводу стенокардии, кардиосклероза, аортокоронарного шунтирования не только не ухудшается, но даже улучшается по шкале МКФ (мужской копулятивной функции).
По сценарию сердечной недостаточности на сегодня общепризнанной является следующее утверждение: "Все пациенты с легкой, умеренной и выраженной сердечной недостаточностью 2-4 классов NYHA ишемического или неишемического генеза и снижением ФВ должны получать бета-адреноблокаторы, за исключением абсолютных противопоказаний к этим препаратам".
Крайне важным является и вопрос дозировки и выбора бета-блокаторов. Ранее на примере метопролола показано, что адекватные дозировки существенно снижают пятилетнюю летальность в группе пациентов, перенесших инфаркт миокарда. При увеличении дозировки с 50 мг до 200 мг снижение летальности составило 24% и 43% соответственно. Сегодня доказана эффективность применения четырех препаратов. Среди них безусловным лидером является высокоселективный конкор. Давая краткую характеристику этому препарату докладчик отметил наиболее важные отличительные черты конкора:
- Наибольшая кардиоселективность
- Высокая биодоступность (90%)
- Длительное время полувыведения (10-12 часов)
- Слабое связывание с белками крови (30%)
- Одноразовый суточный прием
- Сохранение всех положительных эффектов в диапазоне доз 2,5-10 мг
Следующий доклад профессора Остроумовой О.Д. "Метаболический синдром - роль и место бета-блокаторов" вызвал не меньший интерес в силу своей актуальности и высокой практической значимости.
Ольга Дмитриевна отметила, что метаболический синдром не является только эндокринологической проблемой. Метаболический синдром относится к большим факторам риска по развитию артериальной гипертонии, нарушения углеводного обмена, ожирения и нарушения липидного обмена. Это приводит, в конечном итоге, к развитию макрососудистых осложнений. Существует множество теорий патогенеза метаболического синдрома, но в центре любой из них - инсулинорезистентность. Часть исследователей считают инсулинорезистентность первичной, т. е. наследственно обусловленой. А уже вследствие этого развивается метаболический синдром. Другие исследователи считают, что первичным в развитии метаболического синдрома является ожирение, которое сначала приводит к инсулинорезистентности, а затем уже развивается метаболический синдром. К сожалению, до сих пор не существует абсолютно однозначных критериев метаболического синдрома, а также национальных рекомендаций по лечению данного состояния. Существуют критерии ВОЗ и Американской ассоциации эндокринологов, по которым и идет практическая работа. Однако критерии ВОЗ требуют достаточно большого набора дорогостоящих методик, а критерии Американской ассоциации кардиологов не совсем конкретны. На сегодня метаболический синдром практически ставится по абдоминальному ожирению, определяемому по окружности талии, уровню артериального давления и биохимическим показателям: холестерин, липопротеины высокой плотности, триглицериды и глюкоза. Это минимальный набор исследований. Для того, чтобы выявить метаболический синдром, не нужно проводить тест на толерантность к глюкозе, хотя он является не только желательным, но и крайне рекомендуемым.
Особенности метаболического синдрома:
- огромная распространенность. Его имеет практически каждый четвертый человек. И с возрастом распространенность увеличивается. А с нею растет число случаев сахарного диабета. Это, в свою очередь, проблема уже и кардиологическая и терапевтическая.
- повышенный риск развития сахарного диабета. По сегодняшним прогнозам мир стоит на пороге эпидемии сахарного диабета. А его поставщики - пациенты с метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе.
- метаболический синдром - это повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений.
Это связано со следующими его особенностями:
- Глюкофаж способствует снижению массы тела;
- Глюкофаж снижает уровень глюкозы в крови: способствует увеличению активности тирозинкиназы инсулиновых рецепторов, активирует синтез гликогена, способствует перемещению транспортеров глюкозы через клеточную мембрану.
- Глюкофаж оказывает положительное влияние на липидный профиль сыворотки крови: снижает уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, уменьшает постпрандиальную гиперлипедемию, снижает уровень свободных жирных кислот, увеличивает уровень липопротеидов высокой плотности.
- Глюкофаж обладает положительным влиянием на сосуды: увеличивает фибринолиз, снижает вязкость и агрегацию тромбоцитов, способствует снижению периферического артериального сопротивления.
Третий доклад "Особенности применения бета-блокаторов у пациентов с сопутствующей патологией", прочитанный профессором Терещенко С.Н., также вызвал неподдельный интерес у слушателей. Ведь сегодня известно, что бета-блокаторы снижают степень выраженности гипертрофии миокарда. Учитывая тот факт, что увеличение толщины стенки миокарда на 1 мм в 7 раз увеличивает риск смерти у больных с артериальной гипертонией, вопрос применения бета-блокаторов становиться особенно актуальным. При коронарной болезни сердца именно бета-блокаторы находятся на первом месте и в лечении, и в профилактике возможных осложнений. Они же прекрасные антиаритмики, прекрасно подходят для профилактики внезапной смерти. Кроме того, убедительно доказано, что имплантация кардиостимуляторов менее эффективна без применения бета-блокаторов.
Невзирая на текущие международные рекомендации, сегодня вполне оправданно решается вопрос о возможности назначения бета-адреноблокаторов раньше ингибиторов АПФ, а проводимые широкомасштабные исследования CIBIS-III должны поставить точку в этом вопросе.
Еще в 1983 году было показано, что чем раньше мы назначим ?-адреноблокатор, в частности у больных с инфарктом, у больных ИБС, тем больше мы получим пользы в виде существенного снижения риска смерти. Немного настораживает тот факт, что больным с коронарной патологией лишь в половине случаев при выписке из стационара назначается бета-адреноблокатор, а при ХСН - лишь в 8% случаев. Более того, сегодня только 0,6% пациентов принимают бисопролол (конкор), в то время как остальные пациенты получают те препараты, которые не рекомендуются по причине слабой эффективности.
Существуют ли ограничения к приему бета-адреноблокаторов? Следует помнить, что абсолютных противопоказаний немного:
- Выраженная брадикардия (ЧСС <50)
- Выраженная гипотония (АДсист <100 мм рт.ст.)
- Кардиогенный шок
- AV-блокада II-III степени, синоаурикулярная блокада
- Тяжелая фома бронхиальной астмы
- Лечение ингибиторами МАО, верапамилом
- Преклонный возраст
- Тяжелые нарушения периферического кровообращения
- Декомпенсированный сахарный диабет
- Декомпенсация ХСН
В завершение симпозиума участники поблагодарили фармацевтическую компанию Никомед за прекрасную организацию и создание всех условий для плодотворной работы.
Материал подготовил: обозреватель РМС, к.м.н., Аветисов А.Р.
Интернет-проект "РМС-Экспо"
E-mail: expo@rusmedserv.com
Web: Expo.rusmedserv.com