РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ СКЕЛЕТА

Травматология - это область драматической медицины, область стрессовых состояний, где идет борьба между живым и мертвым от клетки до целостного организма, где решается судьба человека и качество его последующей жизни.

В настоящей работе мы хотели бы напомнить некоторые важные для практики понятия, касающиеся наиболее распространенных травматических повреждений скелета, уточнить принятые в травматологических учреждениях термины, помочь практическим врачах в умении распознавать и описывать наиболее распространенные травматические повреждения костей.

Введение

Итак, несколько общих правил:

Все отделы скелета (за редким исключением) следует снимать в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Во избежание пропуска вывиха при травмах снимки длинных трубчатых костей следует выполнять с захватом близлежащего сустава, а при переломах предплечья и голени - всего сегмента конечности с захватом соответствующих суставов.
Размер кассеты и величина облучаемого поля должны соответствовать интересуемому объекту. Фокусное расстояние - 60-100 см, в зависимости от размеров снимаемого объекта и от того, используется или нет отсеивающий растр.
Важным показателем правильности выбора укладки при рентгенографии сустава является выявление суставной щели.
При развитии остеосклероза и массивной костной мозоли необходимо дополнительно выполнять жесткие и суперэкспонированные снимки, а для выявления ранней облаковидной костной мозоли целесообразны "мягкие" снимки.
При подозрении на юношеский эпифизеолиз следует выполнять снимок по Лунштейну. Эта проекция позволяет лучше выявить характерное для подобных переломов смещение головки бедренной кости кзади.
Рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника целесообразно производить с использованием методики зонографии.

Основными рентгенологическими симптомами переломов являются линия (плоскость) перелома и деформация кости, обусловленная смещением отломков. В губчатом веществе линия перелома проявляется в виде полосы просветления и перерыва трабекулярного рисунка. Более отчетливо линия перелома выявляется в перерыве компактного вещества. Контуры линии перелома обычно неровные, мелкозубчатые, зигзагообразные. Трабекулы смежных отломков прерываются и свободно выступают в прозрачную полосу линии перелома. Видимая на рентгенограмме линия перелома является отображением плоскости перелома, характер изображения которой зависит от ее формы и от направления рентгеновского луча. Если плоскость перелома проходит перпендикулярно к пленке, то она отображается на рентгенограмме в виде светлой полосы. Если плоскость перелома имеет сложную пространственную ориентацию, то разрушенные участки одного полуцилиндра проекционно наслаиваются на участки сохраненной кости другого полуцилиндра, вследствие чего на рентгенограмме линия перелома выявляется плохо. В подобных случаях она может быть видна только в области коркового слоя.

При вколоченных переломах без смещения линия перелома выглядит в виде не просветления, а уплотнения, и лишь через неделю, когда происходит частичное рассасывание костных трабекул в области перелома, плоскость перелома проявляется в виде полосы просветления.

Переломы бывают полными и неполными. Неполные переломы называются трещинами. В подобных случаях плоскость перелома проходит не через всю массу кости, а распространяется лишь на ее часть. На рентгенограмме трещина видна в виде тонкой линии, которая постепенно теряется в неизмененной костной структуре.

Оба конца разъединившейся кости в области перелома называются отломками, более мелкие фрагменты в зоне перелома носят название осколков.

По локализации различают диафизарные, эпифизарные (внутрисуставные), метафизарные (околосуставные).

По характеру смещения отломков в зависимости от механизма действия переломы делятся:

на боковые (смещение по ширине);
продольные (смещение по длине с захождением отломков один за другой, с расхождением и вклинением, вколоченные, компрессионные;
флексионные (сгибание), смещение отломков под углом друг к другу;
торзионные (смещение по периферии, ротация отломков вокруг продольной оси конечности;
отрывные (растяжение), чаще всего наблюдается отрыв мыщелков;
по типу зеленой (ивовой) веточки (поднадкостничные);
"банановые" переломы;
эпифизеолиз (смещение эпифизов костей по линии не окостеневшего росткового хряща);
вдавленные переломы костей свода черепа;
хронические переломы (лоозеровская зона перестройки).

Угловое смещение - наиболее частый вид смещения.

При наличии двух отломков - проксимального и дистального - говорят о простом переломе. При наличии двух или более крупных сегментарных фрагментов на протяжении кости говорят о множественном (двойной, тройной и т.д.) переломе. Переломы с одним или несколькими отломками принято считать оскольчатыми. Если кость в результате травмы превращается в массу мелких и крупных осколков, перелом называют раздробленным. Переломы с одновременным повреждением внутренних органов принято называть сочетанными.

Переломы могут сочетаться с вывихами или подвывихами. В этих случаях они называются переломо-вывихами.

После ручной репозиции нередко происходит вторичное смещение отломков независимо от способа фиксации, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

Вторичное смещение может быть особенно выраженным у пациентов с хорошо развитой мускулатурой за счет тракционного влияния мышц на костные отломки.

Особый интерес представляют переломы при деформирующей остеодистрофии (болезнь Педжета). Несмотря на увеличение толщины и повышение плотности костной ткани, при этой болезни кости теряют механическую прочность. С.Рейнберг считает, что частота переломов при болезни Педжета достигает 30-40%. Рентгенологическая картина перелома кости при болезни Педжета характерна: нарушение целостности кости происходит не в типичных местах, как в нормальных костях, а обычно наблюдается в области диафиза длинной трубчатой кости. Линия перелома проходит строго поперечно, то есть плоскость перелома находится перпендикулярно длинной оси кости. Края костных отломков ровные, характерная для других переломов зазубренность отсутствует. Перелом при болезни Педжета можно сравнить с переломом банана, поэтому он получил название "бананового". Заживление перелома при болезни Педжета обычно протекает в нормальные сроки.

Заживление переломов

Заживление перелома происходит главным образом за счет периостальной грануляционной ткани, из которой формируется так называемая костная мозоль. В формировании мозоли в некоторой степени играет также роль реакция эндоста.

Формирование мозоли проходит три стадии: соединительнотканную, остеоидную и костную. Излившаяся из разорванных сосудов кровь образует в области перелома гематому. В образовавшийся фибринозно-кровянистый сгусток из костного мозга и надкостницы уже в первые часы после травмы устремляется огромное количество молодых соединительнотканных элементов - фибробластов. В течение первых 7-10 дней в области перелома формируется желвак пролиферирующей соединительной ткани. Затем в течение примерно такого же времени происходит метапластическое превращение незрелой соединительной ткани в остеоидную. В образовавшееся остеоидное вещество откладывается известь - таким образом идет формирование костной мозоли.

Процесс регенерации кости проходит стадию уплотнения линии перелома. Эта темная линия перелома называется костным швом. У взрослых первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 3-4 недель. Одновременно с этим или несколькими днями раньше концы отломков несколько притупляются, контуры корковых отломков в области мозоли становятся неровными и смазанными. В дальнейшем тень мозоли становится более интенсивной и принимает очаговый зернистый характер. Затем отдельные участки сливаются, и при полном обызвествлении костная мозоль приобретает вид циркулярной гомогенной муфты. Постепенно тень мозоли сгущается, и наступает костная консолидация. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцем. Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и пр.

Выраженное клиническое сращение переломов различных костей наступает в разные сроки: кости фаланг - 2,5 нед.; метакарпальные, метатарзальные кости и ребра - 3 нед.; ключица - 3,5-4 нед.; кости предплечья, лодыжки - 7-8 нед.; диафиз плеча - 6-7 нед.; диафиз большеберцовой кости, шейка плеча - 8-9 нед.; обе кости голени - 10 нед.; позвонки - 16-18 нед.; таз - 10 нед. Разумеется, эти сроки следует считать условными, ориентировочными, поскольку процесс костной репарации зависит от многих условий. Процесс перестройки костной структуры продолжается около года. Линия перелома исчезает в периоде между 4-м и 8-м месяцами.

Относительно стабильные переломы требуют лишь минимального образования костной мозоли. Стабильная внутренняя фиксация кровоснабжающейся кости полностью приводит в действие "потенциал заживления", благодаря чему происходит "сваривание" хорошо сопоставленных и стабильно фиксированных фрагментов, а затем прямое заживление перелома без образования костной мозоли. По аналогии с заживлением раны этот тип восстановления целости кости получил название первичного или прямого заживления.

Сроки формирования костной мозоли зависят от многих причин: локализации перелома, возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний, инфицирования, степени фиксации отломков и других причин.

В некоторых случаях по разным причинам процесс заживления перелома прерывается. Между основными фрагментами перелома образуется фиброзная или хрящевая ткань, которая препятствует консолидации отломков. Развивается псевдоартроз. Чаще всего это происходит после консервативного лечения перелома. Причины псевдоартрозов разнообразны: нарушение кровоснабжения и пониженная способность к регенерации, плохая репозиция, слишком большая дистракция костных отломков и отсутствие их достаточного соприкосновения, недостаточная фиксация отломков, потеря костного вещества, раннее приложение физических нагрузок. При смещении отломков возможно ущемление между ними мышц, сосудов, нервов (интерпозиция мягких тканей). Несвоевременное их освобождение может быть причиной паралича, нарушения кровообращения в конечности, несращения отломков.

При плохой репозиции вследствие постоянного раздражения и травмирования костных концов в области перелома происходит избыточное костеобразование, не ведущее к консолидации отломков. Соприкасающиеся концы отломков укорачиваются и сглаживаются, все зазубрины и неровности линии перелома исчезают. При ложном суставе с близким соприкосновением костных отломков концы их соединены фиброзной тканью. В застарелых случаях несросшегося перелома через 6-8 месяцев развивается нечто напоминающее "новый сустав" со всеми элементами обычного сустава. Один из отломков блюдцеобразно расширяется, принимая форму суставной впадины, другой закругляется, приобретая вид головки. Оба покрываются гиалиновым или волокнистым хрящом, а окружающая их фиброзная ткань приобретает вид суставной капсулы. Костномозговые каналы смежных костных отломков закрываются толстыми пластинками компактного костного вещества, на рентгеновских снимках видны избыточно развитая костная мозоль и широкая щель вновь образованного патологического сустава. При значительном костном диастазе развивается так называемый болтающийся ложный сустав. Концы отломков в этих случаях резко атрофированы, приобретают неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах.

Патологический перелом - это нарушение целости кости вследствие предшествующего патологического процесса, сопровождающегося деструкцией. Наиболее частой причиной патологического перелома являются фиброзная остеодистрофия и новообразования костей (первичные или вторичные).

Череп

Переломы свода черепа подразделяются на линейные, вдавленные, оскольчатые и дырчатые. Линейные переломы и трещины иногда распознаются с большим трудом. Иногда они видны только на специальных укладках. При переломах основания черепа обзорные снимки малоэффективны. Поэтому отрицательные данные обычной рентгенографии в стандартных проекциях не имеют никакой ценности.

В плоских костях свода черепа линия перелома может иметь зигзагообразный вид и быть плохо различимой, поскольку линии перелома наружной и внутренней пластин могут перекрещиваться.

Существует проблема завышения показаний к традиционному рентгенологическому исследованию черепа. Это касается головных болей и травм черепа. Многочисленные исследования показали, что угрожающими для жизни факторами являются повреждения мозга - сотрясение, шок, общий или местный отек мозга, интра- или экстрацеребральные гематомы, субарахноидальные или желудочковые кровоизлияния, а не переломы костей черепа. Показано, что, хотя переломы черепа часто сочетаются с повреждениями мозга, почти каждый случай серьезного внутричерепного осложнения проявляется клинической симптоматикой, достаточной для постановки правильного диагноза.

Таким образом, мы видим, что обычная рентгенография черепа в травматологической практике не решает диагностических задач, сопряжена с большими лучевыми нагрузками и значительными экономическими затратами. Эти данные явились побуждающим мотивом для разработки критериев, повышающих вероятность выявления переломов костей черепа. Такими критериями являются потеря сознания, рвота, проникающие ранения черепа, выделения из уха или носа, кровь в среднем ухе, симптом "очков", кома или ступор, очаговые неврологические симптомы и пр.

Именно по этой причине Всемирная организация здравоохранения в своем докладе ("Эффективный выбор диагностических изображений в клинической практике". Доклад научной группы ВОЗ. Серия технических докладов 795. Женева, 1992) при принятии решений относительно лечебных мероприятий при травмах головы рекомендует больше ориентироваться на неврологический статус, чем на данные рентгенографии.

Репаративные процессы при переломах черепа выражены очень слабо, периостальная костная мозоль практически не развивается.

При травматических повреждениях лицевого скелета легко диагностируются только переломы нижней челюсти.

Позвоночник

Типичным является компрессионный перелом позвоночника. Чаще всего поражаются нижнегрудной и верхнепоясничный отделы позвоночного столба. Первое место по частоте повреждения занимают Th12 и L1.

При компрессионном переломе обыкновенно сплющивается передняя часть тела позвонка, вследствие чего на боковой рентгенограмме он приобретает клиновидную форму. Важным отличием компрессии травматического характера от разрушения позвонка метастатического генеза является сохранность дужек и межпозвонковых суставов. Иногда тело поврежденного позвонка выступает за передний контур позвоночного столба. Плотность позвонка возрастает.

При люксационных переломах помимо перелома тела позвонка нередко возникают повреждение дужек и отростков, в первую очередь суставных, и смещение в виде штыкообразной деформации позвоночного столба.

При травмах шейных позвонков целесообразно выполнять снимки верхних шейных позвонков через рот для исключения ротационного подвывиха С1.

Вывихи и подвывихи шейных позвонков

Смещение при вывихах шейных позвонков происходит между суставными поверхностями нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Вывихнутым считается вышележащий позвонок. Вывихи возникают при резкой ротации, резком сгибании и разгибании. Особенно часто вывихи шейных позвонков возникают при падении на голову, при ударе головой о дно у ныряльщиков, при автомобильных авариях.

Травматический спондилит (болезнь Кюммеля)

Сущность болезни окончательно не установлена. Она встречается преимущественно у занимающихся тяжелым физическим трудом.

С.Рейнберг различает три стадии в течении этой болезни. Первая - стадия острой травмы. Вторая - стадия мнимого благополучия, светлый промежуток продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев, больной забывает о перенесенной травме. Третья - стадия рецидива: появляются боли в ушибленном месте позвоночника, чаще всего это поясничный отдел. На рентгенограммах выявляется картина компрессионного перелома. Тело одного из позвонков уменьшается в высоту преимущественно в переднем отделе, межпозвонковые щели сохраняют нормальную высоту, появляется угловая деформация позвоночника.

Формальная рентгенологическая картина кюммелевского поражения позвоночника напоминает туберкулезный спондилит. Однако в отличие от туберкулеза при травматическом спондилите Кюммеля не наблюдается натечного абсцесса, отсутствует характерное для туберкулеза поражение смежных позвонков.

Лопатка

Переломы лопатки встречаются сравнительно редко, возникают при падении на спину или в результате прямого удара. Чаще имеют место поперечные переломы лопатки ниже ее ости, реже встречается перелом шейки и отростков, исключительно редко - продольные переломы. Рентгенологи нередко ошибаются в трактовке соотношения костей ключично-акромиального сочленения.

В норме верхняя поверхность ключицы расположена выше акромиального отростка лопатки, что нередко воспринимается как подвывих. Следует ориентироваться на нижнюю поверхность головки ключицы и акромиального отростка, которые в норме образуют ровную линию. Ступенькообразная деформация нижнего контура сочленения свидетельствует о наличии вывиха.

Плечо

При исследовании плеча рентгенографию обычно выполняют в двух стандартных проекциях. Ввиду резкой болезненности и опасности вторичного смещения отломков аксиальный снимок плечевого сустава производить не следует. В таких случаях в целях исключения вывиха головки плечевой кости рекомендуется выполнять рентгенографию плечевого сустава в боковой проекции через грудную клетку с неповрежденной стороны (луч направляется через подмышечную впадину).

Предплечье

Типичным (классическим) является перелом дистального метаэпифиза лучевой кости. Он составляет около 70% переломов предплечья. Линия перелома проходит на расстоянии 1,5-2 см от суставной поверхности. Часто сочетается с отрывом шиловидного отростка. Обычно этот перелом оказывается внутрисуставным с Т-образной линией перелома. Внесуставной разгибательный перелом луча в типичном месте носит название перелома Коллиса, сгибательный перелом в этом же месте - перелома Смита. Целью репозиции является устранение угловых смещений дистального отломка, поскольку это имеет большое значение для восстановления функции кисти.

Изолированный перелом диафиза лучевой кости с вывихом в лучелоктевом суставе называется переломом Галеази. Изолированный перелом диафиза лучевой кости может сопровождаться вывихом головки локтевой кости, задним вывихом локтевой кости в локтевом суставе с отрывом венечного отростка. Эти особенности переломов костей предплечья следует учитывать при рентгенографии: рентгенограммы предплечья должны захватывать локтевой и лучезапястный суставы.

Перелом головки лучевой кости всегда внутрисуставной, так как суставная сумка прикрепляется по краю суставного хряща головки.

У детей часто наблюдается подвывих головки лучевой кости, однако диагностика его представляет значительные трудности в силу наличия нескольких точек окостенения. Травматологи используют следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головки головчатого возвышения плечевой кости, делит его на две равные части. Это правило действительно для снимков в любой проекции. При смещениях головки лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.

Типичным для травм предплечья является переломо-вывих Монтеджиа. Для него характерны перелом диафиза локтевой кости на границе проксимальной и средней третей со значительным угловым смещением и вывих головки лучевой кости. Своевременное выявление этого перелома в полном объеме имеет большое значение для правильного лечения и исхода. К сожалению, рентгенологи, хирурги и травматологи часто допускают ошибки в диагностике этого типа перелома. Особенно часто пропускается вывих головки лучевой кости. Просмотренный и не вправленный вывих головки лучевой кости ведет к сильному ограничению функции сустава, в последующем развивается деформация локтевого сустава и предплечья. В запущенных случаях излечение консервативными методами невозможно.

Приведем один типичный для этой ситуации пример. Девочка 8 лет упала с качелей, повредив предплечье. В травмпункте рентгенолаборант выполнила правильный в методическом отношении снимок. Дежурный хирург увидел на снимке явный перелом лучевой кости с типичным угловым смещением, но по безграмотности не распознал вывих лучевой кости. Наложил гипс, отправил девочку домой, а на следующий день не проконсультировал пострадавшую у травматолога. В нарушение всех правил рентгенолог не принял участия в диагностическом процессе, не посмотрел рентгенограмму и не внес в историю болезни ее описание. Через полтора месяца после снятия гипсовой повязки обнаружилось нарушение функции локтевого сустава - он не работал. По стереотипу порекомендовали "разрабатывать" сустав. Не помогло. И только тогда был сделан контрольный снимок, по которому был установлен вывих лучевой кости в локтевом суставе. Пришлось производить остеотомию зажившего перелома локтевой кости, наложить металлические штифты и хирургическим путем вправить вывих лучевой кости. Через полгода мытарств и страданий ребенка и родителей функция сустава была восстановлена в Центральном институте травматологии и ортопедии.

К сожалению, подобные ситуации типичны. Тысячи людей становятся инвалидами по причине безграмотности, большой самонадеянности и безалаберности врачей, которые так безответственно решают судьбу больного. Коллектив учреждения, где это происходило, горой встал на защиту незадачливого коллеги. Напрочь отмели преступную халатность, случай расценили как диагностическую ошибку, а за это у нас не наказывают.

Кисть

Кисть состоит из пястья и запястья. Переломы костей этого отдела скелета возникают по разным причинам: при падении, прямом ударе и т.д. В запястье чаще всего ломается ладьевидная кость, реже полулунная и трехгранная.

Типичным является перелом основания первой пястной кости (перелом Беннетта), который обычно протекает довольно благоприятно. Этот перелом нередко сопровождается вывихом дистального фрагмента.

Таз

Повреждения костей таза делят на две основные группы: 1) изолированные переломы отдельных костей без нарушения целости тазового кольца; 2) переломы с нарушением целости тазового кольца. К первой группе относятся отрывы костных фрагментов в местах прикрепления мышц, переломы крыла подвздошной кости и крестца. Следует помнить, что переломы копчика практически не встречаются, но возможны подвывихи и вывихи.

При переломах второго типа следует руководствоваться "правилом бублика", который всегда ломается не менее чем в двух местах. В соответствии с этим правилом, обнаружив перелом на одной стороне тазового полукольца, следует искать перелом на противоположной стороне.

Бедро

При рентгенографии в прямой проекции без труда распознается вывих головки бедра кверху и книзу. Однако на снимках в прямой проекции нельзя говорить об отсутствии смещения головки бедренной кости кзади или кпереди. При этом следует иметь в виду, что вывих или подвывих головки кзади, как правило, сопровождается переломом заднего края вертлужной впадины. В этом случае следует сделать дополнительный снимок в боковой проекции - в положении больного на поврежденном боку с наклоном противоположной стороны к плоскости стола на 25-30о.

Бедренная кость чаще всего ломается в области головки и шейки бедра.

Переломы шейки бедра чаще всего встречаются у пожилых людей, у которых и без того имеются нарушения статико-динамики и снижены репаративные способности.

Типичными являются переломы верхней трети бедренной кости: перелом головки бедра, медиальный или субкапитальный перелом шейки, латеральный или межвертельный перелом шейки бедра, чрезвертельный перелом, подвертельный перелом.

Чем ближе к головке проходит плоскость перелома, тем меньше шансов на его сращение. Вследствие плохого кровоснабжения и слабо развитой надкостницы субкапитальный перелом обычно не срастается.

Межвертельный перелом (латеральный перелом шейки) - наиболее частый перелом верхней трети бедра. Линия перелома проходит через межвертельный гребень и межвертельную линию. Это частично внутрисуставной перелом. При чрезвертельном переломе большой вертел, шейка и головка бедра остаются в едином блоке. Чрезвертельный перелом трудно отличить от межвертельного, поэтому в затруднительных случаях лучше говорить о межвертельно-чрезвертельном переломе. Межвертельные и чрезвертельные переломы часто бывают вколоченными, не сопровождаются большим смещением отломков, чаще всего протекают благоприятно и заканчиваются консолидацией.

Подвертельный перелом распознается легко.

В дистальном отделе бедренной кости типичными являются надмыщелковые переломы.

Перелом шейки бедра - это трагедия для пожилого человека со сниженной регенеративной способностью скелета. Она часто сопровождается полной обездвиженностью человека. Единственным лечебным пособием нередко оказывается операция по эндопротезированию, исходы которой трудно предсказуемы.

Голень

Переломы мыщелков относятся к внутрисуставным переломам или Т- и Y-образным переломам верхнего конца большеберцовой кости. Отрыв межмыщелкового возвышения происходит вместе с передней крестообразной связкой.

В дистальных отделах голени типичным является надлодыжечный перелом Мальгеня. Линия перелома проходит через метафиз большеберцовой кости. В юношеском возрасте плоскость перелома захватывает медиальную часть росткового хряща. Малоберцовая кость обычно ломается выше, на границе со средней третью диафиза. Этот перелом является внесуставным. Как правило, имеется значительное смещение дистальных отломков вместе со стопой наружу.

Типичным также является чрезлодыжечный (двухлодыжечный) перелом Дюпюитрена. Линия перелома внутренней лодыжки лежит на уровне главной суставной щели, а перелом малоберцовой кости локализуется чуть выше. Обычно наблюдается значительный подвывих стопы кнаружи. Нередко имеет место отрыв задней губы (задней лодыжки) большеберцовой кости. В таких случаях перелом называют трехлодыжечным. Отлом задней лодыжки влечет подвывих стопы кзади.

Переломы диафизов чаще всего винтообразные (спиралевидные). При косых и спиральных переломах диафиза большеберцовой кости обычно происходит перелом проксимального конца малоберцовой кости, поэтому при подобных переломах необходима рентгенография голени с захватом коленного сустава.

Стопа

В таранной кости чаще всего наблюдается поперечный перелом шейки, отделяющий тело кости от ее головки. Подобный перелом часто возникает при падении с высоты с упором на ноги.

Изолированный отлом заднего отростка таранной кости следует дифференцировать с добавочной треугольной костью, возникающей вследствие неслияния заднего отростка таранной кости с ее телом. При этом добавочная кость в отличие от перелома имеет четко выраженную компактную пластинку по всему периметру.

Лоозеровские зоны перестройки

Лоозеровские зоны представляют собой своеобразную перестройку костной ткани, выражающуюся в виде участков разрежения костной структуры. Лоозеровские зоны можно назвать хроническим переломом, поскольку они развиваются, как правило, в точках наибольшей перегрузки. Так, хорошо известна "маршевая стопа" или "маршевый перелом", перелом новобранцев. При этом состоянии в стопе появляются сильные боли. Первое время на рентгенограммах изменений не определяется. Спустя несколько недель в кости появляется полоса просветления шириной в несколько миллиметров, пронизывающая корковое и губчатое вещество на всю ширину кости. Вокруг лоозеровской зоны перестройки развивается реактивный оссифицирующий периостит, являющийся костной мозолью. В подавляющем большинстве случаев поражена II плюсневая кость.

В редких случаях зоны перестройки появляются в других костях (чаще всего большеберцовых и бедренных) в виде краевых поверхностных дефектов коркового вещества, окруженных зоной периостальной реакции. Разгрузка конечности в сочетании с консервативной терапией ведет к полному излечению.

Переломы у детей

Детская травматология имеет свои особенности, связанные с анатомо-физиологическими особенностями растущей кости. Наличие рентгенопрозрачных зон и добавочных ядер окостенения нередко представляет значительные затруднения в трактовке рентгенологической картины и является причиной диагностических ошибок.

Кости ребенка тоньше и менее прочны, чем у взрослых, однако они обладают большей эластичностью и гибкостью. У маленьких детей часто наблюдается неполный перелом по типу "ивовой веточки", а у детей старшего возраста - поднадкостничные переломы, часто с угловым искривлением. Смещение отломков у детей встречается реже, чем у взрослых. Если нет смещения отломков, то единственным признаком поднадкостничного перелома является деформация коркового слоя, которая не всегда обнаруживается на рентгенограммах. Наиболее часто поднадкостничные переломы наблюдаются при переломах костей предплечья.

Переломы одной из костей предплечья со смещением или захождением одного отломка за другой почти всегда сочетается с вывихом или подвывихом в одном из радиоульнарных суставов.

Другой особенностью переломов детского возраста являются травматические остеоэпифизеолизы. У детей метафизарная зона слабее, чем у взрослых, поэтому переломы возникают именно здесь, в субхондральной зоне. Чаще всего травматические эпифизеолизы наблюдаются в области лучезапястного сустава.

* * *

К сожалению, объем газетной статьи не позволяет представить описание всех многообразных вариантов травматических повреждений скелета, поэтому мы ограничились изложением семиотики наиболее типичных и распространенных травматических повреждений скелета.

Павел ВЛАСОВ, профессор.

Кафедра лучевой диагностики Института повышения квалификации

Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем МЗ РФ.

Ольга НЕЧВОЛОДОВА, профессор.

Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова.