К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ОСЛОЖНЕННОГО СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА

В. Д. Стоногин

3-я кафедра клинической хирургии (заведующий - профессор Тимофей Павлович Макаренко)  Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения СССР

Публикация посвящается памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005)

SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED SPONTANEOUS PNEUMOTHORAX

V.D. Stonogin

Summary

A total of 107 case-reports of spontaneous pneumothorax are analyzed. In 33 patients it took a complicated course with relapses at various periods after elimination of pulmonary collapse occurring from 2 to 8 times in 25 cases, bilateral pneumothorax - in 4 and non-expansion of the lung following active respiration of the air from the pleural cavity - in 3 patients. In 38 instances polycystosis was identified to be a cause of pneumothorax. The author considers active conduct to be indicated in cases of spontaneous pneumothorax, which should include: hospitalization in surgical departments only, and still better in specialized thoracic wards, urgent aid with draining by means of two drainage tubes to accomplish active aspiration of the air from the pleural cavity with the aid of a negative pressure source. With pneumothorax taking a complicated course - surgery is a matter of necessity. This should provide for sewing up the defect in the lung, wherever required, to be attended by a sparing marginal resection of the altered cystous area of the lung, and must also include parietal pleuroectomy. These operative interventions were practised in 18 patients with complicated pneumothorax with good immediate and late results.

В настоящее время большинство исследователей считают спонтанный пневмоторакс хирургическим заболеванием, связанным с разрывом тонкостенных кист в лёгких.

Различают 3 вида кист: 1) врожденные кисты; 2) локализованные приобретенные субплевральные блебсы и буллы, обычно являющиеся следствием воспалительных изменений бронхов, ведущих в последующем к образованию вентильного механизма; 3) приобретенные блебсы и буллы, возникающие на фоне распространенной лёгочной эмфиземы. Отдельно как причину спонтанного неспецифического пневмоторакса следует выделить разрыв плевральных спаек с образованием дефекта в лёгком, а также пневмокониоз.

В качестве предрасполагающей причины многие авторы называют конституциональную недостаточность висцеральной плевры.

Клиника спонтанного пневмоторакса характерна (острое начало, чувство стеснения в груди, одышка, затрудненное дыхание, сухой кашель, сопровождающийся болями в груди, цианоз губ, отставание в акте дыхания пораженной стороны, высокий перкуторный звук, отсутствие дыхательных шумов и голосового дрожания на стороне поражения и т. д.) и достаточно хорошо описана в многочисленных работах, поэтому мы на ней не останавливаемся. Отметим только, что различают несколько клинических форм спонтанного пневмоторакса: латентный, пневмоторакс с сильными болями, диспноэтическая форма и др.

Для лечения спонтанного пневмоторакса было предложено множество терапевтических и хирургических приемов, начиная от создания больному с пневмотораксом покоя и кончая торакотомией с резекцией части лёгкого. Выбор метода лечения зависит от особенностей течения пневмоторакса. Некоторые исследователи большое значение придают введению в плевральную полость различных раздражающих веществ, способствующих образованию сращений - йодированного талька, 10% раствора азотнокислого серебра, 30% раствора глюкозы, каолина, стрептокиназы - стрептодорназы и др. (А. Мейер и соавт.; Brock). Послед¬ний метод в нашей стране не получил широкого распространения.

В настоящее время наиболее широко распространен метод актив¬ного ведения больных спонтанным пневмотораксом. Он заключается в следующем: 1) госпитализация больных в хирургические специализиро¬ванные торакальные отделения; 2) отказ от методики лечения созданием покоя, применение различных приёмов, направленных на аспирацию воздуха из плевральной полости, причем помощь должна производиться неотложно, как всякому больному, которому требуется экстренное хирургическое вмешательство; 3) в качестве меры, направленной на расправление лёгкого, применяется введение в плевральную полость резинового дренажа во второе - третье межреберье по среднеключичной линии, а если со времени начала заболевания прошел значительный срок (недели, месяцы), то двух дренажей - во второе межреберье спе¬реди и в седьмое сзади; 4) введенные в плевральную полость дренажи соединяются с источником отрицательного давления (электроотсос, вакуумный насос, водоструйный насос и др.), величина отрицательного давления должна быть в пределах 10-15см вод. ст., продолжительность аспирации 3-4 суток; 5) после расправления лёгкого обязательно тща¬тельное обследование больного для выяснения причины возникновения пневмоторакса; 6) если с помощью активной аспирации воздуха из плевральной полости в течение 4-5 дней не удаётся расправить лёгкое, показана торакотомия с последующим ушиванием дефекта в лёгком и обязательной париетальной плеврэктомией. Такова в общих чертах ме¬тодика ведения больных со спонтанным пневмотораксом, принятая в нашей клинике. Судя по многочисленным сообщениям, её с небольшими вариантами применяют во многих клиниках нашей страны и за рубежом. С помощью этой методики в большинстве случаев удается доволь¬но быстро и эффективно оказать помощь больному. Проблемой является осложненный пневмоторакс - рецидивирующий, двусторонний, возника¬ющий у больных с параличом дыхательной мускулатуры, находящихся на аппаратном дыхании, и др.

Нами проведен анализ результатов лечения 107 больных со спонтанным пневмотораксом за 12 лет. Мужчин было 89, женщин - 18. Пневмоторакс справа наблюдался у 59 больных, слева - у 44, двусторонний - у 4. Из 107 больных 59 были работниками физического труда, 48 - умственного. В возрасте до 40 лет было 57 больных, среди них до 30 лет - 29; 5 больным было меньше 20 лет. Таким образом, наши данные совпадают с указанием многих авторов, что спонтанный пневмоторакс нетуберкулезной этиологии чаще встречается у молодых людей.

За период наблюдения в лёгочные отделения было госпитализировано 2600 больных. Таким образом, больные со спонтанным пневмотораксом составляют 3,9% всех больных с лёгочной патологией. Причем если в первые годы (1957-1965) этот показатель был равен 3,7%, то в последние годы он возрос до 4%. Полный коллапс лёгкого наблюдался у 79 человек, частичный (коллапс на ½-1/3 объема лёгкого) - у 28. Поликистоз как причина спонтанного пневмоторакса диагностирован в 38 случаях. Из 107 больных у 33 пневмоторакс принял осложненное течение, в том числе у 25 больных отмечались рецидивы (1 раз рецидив был у 10 больных, 2 раза - у 8, 3 раза - у 6, 8 раз - у 1), у 4 пневмоторакс был двусторонним, у 1 осложнение возникло во время нахождения больного на аппаратном дыхании, у 3 человек активная аспирация воздуха из плевральной полости не привела к расправлению лёгкого, и больных пришлось оперировать.

Из указанных осложнений наиболее грозным, на наш взгляд, является двусторонний спонтанный пневмоторакс. К счастью, у всех 4 наблюдавшихся больных пневмоторакс носил последовательный характер. Однако в одном из наблюдений, если бы не были своевременно приняты радикальные хирургические меры, исход мог быть печальным. Несмотря на активную аспирацию в течение нескольких недель, левое лёгкое расправить не удавалось, состояние больного оставалось тяжелым. Была произведена операция ушивания дефектов в кистозно измененном лёгком, париетальная плеврэктомия. На 5-й день после операции наступил коллапс правого лёгкого, произведена аналогичная операция справа. Наступило выздоровление. Больной осмотрен через 2 года - чувствует себя удовлетворительно.

На основании проведенного анализа мы хотим сделать следующие замечания. Лечение больных со спонтанным пневмотораксом нередко с самого начала бывает организовано неправильно, их госпитализируют в терапевтические стационары и применяют, на наш взгляд, неправильную методику - одномоментную аспирацию воздуха из плевральной полости шприцем Жане, и лишь после безуспешности такого лечения переводят в хирургическое отделение. При поликистозе лёгких, являющемся основной причиной пневмоторакса, имеется реальная опасность двустороннего пневмоторакса, а поэтому в каждом случае коллапса необходимо стремиться как можно быстрее расправить лёгкое, так как никогда нельзя быть уверенным, что во втором лёгком всё обстоит благополучно, и не наступит коллапс и второго лёгкого со всеми вытекающими отсюда неприятными последствиями. Метод активной аспирации в лечении спонтанного пневмоторакса не всегда оказывается эффективным; в таких случаях единственным средством спасения больного является операция. Оперативное лечение должно быть максимально щадящим лёгочную ткань, необходимо избегать обширных резекций лёгкого, так как никогда нельзя быть уверенным в полноценности второго лёгкого, ибо нередко рентгенологически тонкостенные кисты в лёгких не определяются и бывают обнаружены лишь во время операции или на секции. Оперативное лечение должно иметь целью не только ликвидацию пневмоторакса, но и создание условий, препятствующих возникновению его в будущем (париетальная плеврэктомия).

Наша тактика при спонтанном пневмотораксе в последние годы изменилась в сторону более активного хирургического вмешательства. Если с 1957 по 1965г. из 78 больных было оперировано 8, а остальные лечились активной аспирацией воздуха из плевральной полости, то за последние 3 года из 27 больных со спонтанным пневмотораксом оперировано 10. Такая тактика привела к тому, что теперь почти совсем не поступают больные с рецидивом заболевания.

Известно, что коллапс лёгкого может наступить в различной ситуации: в покое, при ходьбе, физическом напряжении, при полете в самолете и т.д. Мы наблюдали одного больного, у которого пневмоторакс наступил в несколько необычных условиях - во время пребывания его на аппаратном дыхании. В связи с развитием реаниматологии число подобных случаев, видимо, будет увеличиваться. Приводим наше наблюдение.

Больной Д., 41 года, поступил в клинику 4.Х.1987 г. В июне 1967г. перенёс клещевой энцефалит, осложнившийся параличом дыхательной мускулатуры. С 17.VI.1967г. больной находится на аппаратном дыхании, сначала в больнице г. Буй, а затем в Больнице №82 Москвы. 24.IX.1967 г. состояние вольного резко ухудшилось. Клинически и рентгенологически диагностирован пневмоторакс справа. Наложена пассивная аспирация воздуха из плевральной полости, однако состояние не улучшилось. Для дальнейшего лечения больной переведен в нашу клинику. При поступлении состояние средней тяжести, сознание сохранено. У больного трахеостома, через которую осуществляется принудительная лёгочная вентиляция аппаратом “Кифа”, самостоятельного дыхания нет. Атрофия скелетной мускулатуры, особенно межреберных мышц, мышц плечевого пояса, конечностей. При дыхании правая половина отстает. Аускультативно справа выслушивается ослабленное дыхание. Пульс 80 в 1 минуту. Артериальное давление 110/90mm/Hg. Анализ крови: НЬ 70г°/о (11,7), эр. 3200000, цветной показатель 1,0, л. 9200, б.1%, э.5%, п.1%, с.68%, лимф.17%, мон.8%; СОЭ33мм/час.

Диагноз: состояние после перенесенного клещевого энцефалита; паралич дыхательной мускулатуры; пневмоторакс справа; трахеостома.

Во второе межреберье по среднеключичной линии и в седьмое по задней подмышечной в плевральную полость введены дренажи. Активная аспирация воздуха из плевральной полости с отрицательным давлением 15-20 см вод. ст. в течение 3 суток не дала эффекта (рис.1).

Рисунок 1 - Прямая рентгенограмма грудной клетки больного Д. через 3 дня после начала активной аспирации воздуха из плевральной полости. Правое лёгкое коллабировано. Средостение смещено влево. Видна трахеостомическая канюля.

Разрежение было увеличено до 30 см, лёгкое удавалось на короткий отрезок времени расправить, но больной при этом испытывал сильную тянущую боль. Как только уменьшалось разрежение в системе, легкое тут же коллабировалось вновь, давление в плевральной полости становилось положительным (5-2 см вод. ст.). У больного наблюдалась картина начинающейся пневмонии, появилась жидкость в правой плевральной полости. После безуспешных попыток в течение 12 дней расправить лёгкое и удержать его в расправленном состоянии было решено оперировать больного. 16.Х.1967г. произведена операция под эндотрахеальным наркозом через трахеостому эфиром и закисью азота с кислородом. Торакотомия боковым доступом справа. Лёгкое коллабировано, в плевральной полости около 500мл серозной жидкости. Имелись сращения между долями лёгкого. В области междолевой борозды между верхней и средней долями дефект легочной ткани между сращениями, из которого при дыхании поступал воздух. Произведена краевая резекция средней доли после наложения аппарата УКЛ-60; поступление воздуха прекратилось. Произведена париетальная плеврэктомия. Плевральная полость дренирована двумя дренажами. Послеоперационный период протекал без осложнений, коллапс лёгкого больше не наступал (рис. 2).

Рисунок 2 - Прямая рентгенограмма того же больного после операции. Правое легкое полностью расправлено.

27.X.1967г. больной для дальнейшего лечения по поводу остаточных явлений клещевого энцефалита переведен в Больницу №82 Москвы. Постепенно восстановилось самостоятельное дыхание, больной отключен от аппарата. Осмотрен через 6 месяцев. Состояние удовлетворительное, дыхание самостоятельное, трахеостомическое отверстие закрылось. Гистологическое исследование резецированного участка легкого: имеются участки пневмосклероза, эмфиземы, бронхи с утолщенными мышечными оболочками и складчатой слизистой оболочкой, картина может соответствовать бронхоспазму.

Таким образом, пневмоторакс, наступивший у больного, находящегося на аппаратном дыхании, ликвидировать значительно труднее, чем у больного с самостоятельным дыханием. Причина заключается в том, что каждый раз во время вдоха из аппарата под давлением больному нагнетается воздух, который через дефект в лёгком поступает в плевральную полость, это мешает расправлению легкого и фиксации его к грудной стенке. Всякие попытки расправить лёгкое путём увеличения разрежения следует считать бесполезными. Таких больных необходимо оперировать как можно раньше, несмотря на тяжесть их состояния. Если с помощью активной аспирации воздуха из плевральной полости в течение 3-4 дней лёгкое не имеет тенденции к расправлению, больному следует предложить операцию.

Выводы

1) Спонтанный пневмоторакс нетуберкулезной этиологии представляет собой осложнение ряда других заболеваний, среди которых наиболее частой причиной является разрыв тонкостенных врождённых и приобретённых кист лёгких.

2) У большинства больных спонтанный пневмоторакс протекает благоприятно, и после 2-4 дней активной аспирации воздуха из плевральной полости удается ликвидировать коллапс лёгкого.

3) Осложнённые формы спонтанного пневмоторакса, как правило, требуют оперативного лечения. Операция при спонтанном пневмотораксе должна быть максимально щадящей лёгочную ткань, не сопровождаться обширной резекцией лёгкого и всегда дополняться париетальной плеврэктомией.

ЛИТЕРАТУРА

1) Мейер А., Нико Ж.П., Карро Ж. Спонтанный нетуберкулезный пневмоторакс у взрослых и его лечение. М., 1964.

2) Brock R.С., Thorax, 1948, v. 3, p. 88.

Данные об авторе:

Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru

Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена законом о защите авторских прав РФ.