Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острых кишечных инфекций у детей
Дифференциальная диагностика острого аппендицита и острых кишечных инфекций у детей
Ю.Ю. Соколов, С.В. Стоногин, Е.В. Станцо
Кафедра детской хирургии РМАПО,
Кафедра детских инфекционных болезней РМАПО,
Тушинская детская городская больница,
г. Москва.
В настоящей работе представлены аспекты дифференциальной диагностики острого аппендицита (ОА) и острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей разного возраста, общие симптомы и синдромы, основные причины диагностических ошибок, тактика хирургов и педиатров в сложных клинических ситуациях.
Рекомендации предназначены для врачей-педиатров и хирургов.
В детском возрасте почти у четверти больных приходится дифференцировать ОА и ОКИ (Ю.Ф. Исаков 1980). По нашим данным ежегодно в отделении острой кишечной инфекции с болью в животе хирургом консультируются 15-27% поступивших больных (от 495 до 891 больных ежегодно из 3300 поступивших в отделение острых кишечных инфекций больных).
Основные клинические проявления ОА.
ОА, как правило, начинается остро, однако в 25% может начинаться подостро (С.Я. Долецкий).
Начинается ОА как локальный воспалительный процесс, в то время как при большинстве ОКИ болевому синдрому часто предшествует развитие токсикоза.
Следует отметить, что острый аппендицит в детском возрасте имеет ряд особенностей по сравнению со взрослыми и в ряде случаев диагностика его чрезвычайно сложна. Это относится прежде всего к детям младшего возраста (до 3-х лет) (Ю.Ф. Исаков, А.Ф. Дронов, 1980) и детям с нетипичным расположением червеобразного отростка. Мнение о том, что ОА всегда начинается остро у детей данного возраста не соответствует истине. У детей данной группы ОА может начинаться подостро с беспокойства ребенка, отказа от еды, капризов и т.д. Жидкий стул нередко сопутствует ОА, особенно осложненным формам (периаппендикулярные инфильтраты, абсцессы брюшной полости), однако он обычно бывает нечастый и не содержит патологических примесей (без крови, без слизи, без зелени). Жидкий стул при наличии аппендицита может быть обусловлен определенным расположением воспаленного червеобразного отростка и периаппендикулярного абсцесса: в малом тазу на стенке сигмовидной кишки, медиально в брюшной полости между петлями тонкой кишки, ретроцекально на стенке восходящей ободочной кишки. Появление жидкого стула у больных с аппендицитом и его осложнениями может быть обусловлено также интоксикацией вследствие развития воспалительного процесса в червеобразном отростке и окружающих тканях. У детей с гиперергической реакцией такая интоксикация может быть более выраженной. В данном случае ОА протекает под маской ОКИ.
Острый аппендицит у детей старших возрастных групп более сходен с клинической картиной заболевания у взрослых. В большинстве случаев заболевание начинается с абдоминального болевого синдрома. Боли носят постоянный характер, могут стихать, затем усиливаться и имеют тенденцию к локализации. Уменьшение интенсивности боли при аппендиците может быть связано с деструкцией червеобразного отростка и окутыванием его большим сальником. Чем быстрее червеобразный отросток окутывается большим сальником, тем быстрее уменьшается интенсивность абдоминального болевого синдрома или боль может полностью купироваться при полном окутывании червеобразного отростка большим сальником. Раннее исчезновение абдоминального болевого синдрома без проведения медикаментозной терапии должно настораживать врачей-хирургов вследствие возможности развития аппендицита и оментита. Нами описаны наблюдения больных с деструктивным аппендицитом, оментитом с отсутствием абдоминального болевого синдрома. Рвота при ОА сопровождается болевым синдромом в половине случаев, но она не многократная (3-7 раз в сутки). Лихорадочная реакция в пределах 37.5-380С. При пальпации живота болезненность усиливается, появляется мышечный дефанс, симптомы раздражения брюшины.
Роль ультразвукового исследования брюшной полости в диагностике аппендицита у больных детей с проявлениями ОКИ.
По нашему мнению в своевременной диагностике ОА при наличии ОКИ важное место принадлежит ультразвуковому исследованию органов брюшной полости. Роль его возрастает в сложных диагностических случаях, когда речь идет о нетипичном расположении червеобразного отростка, сочетанной патологии и отсутствии выраженного болевого синдрома. Хотя и не во всех случаях результаты УЗИ бывают достоверными.
По нашим данным при проведении УЗИ органов брюшной полости у больных с абдоминальным болевым синдромом в сочетании с острыми инфекционными заболеваниями результаты УЗИ и интраоперационных находок совпадали в 72,9% случаев, не совпадали в 22.4% и были сомнительными в 4.7% случаев.
Приводим наиболее интересные клинические наблюдения. Больной И. 12 лет поступил в инфекционное отделение 3.10.2007. С 12.9.2007 по 3.10.2007 находился в инфекционной больнице №1 по поводу острой правосторонней пневмонии. Получал комбинированную антибактериальную терапию (амикацин, цефазолин, линкомицин). Ребенка при этом беспокоили неинтенсивные боли в животе. При проведении УЗИ в Тушинской ДГБ обнаружены признаки аппендицита и периаппендикулярного абсцесса. Во время оперативного вмешательства было обнаружено, что червеобразный отросток был расположен в правом латеральном канале ретроцекально. Имело место умеренное количество мутного выпота в брюшной полости. Аппендикс утолщен, гиперемирован, покрыт фибрином. Послеоперационное течение гладкое.
Ультразвуковое исследование играет важнейшую роль в диагностике аппендицита и его осложнений у детей с сочетанием нескольких хронических заболеваний, у больных с органическим поражением центральной нервной системы, отсутствием речевого контакта с больным, в сочетании с инфекционными заболеваниями и проведении длительной антибактериальной терапии, атипичном расположении червеобразного отростка у больных с множественными пороками развития. Приводим следующее клиническое наблюдение. Больная Т. 4-х лет. Поступила в инфекционное отделение 11.03.09 по поводу ОРВИ, контакта по ветряной оспе от 28.2.2009, синдрома Дауна, тяжелой умственной отсталости, гипотиреоза, анемии 1 степени, открытого овального окна. Из анамнеза выяснено, что с 3.3.2009 получала антибактериальную терапию (флемоксин, цефазолин) по поводу орви, инфекции мочевой системы. 11.3.2009 стала капризной, живот увеличился в размере. Стул был скудный. 12.3.2009 при УЗИ брюшной полости обнаружено объемное образование в правой подвздошной области 4см на 5см на 5см с предлежащим к нему червеобразным отростком и сальником. Живот вздутый, болезненный в правой половине, где пальпируется плотный инфильтрат округлой формы диаметром 4см. Лейкоцитоз 13.9*109/л. Учитывая данные анамнеза и клиническую картину, у больного, вероятнее всего, имеет место аппендикулярный инфильтрат, возможно с абсцедированием на фоне хронических запоров, проведения длительной антибактериальной терапии. Выявлены показания к оперативному лечению после пальпации живота под наркозом. При пальпации живота под наркозом в правой половине обнаружен плотный несмещаемый инфильтрат 7 на 5см. Ситуация расценена как абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Обоснованы показания к лапаротомии. При операции дренирован периаппендикулярный абсцесс. Червеобразный отросток визуализировать не удалось. Послеоперационное течение гладкое.
Роль лапароскопии в диагностике и лечении ОА.
Лапароскопия в настоящее время является наиболее точным и малоинвазивным методом диагностики и лечения ОА, особенно у больных с острыми инфекционными заболеваниями. За период с 2005 по 2007 гг. из инфекционных отделений Тушинской ДГБ лапароскопия выполнена 70 больным с подозрением на острую хирургическую патологию. У 26 больных данные лапароскопии совпали с установленным клиническим диагнозом острого аппендицита. У 24 больных были выявлены мезаденит, пельвиоперитонит и другая патология, что позволило избежать выполнения аппендэктомии.
Клинический пример. Мальчик Г. 14 лет госпитализирован в ТДГБ 16.6.2009. Впервые на боль в животе пожаловался 15.06.2009, отмечалась также многократная рвота, температура 38.40С, многократный разжиженный стул. Ребенка беспокоит боль в животе в правой половине, нижних отделах. Состоит на диспансерном учете у психоневролога, иммунолога (эпилепсия). Наблюдается травматологом – закрытый перелом костей левого предплечья. За время наблюдения у ребенка сохраняется болевой абдоминальный синдром, болезненность при пальпации живота выражена в правой подвздошной, симптомы раздражения брюшины положительные. Объемного образования в брюшной полости не пальпируется. В анализе крови лейкоцитоз 18,8*109/л. По данным УЗИ явления мезаденита. Для исключения аппендицита показано проведение диагностической лапароскопии. При лапароскопии червеобразный отросток не визуализируется. Виден воспаленный участок сальника в правом латеральном канале. Заключение – деструктивный аппендицит, оментит. Показана лапаротомия. Разрез в правой подвздошной области. Умеренное количество гнойного выпота в полости малого таза. В рану выведен купол слепой кишки. Червеобразный отросток не виден. Рана расширена латерально и медиально. При ревизии червеобразный отросток расположен под брыжейкой тонкой кишки медиально во множестве складок брюшины. Вскрылся абсцесс до 10мл гноя с колибациллярным запахом в области расположения червеобразного отростка, удален каловый камень. Произведена ретроградная аппендэктомия лигатурным способом. Длина отростка до 5см, темного цвета и перфорацией. Резекция воспаленного участка сальника. В малый таз через латеральный угол раны установлен двухпросветный дренаж. Послеоперационное течение гладкое. Больной выписан на 21-е сутки после операции. Данное наблюдение иллюстрирует роль лапароскопии в диагностике аппендицита с нетипичным расположением червеобразного отростка (медиально под брыжейкой тонкой кишки) у больного с множественной сочетанной патологией.
Основные характерные проявления ОКИ.
ОКИ представляют обширную группу заболеваний с большим полиморфизмом клинических проявлений: сальмонеллезы, дизентерия, иерсиниоз, эшерихиозы, энтеровирусные инфекции, заболевания, вызванные условно-патогенной флорой, а также заболевания, вызванные нарушением диеты.
При постановке диагноза ОКИ важнейшая роль принадлежит подробному сбору эпидемиологического анамнеза, данным осмотра больного, определению характера стула, вида кожных высыпаний и данным посева кала, а также современным лабораторным методикам выявления возбудителей острых кишечных инфекций.
При проведении дифференциальной диагностики ОКИ и ОА следует тщательно собирать анамнез заболевания. Прежде всего это касается болевого синдрома: характер болей в начале заболевания, в динамике, интенсивность, локализация, иррадиация, выраженность интоксикации (при ОКИ часто болевому синдрому предшествует развитие токсикоза), лихорадки, рвоты, характер стула, других проявлений болезни, что позволит диагностировать ОА и ОКИ.
Боль в правой подвздошной области нередко бывает при тифо-паратифозных заболеваниях. В этих случаях можно обнаружить типичную для брюшного тифа розеолезную сыпь, увеличение печени и селезенки.
Сочетание ОА и ОКИ.
По материалам ГКБ имени С.П. Боткина (1971) из 11157 больных, поступивших с диагнозом ОКИ у 8.6% была выявлена острая хирургическая патология. По данным мировой литературы 2.4% аппендэктомий у детей выполняется на фоне признаков острого инфекционного энтерита.
Под нашим наблюдением было 12 (0.07%) больных, где острый деструктивный аппендицит развился на фоне острых кишечных инфекций, подтвержденных бактериологически (посев кала на кишечную группу, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА)). У 4-х больных была диагностирована острая дизентерия (1.7% из всех больных с дизентерией), у 6 – сальмонеллез (1% из всех больных с сальмонеллезом), у 2-х – иерсиниоз (6.6% из всех больных с иерсиниозом). Следует отметить, что у всех 12-ти больных острые кишечные инфекции носили инвазивный характер.
По материалам Рольщикова при абдоминальной форме иерсиниоза поражение червеобразного отростка наблюдается у 27.8% больных. По материалам наших наблюдений у 3-х больных имел место деструктивный аппендицит, как одно из проявлений иерсиниоза.
Кроме того 132 пациента были оперированы с подозрением на аппендицит, где был выявлен выраженный мезаденит на фоне течения острой кишечной инфекции.
Приводим наиболее интересные клинические наблюдения.
Таня С. 14 лет заболела остро. Появились боли в животе. В тот же день температура тела повысилась до 390С, был озноб, 4 раза жидкий стул, рвота. Принимала анальгин. На следующий день температура 38.50С, жидкий стул 8 раз, усилились боли в животе. Была направлена в больницу с диагнозом острая дизентерия? острый аппендицит? Осмотрена хирургом. Госпитализирована в инфекционное отделение. Анализ крови: Hb137г/л, Лейкоциты 10.4*109/л, ПЯ30%, СЯ58%, ЛФ13%, М4%, СОЭ 6мм/час. Через 3 часа вновь осмотрена хирургом. Назначена диагностическая лапароскопия. Оперирована через 48 часов от начала заболевания. Диагноз - флегмонозный аппендицит. Из кала выделена Salmonella enteritidis группы D. Послеоперационное течение гладкое. Выписана на девятый день после операции.
Катя К. 13 лет заболела остро. Появился озноб, температура 390С, боли в животе, стул 7 раз жидкий со слизью. На следующий день боли в животе усилились, температура 38.40С. Направлена в больницу с диагнозом острый гастроэнтерит? острый аппендицит? При поступлении состояние средней тяжести. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Осмотрена хирургом. Диагноз острый аппендицит вызывал сомнения. Направлена в инфекционное отделение. Анализ крови: Hb139г/л Лейкоциты 17.9*109/л ПЯ15% СЯ31% ЛФ41% М4% СОЭ 7мм/час. Повторно осмотрена хирургом. Операция проведена через 48 часов от начала заболевания. Диагноз - флегмонозный аппендицит. Из кала выделена Shigella Sonne II. Выписана в удовлетворительном состоянии на 8 день после операции.
Сергей Т. 14 лет заболел остро. Появились сильные боли в животе, 4 раза жидкий стул со слизью, озноб. В последующие двое суток сохранялись боли в животе, жидкий стул, температура 390С, трехкратная рвота. На 3-е сутки болезни госпитализирован с диагнозом пищевая токсикоинфекция. Осмотрен хирургом. Направлен в инфекционное отделение. Анализ крови: Hb130г/л, Лейкоциты 12*109/л ПЯ10% СЯ78% ЛФ2% М7% ПЛ клетки 2 СОЭ 20мм/час. Повторно через 3 часа осмотрен хирургом, возникло подозрение на острый аппендицит. При УЗИ данных за аппендицит не было выявлено. Вновь осмотрен хирургом. Произведена операция через 72 часа от начала болезни. Флегмонозный аппендицит. Из кала выделена Shigella Sonne II. Выписан на 10 день болезни.
Представленные клинические наблюдения демонстрируют сложность диагностики при сочетанном течении ОА и ОКИ. Во всех случаях имело место позднее поступление больных на 2-4 сутки от начала болезни, однако ведущий симптом боли в животе наблюдался у всех больных и динамическое наблюдение хирургов и инфекционистов позволило избрать правильную тактику лечения.
Причины поздней диагностики аппендицита
По данным института имени И.В. Склифосовского ошибочный диагноз острой кишечной инфекции среди больных с острой хирургической патологией наблюдался в 12.7% случаев (Е.П. Шувалова, 1980). Среди больных с диагнозом ОКИ доля неинфекционных больных составила 40%.
В клинической картине ОКИ и ОА имеется ряд общих симптомов, таких как боли в животе, жидкий стул, интоксикация, рвота, повышение температуры тела, что может привести к ошибкам в диагностике. Анализ проведенных наблюдений показывает, что в 25% клинических случаев имели место объективные трудности при постановке диагноза ОА: ретроцекальное, тазовое, подпеченочное, внутри большого сальника, медиальное расположение червеобразного отростка, а также предшествующий прием антибиотиков широкого спектра действия (супракс, цедекс, сумамед, амоксиклав, аугментин, зиннат и других) без предварительного обследования больного ребенка, анальгетиков, противовоспалительных препаратов по поводу лихорадки, лейкоцитоза и т.д. Применение современных антибактериальных препаратов широкого спектра действия делают существенно менее выраженными признаки аппендицита, интенсивность болевого синдрома значительно снижается или боль купируется полностью и увеличивает сроки диагностики ОА и его осложнений. Этому же часто способствует нетипичное расположение червеобразного отростка.
В практике нередко имеет место невнимательный, поверхностный осмотр больного, отсутствие динамического наблюдения хирургов и инфекционистов, недооценка трактовки лабораторных методов исследования и возможности наличия сочетанной патологии ОКИ и ОА.
Последние могут быть обусловлены объективными трудностями: 1) нетипичным расположением червеобразного отростка (ретроцекальным, ретроперитонеальным, подпеченочным, медиальным, тазовым, внутри большого сальника, под брыжейкой тонкой кишки, внутри брыжейки тонкой кишки), 2) аномалией развития и положения органов, 3) сопутствующими заболеваниями, с другой стороны – недостаточными знаниями особенностей клинического течения ОА в различных возрастных группах, недооценкой и недостаточным вниманием при сборе анамнеза, динамике клинических проявлений в различные периоды заболевания, а также результатов дополнительных методов исследования.
Наиболее типичные ошибки при дифференциальной диагностике острого аппендицита и острых кишечных инфекций возникают при недооценке анамнестических данных, особенно касающихся начального периода одного и другого заболевания без учета симптомов, свойственных инфекционной патологии, переоценке таких симптомов как рвота и жидкий стул, которые возможны и при острой хирургической патологии. Следует помнить о нетипичном расположении червеобразного отростка и принимать это во внимание, не применяя без показаний антибиотики широкого спектра действия и анальгетики, способные изменить остроту начального периода заболевания, радикально изменить клиническую картину заболевания.
Основные причины поздней диагностики ОА:
1. Недостаточно подробно собранный анамнез.
2. Отсутствие динамического наблюдения.
3. Исключение аппендицита в приемном отделении без осмотра старшего хирурга.
4. Слабо выраженные клинические проявления при определенном расположении червеобразного отростка (ретроцекальное, ретроперитонеальное, подпеченочное, медиальное, внутри большого сальника, под брыжейкой тонкой кишки, внутри брыжейки тонкой кишки, тазовое).
5. Отсутствие болевого синдрома на стадии гангренозных изменений в червеобразном отростке.
6. Гипероценка симптомов ОКИ.
7. Необоснованный прием антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков, противовоспалительных препаратов без осмотра хирургов и проведения дополнительных обследований больных.
8. Недостаточные знания клинического течения ОА сотрудниками скорой помощи и педиатров.
9. Недооценка абдоминального болевого синдрома в сочетании с лихорадкой и лейкоцитозом.
10. Отказ родителей от оперативного лечения при установленном диагнозе острого аппендицита.
Наибольшие трудности в диагностике ОА возникают при сочетании у больных нескольких осложняющих факторов риска: наличии нескольких инфекционных заболеваний, проведение на этом фоне антибактериальной терапии, полное отсутствие болевого синдрома, избыточный вес (ожирение 3-4 степени), атипичное расположение червеобразного отростка. Приводим редкое клиническое наблюдение. Трудный пациент. Больной С. 11 лет. Госпитализирован в инфекционное отделение с болью в животе, рвотой с 27.2.2009. Из анамнеза выяснено, что впервые на боли в животе пожаловался 27.03.2009 в 5-00. Температура 38.30С. Накануне ел блины с мясом, после чего была однократная рвота. Отмечалась также боль в горле, признаки лакунарной ангины. За время динамического наблюдения боль в животе не беспокоила, выполнено УЗИ брюшной полости. Диагноз аппендицита был исключен в процессе динамического наблюдения хирургами по дежурству. По поводу лакунарной ангины больному был назначен пенициллин. 2.3.2009 у больного появился жидкий стул с зеленью. Был установлен диагноз острого инфекционного энтерита. В терапию включен антибиотик широкого спектра действия рифампицин по 1 капсуле 2 раза в сутки. 4.3.2009 повторно осмотрен хирургом – живот мягкий, безболезненный, инфильтратов нет. Повторно выполнено УЗИ органов брюшной полости – жидкости и объемных образований не выявлено. Показаний к экстренной операции не выявлено. Продолжено лечение острой кишечной инфекции. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, у ребенка сохранялась лихорадка до 37.70С, жидкий стул с зеленью и слизью до 3-4 раз в сутки. Аппетит хороший, рвоты нет. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Per rectum ампула заполнена жидким зеленым калом. В анализе крови наблюдался рост лейкоцитоза с 17.3 до 36000/л, повысилась СОЭ с 24 до 40мм/час, появился палочкоядерный сдвиг до 16%. Больному выполнено повторное УЗИ брюшной полости, при котором у входа в малый таз срединно обнаружено объемное образование 71мм на 54мм на 77мм с жидкостным компонентом (нагноившаяся киста урахуса? абсцесс? оментит). Учитывая данную клиническую картину, больному назначена диагностической лапароскопия, ревизия брюшной полости после подготовки в отделении общей реанимации. После пальпации живота под наркозом ребенок прооперирован – дренирован аппендикулярный абсцесс III брюшной полости. Червеобразный отросток визуализировать не удалось. Послеоперационное течение гладкое. Данный случай представляет собой сложную диагностическую ситуацию, когда ОА протекает под маской острой кишечной инфекции. Причины возникших диагностических сложностей: избыточный вес у ребенка (70кг), отсутствие болевого синдрома, проведение комбинированной антибактериальной терапии, атипичное расположение червеобразного отростка.
Необоснованный отказ родителей от оперативного лечения при установленном диагнозе острого аппендицита.
Клинический пример. ИБ14708 Больной Старцев И.Д. 7 лет находился 5ио в ТДГБ с 4.5.2009 по 4.5.2009. Жалобы – рвота, жидкий стул, боль в животе в течение 6 часов после нарушения диеты. Температура тела 37.60С. Анализ крови 4.5.2009Hb134Э5.1Л14.0СЯ85ЛФ9М6СОЭ19, УЗИ брюшной полости – печень не увеличена, правая доля 95мм, средней эхогенности, однородная. Лабильный изгиб желчного пузыря. Поджелудочная железа умеренно неоднородная, не увеличена. Селезенка в норме. В корне брыжейки множество увеличенных лимфоузлов. В правой подвздошной области аперистальтическая тубулярная структура диаметром 13мм. Мочевой пузырь не изменен. У больного установлен диагноз острый аппендицит, острый инфекционный гастроэнтерит. Показано оперативное лечение, от которого мать ребенка отказалась, объяснив это желанием проводить оперативное лечение в другом медицинском учреждении у знакомого доктора. 4.5.2009 ребенок оперирован в другом медицинском учреждении. Диагноз – гангренозный аппендицит, перитонит 1, острый инфекционный гастроэнтерит. Данный пример демонстрирует одну из причин поздних сроков проведения операций у больных с аппендицитом и возникновения осложнений острого аппендицита (перитонит).
Выводы.
1. Основной причиной “поздних” операций является стертая клиническая картина ОА (при назначении антибиотиков, при нетипичном расположении червеобразного отростка), ведущая к последующим диагностическим и лечебным дефектам на всех этапах обследования и лечения больного.
2. Обязательным является определение лейкоцитоза в анализе крови в динамике.
3. При абдоминальном болевом синдроме, лихорадке неясной этиологии, пальпируемом объемном образовании в брюшной полости необходимо выполнять экстренное УЗИ органов брюшной полости.
4. При неясной причине абдоминального болевого синдрома и подозрении на наличие ОА показана экстренная лапароскопия.
5. Как показывает опыт и анализ клинических наблюдений, при дифференциации острого аппендицита и острых кишечных инфекций сроки наблюдения оптимальными можно считать в пределах 4-8 часов. В сложных диагностических случаях необходимы повторные УЗИ органов брюшной полости, динамический анализ крови и проведение диагностической лапароскопии при любых сомнениях у хирургов.
Тактика врача при поступлении больного.
1. При сомнении у хирурга необходима консультация старшего хирурга, ведущего специалиста клиники.
2. Экстренная УЗИ диагностика.
3. Госпитализация больного в хирургическое отделение в любых сомнительных случаях с соблюдением противоэпидемических мероприятий, последующее наблюдение хирурга и инфекциониста.
4. В случае исключения аппендицита при сохранении абдоминального болевого синдрома, госпитализация в инфекционное отделение, но совместное последующее наблюдение инфекциониста и хирурга. Наблюдение продолжается 3-5 часов. Если не удается исключить ОА, необходимо проводить УЗИ брюшной полости и экстренную лапароскопию.
5. Для экспресс дифференциальной диагностики острых бактериальных кишечных инфекций (сальмонеллезы, шигеллезы, иерсиниозы) и ОА целесообразно использовать современные лабораторные методики (РНГА, РЛА, ИФА, ИФЛА, РА, ПМЛА, O-агрегатгемагглютинационная проба, РУА, ПЦР, РСК, РКА, РЛА). Методики обладают высокой чувствительностью (89,7%) и специфичностью (94,1%).
6. В качестве дополнительных неинвазивных методов у детей с избыточным весом и отсутствием абдоминального болевого синдрома при наличии лейкоцитоза, у детей до 3-х лет с затрудненной визуализацией червеобразного отростка при УЗИ, следует использовать: термографию, магнитно-резонансной томографию и спиральную компьютерную томографию брюшной полости для диагностики аппендицита и его осложнений.
7. При отсутствии возможностей неинвазивной визуализации червеобразного отростка у больных с высокими фактора риска (дети до 3-х лет, дети с ожирением II-III степени), отсутствием абдоминального болевого синдрома при наличии лейкоцитоза следует прибегнуть к методу пальпации живота под эндотрахеальным наркозом.
Список сокращений
ИФА – иммуноферментный анализ
ОА – острый аппендицит
ОКИ – острая кишечная инфекция
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПМЛА – прямой метод люминесцирующих антител
РА – реакция агглютинации
РНГА – реакция непрямой гемагглютинации
РСК – реакция связывания комплимента
РУА – реакция угольной агглютинации
Литература
1. А.Б. Баранов, Рациональная фармакотерапия детских заболеваний, Москва, 2007, Лит-Терра, том 15, стр. 90, 106.
2. Ю.Ф. Исаков Острый аппендицит в детском возрасте, Москва, Медицина, 1980.
3. С.Я. Долецкий, В.Е. Щитинин, А.В. Арапова, Осложненный аппендицит у детей, Л., Медицина, 1982.
4. Н.Д. Ющук, Л.Е. Бродов, Острые кишечные инфекции: диагностика и лечение, М., Медицина, 2001.
5. И.М. Рольщиков, В.И. Антонов, Хирургия абдоминального иерсиниоза, В., 1984.
6. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей. Санкт-Петербург, Спецлит, 2006, стр. 268.
7. В.Е. Щитинин, Е.В. Станцо, С.В. Стоногин, Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций и острого аппендицита, М., 2006.
8. Brockamp G., Peters H. Yersinia enterocolitica infection. On the differential diagnosis of acute lower right-sided abdominal pain. Zentralbl Chir, 1982; 107(18):1154-9.
9. Hormann M., MR imaging of the gastro-intestinal tract in children. Eur J. Radiol., 2008, Nov; 68(2):271-7. Epub 2008 Aug 31.
10. Iwanczak B., Stawarski A., Czernik J. Diagnostic difficulties in pediatric abdominal pain with potential appendicitis. Przeql Lek. 2007; 64 Suppl. 3:56-60.
11. Kazlow P.G., Freed J., Rosh J.R. Salmonella typhimurium appendicitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1991 Jul;13(l):101-3.
12. Manganaro A., Impellizzeri P., Manganaro A. Acute abdomen caused by Salmonella typhi acute appendicitis. Minerva Pediatr., 2006 Apr;58(2):203-5.
13. Olinde A..J., Lucas J. F. Jr., Miller R.C. Acute yersiniosis and its surgical significance. South Med J., 1984, Dec;77(12):1539-40.
14. Perdikogjanni C., Galanakis E., Michalakis M. Yersinia enterocolitica infection mimicking surgical conditions. Pediatr. Surg. Int., 2006 Jul;22(7): 589-92. Epub 2006 Jun 13.
15. Puylaert J.B., Van der Zant F.M., Eur Radiol. Infectious ileocecitis caused by Yersinia, Campylobacter, and Salmonella: clinical, radiological and US findings. 1997;7(l):3-9.
16. Sybrandy R., Kluin-Nelemans J.C., Yersiniosis as a surgical disease. 1980;32(l):30-3.
- Tovar J.A., Trallero E.P., Garay J. Appendiceal perforation and shigellosis. Z Kinderchir, 1983, Dec;38(6):419.
18. Trammer A., Hecker W.C., Appendicitis in enteritis. Monatsschr Kinderheilkd. 1989 Jul;137(7):422-4.
19. Yabunaka K., Katsuda T., Sanada S., Yatake H. Sonographic examination of the appendix in acute infectious enteritis and acute appendicitis. J. Clin. Ultrasound. 2008 Feb; 36(2):63-6.
20. Zqanier M., Rote G., Cizmic A, Pajic A. Infectious ileocecitis-appendicitis mimicking syndrome. Bratisl Lek Listy 2005; 106(6-7):201-202.
Данные об авторах:
1) Соколов Юрий Юрьевич – заведующий кафедрой детской хирургии РМАНПО, доктор медицинских наук, профессор. E-mail: sokolov-surg@yandex.ru Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии
2) Стоногин Сергей Васильевич – врач-хирург инфекционного корпуса ТДГБ, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru orcid 0000-0003-3531-5849 Адрес: 125480 Москва, улица Героев Панфиловцев, дом 28, отделение хирургии
3) Евгения Витальевна Станцо – доцент кафедры детских инфекционных болезней РМАНПО, врач-педиатр высшей категории, кандидат медицинских наук.