КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОСТИКА ИНВАЗИВНОГО АСПЕРГИЛЛЕЗА.

Alan M. Sugar

UpToDate проводит непрерывный обзор более, чем 375 журналов и других ресурсов. В этот выпуск внесены уточнения, поскольку опубликована новая важная информация. Литературный обзор для версии 15.1 является текущим до декабря 2006; эта статья в последний раз была изменена 5 декабря 2006. Следующая версия UpToDate (15.2) будет выпущена в июне 2007.

ВВЕДЕНИЕ. Термин «аспергиллез» относится к заболеваниям, возникающим вследствие аллергии, микробного обсеменения, или инвазии в ткани грибов рода Aspergillus, чаще всего A. fumigatus, A. flavus, A. terreus, или A. niger. Здесь будут рассмотрены диагностика и клинические особенности инвазивного аспергиллеза. Другие аспекты этого синдрома и особенности других аспергиллезных синдромов обсуждены отдельно.

Аспергиллы являются повсеместными обитателями окружающей среды, и экспозиция к их спорам возникает довольно часто. Однако заболевание вследствие инвазии этих грибов в ткани организма встречается редко и, прежде всего, при выраженной иммуносупрессии.

Клинические проявления и диагноз инвазивного аспергиллеза будут рассмотрены здесь, начинаясь с обзора патогенеза этой инфекции. Лечение этого заболевания обсуждено отдельно.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Число видов Aspergillus, наиболее часто вызывающих заболевание, со временем может возрастать. В сообщении из 19 центров здравоохранения США, штаммы, выделенные от 72 реципиентов гематопоэтических стволовых клеток, включали Aspergillus fumigatus (56 %), A. flavus (19 %), A. terreus (16%), A. niger (8%), и A. versicolor (1%) [1]. Эти данные контрастируют с более ранними эпидемиологическими данными, полученными более десяти лет назад, когда подавляющее большинство случаев (90%) было вызвано A. fumigatus [2].

ПАТОГЕНЕЗ. Первую линию защиты против попавших в дыхательные пути спор грибов Aspergillus, которые достигают альвеол, формируют альвеолярные макрофаги. Макрофаги обычно способны уничтожать споры, но этого может не произойти, когда в дыхательные пути попадает слишком большое количество спор, в случаях, когда присутствует макрофагальная дисфункция или снижено общее количество макрофагов, как это бывает при повторных циклах цитотоксической химиотерапии. В этих ситуациях споры начинают прорастать и формировать мицелий.

С развитием мицелия грибов Aspergillus, вторично к активации комплемента и продукции нейтрофильных хемотаксических факторов происходит приток нейтрофилов. Эти задействованные нейтрофилы могут атаковать и повреждать мицелий гриба. В течение мицелиального роста грибы производят различные метаболиты, которые помогают ему уклоняться от защитных механизмов организма. Например, ингибитор комплемента, различные протеазы и микотоксины, включая глиотоксин и афлатоксин. Глиотоксин обладает широкими иммуносупрессивными свойствами, включая и те, которые способствуют уклонению от защиты организма [3,4]:

• Торможение фагоцитарной NADPH-оксидазы - ключевого компонента в защите организма против мицелиальных грибов
• Торможение поглощения грибов Aspergillus макрофагами.
• Супрессия функциональных Т-лимфоцитарных реакций.

С точки зрения гистопатологии инвазивный аспергиллез характеризуется проникновением инфекции через тканевые поверхности. Один из его признаков - сосудистая инвазия с последующим формированием инфаркта и некроза тканей. По-видимому, компоненты поверхности клетки гриба связываются с компонентами стенки сосуда, включая базальную мембрану, внеклеточный матрикс и клеточные элементы, и могут вызывать ишемию и образование инфаркта структур, дистальнее пораженных артерий.

ФАКТОРЫ РИСКА. Мицелиальные грибы повсеместно присутствуют в окружающей среде, но могут вызывать опасные для жизни инфекции в иммуносупрессивном организме. Факторы риска для инвазивного аспергиллеза включают длительную и тяжелую нейтропению, пересадки гемопоэтических стволовых клеток и отдельных органов, развивающийся СПИД и хроническую гранулематозную болезнь [5-7]. Как отмечено и при других микозах, нейтропения и использование кортикостероидов самые частые предрасполагающие факторы [8,9]. Менее часто инвазивные формы аспергиллеза встречаются у больных с опухолями и у лиц с невыраженной иммуносупрессией [10,11].

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ. Заболевания, вызванные различными разновидностями грибов Aspergillus клинически неразличимы. Инвазивный аспергиллез вообще представлен как острая, прогрессирующая инфекция; симптомы и симптомы в значительной степени зависят от анатомии пораженного участка [12].

Грибы рода Aspergillus наиболее часто попадают в организм через дыхательные пути, хотя, значительно реже, но встречается и прямое внедрение в кожу и более глубокие структуры организма вследствие травмы. Наиболее часто при инвазивном аспергиллезе поражаются легкие, верхние дыхательные пути и смежные с ними структуры.

Аспергиллез легких. Поражение легких - самое частое проявление аспергиллеза у больных с нейтропенией и ВИЧ-инфицированных пациентов. Главное проявление заболевания - лихорадка, устойчивая к антибиотикам широкого спектра действия и также часто не отвечающая и на амфотерицин B, который обычно назначают, когда пациенты продолжают лихорадить. Отмечают также боли в грудной клетке, кашель и кровохарканье. Комбинация плевральных болей, болей в груди, одышки и кровохарканья позволяет предположить наличие эмболии легочной артерии, но у больных с нейтропенией и с тромбоцитопенией следует исключать сосудистую инвазию грибами [13].

Рентгенография грудной клетки может быть нормальной или выявить узловые поражения и пятнистые инфильтраты [14]. В одной большой серии пациентов только 10 процентов из них имели нормальную рентгенограмму грудной клетки [15]. КТ может выявить поражения у больных с нормальными рентгенограммами, и даже среди тех, кто имеет патологические рентгенограммы, на КТ пораженная область является намного большей [16,17]. В большом исследовании только 3% КТ грудной клетки были нормальными [15]. Раньше всего в ходе развития инвазивного легочного аспергиллеза КТ может показывать узелки, окруженные изменениями напоминающими «матовое стекло» - так называемый «симптом венчика (нимба)» [7]. Этот симптом отражает кровотечение в легочную ткань, окружающую область грибковой инвазии [18,19].

Интерпретация рентгенограмм органов грудной клетки у больных с нейтропенией должна быть выполнена с максимальной тщательностью, поскольку эти пациенты не способны продуцировать сильную воспалительную реакцию, и инфильтрация может представлять собой инфаркт ткани и/или кровоизлияние. С другой стороны, не так редко бывает, что ухудшения при первичных аспергиллезных инфильтратах нет, но больные клинически ухудшаются и даже умирают при восстановлении числа нейтрофилов. Этот феномен, как полагают, отражает участие нейтрофилов в инфильтрации инфицированной легочной ткани с последующим обострением легочного повреждения.

С началом противогрибковой терапии и восстановлением циркулирующих нейтрофилов инфекция может становиться лучше управляемой. В этой стадии в поврежденной области может формироваться полость и локализоваться на более или менее ограниченном участке. Может встречаться и бактериальная суперинфекция полости. Формирование полостей может сопровождаться на обычной рентгенографии грудной клетки или просмотре КТ «симптомом полумесяца (мениска)», который отражает некроз и кавитацию легочной ткани [18,19].

Хронический инвазивный аспергиллез. Хронический инвазивный аспергиллез - вялотекущая форма легочного аспергиллеза. Этот синдром может наблюдаться вместе с аспергиллемами, в месте контакта грибного комка и в нормальном легком. По-видимому, медленно прогрессирующий характер этой инфекции, является следствием функции иммунного ответа организма, который достаточен только для того, чтобы только держать возбудитель под контролем, но не полностью убивать его. Могут быть отмечены кашель, кровохарканье и невысокая лихорадка, а рентгенография грудной клетки показывает медленно прогрессирубщее поражение, которое может быть лучше определено на КТ. Однако интерпретация рентгенологического исследования может быть осложнена наличием сопутствующих заболеваний легкого, так как это условие, при котором, собственно, обычно и встречается хронический инвазивный аспергиллез [20].

Диссеминированный аспергиллез. У больных с выраженной иммуносупрессией инфекция может распространиться и вне дыхательного тракта. Общие клинические проявления включают лихорадку, симптомы сепсиса и инфекции глаз и органов брюшной полости. Однако у иммуносупрессивных пациентов, например, у реципиентов при трансплантации стволовых клеток, лихорадка может не проявиться, даже несмотря на инвазивную инфекцию. Может встречаться инфекция фактически любого органа, но наиболее часто в процесс вовлекаются почки, печень, селезенка и центральная нервная система (ЦНС). Патология и клинические проявления в этих частях организма также отражают сосудистый тропизм грибов. Поражения кожи являются менее частыми (см. ниже).

Аспергиллез придаточных пазух носа и связанных с ними структур. Аспергиллез придаточных пазух может напоминать мукормикоз. Однако риноцеребральный аспергиллез чаще наблюдают у больных с нейтропенией, чем при сахарном диабете, что типично для мукормикоза.

Воспалительная реакция на инфекцию может быть приглушена вследствие нейтропении, и проявления заболевания могут быть едва различимыми. Однако, обычно присутствуют заложенность носа, лихорадка и боль в области лица и вокруг глаза. Если в процесс вовлекается глазница, могут появляться дополнительные симптомы, включающие затуманивание зрение, проптоз и хемоз. Инфекция может также распространяться далее в мозг, приводя к разнообразным проявлениям со стороны ЦНС, которые зависят от локализации прогрессирующей инфекции [21]. Вовлечение в процесс решетчатой кости ведет к высокому риску распространения инфекции в кавернозный синус [7]. Вовлечение ЦНС часто сопровождаются изменениями в психическом статусе и летаргией, переходящей в кому [21].

Инвазивный аспергиллезный синусит довольно редко встречается среди пациентов со СПИДом, но связан с высокой смертностью. Один обзор выявил, что только 2 из 16 пациентов пожили дольш шести месяцев после установления диагноза, хотя многие случаи смерти и не были связаны непосредственно с аспергиллезом [22]. Факторы риска для инвазивного аспергиллезного синусита у больных со СПИДом включают число CD4 ниже 50 в мкл, нейтропению, хронический синусит или отит, а также использование антибиотиков широкого спектра действия или противоопухолевых препаратов.

Трахеобронхит – Грибы рода Aspergillus могут вызывать трахеобронхит наиболее часто у реципиентов легких или пациентов со СПИДом. У таких больных обычно имеется выраженная одышка, кашель, и хрипы в легких; иногда они откашливают внутрипросветные слизистые пробки. Рентгенограмма грудной клетки может быть нормальной или выявить области ателектаза [23].

Среди ВИЧ-инфицированных пациентов были описаны три различные формы аспергиллезного трахеобронхита:

• Обструктивный бронхиальный аспергиллез - состояние, при котором в дыхательных путях обнаруживают толстые слизистые пробки, содержащие аспергиллы, с небольшим воспалением слизистой оболочки или минимальной инвазией.
• Язвенный трахеобронхит, при котором имеется очаговая грибковая инвазия трахеобронхиальной слизистой оболочки и/или бронхиального хряща [24].
• Псевдомембранозный трахеобронхит характеризуется обширным воспалением и инвазией трахеобронхиального дерева с псевдомембраной, состоящей из некротического детрита и мицелия аспергиллов, находящихся на слизистой оболочке [25].

У реципиентов легочных трансплантатов к тому же может развиться аспергиллез культи бронха. Это осложнение является следствием инфекции шовного материала, и вероятность его развития может быть уменьшена путем использования шовного материала из нейлона, а не из шелка. Пациенты жалуются на кашель и могут иметь кровохарканье. Излечение некоторых больных происходит просто после удаления инфицированного шовного материала [26].

Эндокардит. Как причина грибкового эндокардита грибы рода Aspergillus стоят на втором месте после Candida [27] Эта инфекция встречается, прежде всего, у больных с искусственными клапанами сердца. У многих пациентов источником является, вероятно, инфицирование во время операции, когда гриб попадает непосредственно в место оперативного вмешательства. Заболевание может проявиться в любое время в послеоперационном периоде.

В группу риска по развитию аспергиллезного эндокардита входят также пациенты с наличием центральных венозных катетеров и внутривенные наркоманы.

У таких больных обычно наблюдают лихорадку и эмболические феномены. Бактериологические исследования крови редко дают положительные результаты, даже когда используется система «изолятор». При исследовании эмбола можно обнаружить типичный мицелий, позволяющий предположить наличие аспергиллеза, но окончательный микробиологический диагноз все же зависит от получения культуры гриба. В отдельных случаях вследствие диссеминированной инфекции в процесс могут быть вовлечены и неклапанные структуры сердца [28].

Прогноз аспергиллезного эндокардита плохой. Даже при комбинированном медикаментозном и хирургическом лечении смертность приближается к 100% [29].

Эндофтальмиты. Аспергиллезный эндофтальмит может быть проявлением диссеминированного аспергиллеза. Вовлечение в процесс глубоких структур глаза может быть следствием гематогенного распространения, прорастания из роговицы или непосредственного попадания возбудителя в глаз во время травмы [30]. Пациенты жалуются на боли в глазах и нарушения зрения [31].

Прогрессирующая инфекция характеризуется неуклонной деструкцией многих компонентов глаза. Исход заболевания обычно плохой и связан с потерей зрения в поврежденном глазу, а иногда бывает необходима энуклеация.

Кератит. Грибы Aspergillus могут инфицировать роговицу после занесения туда возбудителя вследствие травмы. Проявления аспергиллезного кератита подобны другими кератитам, возникших вследствие других причин. Поскольку роговица изъязвляется, пациенты жалуются на боли, также возможно инъецирование конъюнктивы. Наиболее часты нарушения зрения и светобоязнь, также возможно слезотечение. Прогрессирование инфекции за роговицу может закончиться деструкцией сетчатки и задних структур глаза [32, 33].

Аспергиллез кожи. Первичная причина кожного аспергиллеза это прямая имплантация возбудителя после травмы; реже кожа вовлекается в патологический процесс вследствие распространения инфекции из первичного очага в дыхательных путях. В одной серии наблюдений больных с гематологическими злокачественными заболеваниями поражения кожи встречались у 4% пациентов с зарегистрированной аспергиллезной инфекцией [34]. Поражения быстро развиваются от папулезных до язвенных; язвы продолжают увеличиваться в зависимости от степени иммуносупрессии [35].

Аспергиллез желудочно-кишечного тракта. Аспергиллез желудочно-кишечного тракта - редкая проблема и обычно его описывают у больных с наиболее выраженной иммуносупрессией, особенно при длительной, тяжелой нейтропении. У больных можно наблюдать симптомы острого живота и лихорадки [36].

ДИАГНОСТИКА. Хотя ранняя диагностика и противогрибковая терапия являются чрезвычайно важными факторами в улучшении прогноза пациентов с инвазивным аспергиллезом, до сих пор нет ни одной доказанной методики, чтобы она была достаточно чувствительна и специфична для обычного клинического применения. Кроме того, выделение грибов Aspergillus из дыхательных секретов или их наличие в препаратах, окрашенных по Граму, часто может вводить в заблуждение, поскольку эти грибы могут быть микроорганизмами поверхностной колонизации.

В результате диагноз аспергиллеза обычно зависит от клинических проявлений и выявления грибов в гистологических препаратах, полученных из предполагаемого очага инфекции [37,38]. Поражения кожи, если они имеют место, не представляют никаких сложностей для проведения биопсии; соскобы с роговицы полезны в диагностике аспергиллезного кератита; у больных с предполагаемым легочным аспергиллезом может потребоваться биопсия легкого.

Следует ожидать, что проспективные исследования прольют свет на соответствующую роль полимеразной цепной реакции (ПЦР), тестов на основе последовательности нуклеиновых кислот и определения галактоманнанового антигена для ранней диагностики аспергиллеза [39,40].

Культуральное и гистологическое исследование. Первым методом обнаружения инвазивной инфекции является микроскопическое исследование пораженной ткани. Однако наличие грибов Aspergillus должно быть подтверждено культуральным исследованием, так как микроскопия только определяет наличие в ткани мицелия, а не присутствие конкретного возбудителя.

Обнаружение в тканях узкого септированного мицелий с разветвлениями под острым углом обычно позволяет предполагать наличие аспергиллеза. Другие грибы, типа Pseudallescheria boydii (также известные как Scedosporium apiospermum, которые являются асексуальной формой P. boydii), грибы родов Fusarium и Penicillium при гистологическом исследовании представляются идентичными. Иногда Mucorales путают с Aspergillus, но первый обычно представлен в ткани широким несептированным, ветвящимся под прямым углом мицелием, в отличие от тонкого, ветвящегося под острым углом септированного мицелия, наблюдаемого при поражениях, обусловленных грибами рода Aspergillus. Эти различия очень важны, поскольку терапия может меняться в зависимости от возбудителя.

Грибы рода Aspergillus - быстро растущие грибы и культуру обычно можно выделить в течение трех дней инкубации. Однако иногда, чтобы выявить культуру требуется и более длительный период, особенно когда количество возбудителя в материале очень маленькое; таким образом, лаборатория должна быть проинструктирована, чтобы сохранять чашки с посевами в течение по крайней мере четырех недель. Культуры будут стерильны, если для посева был взят непораженный участок ткани.

Гистологическое подтверждение не всегда возможно получить у тяжелых больных с иммуносупрессией или у тех, кто имеет тромбоцитопению или другие противопоказания к биопсии. У таких пациентов, которые имеют легочную симптоматику или новые инфильтраты в легких, выделение Aspergillus из бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) - достаточный признак для того, чтобы назначить терапию [7]. Из 15 обследованных ВИЧ-инфицированных больных, у которых диагноз был установлен подобным путем, аспергиллез был позднее подтвержден гистологически или на аутопсии у 14 пациентов [41].

Определение галактоманнанового антигена. Галактоманнан, который высвобождается во время роста мицелия, является главным составляющим клеточных стенок грибов рода Aspergillus. Раннее обнаружение галактоманнана в сыворотке крови иммуноферментным методом («сэндвич» ИФА) исследовалась множеством групп в Европе и США как диагностический тест на инвазивный аспергиллез. Другие методы для обнаружения этого антигена не были достаточно чувствительны для использования в диагностике [39].

Определение галактоманнана в сыворотке крови позволяет обнаружить антигенемию у некоторых больных в среднем за 5-8 дней до первых клинических проявлений, изменений на рентгенограммах грудной клетки или получения положительных культур гриба. С другой стороны, отрицательный тест предполагает альтернативный диагноз. Исследования этого теста в целом дали благоприятные результаты [39,42-49], но не настолько хорошие, чтобы этот тест полностью заменил тщательную клиническую и микробиологическую оценку больного [45]. Однако он может быть важным дополнением к диагностике. В одном исследовании, например, наличие галактоманнана в крови на 8-9 дней предшествовало появлению рентгенографических изменений и выделению грибов Aspergillus более, чем у 80% пациентов [39].

Чтобы оценить точность галактоманнанового теста для диагностики инвазивного аспергиллеза был проведен мета-анализ [50]. Были отобраны 27 исследований, которые для диагностики аспергиллеза использовали стандартные критерии Европейской организации по лечению рака/микозов; и этот метаанализ затронул приблизительно 4000 пациентов. Когда проанализировали только доказанные случаи или комбинацию доказанных и вероятных случаев инвазивного аспергиллеза, чувствительность метода располагалась в интервале от 61 до 71% со специфичностью от 89 до 93%. Отрицательная прогностическая ценность теста соответствовала 95-98%; в то время как положительная прогнозирующая ценность только 26-53%.

Эти данные предполагают, что галактоманновый тест полезен для исключения диагноза инвазивного аспергиллеза, но для подтверждении заболевания имеет чувствительность только от умеренной до низкой [51]. Анализ подгрупп предположил, что тест работает лучше у больных со злокачественными гемобластозами или реципиентов гематологических трансплантатов; и значительно хуже работает у реципиентов трансплантатов солидных органов [50]. Это может быть связано с более высокой дотестовой вероятностью развития инвазивного аспергиллеза в первой подгруппе пациентов, чем в последней [51].

Чувствительность и специфичность теста на галактоманнан может изменяться в зависимости от назначения других препаратов. Ложноположительные реакции были продемонстрированы у больных, которые получали пиперациллин-тазобактам и амоксициллин-клавуланат, вследствие наличия в составе этих антибиотиков галактоманнана [52-54]. Ложноположительные тесты отмечали до пяти дней после прекращения терапии бета-лактамами [55]. Чувствительность этого теста также снижается во время проведения противогрибковой терапии [56].

Критерием оценки теста является сравнении с пороговой величиной. Изготовитель рекомендует учитывать оптический индекс плотности равный 1,5 и выше, но ряд авторов предлагают учитывать более низкие пороговые значения: от 0,5 и выше [45,48]; от 0,6 и выше [49]; от 0,7 и выше [44,46] или от 0,8 и выше в одном отдельном измерении или 0,5 и выше в двух последовательных тестах у больных с высоким риском развития инвазивного аспергиллеза [47]. В одном исследовании получение индекса от 0,8 и выше статистически подтвердило необходимость начала антифунгальной терапии, в то время как получение двух тестов в динамике от 0,5 и выше в двух последовательных сыворотках увеличивало специфичность метода до 98,6 процентов [47]. Тест, одобренный для использования в США, предполагает учитывать пороговый оптический индекс плотности 0,5.

Окончательная роль теста по определению галактоманнана в сыворотке крови будет зависеть от результатов большего числа исследований и большего количества клинических наблюдений пациентов, входящих в группу риска развития инвазивного аспергиллеза [57]. Пока такие данные не доступны, поэтому если тест применяется, обязательна тщательная корреляция клинических данных с его результатами. Были представлены предложения по использованию этого теста в комбинации с ПЦР.

Проба на галактоманнан пока утверждена только для исследования сыворотки крови. Учитывая, что галактоманнан является водорастворимым углеводом, его можно обнаружить и в образцах других жидкостей, включая мочу, цереброспинальную жидкость и бронхоальвеолярный лаваж [58]. Да того, чтобы оценить пользу от обнаружения антигена в других образцах, кроме сыворотки крови, необходимы дальнейшние исследования.

Полимеразная цепная реакция. Исследованные тесты по обнаружению ДНК дали более разнородные результаты, чем по определению галактоманнанового антигена [49,59-61]. В одном сообщении, например, галактоманнановый тест (ИФА) был более чувствителен, чем ПЦР или тест на другой грибковый компонент – бета-Д-глюкан [48]. Кроме того, имеется существенная проблема – отсутствие стандартных ПЦР-тестов и отсутствие этих тестов в коммерческой продаже [62]. Кроме того, на результат ПЦР-теста могут повлиять антикоагулянты [63].

Тем не менее, три последовательных исследования продемонстрировали высокую чувствительность ПЦР-тестов [40,64,65]. При исследовании последовательных образцов от 56 пациентов с инвазивными микозами, которые лечились с 1982 до 2000 гг., диагноз был установлен в 52 случаях, включая подтверждение причинного микроорганизма во всех случаях, в которых плесень была выделена культурально из образца ткани [64]. Потенциальная выгода от проведения ПЦР при исследовании цереброспинальной жидкости представлена в маленькой серии наблюдении из 6 пациентов с предполагаемым аспергиллезом ЦНС [66].

Было высказано предположение, что отрицательный результат ПЦР-теста может быть использован с целью исключения инвазивного аспергиллеза [62,65]. Однако только большое проспективное многоцентровое исследование может ответить на вопрос, может ли рутинный скрининг помочь назначить противогрибковую терапию тем пациентам, которые нуждаются в этом, и не проводить ее тем, кому это не нужно [62].

Комбинация определения галактоманна и ПЦР. Комбинация использования ПЦР и определения галактоманнаного антигена была предложена как потенциальная стратегия экспертами в этой области. В одном проспективном исследовании 201 пациента с гематологическими злокачественными заболеваниями чувствительность и специфичность ПЦР-тестов для доказанных и вероятных случаев инвазивного аспергиллеза были 64 и 90% соответственно, когда использовались два последовательных положительных результата. Использование ПЦР и теста на галактоманнан вместе увеличило чувствительность до 83%, но снизило специфичность до 70%. И ПЦР и определение галактоманнана продемонстрировали высокую отрицательную прогнозирующую ценность (90 и 96 процентов, соответственно), которая возросла до 98% при комбинации методов.

Метод определения последовательности нуклеиновых кислот (Nucleic Acids Sequence Based Amplification) - отличается от ПЦР тем, что они определяют матричную РНК, а не ДНК. Прямое обнаружение матричной РНК предполагает, что инфекционный агент активно копируется, а не бессимптомно находится в ткани. Использование NASBA для обнаружения инвазивного аспергиллеза было оценено только в одном исследовании 128 лихорадящих пациентов с нейтропений [67]. Инвазивный аспергиллез с использованием комбинации ферментного иммуносорбента галактоманнана и теста NASBA был диагностирован у 14 субъектов. Индекс NASBA был более 5,0. Оценка полезности этого метода для выявления инвазивного аспергиллеза требует дополнительных исследований.

Реакции преципитации. Обнаружение преципитирующих антител может быть полезно для диагноза аллергии к различным плесневым грибам, включая Aspergillus, но не имеет никакой роли в диагностике инвазивного аспергиллеза.

РЕЗЮМЕ. Клинический опыт использования тестов на галактоманнан, ПЦР и NASBA ограничен, и надлежащее использование этих методов все еще определяется. Таким образом, обнаружение Aspergillus при культуральном и/или гистологическом исследовании все еще необходимо для достоверного диагноза инвазивного аспергиллеза. Однако, как отмечено выше, выделение грибов Aspergillus из секрета, полученного из дыхательных путей, или их наличие на калькофлуоре белом или другой среде, может запутывать врача, поскольку гриб может попадать туда как загрязнение и быть следствием поверхностной колонизации.

Международная согласительная комиссия рекомендовала, чтобы диагноз инвазивной аспергиллезной инфекции у больных раком и реципиентов гематопоэтических стволовых клеток должен включать гистологию или микроскопию [68]. Комитет не требует получения культурального подтверждения, но предложил использование теста по определению галактоманнанового антигена как подтверждающего диагноз вероятного инвазивного аспергиллеза при соответствующих клинических проявлениях.

Использование ПЦР и пробы NASBA для диагностики инвазивного аспергиллеза все же определено не было. Тем не менее, отрицательная прогнозирующая ценность ПЦР и теста на определение галактоманнанового антигена позволяет с уверенностью исключить диагноз инвазивного аспергиллеза в тех сомнительных случаях, когда клинические проявления заболевания не столь выражены.

Литература.

1. Morgan, J, Wannemuehler, KA, Marr, KA, et al. Incidence of invasive aspergillosis following hematopoietic stem cell and solid organ transplantation: interim results of a prospective multicenter surveillance program. Med Mycol 2005; 43 Suppl 1:S49.
2. Marr, K, Carter, R, Crippa, F, et al. Epidemiology and outcome of mould infections in hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Infect Dis 2002; 34:909.
3. Segal, B. Mouldy oldy: how fungus lives among us. Blood 2005; 105:2239.
4. Stanzani, M, Orciuolo, E, Lewis, R, et al. Aspergillus fumigatus suppresses the human cellular immune response via gliotoxin-mediated apoptosis of monocytes. Blood 2005; 105:2258.
5. Segal, BH, Walsh, TJ. Current Approaches to Diagnosis and Treatment of Invasive Aspergillosis. Am J Respir Crit Care Med 2005;.
6. Almyroudis, NG, Holland, SM, Segal, BH. Invasive aspergillosis in primary immunodeficiencies. Med Mycol 2005; 43 Suppl 1:S247.
7. Segal, BH, Walsh, TJ. Current approaches to diagnosis and treatment of invasive aspergillosis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:707.
8. Denning, DW, Stevens, DA. Antifungal and surgical treatment of invasive aspergillosis: Review of 2,121 published cases (published erratum appears in Rev Infect Dis 1991; 13:345). Rev Infect Dis 1990; 12:1147.
9. Karp, JE, Burch, PA, Merz, WG. An approach to intensive antileukemia therapy in patients with previous invasive aspergillosis. Am J Med 1988; 85:203.
10. Ohmagari, N, Raad, II, Hachem, R, Kontoyiannis, DP. Invasive aspergillosis in patients with solid tumors. Cancer 2004; 101:2300.
11. Cornillet, A, Camus, C, Nimubona, S, et al. Comparison of epidemiological, clinical, and biological features of invasive aspergillosis in neutropenic and nonneutropenic patients: a 6-year survey. Clin Infect Dis 2006; 43:577.
12. Schwartz, S, Theil, E. Clinical presentation of invasive aspergillosis. Mycoses 1997; 40(suppl 2):21.
13. Hachem, R, Sumoza, D, Hanna, H, et al. Clinical and radiologic predictors of invasive pulmonary aspergillosis in cancer patients: should the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycosis Study Group (EORTC/MSG) criteria be revised?. Cancer 2006; 106:1581.
14. Rau, WS. Aspergillus infections of the lung: Radiographical signs. Mycoses 1997; 2(suppl 2):25.
15. Patterson, TF, Kirkpatrick, WR, White, M, et al. Invasive aspergillosis. Disease spectrum, treatment practices, and outcomes. I3 Aspergillus Study Group. Medicine (Baltimore) 2000; 79:250.
16. Miller, WT. Aspergillosis: A disease with many faces. Semin Roentgenol 1996; 31:52.
17. Broderick, LS, Conces, DJ Jr, Tarver, RD, et al. Pulmonary aspergillosis: A spectrum of disease. Crit Rev Diagn Imaging 1996; 37:491.
18. Caillot, D, Casanovas, O, Bernard, A, et al. Improved management of invasive pulmonary aspergillosis in neutrropenic patients using early thoracic computed tomographic scan and surgery. J Clin Oncol 1997; 15:139.
19. Caillot, D, Couaillier, JF, Bernard, A, et al. Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary aspergillosis on sequential thoracic computed tomography scans in patients with neutropenia. J Clin Oncol 2001; 19:253.
20. Binder, RE, Faling, LJ, Pugatch, RD, et al. Chronic necrotizing pulmonary aspergillosis: A discrete clinical entity. Medicine 1982; 61:109.
21. Artico, M, Pastore, FS, Polosa, M, et al. Intracerebral Aspergillus abscess: Case report and review of the literature. Neurosurg Rev 1997; 20:135.
22. Mylonakis, E, Rich, J, Skolnik, PR, et al. Invasive Aspergillus sinusitis in patients with human immunodeficiency virus infection. Report of 2 cases and review. Medicine 1997; 76:249.
23. Wallace, WT Jr, Sais, GJ, Frank, I, et al. Pulmonary aspergillosis in patients with AIDS. Clinical and radiographic correlations. Chest 1994; 105:37.
24. Kemper, CA, Hostetler, JS, Follansbee, SE, et al. Ulcerative and plaque-like tracheobronchitis due to infection with Aspergillus in patients with AIDS. Clin Infect Dis 1993; 17:344.
25. Pervez, NK, Kleinerman, J, Kattan, M, et al. Pseudomembranous necrotizing bronchial aspergillosis. A variant of invasive aspergillosis in a patient with hemophilia and acquired immune deficiency syndrome. Am Rev Respir Dis 1985; 131:961.
26. Sawasaki, H, Horie, K, Yamada, M, et al. Bronchial stump aspergillosis. Experimental and clinical study. J Thorac Cardiovasc Surg 1969; 58:198.
27. Ellis, ME, Al-Abdely, H, Sandridge, A, et al. Fungal endocarditis: evidence in the world literature, 1965-1995. Clin Infect Dis 2001; 32:50.
28. Sergi, C, Weitz, J, Hofmann, WJ, et al. Aspergillus endocarditis, myocarditis and pericarditis complicating necrotizing fasciitis: Case report and subject review. Virchows Arch 1996; 429:177.
29. El-Hamamsy, I, Durrleman, N, Stevens, LM, et al. Aspergillus endocarditis after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2005; 80:359.
30. Levin, LA, Avery, R, Shore, JW, et al. The spectrum of orbital aspergillosis: A clinicopathological review. Surv Ophthalmol 1996; 41:142.
31. Riddell Iv, J, McNeil, SA, Johnson, TM, et al. Endogenous Aspergillus endophthalmitis: report of 3 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 2002; 81:311.
32. Thomas, PA. Thomas, PA. Mycotic keratitis: An underestimated mycosis. J Med Vet Mycol 1994; 32:235.
33. Rosa, RH Jr, Miller, D, Alfonso, EC. The changing spectrum of fungal keratitis in south Florida. Ophthalmology 1994; 101:1005.
34. D'Antonio, D, Pagano, L, Girmenia, C, et al. Cutaneous aspergillosis in patients with haematological malignancies. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:362.
35. Isaac, M. Cutaneous aspergillosis. Dermatol Clin 1996; 14:137.
36. Cappell, MS. Extensive gastrointestinal aspergillosis associated with AIDS. Dig Dis Sci 1991; 36:1500.
37. Denning, DW. Diagnosis and management of invasive aspergillosis. Curr Clin Top Infect Dis 1996; 16:277.
38. Latge, JP. Tools and trends in the detection of Aspergillus fumigatus. Curr Top Med Mycol 1995; 6:245.
39. Maertens, J, Van Eldere, J, Verhaegen, J, et al. Use of circulating galactomannan screening for early diagnosis of invasive aspergillosis in allogeneic stem cell transplant recipients. J Infect Dis 2002; 186:1297.
40. Florent, M, Katsahian, S, Vekhoff, A, et al. Prospective Evaluation of a Polymerase Chain Reaction-ELISA Targeted to Aspergillus fumigatus and Aspergillus flavus for the Early Diagnosis of Invasive Aspergillosis in Patients with Hematological Malignancies. J Infect Dis 2006; 193:741.
41. Lortholary, O, Meyoha, MC, Dupont, B, et al. Invasive aspergillosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome: Report of 33 cases. Am J Med 1993; 95:171.
42. Sulahian, A, Boutboul, F, Ribaud, P, et al. Value of antigen detection using an enzyme immunoassay in the diagnosis and prediction of invasive aspergillosis in two adult and pediatric hematology units during a 4-year prospective study. Cancer 2001; 91:311.
43. Rohrlich, P, Sarfati, J, Mariani, P, et al. Prospective sandwich enzyme-linked immunosrbent assay for serum galactomannan: Early predictive value and clinical use in invasive aspergillosis. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:232.
44. Maertens, J, Verhaegen, J, Lagrou, K, et al. Screening for circulating galactomannan as a noninvasive diagnostic tool for invasive aspergillosis in prolonged neutropenic patients and stem cell transplantation recipients: a prospective validation. Blood 2001; 97:1604.
45. Wheat, LJ. Rapid diagnosis of invasive aspergillosis by antigen detection. Transpl Infect Dis 2003; 5:158.
46. Herbrecht, R, Letscher-Bru, V, Oprea, C, et al. Aspergillus galactomannan detection in the diagnosis of invasive aspergillosis in cancer patients. J Clin Oncol 2002; 20:1898.
47. Maertens, J, Theunissen, K, Verbeken, E, et al. Prospective clinical evaluation of lower cut-offs for galactomannan detection in adult neutropenic cancer patients and haematological stem cell transplant recipients. Br J Haematol 2004; 126:852.
48. Marr, KA, Balajee, SA, McLaughlin, L, et al. Detection of galactomannan antigenemia by enzyme immunoassay for the diagnosis of invasive aspergillosis: variables that affect performance. J Infect Dis 2004; 190:641.
49. Kawazu, M, Kanda, Y, Nannya, Y, et al. Prospective comparison of the diagnostic potential of real-time PCR, double-sandwich enzyme-linked immunosorbent assay for galactomannan, and a (1-->3)-beta-D-glucan test in weekly screening for invasive aspergillosis in patients with hematological disorders. J Clin Microbiol 2004; 42:2733.
50. Pfeiffer, CD, Fine, JP, Safdar, N. Diagnosis of invasive aspergillosis using a galactomannan assay: a meta-analysis. Clin Infect Dis 2006; 42:1417.
51. Rex, JH. Galactomannan and the diagnosis of invasive aspergillosis. Clin Infect Dis 2006; 42:1428.
52. Walsh, TJ, Shoham, S, Petraitiene, R, et al. Detection of galactomannan antigenemia in patients receiving piperacillin-tazobactam and correlations between in vitro, in vivo, and clinical properties of the drug-antigen interaction. J Clin Microbiol 2004; 42:4744.
53. Mattei, D, Rapezzi, D, Mordini, N, et al. False-positive aspergillus galactomannan enzyme-linked immunosorbent assay results in vivo during amoxicillin-clavulanic acid treatment. J Clin Microbiol 2004; 42:5362.
54. Mennink-Kersten, MA, Warris, A, Verweij, PE. 1,3-beta-D-glucan in patients receiving intravenous amoxicillin-clavulanic acid. N Engl J Med 2006; 354:2834.
55. Aubry, A, Porcher, R, Bottero, J, et al. Occurrence and kinetics of false-positive Aspergillus galactomannan test results following treatment with beta-lactam antibiotics in patients with hematological disorders. J Clin Microbiol 2006; 44:389.
56. Marr, KA, Laverdiere, M, Gugel, A, Leisenring, W. Antifungal therapy decreases sensitivity of the Aspergillus galactomannan enzyme immunoassay. Clin Infect Dis 2005; 40:1762.
57. Wheat, LJ. Antigen detection, serology, and molecular diagnosis of invasive mycoses in the immunocompromised host. Transpl Infect Dis 2006; 8:128.
58. Klont, RR, Mennink-Kersten, MA, Verweij, PE. Utility of Aspergillus antigen detection in specimens other than serum specimens. Clin Infect Dis 2004; 39:1467.
59. Alexander, BD. Diagnosis of fungal infection: new technologies for the mycology laboratory. Transpl Infect Dis 2002; 4 Suppl 3:32.
60. Raad, I, Hanna, H, Sumoza, D, Albitar, M. Polymerase chain reaction on blood for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis in cancer patients. Cancer 2002; 94:1032.
61. Costa, C, Costa, JM, Desterke, C, et al. Real-time PCR coupled with automated DNA extraction and detection of galactomannan antigen in serum by enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of invasive aspergillosis. J Clin Microbiol 2002; 40:2224.
62. Donnelly, JP. Polymerase chain reaction for diagnosing invasive aspergillosis: getting closer but still a ways to go. Clin Infect Dis 2006; 42:487.
63. Garcia, ME, Blanco, JL, Caballero, J, Gargallo-Viola, D. Anticoagulants interfere with PCR used to diagnose invasive aspergillosis. J Clin Microbiol 2002; 40:1567.
64. Paterson, PJ, Seaton, S, McHugh, TD, et al. Validation and clinical application of molecular methods for the identification of molds in tissue. Clin Infect Dis 2006; 42:51.
65. White, PL, Linton, CJ, Perry, MD, et al. The evolution and evaluation of a whole blood polymerase chain reaction assay for the detection of invasive aspergillosis in hematology patients in a routine clinical setting. Clin Infect Dis 2006; 42:479.
66. Hummel, M, Spiess, B, Kentouche, K, et al. Detection of Aspergillus DNA in cerebrospinal fluid from patients with cerebral aspergillosis by a nested PCR assay. J Clin Microbiol 2006; 44:3989.
67. Yoo, JH, Choi, JH, Choi, SM, et al. Application of nucleic acid sequence-based amplification for diagnosis of and monitoring the clinical course of invasive aspergillosis in patients with hematologic diseases. Clin Infect Dis 2005; 40:392.
68. Ascioglu, S, Rex, J, de Pauw, B, et al. Defining opportunistic invasive fungal infections in immunocompromised patients with cancer and hematopoietic stem cell transplants: an international consensus. Clin Infect Dis 2002; 34:7.