Терминологические аспекты топографии половых путей в программе ЭКО

Для практического врача, работающего в программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и производящего перенос эмбрионов (ПЭ) в полость матки, важно точно ориентироваться в каждом конкретном случае в пространственном расположении условной изолинии, соединяющей продольную ось влагалища с продольными осями шейки и полости матки, и терминологически отразить это положение при первичном осмотре. Целью настоящей работы явилась попытка не только упорядочить терминологию, но и ознакомить практических врачей с собственным опытом в технике ПЭ. Для описания положения тела и шейки матки традиционно употребляются два латинских термина: flexio — перегиб и versio — наклонение. Если первый термин (в английской терминологии flexion — сгибание, кривизна), отражает взаиморасположение тела (эндометрия) и шейки (эндоцервикса) матки, и это общепринято, то трактовка термина versio — различна у разных авторов [2, 3, 5—7, 10—14, 16, 17]. Мы предлагаем английским термином version [1, 8, 9, 18, 21] обозначать взаиморасположение продольных осей влагалища и шейки матки [16]. Переднезаднее пельвическое сканирование шейки матки [13] позволяет установить направление оси цервикального канала, оценить взаиморасположение внутреннего и наружного зева шейки матки (табл. 1). Таблица 1. Оценка расположения внутреннего и наружного зева шейки матки Между осями влагалища и шейки матки Схема Название NV nonversion RV retroversion AV anterversion Зеркальное обследование шейки матки (зеркало КKуско вводится по продольной оси влагалища) В зеркале обнажается наружный зев шейки матки В зеркале — задняя губа шейки матки и задний свод (для доступа к наружному зеву зеркало смещается к копчику) В зеркале — передняя губа шейки матки и передний свод (для доступа к наружному зеву зеркало смещается к симфизу) Трансвагинальное сканирование Переднезаднее пельвическое сечение Головка излучателя направлена на наружный зев шейки Излучатель датчика направлен в задний свод Излучатель датчика направлен в передний свод Все возможные пространственные взаиморасположения осей влагалища, шейки и тела матки в сагиттальной плоскости можно свести в следующую таблицу (табл. 2). Таблица 2. Варианты расположения оси влагалища, тела и шейки матки   Anteflexion AF Retroflexion RF Nonflexion NF AV Anteversion AFV (Anteflexion-version) 1 RFAV (Retroflexion-anteversion) 4 NFAV (Nonflexion-anteversion) 7 RV Retroversion AFRV (Anteflexion-retroversion) 2 RFV (Retroflexion-version) 5 NFAV (Nonflexion-retroversion) 8 NV Nonversion AFRV (Anteflexion-nonversion) 3 RFV (Retroflexion-nonversion) 6 NFAV (Nonflexion-version) 9 Понятно, что предложенная таблица является в определенной степени условной и представляет собой общую схему, призванную упорядочить конкретную терминологию, отражающую положение внутренних половых органов перед предстоящим ПЭ. Кроме представленных в таблице перегибов и наклонов в сагиттальной плоскости, которые могут быть разной степени, встречаются отклонения матки в стороны: Rightposition (RtP) — вправо и Leftposition (LtP) — влево, которые крайне редко доставляют неприятности в процессе ПЭ, однако при выявлении выраженного отклонения в поперечной плоскости желательно отразить это при первичном осмотре. Если эндометрий и эндоцервикс образуют одну прямую ось (NF, см. табл. 2; рис. 7—9) или угол, открытый кзади (RF, см. табл. 2; рис. 4—6), проведение катетера в полость матки не представляет затруднений. Обычно сложности в проведении катетера возникают при наличии переднего угла между эндоцервиксом и эндометрием (положение AF, см. табл. 2; рис. 1—3), причем чем меньше этот угол, тем сложнее проведение катетера. Даже при умеренных AF наклонение шейки матки в ту или в другую сторону (AV, см. рис. 1 или RV, см. рис. 2) усложняет манипуляцию из-за затрудненного доступа к шейке матки. Особенную сложность представляет чрезмерное сгибание тела матки кпереди — Hyperanteflexion (HAF), независимо от того, в какую сторону отклонена шейка матки (рис. 10—12); положение HAF-HBF (рис. 13) является наиболее сложным и, как правило, требует наложения пулевых щипцов на шейку матки, особенно когда оно сочетается со смещением сводов влагалища кзади (рис. 14). При задних наклонениях матки (RF), пожалуй, только два случая — RF-HRV (рис. 15) и HRF-AV (рис. 16) доставляют неприятности в процессе ПЭ. Во всех затруднительных случаях предпочтительней пользоваться катетерами с проводником — Wallace и Frydman [15, 19, 20]. В ряде случаев для увеличения угла между телом и шейкой матки удобно производить подсадку при наполненном мочевом пузыре [19]. Таким способом легко исправляется HAF-AV, когда не только устраняется перегиб матки кпереди (4), но и уменьшается переднее наклонение шейки (рис. 17 а, б, 18 а, б). Наполнение мочевого пузыря не приводит к разгибанию матки при ригидности шеечно-перешеечной области. В этом случае тело матки отклоняется кзади вместе с шейкой, в результате чего изменяется угол между шейкой и влагалищем. Угол между телом матки и шейкой не меняется, что еще более ухудшает условия для ПЭ (рис. 19 а, б). Наложение пулевых щипцов на шейку матки в этом случае также малоэффективно. Различные сочетания подвижности тела и шейки матки показаны на рис. 20 а, б и 21 а, б. В заключение отметим, что несмотря на уровень квалификации врача, работающего в программе ЭКО, весьма полезно было бы при первичном осмотре четко и общедоступно отразить расположение половых путей, по которым катетер должен доставить эмбрион на место его дальнейшего развития — в полость матки. Рис. 1. AF-AV. Антефлексио-антеверзио. Передний перегиб тела матки — переднее наклонение шейки. Рис. 2. AF-RV. Антефлексио-ретроиерзио. Передний перегиб тел матки — заднее наклонение шейки. Рис. 3. AF-NV. Антефлексио-нонверзио. Передний перегиб тела матки — наклонения шейки нет. Рис. 4. RF-AV. Ретрофлексио-антеверзио. Задний перегиб тела матки — переднее наклонение шейки. Рис. 5. RF-RV. Ретрофлексио-ретроверзио. Задний перегиб тела матки — заднее наклонение шейки. Рис. 6. RF-NV. Ретрофлексио-нонверзио. Задний перегиб тела матки — наклонения шейки нет. Рис. 7. NF-AV. Нонфлексио-антеверзио. Перегиба тела матки нет — переднее наклонение шейки. Рис. 8. NF-RV. Нонфлексио-ретроверзио. Перегиба тела матки нет — заднее наклонение шейки. Рис. 9. NF-NV. Нонфлексио-нонверзио. Перегиба тела матки нет — наклонения шейки нет. Рис. 10. HAF-AV. Гиперантефлексио-антеверзио. Чрезмерный передний перегиб тела матки – переднее наклонение шейки. (Трансабдоминальное сканирование). Рис. 12. HAF-NV. Гиперантефлексио- нонверзио.Чрезмерный передний перегиб матки — наклонения шейки нет. (Трансабдоминальное сканирование). Рис. 11. HAF-RV. Гиперантефлексио-ретроверзио. Чрезмерный передний перегиб матки — заднее наклонение шейки. Трансвагинальное сканирование). Рис. 13. HAF-HRV. Гиперантефлексио-гиперретроверзио.Чрезмерный перегиб матки вперед в сочетании с чрезмерным задним наклоном шейки. (Трансвагинальное сканирование). Рис. 14. HAF-HRV. Чрезмерный перегиб тела матки кпереди в сочетании с противоположным наклонением шейки иногда вызывает смещение сводов влагалища (заштриховано белым цветом) в сторону наклонения шейки. Рис. 15. RF-HRV. Ретрофлексио-гиперретроверзио. Чрезмерное наклонение шейки кзади даже при небольших перегибах матки в ту же сторону затрудняет ПЭ. Рис. 16. HRF-AV. Гиперретрофлексио-антеверзио. Чрезмерный перегиб тела матки кзади в сочетании с противоположным наклонением шейки затрудняет ПЭ. Рис. 17 a. HAF-AV. Чрезмерный передний перегиб матки. Трансабдоминальное сканирование при опорожненном мочевом пузыре. Рис. 17 б. NF-AV. При наполненном мочевом пузыре перегиб матки практически устраняется. Трансабдоминальное сканирование. a б Рис. 18. а — недостаточное наполнение мочевого пузыря уменьшает перегиб матки кпереди Рис. 18. б — максимальное наполнение мочевого пузыря устраняет передний перегиб матки. Рис. 19 а, б. Ригидность шеечно-перешеечного отдела. Наполнение мочевого пузыря не устраняет передний перегиб матки, шейка матки при этом отклоняется кзади. Условия для ПЭ ухудшаются. Рис. 20 а. Повышенная подвижность шейки при ригидности шеечно-перешеечногой отдела матки: NF-RV Рис. 20 б. Повышенная подвижность шейки при ригидности шеечно-перешеечногой отдела матки: NF-AV. Рис. 21. Повышенная подвижность тела и шейки матки:а — RF-AV; Рис. 21. Повышенная подвижность тела и шейки матки: б – AF-RV. И.Б. Мгалоблишвили, Д.Г. Татишвили, С.Г. Матиташвили, Т.Т. Тугуши Медицинский центр «Брак и семья», Научно-исследовательский центр ультрасонографии, Тбилиси, Грузия Литература 1. Акжигитов Г.Р., Бенюмович М.С., Чикорин А.К. Англо-русский медицинский словарь. М Русский язык 1992; 42: 458. 2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. М Медицина 1967. 3. Давыдов С.Н. Практическое пособие по гинекологии. М Медицина 1963. 4. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологиию. М Медицина 1990; 23. 5. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М ВИДАР 1994; 10. 6. Макаренко И.А. Практическое пособие по гинекологии. Минск 1963. 7. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М ВИДАР 1997; 3: 78—79. 8. Мультановский Н.П., Иванова А.Я. Англо-русский медицинский словарь. М Медицина 1969. 9. Петров В.И., Чуиятова B.C., Корн С.И. Медицинский словарь-разговорник. М Русский язык 1987; 439. 10. Савельева Г.М., Сичинава Л.Г. Акушерство и гинекология. М Гэотар Медицина 1977; 4. 11. Селезнева Н.Д. Справочник по акушерству и гинекологии. М Медицина 1980. 12. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М Медицина 1979. 13. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. М 1994; 22—25. 14. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. Медицина 1997; 34.—35. 15. Al-Shawaf Т., Dave R., Harper J., Linehan D., Riley P., Craft I. Transfer of Embryos into the Uterus: How Much Do Technical Factors Affect Pregnancy Rates? J Ass Repr Gen 1993; 10: 1: 31—36. 16. Chamberlain G. Gynaecology. Oxford University Press. l997; 73. 17. Chamberlain G. Obstetrics by ten teachers. London «Arnold» 1997; 79: 80: 157. 18. Collier J., Longmore J., Hodgetts T. Oxford Handbook of Clinical Specialties. Oxford University Press. 1997; 6. 19. Friedler Sh., Lewin A., Scenker J.G. Methodology of Human Embryo Transfer Following Assisted Reproduction. J Ass Reprod 1993; 10: 6: 393—440 20. Gonen I., Dirnfeld M., Goldman S., Koifman M., Abramovid H. Does the choice of catheter for embryo transfer influence the success rate of in vitro fertilization? Hum Reprod l991. 21. Martin E. Oxford Medical Dictionary. Oxford University Press. l994; 36: 573.