Информация для специалистов || Этиология

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Проф. Е.С.Белозеров, к.м.н. Ю.И.Буланьков

Санкт-Петербург, 2004

ПРЕДИСЛОВИЕ

В 1982 году М.S.Gottlib ввел понятие Aquired Immune Deficienci Syndrom (AIDS) - синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), за год до того впервые с соавторами описавший новое заболевание. В этом же 1982 году определил группу СПИД-ассоциируемых оппортунистических инфекций, наличие которых позволяет диагностировать новую нозологическую форму патологии человека - СПИД. Тогда же СПИД окрестили болезнью четырех “Н” - по заглавным буквам английских слов - гомосексуалисты, больные гемофилией, гаитяне и героин, выделив этим самым группы риска для новой болезни.

Пандемия ВИЧ-инфекции далеко вышла за рамки проблемы одной страны, одной специальности, одной медицины. В новый век мир войдет с проблемой ВИЧ-инфекции, инфекций, передающихся половым путем, нарастающего экологического стресса, обусловливающего иммуносупрессию и связанной с этим проблемами патологий, вызванных условнопатогенными возбудителями. Все большую роль будут играть заболевания, вызванные вирусами и прионами, мир будет вновь встречаться с возвращающимися инфекциями, а также инфекциями ранее неизвестными, но ВИЧ-инфекция будет довлеть как по объему поражения популяций, так и постепенно занимать лидирующее положение в причинах смерти, особенно людей молодого возраста.

По самым оптимистическим прогнозам в период с 2002 по 2010 годы еще 45 млн. человек в 126 странах с низким и средним уровнем доходов будет инфицировано ВИЧ, если только мир не сможет осуществить кардинальные, широкомасштабные, глобальные профилактические мероприятия. Более 40% случаев инфицирования произойдет в Азии и странах Тихоокеанского региона (в котором уже сейчас отмечается около 20% всех новых случаев инфицирования в год).

По оценкам ВОЗ в 2003 г. зарегистрировано самое большое число зараженных ВИЧ и смертей от СПИДа по всему миру: за год зарегистрировано пять миллионов зараженных и три миллиона смертей. Болезнь по-прежнему наиболее распространена в Африке южнее Сахары, на этот регион приходятся три миллиона вновь нфицированных и 2,3 миллиона смертей в 2003 году.

Вызывает  у ООН опасение новый пояс распространения болезни – Китай, Индонезия, Россия и восточно-европейские государства.

Около 40 миллионов человек сейчас живут с ВИЧ, из которых 26,6 миллионов живут в южной части африканского континента. В Китае, где эпидемия находится в самом начале, 1,5 миллиона инфицированных,  число инфицированных  последние три года увеличивается на 30% в год. В некоторых частях Африки ситуация стабилизируется, но специалисты отмечают, что видимость стабилизации вызвана тем, что число новозараженных уравновешивается большим количеством умирающих.

ГЛАВА I. ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТИОГЕНЕЗ И КЛИНИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

 ЭТИОЛОГИЯ

Возбудители инфекционных болезней человека представлены прионами, вирусами, риккетсиями, бактериями, простейшими и гельминтами (табл. 1), причем все больший удельный вес в патологии человека занимают вирусы. Последние могут вызвать клинику острой инфекции, но процесс может завершиться и персистенцией вируса. Персистенция – вид инфекционного процесса, когда возбудитель пребывает в организме больше времени, чем срок инкубации в сумме с длительностью неосложненной клиники. Этот вид инфекционного процесса имеет следующие варианты клинического проявления: а) бессимптомная (латентная инфекция), б) с симптомами (хроническая инфекция), в) своеобразный нестандартный процесс (медленная инфекция). Именно медленная инфекция со средины ХХ века все больше привлекает внимание, а к концу века один из вирусов, представителей медленных вирусов - вирус иммунодефицита человека - обусловил пандемию с самой высокой летальностью.

Таблица 1. Возбудители инфекционных болезней человека

В 1954 году Сигурсон сообщил о болезнях овец в Исландии, особенностью которых были: необычайная длительность инкубационного периода, медленно прогрессирующее течение, своеобразное поражение органов и систем, обязательный смертельный исход. Через 3 года он описывает подобное заболевание среди папуасов острова Новая Гвинея. Так появилось понятие о медленных вирусных инфекциях. В эту группу включены заболевания, вызванные вирионами: подострый склерозирующий панэнцефалит - вирус кори, подострый послекоревой лейкоэнцефалит - вирус кори, прогрессирующая врожденная краснуха, энцефалит прогрессирующий краснушный панэнцефалит, подострый герпетический панэнцефалит, подострый аденовирусный, хронический инфекционный мононуклеоз - вирус Эпштейна-Барр (вирус весьма загадочный по своим свойствам – в умеренном климате земли вызывает инфекционный мононуклеоз, а на африканском континенте тяжелое опухолевое заболевание – саркому Беркитта), цитомегаловирусное поражение мозга, ВИЧ-инфекция, лимфоцитарный хореоменингит новорожденных. В группу медленных инфекций входят также заболевания, вызванные прионами: Куру, болезнь Крейцфельда-Якоби, амиотрофический лейкоспонгиоз, Висна.

Медленная инфекция – своеобразный инфекционный процесс с длительным инкубационным периодом (месяцы, годы), прогрессирующим течением  болезни со смертельным исходом.

На сегодня нет общепринятой классификации инфекционных болезней, удовлетворяющей врача-инфекциониста. Отсутствует классификация медленных инфекций.      Нам представляется, что наиболее логичным классифицировать медленные инфекции по этиологическому принципу (табл. 2)

  Таблица  2 Этиологическая классификация медленных инфекций

Нет сомнения, список медленных вирусных инфекций будет расти по мере расширения знаний об этиологии многих, пока считающихся соматическими заболеваний.

Медленная вирусная инфекция чаще развивается, если заражение произошло внутриутробно (вирусы краснухи, кори, герпеса, аденовирусы, цитомегаловирусы) или ребенок заразился на первом году жизни (корь), когда остаточный материнский иммунитет снижает ответную реакцию иммунной системы и вирус гнездится в ЦНС, где в дальнейшем защищен от иммунного надзора, обусловливая хронический прогрессирующий инфекционный процесс.

Особую группу медленных вирусных инфекций составляют заболевания, обусловленные ретровирусами. Свое название ретровирусы получили по отличительной особенности процесса репликации. Если создание новых вирионов в обычном варианте вирусов идет в направлении переноса генетической информации ДНК-РНК-белок, то у ретровирусов вирусная РНК служит основой для формирования ДНК-провируса (retro - назад) с последующим синтезом вирусной РНК. Генетическим материалом ретровирусов является РНК, которая встраивается в геном инфицированной вирусом клетки с помощью особого фермента обратной транскриптазы (ревертазы), превращающей РНК ретровируса в ДНК.

В группу вирусов - этиологических факторов медленных инфекций входят:

• вирус инфекционной анемии лошадей
• вирус меди-висны овец
• вирус артрита-энцефалита коз овец
• вирус иммунодефицита крупного рогатого скота
• вирус иммунодефицита кошек
• вирус иммунодефицита обезьян (SIV)
• вирус иммунодефицита человека (HIV, в русской транскрипции - ВИЧ).

В конце 70-х годов описано новое заболевание, названное Т-клеточным лейкозом/лимфомой, а выделенный вирус получил название Human T-leukemia/lymphoma viruses (HTLV). У больных с Т- клеточной лейкемией/лимфомой в 70% выявлялись антитела к этому вирусу, которого стали называть HTLV-I. У здоровых лиц он выявляется в 2-10% . Так был открыт первый из группы лимфотропных ретровирусов человека, именно с HTLV-I этиологически связан Т-лейкоз взрослых людей. Причем было установлено, что HTLV-I может быть передан половым путем или внесен в организм при переливании крови, а также при близком контакте, т.к. в семьях больных у других членов появляются антитела. Чаще в семьях передается от мужа жене, от матери ребенку. Антитела к HTLV-I обнаружены у больных гемофилией, у наркоманов. Но нет антител к этому вирусу у больных В-клеточными и другими лейкозами.

Вирус иммунодефицита человека был выделен в1983 году группой профессора Люка Монтанье (Montaner L.) из лимфатического узла больного СПИДом в Парижском институте Пастера. В том же году в США группа профессора Роберта Галло (Gallo R.) выделила вирус из лимфоцитов периферической крови больных СПИДом. Оба выделенные вируса оказались идентичными и ВОЗ в 1987 году приняла единое название - “вирус иммунодефицита человека” (ВИЧ, или в английской аббревиатуре - HIV).

По мнению некоторых специалистов, ВИЧ произошел от SIV- инфицированного человека где-то в 30 - 90 годы в Центральной Африке. ВИЧ-2 более сходен с SIV, нежели с ВИЧ-1. ВИЧ-1 распространен во всем мире, первая группа эпидемий прошла в Африке, вторая и третья - в Америке и Западной Европе, четвертая сейчас имеет место в Азии. Глобальное и интенсивное распространение болезни обусловлено образованием новых штаммов ВИЧ.

ВИЧ- представитель семейства ретровирусов, относится к подсемейству лентивирусов (медленных вирусов). Зрелый вирион имеет диаметр около 100 нм. ВИЧ-1 представлен оболочкой, матриксным слоем, оболочкой нуклеотида, геномной РНК, в которую включены фрагмент комплекса интеграции и нуклеопротеиды, а также латеральные тельца.

При среднем увеличении в электронном микроскопе видны ядро и оболочка вируса (рис. 1). Наружная мембрана вируса пронизана собственными белками (оболочечные белки) gp 41 и gp120, получившими название от слова “glicоprotein” c молекулярной массой 41 и 120 kD. Эти белки образуют 72 отростка на поверхности мембраны вируса, каждый состоит из 3 молекул gp120. Молекулы gp120 могут отрываться от вирусной частицы и с током крови поступать в ткани, что имеет существенное значение в патогенезе ВИЧ-инфекции.

Оболочка нуклеотида построена из молекул белка (р24) с молекулярной массой 24 kD. Внутри нуклеоида заключены геном вируса (две молекулы РНК), белок с молекулярной массой 7 kD и комплекс ферментов: обратная транскриптаза, РНКаза, протеаза.

Геном ВИЧ состоит из 9 генов, которые представлены 3 структурными (gag- group-specific antigens, pol -polymerasae, env - envelope), характерными для всех ретровирусов и 6 регуляторными ( tat - transactivator of transcription, rev - regulator of expression of virus proteins, vif - virion infectivity factor, nef - negative regulatory factor, а также vpr, vpu для ВИЧ-1, vpx для ВИЧ-2 с малоизученной функцией).

Ген tat наиболее активный регулятор, обеспечивающий усиление в 1000 раз репликацию вируса. Он также регулирует экспрессию клеточных генов. Ген rev избирательно активирует синтез структурных белков вируса. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции ген rev замедляет синтез регуляторных белков. Ген nef при взаимодействии с LTR замедляет транскрипцию вирусных геномов, обеспечивая равновесие между вирусом и организмом. Синхронная функция tat и nef обусловливает взвешенную репликацию вируса, не приводящую к гибели инфицированной вирусом клетки.

                           Рис. 1. ВИЧ в электронном микроскопе

Структурные гены gag, pol и env обеспечивают синтез белков вириона:

1. Гены оболочки (env) - кодируют трансляцию белка-предшественника оболочки вируса gp160, в дальнейшем расщепляющегося на gp 120 и gp41.

2. Группоспецифические гены (gag) - кодируют трансляцию белка - предшественника внутренней части вируса (нуклеотида и матриксный) с молекулярным весом 55 кD, расщепляющегося на р24/25, р7/9, р13, р15, р17/18.

3. Ген pol - кодирует ферментные системы вируса, обратную транскриптазу (р66/51), интегразу (р31/33), рибонуклеазу Н (р15).

Белки вириона в организме инфицированного человека определяют иммунный ответ с синтезом иммуноглобулинов (табл.3).

Таблица 3. Гены ВИЧ

Помимо структурных и регуляторных генов в состав вириона ВИЧ-1 входят длинные концевые повторы (LTR), а в состав ВИЧ-2 дополнительный ген Х.

В мире циркулирует два типа вирусов: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, которые отличают структура, антигенный состав и эпидемиологическая характеристика. По мнению некоторых специалистов, ВИЧ произошел от SIV- инфицированного человека где-то в 30 - 90 годы в центральной Африке. ВИЧ-2 более сходен с SIV, нежели с ВИЧ-1. ВИЧ-1 распространен во всем мире, первая группа эпидемий прошла в Африке, вторая - в Америке и Западной Европе, четвертая сейчас имеет место в Азии. Колоссальное распространение болезни обусловлено образованием все новых штаммов ВИЧ.

Тип ВИЧ-1 в зависимости от строения фрагментов гена env имеет субтипы (клайды) А, В, С, D, Е, F, G, H, J и др. а также О (от outlier - в стороне). Субтипы А-Н составляют группу М (major), на сегодня доминирующую на земле, причем почти половину составляет субтип С. С 1990 года идет рост распространенности субтипа Е.  

Прослеживается определенная географическая зависимость распространения отдельных субтипов ВИЧ (табл. 4).

Таблица 4. География HIV-1, взаимосвязь пути передачи и субтипа

ВИЧ отличает исключительно высокая генетическая изменчивость, частота генетических ошибок при репликации составляет 10-4-10-5 ошибок/на ген/на цикл репликации. Иными словами, ни один ВИЧ, содержащий 104 нуклеотидов в длину, не производит при репликации вирион, в точности повторяющий родительский. Высокая генетическая изменчивость, реализуемая в вариабельности антигенных и биологических свойств изолятов.Это во многом связано с продуктом гена env вируса – gp120, вариабельность аминоксилотной последовательности которого составляет 5-20% для изолятов одного субтипа и 25-35% для разных субтипов. Особенно вариабелен участок gp120, образующий петлеобразный домен, получивший название V3-петли, состоящий из 35 аминокислот и к которому вырабатывается 80-95% всех нейтрализующих антител.

Исключительная генетическая изменчивость позволяет вирусу выжить в инфицированном организме, ибо всегда в огромном пуле найдется вирус, способный к эволюционному отбору.

Наряду с генетическими особенностями ВИЧ-1 имеет фенотипические различия. Так, у ВИЧ-инфицированных по репликативной активности выделяют а) rapid/high – высокоинфекционные, эффективно реплицирующие изоляты и б) slow/low – низкоинфекционные, слабо реплицирующие изоляты. По характеру цитопатического действия изоляты классифицируют на а) низко реплицирующиеся, не способные к образованию синцития; б) высоко реплицирующиеся, не образующие синцитий (НСО) и в) высоко реплицирующиеся, образующие синцитий (СО). По тропизму классифицируют лимфоцитотропныне изоляты (разгар болезни) и моноцитотропные (начальные этапы болезни).

Прогрессирование ВИЧ-инфекции связано с тропизмом вируса к Т-хелперам, способности индуцировать синцитий и/или с высокой репликативной активность. Мутации в гене env определяют переход изолятов НСО в СО. Переход в СО появляется при снижении CD4+клеток до 400-500 в 1 мкл. При появлении СО-вариантов изолятов HIV дальнейшее падение уровня CD4+ клеток идет прогрессивнее. В стадии СПИД СО-варианты изолятов выявляются у Ѕ больных, следловательно и НСО могут обусловить формирование терминальной стадии и смерть больного. Мутации в гене pol обеспечивают у HIV формирование резистентности к ингибиторам обратной транскриптазы. Быстрое уменьшение CD4+ лимфоцитов связано с более высоким уровнем репликативной активности HIV, как образующих, так и не образующих синцитий.

Инфекционный процесс при заражении ВИЧ носит последовательный, фазовый характер: проникновение вируса через слизистую оболочку половых путей или непосредственное посупление в кровоток, связывание вириона с поверхностью клетки, слияние мембраны клетки и вириона, обеспечивающее проникновение вируса внутрь, высвобождение нуклеоида и геномной РНК вируса, интеграция генома вируса в геном инфицированной клетки, латентная фаза, фаза активации транскрипции с ДНК провируса и последующая трансляция белков вируса, наработка всех компонентов вируса и формирование новых (дочерних) вирионов, их высвобождение из клетки, сопровождающееся цитопатическим эффектом для клетки-мишени. Весь каскад этих превращений начинается со связывания вириона с поверхностью клетки-мишени. Это обеспечивается как специфическими, т.е. через специфический для вириона рецептор (молекула СD4), так и неспецифическими, т.е. независящими от наличия СD4 компонентами. Высокая плотность CD4 на поверхности Т-хелперов определяет их преимущественное поражение при ВИЧ-инфекции. Плотность рецепторов - величина не постоянная, она зависит от функционального состояния клетки и при активации ее возрастает. Поэтому неактивированные CD4+ лимфоциты более устойчивы к вирусу. Иными словами одни субпопуляции CD4+ лимфоцитов лучше обеспечивают рецепцию ВИЧ по сравнению с другими.

Процесс инфицирования клетки вирусом осуществляется в две фазы: прикрепления и слияния. Прикрепленный через gp120 к рецептору CD4 клетки-мишени вирус белком gp41 оболочки сливается с мембраной клетки. Дальнейшее проникновение вируса в клетку осуществляется, очевидно, и путем эндоцитоза, и через плазматическую мембрану. В процессе инфицирования клетки белок ВИЧ gp41 обеспечивает не только слияние вирусной мембраны с мембраной клетки, но также определяет слияние мембран соседних инфицированных клеток с образованием одной многоядерной синцитиальной клетки (синцитий), обреченной на гибель, продолжительность жизни сиицитиальных клеток не превышает 3-7 дней. Вирулентность ВИЧ коррелирует с возможностью образовывать синцитий.

В цитоплазме клетки-мишени информация с вирусной РНК переписывается на ДНК с помощью обратной транскриптазы с образованием в конечном итоге промежуточной двухнитевой линейчатой ДНК, которая транспортируется в ядро клетки, там приобретает кольцевую форму и интегрирует с ядром клетки, превращаясь в ДНК-провирус. Интеграция осуществляется под влиянием фермента интегразы, взаимодействующей с концевыми последовательностями LTR. Характерная и отличительная особенность ВИЧ от других ретровирусов - сохранение части ДНК в неинтегрированном состоянии, эта ДНК самостоятельно функционирует как репликон. Таким образом, в организме зараженного ВИЧ находится в двух вариантах. Заражение происходит зрелым вирусом, геном которого представлен РНК. В клетках инфицированного человека на геномной РНК, как на матрице синтезируется провирус с помощью особого вирусного фермента - обратной транскриптазы. ДНК, содержащая провирус, выполняет в свою очередь функцию матрицы для синтеза информационной РНК. С последней транслируются вирусные белки и транскрибируется полноразмерная геномная РНК для новых вирионов. На рис. 12 представлена электронная микрофотография, на которой виден момент выхода нового вириона из клетки.

Заканчивается морфогенез цитопатическим действием ВИЧ, которое может быть выражено: а) прямой деструкцией и цитолизом инфицированной клетки, б) синцитиеобразованием, т.е. слиянием мембран инфицированных и неинфицированных клеток, имеющих СD4, в силу чего клетки теряют свои физиологические функции, в) хронической инфекцией без выраженного цитолиза (дендритные лимфоциты, моноциты/макрофаги, нейроны), г) патогенных эффектов отдельных белков ВИЧ (около половины гликопротеина gp120, синтезируемого в клетке, идет не на построение новых вирионов, а проникая во внеклеточную среду, связываются с СD4, преимущественно неинфицированных ВИЧ клеток, обусловливая этим инактивацию иммунокомпетентных клеток, в частности Т4 (СD4+)- лимфоцитов.

D.Ho (1996) приводит следующую динамику жизненного цикла ВИЧ (табл. 4):

Таблица 5. Клеточная и вирусная динамика ВИЧ по D.Ho (1996)

В настоящее время идет интенсивное изучение структуры ВИЧ, патогенеза и морфогенеза, терапии и разработка вакцин. Отрабатываются возможности этих исследований на экспериментальных животных.

Проблема вакцины. Генетическая изменчивость ВИЧ-1 реализуется в вариабельности антигенных свойств изолятов. Последние зависят от gp120 оболочки HIV. Именно gp120 определяет тропность к клеткам, проникновение вируса внутрь клеток, характер патологического процесса в организме больного. Gp120 – основная мишень для иммунной системы организма, против этого гликопротеида идет образование нейтрализующих антител. При этом нейтрализация анти-ВИЧ к V3-петле носит типоспецифический характер. Следовательно, от превалирования субтипа ВИЧ-1 зависит подход к созданию вакцины.

По трудностям создания вакцины против ВИЧ, если оценить характер инфекции, степень антигенной вариабельности, наличия естественного иммунитета, наличия модели на животных, возможности культивирования вируса в баллах от 1 до 5, то по сложности вакцина наиболее трудоемка из всех известных, оценивается в 14 баллов. К примеру, вакцина к герпесу оценивается в 10 баллов, уже созданные вакцины против кори – в 6 и против полиомиелита – в 7 баллов (Козлов А.П., 1998).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Этапы эпидемии ВИЧ-инфекции

1930-1959 годы – Появление болезни в Африке

1977 год – Появление болезни в США

1981 год – Выявление первых больных в США

1983 год выделен HIV

> В 2003  году:

• в мире живут с ВИЧ – 34-46 млн. чел., в том числе

• --Африка к югу от Сахары – 25-28,2 млн. чел.
• --Восточная Азия – 4,6-8,2 млн.
• --Латинская Америка – 1,3-1,9 млн. чел.
• --Восточная Европа и Центральная Азия – 1,2-1,8 млн. чел.
• --Севреная Америка – 0Ю79-1,2 млн. чел.
• --Восточная Азия и Тихоокеанский регион – 0,7-1,3 млн. чел.
• --Западная Европа – 0,52-0,68 млдн. Чел.

• 95% инфицированных живут  в странах со средним и низким уровнем дохода
•  
• вновь инфицировано за год – 5 млн., в т.ч. 0Ю7 млн. – дети до 15 лет
•  
• в день вновь инфицируеьтся около 14 тыс. чел, в т.ч. 50%-женщины, около 2 тыс. – дети в возрасте до 15 лет.
•  
• умерло за  год 3 млн, в т.ч – 0,5 млн. – дети до 15 лет

>В России:

• 1987 год – первый больной;
•  
• в первые годы эпидемии чрезвычайная острота внутрибольничного заражения детей;
•  
• контроль за кровью позволил избежать трагедии США, Германии, Франции, Японии, где тысячи заражены при переливании крови в 90 годы;
• эпидемия в России прошла первую, начальную стадию; вступила во вторую “концентрированную”, когда будет высокая инфицированность групп риска и рост в целом среди населения; не за горами третья, заключительная стадия – “генерализованной” эпидемии;

в    на 6.08.03. зарегистрировано 248 тыс. больных ВИЧ-инфекцией, в том числе:

• --дети – 7,5 тыс.
• --родилось от ВИЧ+ матерей – 6,2 тыс.
• --всего умерло 3454 чел. в том числе 216 детей,
• --заболевание перешло в стадию СПИД – 817 чел., в т.ч.  детей – 193.
• --Умерло от СПИДа – 609 чел., в т.ч. 125 детей.

Интенсивный рост больных идет в России: вновь выявлено в 1998 г. – 3,7 тыс., в 1999 г – 15,6 тыс., в 2000 г. – 58 тыс., за 8,5 мес. 2001 г. – 56,2 тыс.

Хотя темпы роста ВИЧ-инфекции в стране колоссальны, едва ли правомерны высказывания, в том числе и работников ВОЗ, что Россия является лидером по распространенности ВИЧ-инфекции.  Достаточно проанализировать показатели.                 

В мире в 2000 г. в день заражался ВИЧ 1 чел. из 407 тыс. жителей, в России – 1 на 1 млн., т.е в 2,4 раза показатель ниже  (хотя в Санкт-Петербурге – 1 на 131 тыс. жителей города, т.е  в 7,6 раза тем выше).

Если в США  в 1998  насчитывалось  796 тыс. ВИЧ-инфицированных, 86% в   стадия IIIB-IV, то в России:

                              РФ на 1.01.2001

Таким образом, в России на сегодня клиника ВИЧ-инфекции находится на начальных этапах, с момента эпидемии, начавшейся в 1996 году, прошло лишь 5 лет.  Зато в регионах, где эпидвспышка нозокоминального характера началась в 1989 году (Калмыкия, Волгоградская область), соотношение ВИЧ-инфицированных к больным в стадии СПИД намного ближе в показателям США, нежели в регионах более позднего начала эпидемии (табл. 6).

Таблица 6 . Абсолютное число ВИЧ+, больных СПИДом и число ВИЧ+ на 1 больного СПИДом в регионах  наибольшей заболеваемости (октябрь 2001 г.)

Следовательно, ситуация, наблюдаемая в США и других регионах мира, нас  ожидает в 2005-2010 г.г.

Ретроспективные исследования позволяют полагать, что в США впервые СПИД стал регистрироваться в 1979 году, во всяком случае, у 9 больных была клиника СПИД, из них 7 умерли. В 1980 году таких больных насчитывалось уже 46, из которых 42 умерли. Дальнейшее валоподобное нарастание числа инфицированных и больных позволило говорить о пандемии. Причем истинное число ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом в мире на много превышает число зарегистрированных (табл. 7). К концу 1998 года ежедневно в мире прибывало примерно 16 000 вновь инфицированных.

Таблица 7. Географическое распространение болезней, передающихся половым путем и ВИЧ-инфекции среди взрослых на 1995 г. (по Quin T.C.,1995)

ВИЧ передается тремя способами: при гетеросексуальных и гомосексуальных сношениях, парентерально с кровью и ее препаратами и вертикально, от инфицированной матери к ребенку внутриутробно, во время родов или вскоре после, при кормлении грудью. Прослеживается несоответствие между риском заражения и реальным вкладом различных путей инфицирования ВИЧ (рис. 2). Доминирование того или иного пути передачи варьирует в зависимости от социальных, культурных, этнических условий, особенности уклада жизни.   Так, при введении человеку инфицированной крови почти все заражаются, но среди больных ВИЧ-инфекцией роль передачи с кровью не так уж велика, что и понятно, так как среди населения гемотрансфузии получает незначительная часть людей. Зато половой путь ппри сравнительно низком риске передачи, является сегодня в мире ведущим.

Рис. 2. Риск заражения и относительный вклад различных путей инфицирования ВИЧ

Обращает нас себя внимание изменение удельного веса некоторых путей передачи ВИЧ  (рис. 3).

Рис.3 . Удельный вес (%) различных групп риска среди больных СПИДом в Европе

По данным американских исследователей в первое десятилетие пандемии 65% приходилось на половой путь передачи, 17% на парентеральный при внутривенном введении лекарственных препаратов, 10% заражались при введении препаратов крови при гемофилии, 2% - при переливании крови по другим причинам, в 5-6% причину установить не удавалось.

В 1997 год в мире по-прежнему ведущим сохранился сексуальный путь передачи (табл. 8). В

Таблица 8 Удельный вес различных путей передачи ВИЧ в мире (по Т.Mertens, P.Piot,1997)

 Европе гомо- и бисексуалисты среди инфицированных составляли 60 -70 %, наркоманы - 10-15, больные гемофилией - 1 - 5 % в первые годы пандемии, но с 1985 по 1992 год удельный вес инфицированных, связанный с гомосексуальным путем передами сократился с 62% до 36%, в то время как процент передачи ВИЧ с парентеральными наркотиками увеличился с 16 до 40% (Квинн Т.С., 1996). Но если в Чехии и Словакии до 70%, в Болгарии до 75% , большинство инфицированных в скандинавских странах заразились при гомо- и бисексуальном контакте, то в 70% в Италии и Испании инфицирование произошло парентеральным путем с приемом наркотических средств. В Африке среди больных гомосексуалисты и наркоманы составляли вместе лишь 5%, в ЮАР - 10 %.

Если в 1997 году, как в мире, так и в Европе по-прежнему доминировал гомосексуальный путь передачи, то в России - гемоконтактный, обусловленный приемом парентерально наркотических средств, пришедший на смену сексуальному пути передачи, преобладавшему 10 лет назад. Стала стремительно расти инфицированность ВИЧ  внутривенных потребителей наркуотических средств (рис.4)

 До 1996 года в России среди ВИЧ+ доминировали приезжающие на учебу иностранцы и ведущим был гомосексуальный контакт. С 1996 года в различных регионах страны ситуация стала меняться в связи с начавшейся эпидемией. Поэтому к концу 1997 года на долю инфицированных парентерально с введением наркотических средств по России приходилось свыше 60%, а в некоторых регионах до 80% и более. В Калининграде лишь 5% больных инфицировались половым путем, среди инфицированных 77,4% мужчины, 55,4% - лица в возрасте 20-30 лет.

Рис. 4. Серо+ к ВИЧ потребители наркотиков в России

На рубеже веков можно говорить о двух эпидемиях – ВИЧ-инфекции и наркомании, при этом между ними прослеживается тесная связь. В мире только с 1985 по 1994 год увеличилось производство кока на 200%, опиума - на 300%. Примерно половина потребителей инъекционных наркотиков за 18 мес. становятся ВИЧ-инфицированными. Например, в Банконге увеличился удельный вес ВИЧ-инфицированных среди наркоманов с 1 до 50%. Среди инфицированных обычно преобладают люди молодого возраста, но, учитывая многолетний период инкубации, среди больных СПИДом превалируют лица в возрасте 30-39 лет. Соотношение мужчин к женщинам по данным ВОЗ составляет 10-15/1, в США на мужчин приходится 93%. В то же время в Африке в одинаковой степени инфицированы мужчины и женщины, в СНГ на долю мужчин приходится 62,5%.

В первые же годы распространения ВИЧ-инфекции были определены группы риска: гомосексуалисты, наркоманы в случаях введения наркотических средств парентерально, проститутки и лица с заболеваниями, требующими частого повторного введения крови и ее препаратов, в частности больные гемофилией.

Преимущественное распространение ВИЧ-инфекции в первые годы пандемии среди гомосексуалистов объяснялись частой травматизацией до крови гениталий при этом виде половой связи и проникновение с кровью возбудителя. Но по мере развития пандемии инфекция все больше захватывает основную часть популяции - гетеросексуалов, так как вирус набрал “критическую массу” и обеспечил достаточную эффективность передачи как от мужчины к женщине, так и наоборот, т.е. на основную популяцию населения.

Риск, факторы и эффективность передачи ВИЧ демонстрируют табл. 9-11.

Таблица  9.  Риск передачи ВИЧ (Royce RA, et al., 1997)

Таблица 10. Факторы передачи ВИЧ

Таблица 10. Факторы передачи ВИЧ

Таблица 11. Эффективность передачи ВИЧ при гетеросексуальном контакте

Четко выявляется и зависимость инфицирования от того, используются ли индивидуальные средства защиты от инфекции во время полового сношения. В целом же в течении одного года в семейных парах вероятность заражения от одного к другому партнеру составляет 90%.

Прослеживается взаимосвязь между распространением ВИЧ-инфекции и другими венерическими заболеваниями . Причем скорость распространения ВИЧ через лиц, одновременно страдающих венерическими болезнями, увеличивается до 20 раз. Это обусловлено тем, что при многих венерических заболеваниях имеется язвенное поражение гениталий, которые облегчают проникновение вируса. Кроме того, у больных венерическими заболеваниями формируется иммунодефицит, способствующий в случае инфицирования более высокому риску развития болезни, чем у исходно здорового человека. Следует отметить, что 80% гомосексуалистов болеют различными венерическими заболеваниями.

Группу риска по ВИЧ-инфицированности составляют не только лица с беспорядочными половыми связями, но, особенно, лица, находящиеся в местах лишения свободы, что вполне объяснимо, ибо нет в мире тюрьмы, где бы не были распространены и наркомания и гомосексуализм.

В большинстве стран мира регистрации подлежат только ВИЧ-инфицированные с клиникой СПИДа, основная же часть серопозитивных к ВИЧ остается без учета. Имеется прогноз на ближайшие годы (табл. 12). К концу ХХ века зараженных ожидается около 38 млн., а по оценкам некоторых эпидемиологов истинное число - около 110 млн. За первые 8 лет изучения ВИЧ-инфекции число больных в мире приблизилось к 200 тысячам, а инфицированных - к 10-15 млн. человек. Ежемесячно регистрируется свыше 60 тыс. вновь инфицированных, каждые 4 мин. в мире регистрируется новый больной СПИД, каждые 15 сек. - новый зараженный ВИЧ. Примерно 90% ВИЧ-инфицированных живут в развивающихся странах. По данным В.И.Покровского (1989) к 2000 году на территории бывшего СССР ожидается около 30 тыс. больных СПИД и около 1 млн. 45 тыс. инфицированных.

Таблица 10. Показатели ВИЧ-инфицированности в регионах мира

Если первоначально считали, что женщин СПИД не поражает, то на сегодня увеличивается число случаев ВИЧ-инфекции среди женщин. Среди них группу риска составляют лица, представляющие сексуальные услуги на коммерческой основе (табл. 13). При этом, степень инфицирования в значительной мере зависит от использования индивидуальных средств защиты, как среди женщин, так и мужчин (табл. 14).Среди гомосексуалистов (исключая наркоманов) темп роста начал уменьшаться с 1987 года. Эпидемиологические исследования показали, что частота заражения женщин от мужчин при половом контакте в 3 раза выше, чем мужчин от инфицированных женщин (Покровский В.И.,1996). Однако, наблюдения в Тайланде показали, что передача ВИЧ от женщин к мужчинам в 30-50 раз выше, чем полагали ранее.

Таблица 13. Частота ВИЧ-инфекции у лиц, представляющи сексуальные услуги на коммерческой основе (по Абоаги-Квартенг Т. и Муди Р.,1997)

Таблица 14. Эффективность презервативов для предупреждения СПИДа

Восприимчивость к вирусу здоровых людей определяется стадией болезни зараженного партнера: при интенсивной виремии выше риск. Иными словами, в динамике развития болезни растет концентрация вируса в биологических субстратах, что увеличивает риск заражения партнера.

У детей в 80-90% заражение связано с инфицированием во время беременности, родов или вскармливания грудным молоком. Последнее обусловлено тем, что у 70% ВИЧ-позитивных матерей вирус выявляется в молоке сразу после родов и в 53% через год. Поэтому примерно треть ВИЧ-инфицированных от матерей детей заражаются через молоко. И только 5-10% детей инфицируются инъекционным путем, в 3-5% через кровь и ее препараты.

По данным различных авторов ВИЧ-инфицированные матери в развитых странах в 1/4-1/3 заражают детей, а в развивающихся странах и того выше - в 40-50%. Прослеживается тесная связь между уровнем вирусной нагрузки на плазму матери в последние месяцы беременности и способностью ее заразить ребенка. Но если CD4+ лимфоцитов менее 200 в 1 мкл, способность матери заразить ребенка уже не зависит от вирусной нагрузки на плазму. Лечение матери зидовудином в последний месяц и дача препарата ребенку снижают риск его инфицирования с 26 до 8%, т.е. в 3 раза.

Самый высокий показатель инфицирования ВИЧ приходится на Африку, регионы Карибского моря и Южной Азии. Распространенность инфекции тесно связана с социальным фактором - на индустриально развитые страны приходится 6% от всех инфицированных и 94% на развивающиеся страны. К примеру, в 1994 году при ежедневном инфицировании примерно 6-10 тыс. человек половина приходилось на жителей Африканского континента и 40% - жителей Юга Азии. Из числа имевших развернутую клинику СПИД в 1994 году 85% были жителями Африки, 7% - Западной Европы и Океании.

Неравномерно распространены в мире и типы ВИЧ, в частности ВИЧ-2 в одних регионах не встречается, в других 1/4 проституток инфицирована этим типом вируса.

Распространенность различных субтипов ВИЧ-1 зависит во многом от пути инфицирования (табл. 15).

Таблица 15. География HIV-1 в зависимости от пути передачи и субтипа

Глобальное распространение ВИЧ-инфекции проявляется многочисленными эпидемиями в различных регионах со своей динамикой развития, особенностями путей передачи, численностью инфицированных., уровнем смертности среди инфицированных и дальнейшего характера эпидемии. Т.С.Квинн (1996) представляет характеристику тенденций эпидемий ВИЧ-инфекции в различных регионах мира. Если в странах Северной Америки, Карибского бассейна Латинской Америки, Океании наметилась тенденция к снижению эпидемий, в Европе стабилизация, то в регионах Северо-Восточной и Юго-Восточной Азии эпидемии только на подъеме. Наиболее взрывоопасная обстановка в Индии, Тайланде, Бирме. В регионе стран Азии и Африки (южнее Сахары) при сохранившемся масштабе инфицирования к 2000 году окажется около 90% всех инфицированных в мире. Уже в 1994 году в Уганде уровень смертности среди ВИЧ-инфицированных взрослых мужчин составил более 100 на 1000 человеко-лет наблюдений, что на порядок выше аналогичного показателя среди неинфицированных взрослых (Mulder D.W. et al.,1994).

К особенностям пандемии ВИЧ-инфекции также следует отнести изменение удельного веса различных субтипов (клайдов) ВИЧ-1 в динамике. К 2000 году на первое место выходят субтипы Е и С и намечается тенденция к снижению распространения субтипов D и В.

Особенности эпидемиологии ВИЧ-инфекции определяют и тактику предупреждения в каждом конкретном регионе мира. Так, например, преобладающее заражение при гомо- и гетеросексуальном контакте в Европе определило распределение финансовых средств на лечение и профилактику. Среди наркоманов нужен иной подход к предупреждению инфекции. Так, проведенные в Великобритании исследования наглядно демонстрируют эффективность одних и безрезультатность других подходов. В Глазго в целях снижения риска инфицирования наркоманов вели свободную продажу шприцев, бесплатный обмен их для наркоманов, за 18 месяцев наблюдения уровень ВИЧ-инфицированности до начала исследований составлял 1% и не изменился к концу наблюдения, а в Эдинбурге, где ввели методы запрета и полицейского контроля, уровень ВИЧ-инфицирования среди внутривенных наркоманов возрос за этот же период с 1 до 50%.