Применение топических иммуномодуляторов в группе часто болеющих детей
X Съезд педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям"
"Применение топических иммуномодуляторов в группе часто болеющих детей"
Часть 2
<<< Начало стенограммы Пожалуйста, дальше. Вы видите, что механизм действия этих препаратов, он проявляется в том, что усиливаются процессы фагоцитоза, усиливается, стимулируется презентация антигенов макрофагами. Секреторный иммуноглобулин умеет представить тело связанное со слизистой, отдать его макрофагу, чтобы он его захватил. Потому, что без этого процесса иногда макрофаг не узнает бактерии. Усиление продукции, вы видите, что очень важно, противовоспалительных цитокинов: интерлейкина четвертого, десятого. И очень хорошего росткового фактора, который регулирует равновесие между провоспалительными и противовоспалительными реакциями. И обязательно регулирует адьювантный эффект, который вызывает вообще любой антиген. И надо сказать, что он дает еще эффективный ответ на всех стадиях гуморального иммунного обмена по закону Хоуминга. То, о чем я вам говорила, то что на слизистой оболочке все уходит в грудной лимфатический проток и никуда не денется, опять вернется на слизистые оболочки. Поэтому основные защитные эффекты вот этих топических бактериальных лизатов… Вообще, надо сказать, что бактериальные лизаты представляют из себя как бы полуфабрикат бактерий для иммунокомпетентной системы. Что бы она лучше, быстрей узнала, открывала свои иммунные реакции и не давала воспалительные реакции. Поэтому здесь имеется основной индуктор специфических секреторных антител, формируется полностью защитная пленка в этом секрете носовом. Бактерия не может дотронуться до слизистой оболочки. Как только она дотронулась, начинается ruber,tumor,color, dolor.
Пока много секреторных антител в секрете, а вы должны стремиться к тому, чтобы этих секреторных антител было много. Поэтому, все связывание происходит без участия слизистых оболочек. И повышение активности конечно, вот этих альвеолярных эпителиальных макрофагов, то, о чем я вам говорила. Глотка обучает нижние дыхательные пути иммунным реакциям. Пожалуйста, дальше. Что мы можем получить, когда применяем топические бактериальные препараты. Вот все топические иммунокорректоры, вы видите, что ликопид, тимоген, разные препараты, разных групп дают повышение, значительное повышение уровня секреторного иммуноглобулина А. Но, видите, что наиболее естественные ответы дают все-таки бактериальные лизаты, по отношению к другим топическим иммунокорректорам. Потому, что они естественные. Человек генетически к ним привык. Эти же все препараты синтетические аналоги. Помните, я вам говорила: костномозгового происхождения. Ликопид - это из клеток. И так далее. И через три месяца больные на фоне топических препаратов достаточно высоко еще держат уровень секреторных антител. Однажды придя в слизистую оболочку, на три месяца циркулируют секреторные антитела, в отличие от гуморальных антител. Потому, что на них одета белковая шапочка в виде S-компонента и антитело в слюне, в полости носа не может быть разрушено трипсином, химотрипсином и самим лизоцимом слюны. Почему не разрушают, там же лизоцима много? Потому, что сверху белковая шапочка. Он ее разрушить не может. Пожалуйста, дальше. Лейла Сеймуровна говорила, проблема часто болеющих детей, огромный коллектив. Носительство сейчас патогенов в школах ужасающее. Каждый четвертый ребенок в школах носит пневмококк. Следующий слайд. Вы видите, что пневмококки в основном вот третья-четвертая степень обсемененности.
Но, когда вы применяете топические бактериальные лизаты без дополнительной терапии, рандомизированное исследование, удается снять обсемененность в полости носа до первой нормальной степени. Чтобы они там остались для поддержания иммунных реакций. И патогенные пневмококки в 75% уходят. Но посмотрите все-таки на эти 15% детей, которые оставляют пневмококк в высокой степени. Это дети иммунодефицитны. Вот сейчас, вот эти дети, которые не снижают, их можно заставить только вакцинацией ответить повышением иммунных реакций на слизистых оболочках. Сейчас эта работа уже оканчивается. Мы вместе с Михаилом Петровичем сейчас проводим грандиозную работу на большом количестве детей по вакцинации часто болеющих детей вакцинами в течение 20 дней. Т.е. вообще дети, которые болели, не дали ни одного отита, синусита, ничего подобного. Рандомизированне исследования, Всероссийские двойные слепые рандомизированные исследования в пяти центрах проводились. Видите, полгода наблюдали детей. Вы видели, что длительность обострений инфекций верхних дыхательных путей и ЛОР-органов по количеству обострений снизилась до 7 дней. Пожалуйста, дальше. Контрольная группа тоже стала здоровее. Поэтому, так и должно быть. Вы видите, что если мы посмотрим наших детей с респираторными заболеваниями, здесь приводятся синуситы. Ну, потому, что синуситы вообще, у часто болеющего ребенка, если он дает вам ОРЗ 6 раз в год. Из них три раза обострение этих синуситов. Просто мы этого не замечаем. Из 12 раз будет 6 синуситов. Одномоментное обострение, или длительные затяжные синуситы. Пожалуйста, поэтому видите, заболеваемость синуситами резко снижается. Особенно общее количество. За полгода три синусита. Ну, это много, три синусита через месяц. По гаймориту, представьте себе иметь такому ребенку. До 0,2%.
Дальше. И средняя длительность заболевания снижается. Вот средняя длительность заболевания с синуситами 8 дней и 4 на всю группу обследованных. Могут ли эти препараты применяться в остром периоде заболевания? Посмотрите, во сколько раз снижается количество пункций у детей среднее. Средняя, ребенок с синуситами при переносе в стационаре от 4 до 6 пункций. Применяя бактериальные лизаты топические, включая в протокол антибиотикотерапию. Потому, вы видите, у меня такой вывод, что они уменьшают, усиливают эффекты антибиотикотерапии и сокращаются те исследования от 1 до 6 раз. Т.е. какое-то количество детей можно было вообще не пунктировать. Пожалуйста, дальше. Сладкая парочка. Пиогенный стрептококк. Видите, что каждый пятый ребенок обычно с ним. Мы когда это увидели, сами испугались. Когда проводилось это исследование друзья-педиатры нашей московской школы, причем школы здоровья. Да? Не так то просто туда попадешь. То я вам хочу сказать, когда мы приносили мазки из глотки от наших детей, на четвертый день вышли наши микробиологи Морозовской больницы, всем известной по городу Москве. Они спрашивали, а где, откуда вы их берете? У каждого четвертого был пиогенный стрептококк в третьей-четвертой степени обсемененности. Я вот недавно, год назад. Вы, наверное, читали нашу статью со Страчунским, я после этих результатов, помните, читали, ангины у детей. Там такая статья в двух газетах была. Я там специально написала по поводу вот этого носительства пиогенного стрептококка, что нужно и катастрофическая ситуация. Мы ведь раньше с вами делали и бициллино-профилактику. Помните? Мы там написали, кому это показано.
Раньше мы санировали этих детей, семьи санировали. Но сейчас наши финансы, вот завтра не знаю, что будет с этими стандартами. Поэтому, видите, все-таки большая группа. Золотистый стафилококк - 45%. Candida носит половина детей. Candida вообще со слизистых оболочек верхних дыхательных путей высевается в норме у 68% детей. Клинический кандидоз можно, если отоларинголог смотрит увидеть у половины детей-кандидоностителей. Поэтому не стремитесь в начале лечить кандиду, если вы просто получаете ее микробиологически. Понятно, да? Пожалуйста, дальше. Ну, конечно, волнует всегда проблема, удастся ли убрать пиогенный стрептококк со слизистых оболочек, если он высевается в большой степени обсемененности. Вы видите, что его действительно удается у всех детей, у кого выделялся пиогенный стрептококк, который дает ревматическую лихорадку. Сейчас мир в ожидании третьей пандемии, которая не сравнима по тем потерям, которые даже дала нам испанка. Было две пандемии. И сейчас третья ожидается. И вот рост пиогенного стрептококка, почему я обращаю ваше внимание, это как раз вот ситуация во-первых наша, снижение активности профилактики. Абсолютно мы забыли. И вот сейчас, когда я побывала на нашем последнем американском конгрессе, вот такая книжка, в четыре пальца вышла основа для врачей и медицинских сестер - элиминационная терапия. Я почему вам об этом говорю потому, что часто меня спрашивают вот препарат ИРС19 начинать принимать в полость носа, или начинается риноррея, как при обострении. Да. Потому что вы принимаете на четвертую степень обсемененности и за счет иммунной реакции идет активация процесса, кратковременное обострение. Поэтому они считают, что программа здоровья заложена именно в снижении бактериального носительства на слизистых оболочках. Когда его мало, система секреторного иммунитета слизи справляется со связыванием вот этих патогеннов на слизистых оболочках. Дальше пойдем. Вот видите, там один больной так и не ушел пиогенный стрептококк. Это семья ревматиков: мать с ревматизмом, отец с ревматизмом. Его постоянно инфицировали. Что можно добиться применяя бактериальные лизаты.
Кстати очень интересный фактор, дети с хроническим декомпенсированным тонзиллитом, которым в принципе собирались делать тонзиллэктомию. Декомпенсированная форма хронического тонзиллита. Когда начали применять препарат ИРС19, там тоже входит пиогенный стрептококк, вы видите, что у них увеличился уровень после лечения секреторной формы иммуноглобулина М. И следующий слайд. И что они получили, снизился средний титр стрептолизина О. Вот это ревматоидный фактор. Где? В сыворотке крови. Потому, что собственно, показаний у них для тонзилэктомии на сегодняшний день должно быть две вещи: это вы должны на слизистых оболочках верхних дыхательных путей получить пиогенный стрептококк и получить высокие титры вот этих антител в сыворотке крови. Вот, когда эти два фактора совпадают, а это значит аутоиммунный ребенок. Одного из четырех типов иммунных конституций. Только такому ребенку показана и бициллинопрофилактика и плюс тонзилэктомия. Или же бициллинопрофилактика и подождать, потом решить вопрос с тонзилэктомией. Следующий слайд. Всем остальным детям, если имеется носительство пиогенного стрептококка и нет ответа в сыворотке крови, высоких реакций в виде гуморальных антител к пиогенному стрептококку, то тонзилэктомия не показана. Это дети не аутоиммунного типа и поэтому там не надо ожидать и гломерулонефритов у них, надо просто снижать обсемененность этой пиогенным стрептококком его слизистых оболочек за счет полосканий, промываний и применения бактериальных топических препаратов класса Имудона или ИРС-19. Не забывайте, что пиогенные стрептококки, дети иммунокомпрометированые, часто болеющие, нося в полости носа. Чем меньше ребенок, тем больше пиогенного стрептококка в полости носа, и вообще стрептококков в полости носа и носоглотке, отсюда и менингиты. Я еще раз подчеркиваю, основная причина отогенных менингитов у детей первого года жизни и особенно месячных детей, которые после отита дают менингиты, а потом, как вы знаете, соответствующие исходы - это как раз стрептококки, бета-гемолитические стрептококки. Вы видите, что само по себе применение Имудона позволяет снизить такие заболевания, как тонзиллит, фарингит и, обратите внимание, герпетическую инфекцию, которой у нас сейчас вот сколько - 15-20% ЧДБД.
Я сегодня начинала с этого свою лекцию, имеют хроническую форму герпетической инфекции. И то, что у меня сейчас была вспышка, между прочим детей вот с такой клиникой, вы сами обращали внимание: лимфоузлы увеличены, резкая боль в горле, яркий гиперемированный зев. Везикулярные ангины, вирусные, занимают в структуре тонзиллитов 50%. 25% - пиогенных стрептококков, а 25% - ассоциация пневмококка, гемофильной палочки, M.Cataralis с вирусами. И надо сказать, что чем меньше ребенок, до 3-летнего возраста, доля атипичных возбудителей колоссальна. Хламидии и микоплазмы у детей до 3 лет в этиологии тонзиллитов составляют 30%. Вот почему на конгрессе педиатров я уже говорила, почему мы так внимательно в этой статье, которую мы к вам отправили в медицинской газете, так много говорили о макролидах. Вы видите, что применение Имудона в 3 раза уменьшает выделение бета-гемолитического, самого страшного стрептококка, нормализует биоценоз глотки. Обратили внимание, стрептококк зеленящий резко нарастает, потому, что уходит пиогенный и уходит вирусемия. И снижается заболеваемость по обострению хронического тонзиллита почти в 3 раза. Пожалуйста, следующий слайд. И вот вы видите независимые исследования, это называется рандомизацией исследования, и Сибирь с Уралом, и наши исследования, а вот это исследования, подчеркиваю, по 5 городам, показало примерно одинаковые результаты. Пожалуйста, дальше. И вот вы видите, что если мы с вами сейчас подберемся ко всем топическим препаратам, которые применяются у нас, могут наноситься иммунокорректоры и модуляторы на слизистой оболочке, то число обострений респираторных инфекций на одного больного снижается действительно в 2-2,5 раза на все препараты Но лучшее снижение мы получаем, конечно же, на природные препараты, такие как бактериальные лизаты. Ну и имидж заболевания, это количество дней болезни суммируется с количеством дней, которые дети применяют антибиотики. Скажем, вот он болел 35 дней, из них плюс 10 дней применял антибиотики. Если следующая болезнь идет уже без антибиотиков, конечно, этот показатель будет снижаться.
Теперь смотрим, как же все-таки применять бактериальные лизаты. Вы видите, что детям с гипертрофией аденоидных вегетаций 2-3 степени, хроническим аденоидитом, это неоднозначные позиции с гиперплазией - разная суть, рецидивирующими хроническими риносинуситами и отитами рекомендуется препарат ИРС-19, который проводится как неспецифическая профилактика в период предэпидемической подготовки. Т.е вы можете начинать препарат. На время выработки антител секреторных уходит от 10 до 20 дней. Поэтому от начала применения топического бактериального лизата максимальное нарастание фракции секреторных антител, пропердина, комплемента, лизоцима наступает на 10 сутки. И будет продолжаться еще в течение 3-х месяцев. Только к 3 месяцу уровень этих показателей будет падать. И поэтому за период эпидемии гриппа в нашем регионе, если это скажем не Норильск. Я была в Норильске, там учитывая очень короткое лето и практически круглогодичную заболеваемость, там эти препараты необходимо принимать 3 раза в году. В нашем регионе, хотя как вы знаете, в прошлом году лета не было, необходимо применять препарат 2 раза в году. Скажем, в середине августа и затем 2 курс профилактики проводить в начале декабря. Тогда, когда начинается эпидемия гриппа.
Вы, наверное, обратили внимание, что все эти препараты вошли в приказ Комитета Здравоохранения. И сейчас неспецифическая профилактика респираторных заболеваний на сезон нашего гриппа состоит из 2 этапов. Одна идет профилактика на октябрь-ноябрь, вторая - на декабрь-январь.
Гипертрофия миндалин. Другой процесс. Хронический тонзиллит, хронический фарингит. Здесь необходим препарат Имудон. Препарат точно так же применяется для предэпидемической подготовки. И все эти препараты в настоящее время можно применять в диспансерных группах наблюдения. Вот когда у вас на учете стоит ребенок на форме 30 с диагнозом хронический тонзиллит, хронический синусит, и вам что-то надо делать месяц, а вы понимаете, что с диспансеризацией у нас тоже сегодня все очень сложно. Уже никто не знает: то промывали миндалины, то их не промывали. Некому промывать, некому смазывать. Раньше там физиотерапия была. Что вот я хочу сказать? При этой ситуации очень хорошо детям давать на этот период вашей сезонной профилактики, детям которые стоят в группе на форме 30, а там полагается на первом году постановки диагноза три таких курса вообще для ЛОР-больных, независимо от того аденоидит или тонзиллит. На втором году диспансерного наблюдения два курса. И, только, если не помогает, вот тогда на третьем году можно решать вопрос о тонзилэктомии или аденотомии. Кто бы нас так лечил. Давай, дальше. Поэтому, вы видите, все эти топические бактериальные лизаты могут дать место по пяти позициям. В виде иммунопрофилактики. В начале заболевания, т.е. в острой фазе заболевания. Я вам это показала. Очень важный момент, при атопии. Если у взрослых вы возьмете сыворотку крови детей 30% аллергиков. 30% детей часто болеющих, которые имеют высокий уровень иммуноглобулина А. У них имеется диссоциация между Т-хелперами первого-второго типа в сторону, к сожалению, Т-хелперов второго типа. И поэтому, топически имеется высокая сенсибилизация к бактериям. Да? Обращали внимание? Сейчас дети часто болеющие сенсибилизированы к кандиде, к аспергиллезу, к пенициллиуму, плюс еще высокая сенсибилизация к пневмококку, гемофильной палочке, к клебсиелле, к лактобактерии и к Moraxella cataralis, пиогенному стрептококку. То вот имея, если у вас у ребенка радиосорбентный анализ, который берется из сыворотки крови имеется сенсибилизация к бактериям, то, применяя эти препараты, вы можете у них принципиально поменять уровень иммунного ответа на слизистых оболочках, если у ребенка бактериальная аллергия. Надо сказать, дети обречены на инфекционно-аллергический путь развития иммунных реакций физиологически. Потому, что у детей до пятилетнего возраста уровень иммуноглобулина А, вырабатываемого в лимфоидно-глоточном кольце чрезвычайно низок. Примерно, в половину раз меньше, чем скажем у ребенка 10 лет. Но, природа не терпит пустоты и в миндалинах и аденоидах для этого, пока еще зреет класс иммуноглобулина
А, помните, я вам говорила, что отвечает в основном тем звеном, предусмотрен в основном иммуноглобулин класса Е, реагин. И поэтому естественно, физиологически он будет включаться в процесс захвата бактерии. Так все было бы хорошо, если бы он плавал в слюне, не дотрагивался до слизистой оболочки. Только он, почему-то, фиксирован на базофилах, тучных клетках и эозинофилах. Да? И там, к сожалению, он весь выставляется, захватывает бактерию. И вы понимаете, что уже все происходит с выбросом гистамина и идет на тканях. И поэтому ребенок до пятилетнего возраста, если ему давать бактериальных возбудителей много на слизистых оболочках, он обречен на инфекционно-аллергические реакции в большом проценте случаев. И, к сожалению, дети могут запомнить эту форму ответа, даже если они от природы не атопики, сами по себе, генетически не атопики. Т.е. не имеют атопический тип конституции. И надо тогда слизистые оболочки переучивать. И вот поэтому мы с вами начали пыль домашнюю вводить в полость носа. Что мы делаем? Мы переучиваем лимфоидную ткань, ассоциированную со слизистыми оболочками, вырабатывать не класс иммуноглобулина Е и типу Т-хелперов, второму типу ответов, а переучиваем их вырабатывать класс иммуноглобулина А, полноценных антител, и блокирующих антител класса иммуноглобулина G в сыворотке крови. Поэтому топическое нанесение на слизистую оболочку бактериальных лизатов у детей с сенсибилизацией инфекционно-аллергической природы позволяет пустить их иммунный ответ по более правильному адекватному пути. И, безусловно, для ограничения прогрессирования заболеваний, и конечно в периоде реабилитации, когда вам необходимо от ребенка добиться его скорейшего выздоровления. Вы можете не обязательно добиваться его выздоровления, а продолжать скажем, антибиотикотерапию и применять бактериальные иммунокорректоры. И продолжать до 20 для вашей профилактики. Очень важный показатель.
Задача всемирной ассоциации врачей-педиатров, она была обозначена в Пекине в тот день, когда произошла катастрофа у американцев, когда разрушилось в Нью-Йорке вот эти 2 здания. Тогда открывался конгресс педиатров. Именно в этот день, 11 сентября. И поэтому американская делегация сначала думала, что это у нас в Москве рушатся эти здания, а потом, когда разобралась, что это происходит в Нью-Йорке. Вот так мы запомнили этот день.
Но лозунгом конгресса педиатров, который начинался в начале 21 века, меняется стратегия ВОЗа в подходе лечения болезней, стояло важное и единственное - снизить потребление антибиотиков до 25% - не более. 50% всех антибиотиков в мире, которые выписываются, выписываются по поводу отитов всеми врачами мира. Понятно, да? 50% всех антибиотиков употребляется на отиты. Все остальное, для того, чтобы лечить, скажем, тонзиллиты, синуситы, надо перепробовать все остальные формы лечения, а потом рискнуть на антибиотикотерапию.
Что дает применение вот этих вот бактериальных лизатов с профилактической целью? Снижается потребление антибиотиков в 4 раза. Я уже сказала, что нужно снизить на 25% общий уровень потребления антибиотиков. Так вот у ЧДБД в 3,7 раз снижается потребность в антибиотиках. То есть дети могут болеть, они имеют право болеть, чтобы сформировать иммунные реакции, особенно ЧДБД, у которых имеются cd-4 клетки, натуральные киллеры, они снижены. Понятно, что ими пора бы уже заниматься иммунологам, не надо брать на себя ответственность по некоторым позициям.
Завтра будет очень хорошая лекция, во втором конгрессе. В первом там будут представлять программу "часто болеющие дети". Но мне бы еще хотелось, чтобы вы вторую лекцию послушали, вторую часть конгресса, когда будет выступать институт иммунологии по иммунопрофилактике, иммунореабилитации часто болеющих детей.
И надо сказать, обратите внимание, что снижение дней болезни удается снизить у этих больных в 8,8 раз. Это дополнительный определенный результат. Это уже фармакоэкономика. Поэтому что лучше делать, в профилактику вкладывать деньги? Да. Почему весь мир занимается вакцинацией? Там, за рубежом, американцы скажем, все вакцинируют. Вопросов даже нет, всех детей, поголовно вакцинируют. У них нет поэтому слова "рецидивирующие" отиты, нет в Европе эпиглосситов. Их вакцинируют, ЧДБД вакцинируют 3-4 раза за их жизнь. А взрослых людей после 65 лет обязательно вакцинируют пневмококковой вакциной. Потому, что нет иммунитета. Поэтому топические бактериальные лизаты как мягкие иммуномодуляторы на слизистых оболочках, дающие первую линию защиты, и хорошо, что они включают гуморальный иммунитет. И они безопасны, более безопасны детям, чем, скажем, такие же препараты, но системного действия.
Вот видите наши приказы, вот, санэпиднадзора, впервые в этих приказах 2004 года увидели, что препарат ИРС-19 отмечен в группу препаратов, которые рекомендуются часто болеющим детям. Особенно, которые относятся ко 2-3 группе здоровья. 4 группа, особенно с хроническими заболеваниями - эти препараты являются обязательными, кроме вакцинации. Часто спрашивают, а нужно ли вакцинировать? Обязательно вакцинировать надо. Потому, что если вы ребенка вакцинируете против гриппа любой из вакцин, это не значит, что он у вас перестанет болеть. Потому, что у нас в этом году посмотрите заболеваемость какая. В прошлом году было то же самое. Пик заболеваемости в сентябре в Тульской области. У них эпидемический порог, не хватало в сентябре 2% до эпидемического порога. А высевались аденовирусы, парагрипп.
Безусловно, профилактика должна быть разумной. Мало того, что применяете вакцинацию детям с хроническими гнойными бактериальными инфекциями, в обязательном порядке Имудон или ИРС-19 в зависимости от того, где они у вас состоят на учете. Есть еще неспецифические средства иммунопрофилактики, скажем такие, как индукторы интерферрона. Вот все эти препараты будут давать вам широкую противовирусную защиту в сыворотке крови.
И, наконец, последний слайд. Вы видите сейчас приказ Госсанэпиднадзора, что для детей домов ребенка вы обязательно эти препараты применяете: детям с хронической патологией, а также ЧДБД обязательно должны получать ИРС-19, индукторы интерферона, и получают еще орошение слизистых оболочек ВДП - механически удалают бактериальных возбудителей. Как видите, это направлено на элиминационную терапию.
Спасибо за внимание.