Стенограмма доклада профессора Гаращенко Т.И.

X Съезд педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям"

"Применение топических иммуномодуляторов в группе часто болеющих детей"

Часть 1

В принципе, в группе часто болеющих детей, как я говорила, ЛОР-патология составляет до 90%. И абсолютно точно, что у половины детей имеется гиперплазия лимфоидной ткани. В первую очередь вы будете это наблюдать в первых возрастных группах, это у детей до 5-летнего возраста редко гиперплазия аденоидных вегетаций в половине случаев. Надо сказать, что аденоидные вегетации в принципе ткань, которая эволюционирует в те сроки, когда эволюционирует тимус. Вам видно, эти параллели, которые имеются между двумя этими органами иммунитета.

Вторая часть, она посвящена конечно гиперплазии лимфоидной ткани глотки. Надо сказать, что очень многие педиатры всегда думают, что гиперплазия физиологическая реакция. Да, существует физиологическая гиперплазия, которая наступает в 5-7 лет. А сейчас окончательным сроком развития миндалин считается возраст 10 лет. Только после 10 лет к ним можно предъявлять какие-то претензии, до этого они еще не окончили свое биологическое развитие. Инволюция миндалин начинается с возраста 55 лет и оканчивается в 175 лет, если бы мы до этого возраста дожили.

Собственно говоря, мы должны сохранить нормальные здоровые миндалины, дожить до возраста вот правда у нас и смертность наступает в этом возрасте у мужчин. Запомните - 52 года. Что касается рецидивирующих тонзило-фарингитов в группе часто болеющих детей. Как они протекают по-особенному? Они по-особенному протекают следующим образом, что у часто болеющих детей вы не всегда увидите гиперплазию лимфоидной ткани. У части детей в 5-7 лет вы не увидите небных миндалин и это вам первый звоночек, что этот ребенок был часто болеющим. Этот ребенок обязательно будет часто болеющим, и не просто часто болеющим, а этот ребенок будет давать еще аллергические заболевания.

Следующая группа: проблема хронических тонзиллитов рецидивирующих в том, что не всегда рецидивирующий тонзиллит. Тонзиллит проходит и остаются зреющие, так называемые тонзиллярные лимфатические узлы. Вот этот единственный лимфатический узел, который находится в средней югулярной группе на передней поверхности шеи.И наконец, надо сказать, что для детей, часто болеющих, характерна еще одна патология. Это рецидивирующие вирусные ларингиты, в том числе не только вирусные ларингиты, но и эпиглосситы, которые у детей, это воспаление лимфоидной ткани надгортанника. Это частая патология.

Я включаю зарубежные сайты: вот там есть два показания к трахеотомии. Это подскладочный ларингит, под голосовыми складками, и просто очень похожий клинически, практически отличить его невозможно, это когда наступает удушье и стеноз, когда отекает надгортанник, воспаляется. Он имеет бактериальную природу. Вот эта группа детей часто болеющих еще страдает этой патологией. И надо сказать, что примерно, запишите эти цифры, 15%, от 10 до 15% этих детей имеют хроническую рецидивирующую герпетическую инфекцию. И носят все практически от одного до трех вирусов этой группы. Группа цитомегаловируса, Эпштейн-Барра , герпес первого, второго, шестого типа. Вот какая сладкая пятерочка, кроме бактериального носительства, которое имеется в группе часто болеющих детей.

Что представляет из себя на сегодняшний день иммунная система часто болеющего ребенка? Если мы будем говорить о часто болеющем ребенке, о тех детях, которые болеют чаще 6 раз в году, это может быть группа от 2 до 7лет, она ярко выражается. И группа детей от 7 до 15 лет. То надо сказать, что у детей группы от 2 до 7 лет имеется явное снижение у каждого пятого ребенка вообще из всей группы так называемых Т-хелперов. А вот у детей от 7 и старше лет, если он продолжает болеть больше 6 раз в год, там имеется примерно у 50% снижение и относительного и абсолютного количества уровня основных клеток Т-хелперов, причем не только Т-хелперов, сиди третьих и так называемых четвертых клеток.

Надо сказать, что группа часто болеющих детей компрометировано и по системе противовирусной и киллерной защиты. Вы понимаете, почему в группе часто болеющих детей возможны, в том числе онкопролиферативные заболевания. Потому, что на сегодняшний день дети, которые болеют чаще 6 раз в год от 10 до 15% имеют снижение и сиди 16 клеток киллеров и примерно столько же детей имеют снижение и сиди 19-ых клеток. Не просто, у них еще снижен первый фактор защиты, очень важный, это фагоцитоз. Когда вы смотрите на иммунорегуляторный индекс, или исследуете вообще способность к фагоцитозу, захватыванию, представлению антигена любой бактерии, вируса, гаптена к той иммунной системе, то именно здесь может быть этот пробел. Все остальное нормально, а вот такая система, она у вас не представлена. Следующий слайд. Что в гуморальном иммунитете часто болеющих детей? Надо сказать, у часто болеющих детей у 30% с 2 до 7 лет имеется снижение иммуноглобулина класса G. Причем, надо сказать, что вот такое снижение уровня иммуноглобулина G оно, вот, общего уровня вообще основного антителобразующего сывороточного показателя. И, надо сказать, что кроме этого, а вот у детей, которым больше 7 лет, болеют респираторными заболеваниями или вообще скажем ЛОР-патологией, а в основном доминируют не только вирусная, но и превалирует затем бактериальная патология, это как вы представляете сами по себе. С любой вирусной инфекцией, как говорят французы, вирус выносит приговор, а приводит его в исполнение бактерия.

Любая вирусная инфекция оканчивается, даже грипп, он оканчивается в сроки от 5 до 7 дней. Значит, зачем тогда заставлять приходить на третьи сутки к врачу-терапевту, чтоб за ним смотрели? Именно для того, что бы определиться, не присоединяется ли бактериальная инфекция. Надо сказать, что все эти больные, которые дают так называемые ОРЗ, уже не ОРВИ, а ОРЗ у детей, а фактически каждый пятый ребенок имеет уже после семилетнего возраста диагноз, смешанные показатели иммуноглобулинов G в сыворотке крови, и такой же низкий иммуноглобулина А. Вот это уже предмет вашего, так сказать, размышления, какой больной должен быть обязательно направлен к врачу-иммунологу, аллергологу. У нас эта специальность, вы знаете, совмещена. И что очень важно, обратите внимание, 15-20, 15-20, 50% уровень так скажем CD4 клеток после 7 лет у детей часто болеющих. Но у 90% детей страдают не эти факторы гуморального иммунитета, а первая линия защиты, секреторный иммунитет, та иммунная система, которая сопряжена со слизистыми оболочками. Она более древняя. Она практически автономна. Может работать автономно и поэтому, следующий слайд, когда мы с вами определяем вообще часто болеющего ребенка, особенно развивающегося ребенка.

Во-первых, мы должны хорошо помнить о пяти критических иммунных периода нормального становления развития иммунной системы. Именно в пять этих дырок возникают пики заболевания респираторного тракта. В первую очередь бактериальные инфекции. Это новорожденные, 3-6 месяцев, год -два года, следующий период 4-6 лет и, наконец, последний пробел, физиологический пробел в иммунной системе - это пубертат, период пубертата. Когда под влиянием эстрогенов резко падает иммунная защита у девочек, а андрогены наоборот уменьшают объем лимфоидной ткани и в это время, как ни странно, мальчики становятся более здоровыми. Надо сказать, что у детей если поэтому недооценивать вот этот длительный период развития иммунной системы, просто не каждый ребенок может быстро реализовать свой вот этот иммунный скачок. Потому, что в пять этих критических иммунных периодов количественное накопление переходит в качественный скачок преобразования совершенно других иммунных реакций. И надо сказать, что недостаточно внимания, безусловно это, уделяется в настоящее время состоянию слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Следующий слайд. Если мы с вами разберем, что же происходит на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Какие же, собственно говоря, возбудители и приводят к той основной заболеваемости, которая нам позволяет отнести ребенка к группе часто болеющих. Рецидивирующие. Хронические. Какие-то синуситы, частые ринофарингиты, тонзиллиты, аденоидиты. Вы видите, этих возбудителей у нас всего с вами пять.

Причем, надо сказать, что в группе часто болеющих детей доминируют в основном три ведущих возбудителя. Заболевания носоглотки, уха, придаточных пазух носа, обращайте на это внимание, это пневмококк на 50%, гемофильная палочка - 30%, monocella cataralis - 15%. Если ребенок становится с хроническими заболеваниями этих органов, то там присоединяются энтеробактерии, как ни странно, плюс добавляется очень высокий процент стафилококка. Стафилококковая инфекция у часто болеющих детей, которая выделяется на слизистых оболочках, дети болеющие больше 6 раз в год, составляет 60%. Дети, которые страдают тонзиллитами, фарингитами, эпиглосситами - здесь ведущими возбудителями, которые, как правило, приносят неприятности врачам, являются пиогенный стрептококк, бета-гемолитический стрептококк. Их очень много стрептококков. Второй возбудитель - это золотистый стафилококк и я сейчас вам покажу, пожалуйста следующий слайд. Вот обратите ваше внимание на всю группу. Вот, когда мы с вами говорим бета-гемолитический стрептококк. Да? Видно вам? Бета-гемолитический стрептококк. То их этих стрептококков очень много. И все они выделяются из полости носа, полости уха и околоносовых пазух. И нам достаточно сказать, что с бета-гемолитическим стрептококком группы С, обратите внимание, менингит - группа В, С и группа G. Вот, видите, вот. Они менингиты, отогенные менингиты у новорожденных и детей первого года жизни. Это не гемофильная палочка, и не пневмококк. И это абсолютно надо понимать. И говорят, что пиогенный стрептококк, это будет только первый. И то, о чем говорила Лейла Сеймуровна вот здесь очень много аутоиммунных болезней. Правда, надо сказать, что бета-гемолитический стрептококк группы С, он никогда не вызывает ревматизма, потому, что только вызывает гломерулонефриты. Вот такая разница между этими двумя стрептококками. Пожалуйста. Поэтому, как раз, все больные, которые дают ревматические, они могут не давать гломерулонефрита и наоборот. Это разные группы стрептококков.

Пожалуйста, дальше. Абсолютно условнопатогенная микрофлора. Нормальная микрофлора, которая должна присутствовать в глотке. Но, вы видите, что у иммунокомпрометированного ребенка, а ребенок, часто болеющий, больше 6 раз в год, особенно в возрасте после 7 до 15 лет, для него вот эти вот нормальные возбудители могут давать, вы видите, колоссальный, не просто тяжелые, тяжелейшие процессы, на которых нам с вами антибиотиков не найти. Разве, что фторхинолоны. Поэтому, и вот эти все возбудители и дают те летальные исходы, которые наблюдаются в группе часто болеющих детей. И стоит дать часть болеющему ребенку, скажем, иммунокомпрометирующие препараты, я имею в виду иммунодепрессанты. Вот, заболел ребенок, надо ему иммунодепрессанты, и вы видите, что на фоне иммунодепрессантов, там, где мы видим слово, нейтропения, вы видите, что нормальная микрофлора, Streptococcus viridis, каждый доктор должен радоваться, если в глотке есть зеленящий стрептококк, это слава богу! Он никогда не вызывает воспаления, он держит равновесие между патогенной микрофлорой и вирусами. И он не пускает, зеленящий стрептококк на свое место бета-гемолитический стрептококк. И пока он есть, врач в общем то должен радоваться. Но, вы видите, что у детей с нейтропенией, вы понимаете, какие группы детей, он может вызывать, этот условный патоген, тяжелейшую форму сепсиса. Пожалуйста, дальше. Я понимаю, что я читаю лекцию для практических врачей, а не для профессоров, поэтому давайте эту сложную схему я попытаюсь разделить все-таки на три части. Вы видите, что уровень защиты устойчивости верхних дыхательных путей определяется тремя факторами. Первый фактор - это как ни странно работа вот этого мерцательного эпителия, здесь неправильно нарисовано, вот эти мерцательные клетки, которые должны быть высотой 6-7 микрон и активно двигаться. Причем, именно скорость передвижения этих клеток и обеззараживает полость носа на 60-80%, как бы вы этого ни хотели. Если бактерия попадает в полость носа, через 15 секунд она у вас в носоглотке. Длина полости носа 18 см. От 11 до18 см. Зависит от возраста.

Поэтому скорость соприкосновения с бактерией и вирусом всего 0,1 секунды. Вам понятно, что ни одна инфекция за это время развиться не может. И, поэтому, если не работает эта клетка, вы помните синдром Каста-Дивера, это классическая форма. Ну, вы просто еще не знаете, ну, а может и знаете, те, которые занимаются этим вопросом, существует еще 20 форм мукоцилиарной недостаточности. Если ребенок, часто болеющий, то за рубежом просто берут биопсию слизистой оболочки и проверяют функцию вот этой вот мерцательной клетки. Потому, что при этих синдромах имеются грубые дефекты. И вот как работают миофибриллы. Кстати, вот это стимулируется препаратами, которые стимулируют мышечную ткань. Скажем, тербуталин, он прекрасно усиливает мукоцилиарный транспорт. Для того, чтобы стимулировать, т.е. он абсолютно работает, точно так же как любая миофибрилла сердечного миокарда. Абсолютно точный механизм. Поэтому вот сейчас за рубежом очень внимательно в группе часто болеющих детей смотрят на эту систему иммунитета. Вторая вещь. Вторая вещь - это вот та слизь, которая должна покрывать верхние дыхательные пути, толщиной от 7 до 10 микрон, ровно на высоту этой реснички. Что образует эту слизь? Три фактора. Ее образуют железы, ее образуют бокаловидные клетки и секреторные клетки. Вот эти секреторные клетки. Вспомните такое заболевание, как муковисцидоз. Вот при муковисцидозе не работает вот эта секреторная клетка. На калий-натриевый насос. Вот она первая клетка, которая включается и вот эти вот железы, которые бывают слизистые и серозные. Вот если покрыта вот эта область всех слизистых оболочек, толщиной в 6-8 микрон. И в этой слизи, именно в ней содержатся основные защитные факторы. Т.е. все, что попадает на верхние дыхательные пути, не должно коснуться поверхности эпителия. Потому, что практически она повторяет структуру плазмы крови. Вот эта вот слизь, которую мы с вами привыкли называть соплями в полости носа.

Ее образуется в сутки до двух литров, в сутки от полутора до двух литров. Все время секретируется. В ней содержатся все основные факторы защиты. Неспецифические и специфические факторы защиты. Поэтому все вот эти вот клетки, железы, плазматические клетки и плазматические клетки, которые располагаются под эпителием, В-клетки. Это лимфоидная ткань. Вы знаете у нас с вами семь миндалин во всей, если разобрать язык, разобрать голову. Все во рту, полости носа - это лимфоидная ткань. В виде трубных миндалин, аденоидных миндалин, небных миндалин, фолликулов задней стенки боковых столбов, язычной миндалины, гортанной миндалины сверху - все это блок, вместилище для лимфоидной ткани. И плюс лимфоидные лимфоциты, которые имеются вот здесь вот под эпителием. И вокруг еще сосудов имеются маленькие фолликулярные структуры, которые находятся рядом с эндотелием, рядом с сосудами. И поэтому вот эта ткань, которую я назвала, вы помните, называется кольцо Вольдейера-Пирогова, лимфоидное глоточное кольцо. Это кольцо Вольдейера-Пирогова относится в настоящее время к муксетинам муказального иммунитета, который делится на две структуры. Гастроинтестинальный тракт это бляшки, солитарные фолликулы и аппендикс. Там килограммы ее. И другая система - это лимфоидное глоточное кольцо со всеми этими структурами. Да, вот этими железами в том числе. И аденоидными миндалинами и так далее. И лимфоидная ткань, которая находится по длине бронхолегочного тракта. Там миндалины вы нигде не найдете как таковой в виде структуры. Там просто их нет. Там есть отдельные вот эти вот плазматические клетки, которые находятся под эпителием. И там они исчезают. И надо сказать, что аденоидные вегетации, вот здесь вот аудитория наших уважаемых педиатров. Они обучают к иммунным реакциям полость носа, среднего уха, околоносовых пазух. И, небные миндалины, на сегодняшний день абсолютно известно, контролируют и обучают иммунным реакциям слизистые оболочки верхних дыхательных путей, нижних дыхательных путей, пищевода и трети желудка. Обучают иммунным реакциям и надо сказать еще, пожалуйста, поэтому само развитие инфекции может, вот видите, двигаться , видите, как определяется эта система, которая называется мукозальным иммунитетом. Еще очень много в этом плане работ Брозака. И, надо сказать, когда в прошлом году состоялся всемирный конгресс детских отоларингологов, выступил с программным докладом профессор Брозак, который выстроил свой доклад следующим образом: руки прочь от детского лимфоидно-глоточного кольца. Иначе мы ничего не получим. Проблема сегодня та.

Вы видели, что сейчас мы с вами даже перевели на интроназальный, сублингвальный путь. Отказавшись от какого? Во всем мире отказываются от внутрикожного способа вакцинации. Когда у детей имеются аллергические заболевания. Т.е. вот какое сейчас значение лимфоидно-глоточного кольца. Через них можно управлять и формировать иммунные реакции на всех слизистых оболочках. Потому, что все, что рождает антитела в слизистых оболочках, они через грудной проток заходят в сыворотку крови и по закону Хоминга возвращаюся опять в слизистые оболочки верхних дыхательных путей и все, что у вас распадается в процессе деструкции на миндалинах, в полости носа, вы ее проглатываете и оно доходит до первых даже солитарных фолликулов и опять возвращается туда, где дыхательные пути в виде специфических иммуноглобулинов класса G, который придет тогда, когда возникнет воспаление, когда не хватит секреторных антител и факторов защиты вот в этих двух литрах наших известных соплей в полости носа для того, чтобы связать бактерии. Поэтому, когда вырабатывается нормальная слизь не менее 1,5-2 литров в сутки с огромным количеством специфических антител класса секреторного иммуноглобулина А, пожалуйста, следующий слайд, и тогда, когда работает и все время эта система самообучается и поддерживается. И, надо сказать, что нельзя применять стерилизующие препараты, чтобы там не было абсолютно возбудителей, иначе у вас появляется иммунный пробел и не будет существовать система самоподдержания иммунных реакций на слизистых оболочках. Вопрос: сколько должно быть бактерий на слизистых оболочках? Есть такое, так называемое в хирургии, среднее количество микробных тел в одном миллилитре содержимого. Итак, 6-7, первая-вторая степень обсемененности. Не больше. Третья-четвертая - будет патология. Развивается инфекционное заболевание.

Пожалуйста, дальше. Итак. Иммунотерапия. Что из себя на сегодняшний день представляет иммунотерапия. Здесь вы видите несколько другую интерпретацию определения иммунотерапии. Это вы видите, в первую очередь назначение препаратов с лечебной и профилактической целью ряда препаратов с химической, биологической, обладающей иммунотропностью активностью называется иммунотерапией. Пожалуйста, следующий слайд. Из препаратов иммунной терапии у нас есть четыре группы препаратов. Первая группа - это иммуномодуляторы. Те, которые в терапевтических дозах восстанавливают функцию иммунной системы. Иммунокорректоры - это точечные препараты. Когда вы хотите отстимулировать только, например, В, Т-клетки, лизоцим, пропердин, вот эта та группа препаратов, которая будет называться иммунокорректорами. А иммуностимуляторы, вот иммуностимуляторы, это препараты, которые усиливают иммунные реакции. Это могут быть пищевые добавки, адаптогены в том числе, лекарственные препараты, адьюванты. Вот эти препараты - они называются иммуностимуляторами. Ну и есть еще группа иммунодепрессантов. Следующий, пожалуйста, слайд. Вот классификация всех иммуномодулирующих, всех препаратов-иммунокорректоров, которые у нас с вами существуют. Вы видите, что первая группа препаратов - это препараты микробного происхождения. Они делятся на мембранные фракции и их синтетические аналоги. И из этой группы препарат ликопид, он топического действия. Поскольку у нас лекция с вами, топические препараты, вот ликопид топического действия. Бактериальные лизаты, видите, бактериальные лизаты. Имудон - это тоже препарат топического действия.

Третья группа в этих препаратах микробного происхождения - это бактериальные рибосомы и мембранные фракции. Здесь имеется препарат рибомунил и из наших отечественных препаратов есть препарат ВП4, прекрасный препарат ВП4. Это поликомпонентная вакцина из антигенов условнопатогенных микроорганизмов. Очень рекомендую тем детям, которые страдают хроническими рецидивирующими инфекциями, именно этой проблемой. Вторая группа - это препараты химического происхождения и здесь в этой группе имеется препарат синтетический химический препарат тимоген, который тоже применяется топически в полость носа. Препараты костномозгового происхождения. Видите, как много препаратов, которые применяются, топические иммунокорректоры. Препарат миелопид. Он тоже топический препарат. Цитокины и их синтетические аналоги. Вифероны. Знаете, Малиновская сейчас вам подарила прекрасный препарат виферон, который применяется в полость носа в виде носового линимента. И синтетические иммуностимуляторы разных групп пентацил, метилурацил и т.д. Следующий слайд. Итак, препарат тимоген. Топический препарат для нашей с вами иммунной коррекции. Это препарат химического происхождения. Его основное действие: он в основном повышает уровень иммуноглобулина в слюне и в полости носа. Он применяется в виде интраназального спрея, два раза в день, в течение не более двух недель. Обычному ребенку, который кстати может посещать детский сад. Вторая группа препаратов, следующий слайд, пожалуйста, это препарат миелопид. Это смесь нейропептидов костного мозга млекопитающих. Значит, вы видите, что он повышает синтез антител и функциональную активность макрофагов.

Если у ребенка имеется пробел по макрофагальной системе, страдает нейтрофилез-фагоцитоз, этот препарат очень хорош. Он тоже применяется в виде капель, которые закапываются в полость носа. И тоже он в стандарте применяется в течение двух недель. Пожалуйста, следующий. Ликопид, следующий препарат. Это полусинтетический гликопептид, это абсолютно синтетический аналог мембранных фракций практически всех бактерий. Вот это препарат ликопид. И вы видите, он тоже в основном повышает уровень только иммуноглобулина А в слюне. Если детям препарат ликопид давать тремя курсами, часто болеющему ребенку, иммунокомпрометированному, три раза по 10 дней 2 раза в год, он способен повысить уровень и CD4 клеток в сыворотке крови и увеличить иммунорегуляторный индекс, изменить его. Следующий препарат. Топический. Из другой группы. Вот группа бактериальных лизатов. Видите, препарат ИРС19. ИРС19 - смесь лизатов 19 штаммов бактерий. Надо сказать, что состав этого препарата обновляется регулярно в течение 3-5 лет.

Причем, берутся специально некоторые штаммы бактерий, циркулирующий в какой-либо стране. Вот для них можно готовить, специально для этих стран, составы. Повышает уровень секреторного иммуноглобулина А, фагоцитоз, усиливает выработку лизоцима, интерферона. Он разрешен у детей с трехмесячного возраста. В острой стадии заболевания применяется - 5 раз в день до исчезновения симптомов. Затем можете перейти на обучающую дозу. Это в виде двух инъекций два раза в день в течение 14 дней, даже после выписки больного из стационара. Пожалуйста, вот состав препарата ИРС19. Надо сказать, что он содержит, вот видите, те пневмококки, ведущие пневмококки, которые могут вызывать все виды синуситов, отитов, аденоидитов и эпиглосситов. Вот препарат ИРС19 он, как ни странно, может лечить эпиглосситы. Потому, что эпиглосситы у детей вызывают пневмококки и гемофильная палочка, а у взрослых бета-гемолитический пиогенный стрептококк. Вот это вы должны тоже помнить эту разницу. Все три штамма стрептококка, вы видите, что здесь еще присутствует Enterococcus fekalis. Вы видите, что это нормальная микрофлора, не потому, что это больного каким-то образом заразили из другого места. Он всегда должен быть в глотке. И тоже может вызывать тяжелые заболевания. Пожалуйста, следующий препарат. Препарат имудон. Уникальный препарат по составу.

Это препарат имудон вы видите, содержит 13 штаммов бактерий. Повышает уровень иммуноглобулина А, фагоцитоз и усиливает выработку лизоцима. Применяется у детей с целью лечения по 6 таблеток в день, и с целью профилактики. Вот скажем, вашей обычной 20-дневной профилактики. Пожалуйста, следующий слайд. Вы видите, в состав этого препарата входит лактобактерия. Помните, я вам показывала, тяжелейшие заболевания иммунокомпрометированных детей вот они чем вызываются. Enterococcus fekalis, Enterococcus sangvinis для стоматитов, золтистый стафилококк, Klebsiella pneumonie, которая вызывает тяжелые формы септических заболеваний легких и менингиты у детей, особенно первого может быть года жизни и коренебактерия дифтерии. Обратите внимание, Candida albikans, у нас ни в одном другом препарате, кроме этого препарата, нет фрагментов этих бактериальных лизатов против Candida. Пожалуйста, следующий слайд. Как вставлены возбудители инфекций в эти препараты? Вы должны вот сейчас увидеть разницу, есть препараты топические, вы видите ИРС19. Есть препараты бронхомунал и рибомунил. Практически такой же состав у бронхомунала, как у ИРС19, но однако этот топически применяется, а тот системно. И вы видите, вакцина ВП4 у него комбинированный способ применения: вначале дают интраназально, затем орально. 5 дней вы даете интраназально, затем 5 дней орально. Или же можете вводить этот препарат еще и внутримышечно. Но, не советую вводить, потому, что иногда дает анафилактические реакции. Пожалуйста, следующий.

Как проводится схема лечения этими препаратами. Типично, что вакцинация занимает ВП4 один месяц. Вы помните, что в ВП4 входит условнопатогенная микрофлора в основном кишечной группы, особенно Е. Colli, там, где бывает синегнойная, особенно кишечная палочка вызывает рецидивирующие хронические отиты. ИРС19 - вся вакцинация занимает 2 недели, имудон 20 дней и бронхомунал, точно также рибомунил, есть такая схема, он применяется полгода, есть две короткие схемы по три месяца. Бронхомунал надо применять минимум три месяца по 10 дней. Иначе у всей популяции, даже у ребенка, ответ вот на введение этих же бактерий, но только через уже первые бляшки, солитарные фолликулы, здесь вы эти же бактерии лизаты внедряете на слизистую полости носа. Там вы эти бактерии отправляете, минуя верхние дыхательные пути, на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. И там они будут заниматься выработкой в основном гуморальных антител класса иммуноглобулина G, давая очень низкий ответ на слизистых оболочках. И придут помогать часто болеющему ребенку, когда у него уже развилась тяжелая ангина, и уже не хватило собственных антител в секрете разрушенной миндалины. Вот тогда придет класс иммуноглобулина класса G. В полости, если вы возьмете сыворотку крови, там преобладает класс иммуноглобулина G, класс иммуноглобулина А, небольшое количество фрагментов иммуноглобулина М. В носовом секрете, в слюне все наоборот: 90% - это секреторный иммуноглобулин А, 10-9% - секреторный иммуноглобулин М и не больше 1-5% в норме это сывороточного иммуноглобулина G.

Вы видите, если ребенок болеет меньше 6 раз в год, и вы у ребенка применяете препарат ИРС-19, разбрызгиваете на слизистой полости носа, то вы изменения в структуре CD клеток не получаете. Если ребенок длительно болеет, более 6 раз в год, и 50% детей со сниженной популяцией cd-4 в этой группе, то на фоне применения этого препарата в течение месяца, можно добиться повышения вот этой фракции CD-4. Пожалуйста, следующий слайд. И поэтому у детей с исходно сниженным уровнем CD-4 клеток, которым надо заниматься иммунологам, еще раз подчеркиваю, этой группой детей нужно заниматься иммунологам. Да, можно добиться на фоне применения препарата ИРС-19 повышения фракции специфических, вот этих вот Т-хелперных клеток. Можно ли топическим препаратом воздействовать на гуморальный иммунитет? И нормальных детей и у детей, которые болеют менее 6 раз в год, не удается этого сделать. И небольшое нарастание класса иммуноглобулинов G и A можно получить в сыворотке крови после интенсивного применения препарата ИРС-19 на слизистых оболочках. Поэтому как вы видите, пожалуйста, следующий слайд. Эти препараты, вот препарат Имудон. Его применяют в полости носа, вот вы рассказываете, вроде те же бактериальные лизаты вы рассасываете, а ответа по CD 3,4,8 клеткам не получаете. Это хорошо. Для этой формы работы существуют системные формы иммунокорректоров. А эту позицию могут изменить бактериальные лизаты уже оральной формы применения. Поэтому они и безопасны для детей. Следующий слайд. Вы видите, они не изменяют количество киллерных клеток в сыворотке крови, они не изменяют ни альфа- ,ни гамма-интерферона. Нельзя получить изменения в сыворотке крови у этих детей, применяя топические бактериальные лизаты. Таким образом, система местного иммунитета абсолютно автономна. Она долго держит свои иммунные реакции, включает совершенно другие механизмы, не подключая гуморальный иммунитет. Потому что, помните, какое противопоказание к применению препарата бронхомунал? Аутоиммунные болезни. Как только начинают опускаться иммуноглобулины класса G, он становится опасен для тех детей, у которых плохо сформирована фракция супресоров. Не останавливается антителообразование, а это уже прецедент для аутоиммунных реакций. Следующий слайд.

Ну что можно явно получить, применяя эти препараты? Вы видите, что сывороточные иммуноглобулины на фоне этих препаратов не меняются. Надо сказать, что у примерно 30% часто длительно болеющих детей (ЧДБД) невысокий уровень IgG. Но серологически подтвердить эти изменения удается примерно в 15-20% больных. У 10% может быть высокий уровень IgG, а на самом деле высокие серологические показатели - 3-4 креста - 4 или 5-ю позицию сенсибилизации вы не найдете. Пожалуйста, дальше. Поэтому механизм действия этих всех препаратов, как вы видите, в основном движется в этих двух направлениях. Причем, чем меньше ребенок, у детей до 5-летнего возраста вы больше получаете вот этого ответа. У детей после 5-летнего возраста механизм действия ИРС-19 и Имудона начнет работать в основном за счет секреторной формы иммуноглобулина A, поскольку имеются фолликулы уже, а структура лимфоидного глоточного кольца, если вы разрежете миндалину, скажем большого ребенка, 3-летнего и 5-летнего, она абсолютно отличается. Потому, что у 3-летнего там 70% Т-клеток, и единичные B-клетки, B-фолликулы, которые вырабатывают антитела, у 7-летнего все наоборот - 70% - фолликулярная ткань, а межфолликулярная, Т-клеточная, хуже представлена. Поэтому, как вы видите, фолликулярная ткань созревает, чтобы обеспечить в основном верхние дыхательные пути секреторными специфическими антителами против вирусов, бактерий и, в том числе, чтобы связывать аллергены. Продолжение стенограммы >>>