Проблемы медицинской микологии"-2000.- Т.2,№2.- С.11-16.

АКТИНОМИКОЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ЖЕНЩИН:
Эпидемиология, этиология, патогенез
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

А.К.Мирзабалаева
НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Россия

© А.К.Мирзабалаева, 2000

Представленный обзор литературы посвящен эпидемиологии, этиологии и патогенезу актиномикоза гениталий у женщин. Рассмотрены некоторые аспекты патогенеза актиномикотического процесса. Подчеркнута особая роль длительной внутриматочной контрацепции в развитии данного заболевания.

Ключевые слова: актиномикоз, актиномицеты, внутриматочный контрацептив, патогенез

Actinomycosis in the female genital tract:
epidemiology, etiology, pathogenesis
(review)

A.K.Mirzabalaeva
Kashkin Research Institute of Medical Mycology, Saint Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education, Russia

© А.К.Мirzabalaeva, 2000

The present review is devoted to epidemiology, etiology, pathogenesis of female genital actinomycosis. Some aspects of actinomycosis pathogenesis are considered. The special role of prolonged intrauterine device in developing of this disease is emphasized.

Key words: actinomyces, actinomycosis, intrauterine device, pathogenesis

Актуальность проблемы. По данным из научной литературы, воспалительные процессы внутренних половых органов составляют 62,5% в структуре гинекологической заболеваемости, причем у 9,5% женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников [1]. Частота гнойных воспалительных заболеваний придатков матки ежегодно составляет до 5% от общего числа воспалительных заболеваний половых органов у женщин; пик заболеваемости (54,3%) приходится на период от 31 до 40 лет [2,3]. Наряду с этим отмечена относительно высокая частота гнойных процессов (10,5%) и в более старшей возрастной группе — от 45 лет до 61 года, в том числе у 6,5% женщин в постменопаузальном периоде. Социально-демографические аспекты (семейный статус, возраст больных) в какой-то мере являются индикаторами полового поведения женщины, что оказывает влияние на риск возникновения воспалительных заболеваний гениталий [3-5]. Гнойная инфекция занимает особое место среди воспалительных заболеваний женских половых органов, характеризуется длительным, прогрессирующим течением, склонностью к рецидивам, высокой частотой полиорганных осложнений, нередко являющихся основной причиной инвалидизации и гибели женщин [2].

Особое место в структуре хронических воспалительных гинекологических заболеваний матки, придатков занимает актиномикоз. Актиномикоз органов малого таза у женщин также характеризуется длительным прогрессирующим течением, приводящим к полиорганным осложнениям. Относительно редкое выявление актиномикоза органов малого таза и брюшной полости (8% от общего числа женщин с воспалительными заболеваниями внутренних гениталий) объясняется особенностями клинической картины заболевания, имитирующей неспецифический воспалительный процесс, туберкулез гениталий и новообразования органов женской половой сферы [6-8]. Гнойная инфекция, и актиномикоз в частности, требуют в ряде случаев многокурсовой антибактериальной терапии, повторных оперативных вмешательств, что приводит к длительной нетрудоспособности и значительным экономическим затратам.

Эпидемиология. Актиномикоз - бактериальное заболевание острого, подострого и хронического течения, вызываемое микроаэрофильными бактериями из семейства Actinomycetaceae, встречается повсеместно; актиномикотический процесс может развиваться практически во всех тканях и органах (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, органы грудной и брюшной полости, мозговая и костная ткань) [9-12]. Актиномицеты являются условно-патогенными микроорганизмами, и в составе нормобиоты присутствуют на слизистых оболочках полости рта, в слепой кишке и в червеобразном отростке. Больных с такой патологией лечат обычно врачи-микологи.

В настоящее время гнойные воспалительные заболевания придатков матки относят к смешанным полимикробным инфекциям, важнейшими возбудителями которых, по данным Всемирной организации здравоохранения, являются анаэробно-аэробные микроорганизмы (42,5%), Neiseria gonorrhoeae (37,5%), Chlamydia trachomatis (27,5%), Mycoplasma hominis (до 15%) и др. В последние годы именно анаэробной инфекции уделяют особое внимание, поскольку она приобретает реальную значимость в клинической практике. Большинство анаэробов — сапротрофы, постоянно вегетирующие в нижних отделах половых путей и перианальной области. Однако при определенных обстоятельствах и состояниях, способствующих развитию инфекции (сахарный диабет, ожирение, пожилой возраст и др.), бактерии могут мигрировать во внутренние половые органы, вызывая воспалительный процесс. При гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки наиболее часто (82,5%) выделяют облигатные анаэробные микроорганизмы [1,8,13,14].

Следует подчеркнуть, что при актиномикозе, как и при большинстве других инфекционных заболеваний, имеет значение не только возбудитель, но и его взаимоотношения с другими микробами, присутствующими в организме человека или попадающими в него извне. Существенную роль в распространении и течении актиномикотического процесса играет неспецифическая микробиота. Пиогенные микроорганизмы, выделяя гиалуронидазу и расплавляя соединительную ткань, могут способствовать “безудержному” распространению процесса по клетчатке. В ряде случаев под влиянием неспецифической микробиоты могут изменяться свойства актиномицетов, что затрудняет диагностику и лечение заболевания. Учитывая существенное влияние неспецифических микроорганизмов на клиническое течение актиномикоза, некоторые авторы различают две стадии заболевания: в первой ведущую роль отводят пиогенным микроорганизмам, во второй — актиномицетам. Целесообразно более подробно рассмотреть среду обитания, морфотинкториальные и бактериологические свойства актиномицетов – возбудителей актиномикотического процесса [10,15-18].

Актиномицеты встречаются повсеместно в огромном количестве в почве, благодаря их способности легко приспосабливаться и довольствоваться органическими соединениями, которые непригодны для других микроорганизмов. На качественный и количественный их состав большое влияние оказывают тип почвы, ее химические и физические свойства, окультуренность, влагоемкость и другие качества [10,11].

К представителям семейства Actinomycetaceae относят собственно актиномицеты рода Actinomyces, проактиномицеты - Proactinomyces (Nocardia) и микобактерии – Mycobacterium. Представители рода Actinomyces имеют хорошо развитый тонкий (0,5-2 мкм), несептированный, разветвленный мицелий, размножаются спорами, образущимися на концах спороносных нитей, или спороносцев. Споры могут образовываться по одной на гифе, парами или цепочками из разного числа клеток в виде мутовок. При достаточном количестве спор цепочки могут быть прямыми, в виде петли или спиральными [9,11,19].

Этиология. В настоящее время семейство Actinomycetaceae объединяет роды Actinomyces, Arachnia, Bifidobacteriиm, Mycobacteriиm, Dermatophilus, Nocardia, Streptomyces. По современной классификации актиномицеты относят к царству бактерий, надцарству прокариот. Возбудителей патологических процессов обычно находят среди Actinomyces mycobacterium, Nocardia и Streptomyces. Их клеточная стенка не содержит хитина и целлюлозы. В ее состав входят: диаминопимелиновая кислота, глицин, арабиноза, галактоза. Кроме того, все актиномицеты содержат глюкозамин, мурамовую кислоту, аланин, глутаминовую кислоту, они способны фрагментироваться на бациллярные и кокковые формы. Актиномицеты грампозитивны и чувствительны к антибактериальным препаратам. Среди них известные аэробные виды (A. viscosus, A. naeslundii, A. Odontolyticus (meyeri), Arachnia propionica), факультативные анаэробы, выраженные анаэробы, например патогенный для человека вид – Actinomyces israelii [11,20,21]. Актиномицеты могут расти на бедных средах, они хорошо переносят высушивание и ультрафиолетовое облучение. Патологический материал обычно засевают в свежепрокипяченную тиогликолевую среду (предпочтительно с сывороткой или другими добавками) на агар с экстрактом мозга и сердца или на чашки Петри с кровяным агаром в атмосфере N₂+H₂+СО₂ (80:10:10) с катализаторами. Через 24 часа можно наблюдать микроколонии, а макроколонии - через 7-14 дней. Для бактериологического исследования используют асцитический или сывороточный бульон с добавлением раствора 5% глюкозы, pH=7,2, культуру выращивают при температуре 37 ^оС. Способности актиномицетов приспосабливаться к воздействию различных физических факторов и развиваться в аэробных/анаэробных условиях, вероятно, in vivo сказывается на длительном, рецидивирующем течении воспалительного процесса [10,11].

Патогенез. Патогенез актиномикоза женских половых органов окончательно не изучен. Имеются данные о том, что для возникновения заболевания необходим ряд факторов, ослабляющих и сенсибилизирующих макроорганизм (нарушение целостности эпителия кожи или слизистых оболочек (входные ворота), что может произойти во время операций, в результате всевозможных травм, перенесенные ранее инфекции, охлаждение и т.д.). В таких случаях возможно проникновение возбудителя заболевания в ткани [10,22,23].

Данные некоторых исследователей подтверждают, что развитию актиномикоза может предшествовать банальный воспалительный процесс, вследствие чего создаются благоприятные условия для активации и внедрения актиномицетов в пораженные ткани [1,16,18,24].

Существуют различные мнения о путях внедрения и распространения актиномицетов в организме. Различают экзогенный и эндогенный пути проникновения инфекции. При актиномикозе женских половых органов (АЖПО), по-видимому, нельзя полностью отрицать экзогенный путь заражения, хотя ему придают меньшее значение. Описаны единичные случаи развития актиномикоза внутренних половых органов в результате экзогенного заражения вследствие ранения наружных половых органов [6-8,25,26]. Решающая роль в патогенезе АЖПО, вероятно, принадлежит эндогенному пути заражения, причем чаще всего источником инфекции является желудочно-кишечный тракт [7,17,27-29]. Особую роль играет слепая кишка, так как она расположена в непосредственной близости от внутренних половых органов, что имеет важное значение в патогенезе различных воспалительных заболеваний половых органов и, в частности, актиномикоза. Возникновение актиномикоза органов брюшной полости в большинстве случаев можно связать с аппендэктомией. По мнению некоторых авторов, АЖПО является чаще всего вторичным поражением, развивающимся в результате перехода процесса из брюшной полости на органы малого таза [5,29,42]. Из данных научной литературы следует, что пути распространения инфекции могут быть различными, но на первое месте ставят контактный и лишь затем - гематогенный и лимфогенный. Не исключена восходящая инфекция из влагалища и с поверхности кожи [2].

Физиологические циклические изменения, происходящие в женском организме на протяжении менструального цикла, могут способствовать распространению актиномикоза. ежемесячная овуляция и связанное с ней нарушение целостности фолликула создают благоприятные условия для внедрения актиномицетов в яичник. Маточные трубы поражаются в дальнейшем при распространении процесса контактным, гематогенным или лимфогенным путем. В брюшной полости развивается спаечный процесс, который препятствует быстрому распространению инфекции. В дальнейшем в спайки вовлекаются внутренние половые органы (маточные трубы, яичники), париетальная брюшина, сальник, тонкая и толстая кишка, образуется плотный конгломерат, достигающий нередко больших размеров. К факторам риска развития актиномикоза органов брюшной полости и малого таза у женщин относят: длительно текущие хронические воспалительные заболевания матки и придатков, осложненные аборты, роды, лечебно-диагностические внутриматочные вмешательства, гистеросальпингографию, вторичные осложнения после аппендектомии, одонтогенные очаги инфекции (кариозные зубы, зубные гранулемы, пародонтоз) [31,32].

Учитывая особую важность проблемы, отдельно следует остановиться на внутриматочной контрацепции (ВМК) как одной из основных причин развития тяжелых форм гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Большинство исследователей считают, что при использовании ВМК повышается риск развития воспалительных заболеваний придатков матки в 4,5 раза [3,33]. В проведенных исследованиях выявлено, что у 21,4% женщин возникновение гнойной инфекции гениталий было непосредственно связано с использованием внутриматочных спиралей, причем у 89,8% из них длительность нахождения ВМК превышала 3,5 года [23].

В современной научной литературе обсуждают два обстоятельства, связанных с повышенным риском инфицирования внутренних половых органов при „ношении" ВМК. Во-первых, это длительность использования ВМК, во-вторых — его тип. Согласно заключению Совета экспертов ВОЗ (1994), риск развития воспалительных заболеваний придатков матки наиболее высок в течение 1-го месяца после введения контрацептива. В дальнейшем этот показатель снижается, однако при непрерывном использовании внутриматочной спирали более 2 лет частота инфекционных осложнений вновь увеличивается. Высокий риск развития воспалительных заболеваний придатков матки при наличии ВМК объясняется комплексом факторов. Так, в момент введения спирали возможен механический перенос патогенных или условно-патогенных микроорганизмов из нижних отделов половой системы в верхние. Не исключено, что распространение бактерий происходит по нитям ВМК, свисающим во влагалище. Контрацептив, находящийся в полости матки, нарушает слущивание эндометрия во время менструации, подавляет фагоцитоз и другие факторы локальной иммунной защиты, способствует появлению микроэрозий и перифокальной воспалительной реакции стромы [31,34]. У 70% женщин через 2 года после введения ВМК, даже при отсутствии клинической симптоматики, определяются гистологические признаки эндометрита, а у 86% оказываются положительными результаты бактериологического исследования мазков с удаленного контрацептива. Среди изолируемых бактерий преобладают кишечная палочка (37,7%), b -гемолитический стрептококк (19%), золотистый стафилококк в сочетании с анаэробными возбудителями (до 30,1%) [32,35].

Cогласно заключению Совета экспертов ВОЗ, наиболее высок риск инфицирования внутренних половых органов при использовании пластмассовых спиралей (петля Липпса), и значительно ниже (приблизительно в 2 — 5 раз) при применении контрацептивов с медью. Присутствие в ВМК меди способствует подавлению факторов, усиливающих рост анаэробных бактерий, включая A.israelii [13,36].

Данные современной отечественной литературы, посвященные актиномикозу генитального тракта у женщин, немногочисленны [4], материалы по актиномикозу органов брюшной полости представлены лишь описанием отдельных клинических наблюдений. Ряд зарубежных авторов указывают на связь актиномикотического процесса с присутствием в полости матки ВМК или пессариев в вагине [12,33,37,38]. В последние десятилетия были предложены различные методы обнаружения актиномицетов в цервикальном канале и вагине [39]. Обычные образцы изучаемого материала (соскоб из цервикального канала, вагины) содержат, кроме анаэробных или микроаэрофильных актиномицетов, и другие анаэробные микроорганизмы. Из-за трудности выделения актиномицетов-патогенов многие ученые полагаются исключительно на результаты микроскопии окрашенных мазков из цервикального канала с последующим использованием метода прямой иммунофлуоресценции. Известно, что A. species являются обычными обитателями полости рта, глотки и кишечника человека. Вопрос о том, являются ли актиномицеты представителями нормальной вагинальной микробиоты, оставался дискуссионным [40,41], но Перссон (Persson E.) и соавторы (1984) констатировали, что A.israelii может быть представителем вагинальной биоты у здоровых женщин [21,42].

Однако, по данным Дибдала (Dybdahl H.) и соавторов (1991) [44], у женщин, не использовавших ВМК, актиномицеты были обнаружены лишь в единичных случаях (у 2 из 17734 женщин).

Большинство публикаций в различных странах мира посвящены изучению актиномикоза у женщин, использующих ВМК. В США в 1982 г. изучено 69925 цервикальных мазков у пациенток, применяющих ВМК. A.israelii был обнаружен у 10,5% женщин, тогда как при отсутствии контрацептива микроорганизм не был обнаружен ни в одном случае. Многоцентровые исследования были проведены в Индии, Швеции, Австралии. Из полученных данных следует, что обнаружение в цервикальных мазках актиномицетов, преимущественно A.israelii с частотой 11,6%, характерно только при наличии в полости матки внутриматочной спирали; Arachnia propionica, A.naeslundii, A.odontolyticus обнаружены не были [24,36,44].

Какие же методы обнаружения A.israelii могут быть применены? Гупта (Gupta P.K.) и соавторы (1978) [45] идентифицировали A.israelii в цервикальных мазках, используя метод иммунофлюоресценции. Они обнаружили патоген у 94,6% женщин, применявших ВМК (у 250 из 266).

Перссон (Persson E., 1985) [37] использовал иммуно-преципитацию с 98%-м выявлением генитального актиномикоза при чувствительности - 83%. Группа ученых провела сравнительное изучение метода прямой иммунофлуоресценции с традиционным культуральным методом; первый из них оказался более информативным [46]. Такие же данные получили Валиченти (Valicenti J.F.) и соавторы (1982) [40]. По мнению авторов, меньшая информативность культурального метода объясняется тем, что актиномицеты являются медленно растущими и достаточно избирательными микроорганизмами, что и обусловливает сложность их выделения в культурах с быстрорастущими анаэробами, что и объясняет превосходство метода прямой иммунофлуоресценции [37,42].

Боннез (Bonnez W.) и соавторы (1985) первыми продемонстрировали связь актиномикотического процесса в малом тазу с обнаружением актиномицетов в цервикальном канале и наличием ВМК [20]. Эти же исследователи изучили частоту обнаружения актиномицетов в зависимости от вида и длительности нахождения ВМК в полости матки. Самый высокий процент выявления актиномицетов в цервикальном канале (36%) обнаружен при наличии немедикаментозной спирали типа петли Липса, и длительности нахождения контрацептива в полости матки 6-7 лет. Багавен и Гупта (Bhagaven B.S., Gupta P.K., 1978) [45,47] констатировали, что присутствие актиномицетов может сопровождаться следующими клиническими проявлениями: вагинальные выделения, тазовые и абдоминальные боли, меннорагии, лихорадка, формирование опухолевидных образований в малом тазу. Клегхорн и Уилкинсон (Cleghorn A.G., Wilkinson R.G., 1989) показали, что при наличии воспалительных заболеваний малого таза у женщин, A.israelii обнаруживался в четыре раза чаще [22,25]. Показано, что у женщин с ВМК и воспалительным процессом в малом тазу актиномицеты в цервикальном канале обнаруживаются в 17-25% случаев [12,23,48]. однако, Пайн (Pine L.) и соавторы (1981) подтверждают, что обнаружение актиномицетов во влагалище при отсутствии клинических симптомов поражения внутренних половых органов имеет малое прогностическое значение, т.к., по мнению этих авторов, так называемые “лучистые грибки” являются нормальными представителями микробиоты влагалища [46].

Таким образом, актиномицеты, присутствующие в цервикальном канале и на слизистой влагалища – сапробионты и являются участниками нормальной микробиоты. Несмотря на то, что представления о патогенезе разноречивы, очевидно, что длительное присутствие ВМК способствует колонизации актиномицетами слизистой оболочки цервикального канала и является одной из наиболее вероятных причин возникновения актиномикоза половых органов у женщин.

Литература

1. Маянский Д.Н. О патогенезе хронического воспаления // Тер. арх.- 1992.- № 12.- С.3-7.
2. Стрижаков А.Н., Подзолкова Н.М. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки.- М.:Медицина,1996.- 255 с.
3. Хетчер P.А,, Ковал Д., Гест Ф. и др. Руководство по контрацепции // Русское международное издание: Bridging the Gap Communications,1994.- 504 с.
4. Подзолкова Н.М., Стрижаков А.Н., Стругацкий В.М. Патогенез боли при хроническом сальпингоофорите // Акуш. и гин.- 1984.- № 8.- С.5-9.
5. Lopez Salva A., Celorio A., Onorbe F. Enfermedad inflamatoria pelvica. I. Aspectos epidemiologicos // Rev. esp. Obstetr. Gynecol.- 1987.- Vol.46, № 320.- Р.481-483.
6. Бурова С.А. Совершенствование диагностики и лечения актиномикоза: Автореф. дисс... д-ра мед. наук. - М.,1993.- 42 с.
7. Егорова Е.В., Минскер О.Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов. - М., 1988.- 285 с.
8. Buchan H., Villard-Mackintosh L., Vessey M., et al. Epidemiology of pelvic inflammatory disease in parous women with special reference to the intrauterine device // Br. J. Obstet. Gynecol.- 1990.- № 97.- P.780-788.
9. Беннетт Джон Е. Актиномикоз. Внутренние болезни / Под ред.Харрисона. – М.: Медицина,1994.- C.205-207.
10. Биология отдельных групп актиномицетов / Отв. редактор Н.А.Красильников.- М.: Наука,1965.- 286 с.
11. Шлегель Т. Общая микробиология.- М.:Мир,1980.- 594 с.
12. Fulmer J.S. Discussion of IUDs and actinomycosis // Am. J. Obstet. Gynесо1.- 1981.- № 140.- P.883-884.
13. Thе American College of Obstetricians and Gynecologists. The intrauterine device. Washington: The College,1992. Technical Bulletin No.: 164.
14. Washington A.E., Aral S.0., Wolner-Hansen P. et al. Assessing risk for pelvic inflammatory disease and its sequelae // JAMA.- 1991.- № 226.- P. 2581-2586.
15. Берестнев Н. Актиномикоз и его возбудители.- М., 1897.
16. Московская М.А. Актиномикоз женских половых органов // Акуш. и гин.- 1982.- № 8.- C.41- 43.
17. Deep mycoses of the tropics: Proceeding of the second international Colloquium on Medical Mycology.- Antwerp.- 3-5 December 1972.- P.61-68.
18. Elhag K.M., Bahar A.M., Mubarac A.A. The effect of copper intrauterine contraceptive device on the microbial ecology of the female genital tract // J. Med. Microbiol.- 1988.- № 25.- P.245-251.
19. Рубенчик Л. К характеристике целлюлозо-разлагающих актиномицетов, образующих черный пигмент (меланин)// Тез. II Межд. Конгресса почвовед.- 1932.- C.168.
20. Bonnez W., Lattimer G., Navaratnasingam A., et al. Actinomyces naeslundu as an agent of pelvic Actinomycosis in the presence of an intrauterine device // J. Clin. Microbiol.- 1985.- № 21.- P.273-275.
21. Persson E., Holmberg K. A longitudinal study of Actinomyces israelii in the female genital tract // Acta Obsiet. Gynecol. Scand.- 1984.- № 63.- P.207-216.
22. Duguid H.L.D., Parratt D., Traynor R. Actinomyces like organisms in cervical smears from women using IUDs // BMJ.- 1980.- № 281. - P.534 - 537.
23. Fiorino A.S. Intrauterine contraceptive device-associated actinomycotic abscess and actinomyces defection on cervical smear // Obstet. and Gynecol.- 1996.- Vol.87, № 1.- P.142-149.
24. Kessel E. Pelvic inflammatory disease with intrauterine device use: a reassessment // Fertil Steril.- 1989.- № 51.- P.1-11.
25. Cleghorn A.G., Wilkinson R.G. The IUCD associated incidence of Actinomyces israelii in the female genital tract // Aust. N.Z. J. Obstet. Gynecol.- 1989.- № 29.- P.445-449.
26. Grassini M., Cavanenghi D., Amerio G.M., Sorisio V. IUDC e actinomicosi ovarica // Minerva ginec.- 1985.- Vol.37, № 3.- P.109-111.
27. Bhagavan B.S., Ruffier J., Shinn B. Pseudoactinomycotic radiate granules in the lower female genital tract: relationship to the Splendore-Hoeppli phenomenon // Hum. Pathol.- 1982.- № 13.- P.898-904.
28. Cohen A., Silberberg B. Pelvic actinomycosis // Int. J. Gynecol. Obstet.- 1976.- № 14.- P.241-245.
29. Curtis E.M., Pine L. Actinomycetes in the vaginas of women with and without intrauierine contraceptive devices // Am. J. Obstet. Gineсо1.- 1981.- № 140.- P.880-884.
30. Wright E.A., Aisien A.0. Pelvic Inflammatory disease and the intrauterine contraceptive devise // Int. J. Ginecol. Pathol.- 1989.- Vol.28,№ 2.- P.133-136.
31. Westrom L. Clinical manifestations and diagnosis of pelvic inflammatory disease // J. Reprod. Med.- 1983.-Vol.28, № 10.- Suppl.- P.703-708.
32. Westrom L., Mardh P.A. Acute pelvic inflammatory disease/ In: Holmes K.K., Mardh P.A., Sparling P.F., et al, eds. Sexually transmitted diseases.- New-York: McGraw-Hill,1990.- P.593-613.
33. Edelman D.A., Porter C.W., Van Os W.A. When should intrauterine devices be removed and replaced? // Br. J. Fam. Plan.- 1990.- № 16.- P.132-138.
34. World Health Organization Task Forse on Safety and Efficacy of Fertility Regulation Methods. The Tcu380A, TCu220C, Multiload 250 and Nova T IUDs at 3, 5, and 7 years of use-results from three randomized multicentre trials // Contraception.- 1990.- № 42.- P.141-158.
35. Nayar M., Chandra M., Chitraratha K., et al. Incidence of actinomycetes infection in women using intrauterine contraceptive devices // Acta Cytol.- 1985.- № 29.- P.111-116.
36. Mäenpää J., Taina E.,Grönroos M., et al. Abdominopelvic actinomycosis associated with intrauterine device. Two case reports // Arch. Gynecol.- 1988.- Vol.243,№ 4.- P.237-241.
37. Persson E., Holmberg K. Study of precipitation reactions to Actinomyces israelii antigens in uterine secretions // J. Clin. Microbiol.- 1985.- № 38.- P.99-102.
38. Spitzbart H. The importance of anaerobic vaginal flora for infections in gynecology // Obstet. And Gynec.- 1985.- Vol.33,№ 1.- P.52-55.
39. Lippes J. Pelvic actinomycosis: a review and preliminary look at prevalence // Am. J. Obstet. Gynecol.- 1999.- № 180.- P.265-269.
40. Valicenti J.F., Pappas A.A., Graber C.D., et al. Detection and prevalence of IUD-associated actinomyces colonisation and related morbidity // JAMA.- 1982. - № 247.- P.1149-1152.
41. Volpi E., Di Gregorio A., Maccario S. L'ecogrofia vaginale: un nuovo approcio diagnostico in ginecologia // Minerva Ginecol.- 1989.- Vol.41,№ 7.- P.313.
42. Persson E., Holmberg K. Clinical evaluation of precipitin tests for genital actinomycosis // J. Clin. Microbiol.- 1984.- № 20.- P.917-922.
43. Dybdahl H., Hastrup J., Baandrup U. The clinical significance of actinomyces colonisation as seen in cervical smears // Acta Cytol.- 1991.- № 35.- P.142-143.
44. Lee N.C., Rubin G.L., Boruchi R. The intrauterine device and pelvic inflammatory disease revisited: new results from the women's health study // Obstet. Gynecol.- 1988.- Vol.72,№ 1.- P.1.
45. Gupta P.K., Erozan Y.S., Frost J.K. Actinomycetes and the IUD; an update // Acta Cytol.- 1978.- № 22.- P.281-282.
46. Pine L., Malcolm G.B., Curtis E.M., Brown J.M. Demonstration of actinomyces and arachnia species in cervicovaginal smears by direct staining with species-specific fluorescent antibody conjugate // J. Clin. Microbiol.- 1981.- № 13.- P.15-21.
47. Bhagaven B.S., Gupta P.K. Genital actinomycosis and intrauterine contraceptive devices // Human Pathology.- 1978.- № 9.- P.567-578.
48. Friedberg V., Schmitt W. Der Tuboovarialabsze b // Gynakologe.- 1984.- Bd.17,№ 2.- S.143-147.