 |
 |
|
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
||
 |
||
 |
||
|
||
 |
||
|
||
 |
"Проблемы медицинской микологии"-2002.- том.4, №1.
Аспергиллёзная инфекция; подходы к её диагностике и лечению
Н.П. Елинов, В.С. Митрофанов, Р.М. Чернопятова
НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Россия
© Коллектив авторов, 2002
Рассмотрены различные формы аспергиллёза, вызываемые Aspergillus spp., у пациентов с иммунодефицитами, а также подходы к диагностике, выбору и назначению системных противогрибковых средств.
Ключевые слова
: антимикотики, Aspergillus spp., аспергиллёз, иммунодефицитВВЕДЕНИЕ
Оппортунистические микозы занимают особое место среди всех грибковых заболеваний, поскольку их возникновение и последующее развитие патологических процессов происходят у иммунокомпрометированных пациентов. В настоящее время врачи различных специальностей и, прежде всего, врачи - микологи стремятся разработать стандарты диагностики и лечения соответствующих заболеваний. Согласованные действия в этом направлении предприняты в отношении кандидоза, что было отражено в соответствующих публикациях
и в решениях 4-х Кашкинских чтений в июне 2001 г. [1,2].Представляемые в настоящей статье материалы включают базисные сведения об аспергиллах и вызываемых ими заболеваниях, о диагностике и лечении аспергиллёза различными лекарственными средствами [3-15]. Эти материалы могут послужить основой для подготовки соответствующих рекомендательных документов, полезных для медицинской общественности нашей страны.
ВОЗБУДИТЕЛИ АСПЕРГИЛЛЁЗА
Возбудители аспергиллёза являются гиалогифомицетами или, точнее, лейкогифомицетами [16], у которых тканевые формы состоят, как правило, из бесцветных (гиалиновых), септированных элементов, иногда ветвящихся или, реже, округлых, тогда как в культуре аспергиллы - белые по цвету до периода спорообразования, или плодоношения. Этиологическими агентами аспергиллёза называют немногим более 20 видов из около 200, описанных в литературе [17], названия которых принадлежат их анаморфам. Все аспергиллы относят к аскомицетовым микромицетам (например, по характеру строения клеточной стенки), независимо от того - имеется или нет информация о выявлении телеоморфы у данного вида. К настоящему времени известны следующие телеоморфы рода
Aspergillus: Chaetosartorya, Dichlaena, Eurotium, Emericella, Fennellia, Hemicarpenteles, Neosartorya, Petromyces, Sclerocleista, Warcupiella (Ascomycota, Euascomycetes, Eurotiales: Trichocomaceae) [17].Поскольку у большинства видов аспергиллов ещё не известен половой цикл развития, постольку на практике изучают их вегетативную и бесполую репродукцию, то есть воспроизведение вегетативно - за счёт участков мицелия и его ветвления или репродукционно - за счёт специализированных клеток размножения - конидий, возникающих на конидиеносцах, или конидиофорах. Следует помнить, что патогенными являются аспергиллы в анаморфном состоянии, и если их случайно выявляют в виде телеоморф (например,
A. repens, A. nidulans) в посевах патологического материала, то это может произойти только на питательных средах in vitro. В большинстве случаев и на обычно применяемых в лабораторных условиях средах (агар Сабуро, сусло-агар и др.) аспергиллы вырастают в анаморфном состоянии.В качестве возбудителей аспергиллёза описаны следующие виды:
A. amstelodamii, A. candidus, A. carneus, A. clavatus, A. conicus, A. deflectus, A. fischeri, A. flavipes, A. flavus,A. fumigatus,, A. nidulans, A. niger, A. niveus, A.. ochraceus, A. oryzae, A. parasiticus, A. repens, A. restrictus, A. ruber, A. sydowi, A. terreus, A. ustus, A. versicolor. Наиболее распространённым видом является A. fumigatus.В основу дифференциации аспергиллов на виды положены: форма и строение конидий, тип конидиогенеза, характер пигментации и цвет окраски колоний.
В таксономических целях чаще применяют агаризованную среду Чапека-Докса, приготавливаемую весо-объёмным методом на деминерализованной воде, в которую (из расчёта на 1 л) вносят: 30 г сахарозы, 3 г натрия нитрата, 1 г калия дигидрофосфата, 0,5 г калия хлорида, 0,5 г магния сульфата, 0,01 г железа сульфата и 15 г агар-агара; стерилизуют при 121 оС в течение 15 минут.
Ниже мы приводим выборочно некоторые таксономические характеристики часто выделяемых в лабораторных условиях видов аспергиллов [см. 4] (таблица 1).
Таблица 1
Таксономические характеристики некоторых аспергиллов, выросших на среде
Чапека-Докса
|
Название |
Характеристика |
|||||||
|
вида |
группы |
цвета колоний |
конидиено-сца |
головки |
конидий |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||
|
A. clavatus |
clavatus |
сине-зелёный |
длина 1,5 - 3 мм, ширина 20-30мкм, гладкостен-ный, неокра-шенный, плавно пере-ходящий в головку |
булавовидная,плодоносная часть его занима-ет около 250 мкм длины; диа-метр голов-ки 40-60 мкм |
Эллипсовид-ные, толсто- стенные, гладкие 3-4,5 х 2,5- 3,5 мкм; у некоторых штаммов могут быть крупнее |
|||
|
A. flavus |
flavus |
желтый до желтовато-зелёного или, с возрастом, зе-лёного |
длина 400-850 мкм (редко - до 1500 мкм), не окрашен-ный, толс-тостенный, грубошеро-ховатый |
удлинённая - до шаро-видной, 25-45 мкм, ре-же - 10-65 мкм в диа-метре |
Шаровидные, гладкие - до шиповатых, 3-6 мкм в диаметре |
|||
|
A. fumigatus |
fumigatus |
белый, зелё-ный, до серо-зелёного; на косячках сре-ды - серые с возрастом. Оборотная сторона коло- ний вариабе-льна по цвету |
длина - до 300 мкм (ре- дко - до 500 мкм) шири-на - 5-8 мкм, гладкий, зе- леноватый, особенно - в верхней части |
слегка упло- щённая сверху, ко-нидиофор постепенно расширяется к головке; диаметр 20-30 мкм; сте-ригмы пара- ллельные конидиенос-цу, располо- жены только по верху го- ловки |
Шаровидные, гладкие - до субшаровид- ных, иногда - эллиптичес-кие, шиповат-ые, редко - гладкие, 2,5 - 3,0 мкм в ди- аметре |
|||
|
A. niger |
niger |
белый, стано- вящийся чёр- ным; оборот-ная сторона - случайно бле-дно-жёлтая |
длина - 1500 -3000 мкм, ширина 15- 20 мкм, бес- цветный, с коричнева-тым оттенком в верхней половине |
шаровидная, 45-75 мкм в диаметре, с радиальны-ми стеригма- ми |
|
|||
|
A. terreus |
terreus |
От светло-коричневого до ярко-коричневого, редко – оранжево-коричневые. |
Длиной 100-250 мкм, ширина 4,5-6 мкм, бесцветный, гладкий, извилистый |
Полукруглая или куполо-подобная, плавно переходящая в конидие-носец, 10-16 мкм в диаметре |
Шаровидные до слегка эллиптичес-ких, гладкие 1,8-2,4 мкм в диаметре |
|||
Из приведенных в таблице 1 видов аспергиллов первый и четвертый могут быть причиной аллергических состояний, второй, хорошо растущий при 37 оС, - обычным патогеном для людей (некоторые его штаммы продуцируют токсины – афлатоксины); третий (
A. fumigatus), развивающийся и при температуре 45 оС, является частым и убиквотным патогеном для людей; четвертый (A. niger) – выступает нередко причиной отомикоза и как вид (наряду с A. terreus), колонизирует открытие полости тела человека.В целях определения аспергиллов весьма полезен труд Рейпера и Феннелла [18]. Аспергиллы хорошо растут на обычных питательных средах в анаморфном состоянии, то есть в паразитической форме и, как правило, в сроки от трех до пяти дней они образуют из вегетативных гиф конидиеносцы, опирающиеся на так называемые опорные клетки (Рис.1). Конидиеносцы завершаются головками или пузырьками, на которых располагаются в один ряд (или более) стеригмы с конидиями (Рис.2). Конидии образуются на стеригмах при созревании. Они одноклеточные, сухие, гидрофобные, легко диспергирующиеся в воздушных потоках, благодаря чему могут попадать в дыхательные пути человека. Если же изоляты аспергиллов не образуют конидий, то для быстрой идентификации гриба прибегают к определению экзоантигена аспергилла.
В случаях, когда, по тем или другим причинам, оказывается трудным идентифицировать изолят на видовом уровне, тогда важно найти микромицет в свежевзятом клиническом материале при микроскопии и повторно изолировать тот же гриб из того же образца клинического материала (или из многих других мест в организме). В тканевых срезах аспергиллы обычно представлены в форме гиалиновых нитей с параллельными клеточными стенками и четкими регулярными септами; диаметр нитей мицелия – от 3 до 6 мкм. Нити ветвятся дихотомически под острым углом (Рис.3.).
Гифы в ткани могут быть окрашены гематоксилином и эозином, если ткани хорошо зафиксированы и не являются некротическими. Живые гифы чаще базофильны (до амфофильных), тогда как мацерированные или некротизированные ткани эозинофильны. Предположительный “гистологический диагноз” должен всегда подтверждаться культурально или иммунологически. Не следует забывать о том, что трудно дифференцировать гифы аспергиллов от гиф других оппортунистических лейко(гиало)гифомицетов, например,
Fusarium spp. и Scedosporium apiоspermum. Если в каких-либо тканях разовьются конидиальные головки, то по ним будет легче поставить диагноз заболевания и определить возбудитель, сравнив его по морфологии с чистой культурой.Элементы мицелия могут приобретать и необычные формы – сферические, искривленные, укороченные, с плохо просматривающимися септами. В подобных случаях необходимо быть настороженным, чтобы не принять фрагменты мицелия как принадлежащие какому-либо зигомицету.
Уже было сказано, что иммунологические методы оказываются полезными, например, при определении циркулирующих аспергиллезных антигенов; в равной мере они могут быть использованы и для определения аспергиллезных антител.
В случае образования аспергиллемы в легких возникает необходимость дифференцировать ее от сходного по форме грибного шара (fungus ball) в том случае, если патогеном выступает
Pseudoallescheria boydii, а культуры из патологического материала не получены.При инвазивном аспергиллезе быстрая серологическая диагностика исключительно важна, поскольку необходимо раннее лечение этой тяжелой формы микоза. Циркулирующие антигены аспергиллов определяют с помощью радиоиммунологического метода (RIA-Radioimmunoassay) или ELISA-метода (Enzyme-Linked Imunosorbent Assay). В последние годы используют ПЦР (полимеразную цепную реакцию), хотя в ряде случаев отмечают достаточно высокий процент ложно-положительных результатов (до 25%) ПЦР у пациентов при фактическом отсутствии у них аспергиллеза [19].
Достаточно информативна и специфична непрямая реакция иммунофлюоресценции антител (от 80 до 100%).
Клинические формы аспергиллеза и их диагностика
Аспергиллез разнообразен по клиническим проявлениям и, очевидно, поэтому отсутствует единая клиническая классификация, которая полностью удовлетворяла бы запросы медицинских микологов, тем не менее, многие авторы признают 3 основные формы аспергиллеза: инвазивный с вовлечением различных органов и систем, легочную аспергиллему и аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА).
Другие авторы [17] выделяют семь форм аспергиллеза: аспергиллема, инвазивный аспергиллез, токсический аспергиллез, астматический аспергиллез, альвеолярный инфильтративный аспергиллез, АБЛА, церебральная аспергиллема. С учетом таких клинических симптомов, как диспное, астматические признаки, геморрагии, накопление иммуноглобулинов типов G и E (IgG, IgE), эозинофилию, рентгенологические данные, выделение возбудителя в культуре, то минимум из них отмечают при токсическом аспергиллезе –
диспное; астматические признаки и накопление IgE – при астматическом аспергиллезе; диспное, рентгенологические изменения в легких, возможное некоторое накопление IgG и получение культуры микромицета из патологического материала – при инвазивном аспергиллезе; диспное, умеренное возрастание уровня IgG, некоторая эозинофилия, изменения в рентгенологических данных и получение возбудителя в культуре из патологического материала - при альвеолярном инфильтративном аспергиллезе; почти аналогичную предыдущей симптоматику отмечают при АБЛА, за исключением эозинофилии, но при некотором возрастании уровня IgE. При аспергиллеме возможны геморрагии и выделение культуры патогена, рост уровня IgG и, слабее - IgE, имеют место рентгенологические изменения в легких.Церебральную аспергиллему можно рассматривать как одну из наиболее частых вторичных локализаций инвазивного аспергиллеза центральной нервной системы (ЦНС), возникающей в результате гематогенного распространения
Aspergillus sp. с последующими окклюзией внутричерепных кровеносных сосудов и некрозами тканей. Клинический диагноз при этом подтверждается обнаружением патогена в гистологическом препарате из биоптата, если биопсия была возможной, а также выявлением антигена в спинномозговой жидкости (СМЖ); нарушения иммунной системы при этом оказываются мало выраженными. Церебральная аспергиллема может быть оценена как внутричерепной абсцесс [20].Согласно Международной классификации грибковых заболеваний 10-го пересмотра (1995) обсуждают следующие формы аспергиллеза [21]:
10.1. Носительство
10.1.1. Транзиторное
10.1.2. Маргинальное
10.2. Тонзиллит
10.3. Гайморит
10.4. Риноцеребральный
10.5. Бронхов (бронхит)
10.5.1. Диффузный
10.5.2. Грануломатозный
10.5.3. Гнойный
10.6. Легких
10.6.1. Аспергиллезная пневмония
10.6.1.1. Изолированная
10.6.1.2. Хроническая некротизирующая
10.6.2. Диссеминированный аспергиллез легких
10.6.3. Аспергиллема
10.6.3.1. Типичная
10.6.3.2. Атипичная (многокамерная, множественная)
10.6.4. Аллергический бронхолегочный аспергиллез
10.6.5. Экзогенный аллергический аспергиллезный альвеолит
10.6.6. Сухой плеврит
10.6.7. Эмпиема
10.6.8. Инфильтративный аспергиллез легких
10.6.9. Бронхиальная астма с гиперчувствительностью к
Aspergillus10.7. Кожи (интертриго)
10.8. Ногтей (онихия)
10.9. Отит (наружный)
10.10. Придаточных пазух носа
10.11. Органов зрения (кератит, панофтальмит, дакриоцистит)
10.12. ЦНС
10.12.1. Энцефалит
10.12.2. Микома мозга
10.13. Почек
10.13.1. Пиелонефрит
10.13.2. Нефрит
10.7. Кишечника
10.7.1. Энтерит
10.7.2. Колит
10.8. Эндокардит
10.9. Септицемия (диссминированный, генерализованный, Aspergillus-сепсис)
Инвазивный аспергиллез с вовлечением различных тканей, органов и систем обычно возникает при наличии таких предрасполагающих факторов, как алкоголизм с нарушением функции печени, интенсивная и длительная антибиотикотерапия широкоспектральными противобактериальными препаратами, иммуносупрессия, нейтропения в крови (менее 500х109 клеток/л), острая лейкемия, трансплантация органов, хронические заболевания, заметно ослабляющие макроорганизм.
Среди инвазивных аспергиллезных инфекций на первое место следует поставить аспергиллез легких – тяжелое грибковое заболевание с первичным поражением легких и, нередко, придаточных пазух носа, гортани, трахеи и бронхов, затем - аспергиллез ЦНС (единичные или множественные абсцессы головного мозга, менингит, эпидуральный абсцесс или субарахноидальное кровотечение) [7], аспергиллезные миокардит, перикардит и эндокардит, остеомиелит и дискит, перитонит, эзофагит; первичный аспергиллезный грануломатоз; аспергиллез кожи и уха; аспергиллезный эндофтальмит.
Для лиц с инвазивным аспергиллезом легких насущно необходимы быстрейшие постановка диагноза и проведение антимикотического лечения, памятуя о том, что открытые системы макроорганизма нередко повреждаются смесью микробов-патогенов или условных патогенов (mixt-инфекции) [22], среди которых доминируют микромицеты. Причем аспергиллы редко обнаруживают в крови, костном мозге и спинномозговой жидкости (СМЖ). В диагностике инвазивного аспергиллеза наиболее результативны гистологические методы с окраской препаратов по Шиффу-йодной кислотой и по Гомори-метенамином серебра. Если же культуральные микологические исследования патологического материала позитивны на аспергиллы у иммунокомпетентных пациентов, то полагают, что в этих случаях имеет место колонизация; если же высевы позитивны у иммунокомпрометированных лиц, то это может служить указанием на инвазивный аспергиллез; наконец, если выделение аспергиллов имеет место у 80-90% анализируемых больных лейкозом или после пересадки костного мозга, то основное заболевание у них осложнено текущим аспергиллезом [23,24].
Наши представления о носительстве, контаминации, колонизации, инвазии, диссеминации микромицетов ранее сформулированы на примере Candida spp. и опубликованы в печати [25].
При подозрении на инвазивный аспергиллез у пациента в начальной и прогрессирующих стадиях весьма информативной может быть компьютерная томография (КТ), в поздних стадиях – рентгенография (РГ). В первом случае последовательность изменений происходит в следующем порядке: образование участка разрежения (ореола) вокруг очагового дефекта легочной ткани → формирование воздушной полости в виде полумесяца вокруг легочного узла за счет сжатия некротизированной ткани; во втором – наличие клиновидных участков затемнения или полостей, граничащих с плеврой [26]. Важность КТ и РГ в динамике инвазивного аспергиллеза отмечена также и в других работах [27,28].
Антигенной детерминантой аспергиллов и, прежде всего, A. fumigatus является гликан – галактоманнан, который может быть обнаружен в бронхоальвеолярных смывах, в СМЖ, в крови, моче методами иммуноферментного анализа (ELISA) или EIA (Enzyme-Linked Assay).
Истинно положительные результаты определения галактоманнана более вероятны при его высоком титре у взрослых пациентов, а ложноположительные – у детей.
Диагностическая ценность иммунологических методов повышается в случаях обнаружения возбудителя в тканевых препаратах (микроскопически) и выделения его из патологического материала (культурально).
При инвазивном аспергиллезе диагностически полезными могут быть ПЦР для определения фрагментов нуклеиновых кислот патогена, а также выявление продуктов обмена аспергиллов, например, гликана и маннита [29,31]. Фактические данные в этом направлении накапливаются, и есть надежда на то, что в ближайшее время исследователи придут к окончательному выводу об их значимости и ценности в диагностике данного заболевания.
Для острого инвазивного аспергиллеза носовых пазух характерно проникновение патогена в слизистую оболочку с образованием участков некроза и последующим распространением процесса на протяжении.
У иммунокомпрометированных лиц необходимо провести быструю диагностику заболевания с применением физикальных (оценка состояния ЛОР-органов – осмотр носовых раковин, рентгенологические изменения в придаточных пазухах, КТ) и микологических методов исследований (микроскопия и посев биоптатов на питательные среды. Запоздалое установление диагноза инвазивного аспергиллеза носовых пазух может закончиться фатально для больного [32,33] – смертность достигает 20% -100% (меньшие цифры – в отношении лейкозных больных в ремиссии на поддерживающей терапии, большие – при рецидиве лейкоза и после трансплантации костного мозга – ТКМ).
Учитывая факт возможного развития инвазивных альтернариоза и зигомикоза придаточных пазух носа, необходимо четко дифференцировать эти патогены от аспергиллов. Решающую роль здесь приобретают гистологические и микологические данные (Рис.4).
Неинвазивный аспергиллез придаточных пазух носа – сравнительно редкое заболевание у иммунокомпетентных лиц. Проявляется обычно в одной пазухе в виде шаровидного грибкового образования (аспергиллемы), и в такой форме может оставаться в течение месяцев или лет.
Хронический субклинический инвазивный аспергиллез носовых синусов возникает и развивается у иммунокомпетентных лиц. Возбудителем его обычно является желтый аспергилл – Aspergillus flavus (в отличие от A. fumigatus – наиболее частого возбудителя аспергиллеза у иммунокомпрометированных лиц – см. Рис.2.). Данную форму аспергиллеза, как правило, связывают с большим содержанием конидий A. flavus в окружающей среде, особенно – в странах с жарким сухим климатом тропических и пустынных регионов; болезнь протекает годами, с тенденцией к распространению на близлежащие ткани – вплоть до возникновения остеомиелита костей черепа и внутричерепных структур [34-36].
У молодых иммунокомпетентных лиц с заложенностью носа и длительными эпизодами аллергического ринита, астматическим состоянием, головными болями, полипами в носу не исключается аллергический грибковый синусит. В запущенных случаях возможны эрозивные повреждения решетчатых костей черепа. Диагностические подходы здесь такие же, как и при других формах инвазивного аспергиллеза придаточных пазух носа.
В научной литературе имеются сообщения о локализованном аспергиллезе гортани, трахеи и бронхов у пациентов с иммунодефицитами, обусловленными СПИД [37], трансплантацией паренхиматозных органов [38].
Аспергиллез ЦНС был рассмотрен нами ранее в этой статье. Здесь следует отметить, что смертность при нем достигает 90% и более [7]; он может проявляться абсцессами головного мозга, эпидуральным менингитом или возможным субарахноидальным кровотечением.
Кроме Aspergillus species, инфекцию ЦНС могут вызывать представители опако(фео)гифомицетов, фузариев, псевдоаллешерии. В этом случае их дифференциация от Aspergillus spр. возможна по гистологическим препаратам и данным культуральных исследований биоптатов, что важно для выбора тактики лечения соответствующего больного.
Описаны случаи аспергиллезного миокардита как такового, а также совместного с перикардитом [39-41]. Вместе с тем, перикардит относят к редким осложнениям диссеминированного аспергиллеза вследствие вскрытия абсцесса в миокарде, гематогенного распространения аспергилла или, наконец, переходом патогена per continuitatem со стороны легких.
Аспергиллезный перикардит (один или с миокардитом) сопровождается аритмией сердца, загрудинными болями, одышкой, нередко наблюдают тампонаду сердца как осложнение перикардита.
Выявление антигена Aspergillus sp. в перикардиальной жидкости может быть полезным в диагностике заболевания.
В ряде случаев признаком диссеминированного аспергиллеза могут быть первичные и вторичные клапанные эндокардиты, когда на клапанах массивно вегетирует возбудитель. Хрупкость его вегетаций становится причиной эмболических осложнений, хотя патоген при этом редко выделяют в посевах крови пациента [42].
Аспергиллезная инфекция костей наиболее часто затрагивает позвоночник и межпозвонковые диски. Патоген попадает in vivo в этих случаях в результате травмы, хирургического вмешательства, гематогенного распространения у наркоманов или на фоне хронической гранулематозной болезни [43-45].
Как осложнение хронического перитонеального диализа может возникнуть аспергиллезный перитонит; при диссеминации Aspergillus sp. может индуцироваться аспергиллез паренхиматозных органов: печени, селезенки, мочеполового и желудочно-кишечного трактов и, прежде всего, пищевода с возможными изъязвлениями, некрозами и перфорациями, нередко заканчивающимися фатально. У больных сахарным диабетом, лейкозом, хроническим грануломатозом, Aspergillus sp. распространяется гематогенно и может возникнуть угроза вовлечения ткани (паренхимы) почек и почечной лоханки, а также уретры и мочевого пузыря.
При абсцессах простаты и неполном их разрешении, при некрозе почечных сосочков, а также в инфицированной почечной лоханке могут образовываться аспергиллемы (“аspergillus balls”) [46].
В научной литературе появилась информация о способности Aspergillus sp. индуцировать первичный грануломатозный аспергиллез лимфоузлов [47].
Aspergillus flavus, A. fumigatus, A. terreus - наиболее частые возбудители первичного инвазивного аспергиллеза кожи при выраженном иммунодефиците у пациентов. На начальных этапах патологического процесса, в результате диссеминации патогена из легких, на коже возникают эритематозные папулы, позже трансформирующиеся в изъязвляющиеся пустулы с приподнятыми краями и темной корочкой. В подобных случаях первичный инвазивный аспергиллез оказывается результатом применения загрязненных грибными конидиями самоклеющихся повязок в области постановки венозных катетеров. Следует обратить внимание на тот факт, что Aspergillus sp. может непосредственно проникнуть в нежную, мацерированную кожу младенца [48, 49]. Аспергиллы могут вторично инфицировать ожоговые раны.
Достоверную диагностику инвазивного аспергиллеза осуществляют на основании цитологического и культурального микологического исследований биоптатов кожи.
На фоне серьезного иммунодефицита (лейкоз, СПИД) может возникнуть и развиться инвазивный аспергиллез наружного слухового прохода (отит) [50, 51], иногда – с присоединением аспергиллезного мастоидита.
Аспергиллы способны колонизировать ушные серные пробки без развития аспергиллеза. В этом случае можно говорить о сапротрофной колонизации ушных пробок как субстрата для микромицета.
Сравнительно редко наблюдают аспергиллез глаз типа абсцессов склеры, несколько чаще – аспергиллезный эндофтальмит, причиной которого могут быть оперативные вмешательства, травмы, гематогенное распространение у лиц, страдающих от аспергиллезного эндокардита [52], а также у наркоманов и иммунокомпрометированных лиц.
Лабораторную диагностику аспергиллеза глаз проводят микроскопией мазков и культуральным исследованием внутриглазной жидкости и стекловидного тела.
Резюмируя материалы по инвазивному аспергиллезу, считаем целесообразным привести здесь так называемые индикаторы этого заболевания:
- При СПИДе:
- респираторные симптомы, аномальная РГ грудной клетки или бронхоскопия;
- выявление патогена при визуализации гифов;
- единственное появление церебрального поражения, сопровождающегося аспергиллезом;
- позитивный тест на антиген (в сыворотке/моче);
- гистологическое или цитологическое подтверждение наличия септированных ветвящихся гиф из какого-либо места (культура не выделена или ожидается, что будет выделена).
- При трансплантации паренхиматозных органов или аллогенная трансплантация костного мозга:
- “радиологический” инфильтрат с изоляцией Aspergillus sp. из респираторных секретов или бронхоальвеолярной жидкости;
- позитивный тест на антиген (в сыворотке/ моче);
- очевидность язв/бронхита при бронхоскопии с гифами, визуализированными в бронхоальвеолярной жидкости;
- гистологическое или цитологическое подтверждение обнаружения гифов из любой ткани.
- При нейтропении (количество клеток менее 0,5 ´ 109/л), включая апластическую анемию:
- выделение Aspergillus sp. из любого исследуемого материала – крови, бронхо-альвеолярного лаважа, отделяемого из носа и др.;
- положительный тест на обнаружение антигена (PLATELIA ® Aspergillus - ELISA-тест);
- новые легочные инфильтраты при рентгеноскопии грудной клетки без альтернативного объяснения;
- инфильтраты на сканирующей КТ грудной клетки с такими характерными признаками, как нимб (полумесяц, плевральное остроугольное поражение, плевральное поражение с пневмотораксом);
- упорная (более 7 дней) лихорадка безответная на антибиотики, с любыми следующими признаками: сухой кашель, кровотечение из носа, новые кожные поражения, связанные с аспергиллезом, боль в груди, боли лица, лицевых пазух, хриплый голос.
К возможным индикаторам инвазивного аспергиллеза относят пациентов с нейтропенией, с трансплантатом(-ами), когда имеет место любое внезапное внутричерепное проявление, включая удар или припадок с лихорадкой или без таковой; в эту же группу относят пациентов со СПИД (церебральные поражения “безответны” на противотоксоплазмозную терапию).
Кроме рассмотренных выше аспергиллезных заболеваний, включенных в первую группу основных форм – инвазивную, хорошо известна и аспергиллема легких – вторая основная форма аспергиллеза (плевропульмональная), чаще развивающаяся у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном и нарушенными функциями легких. Аспергиллема – это конгломерат переплетенных нитей мицелия аспергилла, импрегнированный клеточными элементами, фибрином, слизью [53] и находящийся в полости легкого или в бронхоэктазе. Из фоновых заболеваний, предрасполагающих к возникновению аспергиллемы, имеют значение фиброкистозный саркоидоз, кавернозный туберкулез, буллезная эмфизема, фиброз легких, гистоплазмоз [54]. Аспергиллема может быть причиной развития инвазивного (нередко – фатального) аспергиллеза легких [55]; возможна и хроническая некротизирующая форма аспергиллеза [56] в присутствии аспергиллемы на рентгенограмме с признаками инвазии ткани легкого при исследовании биоптата, с развитием таких общих симптомов, как лихорадка, кашель, потеря веса и некоторых других (возможна грибково-бактериальная mixt-инфекция).
Диагноз аспергиллемы обычно ставят на основании клинических (кровохарканье при этом – патогномоничный признак) данных и РГ. На рентгеновском снимке аспергиллема круглая, иногда подвижная, располагается внутри овальной или сферической капсулы, отделяясь от нее воздушной прослойкой различных формы и размера; по степени затемнения соответствует жидкости. В случаях периферического расположения аспергиллемы плевра утолщается.
Из серологических реакций используют реакцию преципитации (чувствительность ее при аспергиллеме выше 95%, не забывая при этом, что на фоне кортикостероидной терапии пациенты становятся серонегативными).
Также плевропульмональной инфекцией является аллергический бронхо-легочный аспергиллез, или АБЛА – третья основная форма аспергиллеза, при которой развивается состояние гиперчувствительностти легких, индуцируемое преимущественно A. fumigatus. В 1977 г. были предложены 7 критериев для окончательной постановки диагноза АБЛА, при подтверждении 6 критериев – диагноз считают вероятным [57].
Каковы же эти критерии?
- Эпизодическая бронхиальная обструкция (астма).
- Эозинофилия периферической крови.
- Положительная скарификационная проба на аспергиллезный антиген.
- Наличие преципитирующих антител (преципитинов) к аспергиллезному антигену.
- Повышенный уровень IgE в крови.
- В анамнезе – инфильтраты в легких (преходящие или постоянные).
- Центральные бронхоэктазы.
Дополнительными диагностическими критериями являются: повторные обнаружения A. fumigatus в мокроте микроскопическими и/или культуральными методами; в анамнезе – коричневые включения в мокроте; возросший уровень IgE к аспергиллезному антигену; ГЗТ (гиперчувствительность замедленного типа) – феномен Артюса на аспергиллезный антиген.
Непостоянные одно- иди двухсторонние участки уплотнения в легких, преимущественно - в верхних отделах – типичный рентгенологический признак АБЛА [58]. Эти уплотнения связаны с обструкцией бронхов слизистыми пробками и их откашливанием, а поэтому рентгенограммы отражают характерные для АБЛА затемнения, изменяющие свою форму на ленточно- или пальцевидные тени. Воспаленные бронхи можно видеть на снимках в виде колец или параллельных теней наподобие “трамвайных рельс”.
На практике уже давно сложилась тенденция предполагать, что у всех пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой или при ее сочетании с вышерассмотренными рентгенологическими данными имеется АБЛА. В случае прогрессирования АБЛА наступает конечная стадия фиброза легких – “сотовые легкие” [59]. Обращает на себя внимание и тот факт, что у больных кистозным фиброзом (муковисцидозом) дыхательный тракт нередко колонизируется A. fumigatus с последующим развитием АБЛА [60].
Лечение аспергиллеза
В практике лечения аспергиллеза врачи нередко с запозданием получают веские доказательства наличия у больного данного заболевания. Исходя из предположений об аспергиллезе, особенно – у иммунодефицитных пациентов, приходится назначать противогрибковую терапию; в противном случае возможна непоправимая ситуация для такого больного.
Соотношение доказательств рекомендаций по лечению аспергиллеза и их определения представляется следующим образом: если доказана необходимость рекомендаций по лечению аспергиллеза хотя бы в одном рандомизированном контролируемом исследовании, то это обозначают первой степенью качества доказательств (I), при второй степени (II) должно быть, по крайней мере, в одном клиническом исследовании без рандомизации, когортном или контрольном аналитическом исследовании каждого случая (и более, чем в одном центре), многочисленными наблюдениями или драматическими результатами неконтролируемых исследований; третьей степенью качества доказательств (III) признают свидетельства известных специалистов по результатам клинических исследований, описанных данных или сообщений экспертных комиссий.
Так, если имеются убедительные основания для таких рекомендаций, то заболевания относят к категории А; при наличии определенных оснований для рекомендаций по лечению аспергиллез относят к категории В; если доказательства обоснованности лечения аспергиллеза неубедительны, такое заболевание относят к категории С; в случае наличия определенных оснований для рекомендаций против лечения, заболевание относят к категории D; и, наконец, если есть убедительные основания для рекомендаций против лечения, заболевание относят к категории Е.
Примеры:
- при обострении АБЛА показаны кортикостероиды – обозначают как А II, а липидные формы амфотерицина В (АМВ) – показаны пациентам с нарушенной функцией почек или с нефротоксичностью после применения дезоксихолата АМВ – обозначают как А II;
- при позитивных рентгенологических данных об изменениях в легких и придаточных пазухах носа, а также культуральных микологических исследований, наличие носового кровотечения и лихорадки, заболевание относят к А III.
- необходимость лечения больного кортикостероидами (В II) и применение итраконазола для уменьшения дозы гормонов также обозначают как В II;
- при многочисленных приступах астмы у больных АБЛА служит предпосылкой для назначения преднизолона (обычно в дозе ≥ 10 мг/сутки) - В III; к этой же категории относят показания к использованию хирургических методов (В III);
- системную антимикотическую терапию не применяют, если отсутствуют признаки инвазии или распространения инфекции интракраниально или на глазницу (С III); к этой же группе С III относят ситуации, когда микологический контроль спорен или неубедителен.
Длительность лечения аспергиллеза строго не ограничена, поскольку эффект терапии зависит от ряда других причин, привносимых состоянием иммунной системы в целом или ее компонентов (клеточных, молекулярных и генерических), а также фоновых заболеваний, включая другие (не грибковые) инфекции, то есть когда приходится иметь дело с mixt-инфекцией, например, бактериально-грибковой.
При инвазивном аспергиллезе легких целесообразно продолжать лечение до полного искоренения (эрадикации) возбудителя и уменьшения обратимых предрасполагающих состояний (В III).
В тяжелых и жизнеугрожающих случаях инвазивного аспергиллеза стандартом лечения является амфотерицин В, вводимый внутривенно; в случае нефротоксичности АМВ назначают липидные формы АМВ – амбизом или абелсет, которые необходимо применять изначально, если у пациента(-ов) нарушена(-ы) функции почек или их (препараты) необходимо сочетать с приемом других нефротоксичных лекарств.
Естественно ожидать, что результаты лечения будут более надежными, если чувствительность патогена к антибиотику была заведомо проверена
in vitro, и она оказалась сравнительно высокой. На основании собственных и литературных данных диапазон чувствительности A. fumigatus находится в пределах 0,25-2 мкг/мл (минимальный ингибирующие концентрации – МИК для 58 штаммов), а МИК90 = 5 мкг/мл, для A.flavus ( 24 штамма) – МИК = 0,25-4 мкг/мл, МИК90 = 5 мкг/ мл; минимальные фунгицидные концентрации (МФК90) составляют 5 мкг/мл (для обоих видов и тех же штаммов) [61].Тем не менее эффективность лечения инвазивного аспергиллеза препаратами амфотерицина В достигает, в среднем, 35-36,5% ( с разбросом от 12-14% до 82-83%), что зависит от характера и объема грибкового поражения организма, наличия или отсутствия нейтропении, сроков наблюдения и других показателей.
При инвазивном аспергиллезе назначают также итраконазол [62], к которому чувствительны аспергиллы. Его МИК и МИК
90 в отношении 40 штаммов A. fumigatus составили 0,025 → 16 и 0,5 мкг/мл соответственно (МФК90 = -10 мкг/мл), а в отношении 24 штаммов A. flavus – 0,25-2 и 2 мкг/мл соответственно (МФК90 = 5 мкг/мл).Итраконазол – полезная альтернатива АМВ при инвазивном аспергиллезе для пациентов, четко соблюдающих врачебные рекомендации.
Необходимо учитывать следующие данные применительно к этому препарату:
- Не назначать с итраконазолом астемизол, оральный мидазолам, пимозид, терфенадин, триазолам, хинидин.
- Заметно снижают биодоступность итраконазола энзим—индуцирующие лекарственные средства – изониазид, карбамазепин, рифабутин, рифампицин.
- Могут заметно повысить биодоступность итраконазола потенциальные ингибиторы цитохрома Р3А4 (индинавир, кларитромицин, ритонавир).
- Итраконазол может ингибировать метаболизм таких лекарств, обмен которых in vivo осуществляется с участием семейства цитохрома 3А. Это может сопровождаться возрастанием и/или пролонгированием их действия, включая побочные эффекты.
Известные схемы лечения разных форм аспергиллеза приведены в работе [62].
При остром инвазивном аспергиллезе назначают: АМВ - 1-1,5 мг/кг массы тела в день, амбизом – 3-5 мг/ кг/день или больше, абелсет – 5 мг/кг/день, амфоцил – 3-4 мг/кг/день (до 6 мг/кг/день) или итраконазол
per os - 400-600 мг/день в течение 4 суток, затем - 200 мг два раза в сутки.Прибегают также к хирургическому удалению очага в некоторых случаях инвазивного аспергиллеза легких, прежде всего – при центрально расположенном очаге вблизи средостения, когда возможно массивное кровотечение [63].
При аспергиллезе придаточных пазух носа прибегают к хирургическим методам лечения применительно к иммунокомпетентным пациентам. Показан при этом и послеоперационный лаваж придаточных пазух АМВ.
При аллергическом грибковом синусите, кроме консервативного хирургического дренажа, показаны АМВ (раствор), в единичных случаях орально – итраконазол.
При хроническом скрытом аспергиллезном синусите у иммунокомпетентных лиц прибегают к хирургическому иссечению пораженных участков и дренажу; роль антимикотического лечения здесь вторична.
При остром инвазивном аспергиллезе пазух носа у иммунокомпрометированных пациентов возможно хирургическое вмешательство, однако при нейтропении смертность после этого возрастает; показан АМВ для синусоназального лаважа или орошения пазух после хирургического удаления пораженных участков тканей, или амбизом 3-5 мг/кг/день, абелсет 5 мг/кг/день, или итраконазол 400-600 мг/день.
В случае параназальной гарнулемы прибегают к хирургической санации и даче итраконазола 200-400 мг/день. Такой же подход применим к лечению хронического некротизирующего аспергиллеза легких.
В случаях аспергиллеза гортани, трахеи и бронхов используют системную противогрибковую терапию, иногда – с дополнением хирургического иссечения очага или выскабливания пораженных участков.
При аспергиллезе ЦНС плохой прогноз; лечение проводят амбизомом (3-5 мг/кг/день и более), итраконазолом (600 мг/день и более).
Аспергиллезные эндокардиты, перикардиты и миокардиты лечат системными противогрибковыми антибиотиками, проводят дренаж полости перикарда с возможной перикардэктомией [7]. АМВ слабо проникает в клапанные вегетации и, учитывая большой риск эмболии, стремятся как можно раньше прибегнуть к протезированию клапанов и, прежде всего, при вторичном клапанном эндокардите; в предоперационном периоде назначают АМВ, иногда удачной оказывается комбинация АМВ и фторцитозина [64-66].
Аспергиллез костей лечат хирургически и внутривенным введением итраконазола, хорошо проникающего в костную ткань.
Исход аспергиллезных заболеваний органов брюшной полости обычно плохой даже после проведения системной противогрибковой терапии. Однако иногда удается добиться позитивных сдвигов с применением амбисома/абелсета или итраконазола при гепато-лиенальном аспергиллезе. Эти препараты накапливаются в печени в достаточно высоких концентрациях.
При назначении амбизома следуют таким рекомендациям: первоначальная доза 1 мг/кг с увеличением до 3 мг/кг или выше, вливание по времени не менее 0,5-1 часа; типичная кумулятивная доза амбизома 1-3 г за период свыше 3-4 недель; его кумулятивная доза в 30 г возможна без значительной токсичности; новорожденным детям назнчают по 1-5 мг/кг/день.
Дозы абелсета составляют 5 мг/кг при вливании за время более 2 часов и минимально в течение двух недель; его кумулятивная доза в 73 г не вызывает заметной токсичности. Итраконазол в парентеральной лекарственной форме, например для внутривенного введения, назначают в 1-ый и 2-ой дни по 200 мг дважды в день (каждая инфузия в течение 1 часа); с третьего дня – ежедневные вливания по 200 мг в течение часа – 2 недели.
При аспергиллезе мочеполового тракта прибегают к системной противогрибковой терапии. Абсцессы и “аspergillus balls” удаляют хирургически. Аспергиллез почек, простаты и уретры лечат препаратами АМВ [67].
Первичный гранулематозный аспергиллез лимфатических узлов лечат системными антифунгальными препаратами, а при неудаче – удаляют пораженные узлы хирургически.
При первичном инвазивном аспергиллезе кожи прежде всего удаляют венозный катетер и проводят лечение системными антифунгальными препаратами. Прибегают также к хирургическим вмешательствам в сочетании с системной антимикотической терапией при посттравматической аспергиллезной инфекции или аспергиллезе ожоговых ран мягких тканей.
Аспергиллезный отит обычно лечат длительно с использованием местно назначаемых лекарственных средств (3% раствор АМВ, борная кислота, тимол, генциан-виолет, 5-фторцитозин в форме мази, нитрофунгин, клотримазол, кетоконазол и др.) пациентам без иммунодефицита. Для иммунокомпрометированных лиц с аспергиллезным отитом и, возможно, присоединившимся мастоидитом, необходимо применение системных противогрибковых лекарств.
При лечении аспергиллеза глаз следует помнить, что АМВ и итраконазол слабо проникают в стекловидное тело и жидкие среды глаза; витрэктомия с орошением АМВ или его инъекция в стекловидное тело [68-70] помогает бороться с инфекцией. Хирургические методы лечения аспергиллеза глаза - сравнительно заурядный подход к желаемой эрадикации возбудителя.
Лечение аспергиллемы обычно хирургическое (резекция) под защитой АМВ или введение в полость 10-20 мг АМВ в 10-20 мл дистиллированной воды. К сожалению, нередки серьезные послеоперационные осложнения. Некоторые авторы задаются вопросом – а надо ли “вообще лечить аспергиллему? Поскольку жизнеугрожающие легочные кровотечения встречаются лишь у небольшой части больных, то, возможно, нет смысла подвергать всех пациентов лечению, которые, само по себе, сопряжено со значительным риском тяжелых осложнений” [15]. Очевидно, поэтому принятие решения о хирургическом вмешательстве является весьма трудным: резекция аспергиллемы возможна только у пациентов с массивным легочным кровохарканьем и адекватными функциями легких [68]. При лечении аспергиллемы определенную эффективность проявляет итраконазол.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез, или АБЛА, лечат преднизолоном 1 мг/кг/день до тех пор, пока данные РГ будут близкими к норме; затем переходят на дозу 0,5 мг/кг/день в течение 2 недель с последующим чередованием дневной дозы в течение 3-6 месяцев.
Главное в лечении АБЛА – предупреждение астматических приступов и развития конечной стадии фиброза легких.
На практике имеют место случаи, когда у пациентов с нейтропенией отмечают постоянную фебрильную температуру в течение 3-4 суток при отсутствии определенного диагноза заболевания и устойчивых к антибактериальным препаратам. Тогда прибегают к так называемой эмпирической терапии – назначают тест-дозу АМВ – 1 мг, затем в пределах 24 часов доводят дозу до терапевтического уровня (1 мг/кг).
Если обычный АМВ противопоказан, тогда используют амбизом 1-3 мг/кг до разрешения заболевания.
Заключение
В данной статье мы стремились отразить современные представления об аспергиллезных заболеваниях, вызываемых разными видами аспергиллов, их диагностике и терапии. При этом мы питаем надежду, что изложенные материалы привлекут внимание заинтересованного читателя, в том числе – организаторов здравоохранения в России, поскольку оппортунистические микозы до сих пор не включены в специальные формы-карты учета инфекционных заболеваний в нашей стране.
Литература