Феогифомикозы

Большинство условно-патогенных микотических инфекций вызывают экзогенные грибы, которые существуют в природе или как сапрофиты или растительные патогены. Два используемых термина "феогифомикоз" и "гиалогифомикоз" соответственно охватывают инфекции, вызванные феоидными (темного цвета) и гиалиновыми грибами с септированным мицелием, которые принимают мицелиальную тканевую форму в тканях пораженного организма (Ajello и другие 1974, Ajello 1982). Термин “dematiaceous”, который некогда использовали, чтобы описать темные грибы, представляется неправильным и был заменен на термин "феоид" (от греческого "phaios") (Matsumoto и другие 1994, Pappagianis и Ajello 1994). Феоидные грибы привлекают интерес патологов растений и медицинских микологов вследствие того, что эта группа плесеней включает много важных патогенов растений, человека и низших животных (Ellis 1971, 1976). Существенный прогресс в изучении патогенных феоидных грибов и их меланинов отмечен после опубликования работы Wheeler и Bell в 1988, однако до сих пор имеются спорные точки зрения относительно спецификации заболеваний и таксономии этих грибов - все это до сих пор находится в состоянии изменчивости.

КЛИНИЧЕСКИЙ СПЕКТР ФЕОГИФОМИОЗОВ

Медицинское значение феоидных грибов

Инфекции человека и животных, вызванные имеющими темный цвет феоидными грибами, мицелием, спорами или теми и другими вместе могут быть логически разделены на 4 категории: поверхностные, кожные, подкожные и системные заболевания. Они включают довольно широкий спектр клинических проявлений, располагающихся по степени тяжести от поверхностных и умеренных - к глубоким и жизненно-угрожающим инфекциям (табл.1).

Таблица 1. Спектр заболеваний, вызванных феоидными грибами

Установлено, что феоидные грибы становятся все более частыми идентифицированными патогенами, с которыми приходится сталкиваться в клинических лабораториях при исследовании патологического материала (Matsumoto, Padhye и Ajello 1987, Dixon и Polak-Wyss 1991). Ранее предполагали, что распределение патогенных феоидных грибов ограничено тропическими и субтропическими регионами мира, однако позже появились сообщения о выделении патогенных феоидных грибов в умеренных регионах потенциально вне клинических учреждений (Dixon, Shadomy и Shadomy 1980).

Определение и история феогифомикоза

Феогифомикоз - это инфекция, вызываемая различными феоидными грибами и в основном характеризующаяся развитием в пораженной ткани темного ветвящегося мицелия. Важно обратить внимание, что термин "феогифомикоз" не предназначен и не должен быть использован как замена для известных названий заболеваний типа питириаз (дерматомикоз, черная пьедра), даже притом, что причинными агентами этого заболевания являются феоидные грибы, распространяющиеся в роговом слое кожи.

В 1967 году термин "феоспоротрихоз" был предложен для всех грибковых абсцессов, вовлекающих кожную и подкожную ткань, которые были вызваны грибами, формирующими в ткани хозяина септированный мицелий с темными стенками (Mariat и другие 1967). Emmons, Binford и Utz (1970) сформулировали на английском языке термин "феоспоротрихоз". Наконец, более соответствующий термин "феогифомикоз" был предложен Ajello и соавт. (1974) как замена “феоспоротрихозу”, чтобы предотвратить любую возможную путаницу с классическим хромобластомикозом и споротрихозом. Позже Ajello (1975, 1981) расширил определение феогифомикозов, включив в них все поверхностные, кожные, подкожные и системные инфекции человека и низших животных, вызванные феоидными грибами, принадлежащими к анаморфным классам Hyphomycetes и Coelomycetes, отделам Deuteromycota и Ascomycota; у которых инвазивная тканевая форма была в основном мицелиальная и феодиная. к феогифомикозу применяли несколько альтернативных терминов; однако, предпочтительнее все же использовать термин "феогифомикоз", хотя бы потому что этот термин охватывает различные грибковые инфекции независимо от места поражения и характера тканевого ответа - гранулемы или абсцесса - или таксономической классификации этиологических агентов.

Некоторыми исследователями была провозглашена расширенная концепция хромобластомикоза, обычно упоминаемого как хромомикоз, затрагивающая и классический хромобластомикоз и феогифомикоз (Moore и Almeida 1935, Al-Doory 1972). Эта классификация, однако, создала ненужный беспорядок, потому что хромобластомикоз и феогифомикоз - совершенно различные заболевания, и каждое имеет свои собственные специфические клинические, гистопатологические и микологические особенности (Emmons, Haley и Haley 1941, McGinnis 1983, Matsumoto и Matsuda 1985).

Клинические особенности феогифомикозов

Феогифомикозы - регистрируются повсеместно. Больные - обычно взрослые, и приблизительно половина их иммунологически скомпрометирована такими основными заболеваниями как сахарный диабет, туберкулез, лепра и лейкоз. Некоторые больные имеют локальную иммуносупрессию вследствие длительного применения местных кортикостероидов. Поражения могут возникать почти в любой части тела, но обычно на местах, подверженных внешним воздействиям, особенно на руках. Инфекционный агент может попадать через раны, сделанные загрязненными растительными материалами, так что иногда больные могут припомнить историю о том, что на участке поражения перед этим была травма. Наиболее обычные и типичные поражения это кожные или подкожные кисты или абсцессы. Первичное повреждение начинается как один единственный, дискретный, бессимптомный маленький узелок. Он пальпируется под гладкой и слегка поднятой кожей. Узелок постепенно развивается в инкапсулированный, флюктуирующий абсцесс с жидким содержимым. На поверхностный эпидермис, формируется свищевой ход или язва. Иногда может появляться гранулематозная, слегка приподнятая бляшка, когда основной очаг инфекции находится в эпидермисе и дерме. Менее часто, этот процесс проявляется как маленький бородавчатый узелок или бородавчатая бляшка, включающая сросшийся узелок, который напоминает клинические проявления хромобластомикоза. Вовлечение лимфатических узлов и диссеминация довольно редки. Однако в отдельных случаях инфекция при феогифомикозе может вовлекать ЦНС или другие внутренние органы, например печень, легкие или поджелудочную железу. Это может проявляться как гематогенный метастаз из очагов на коже или под кожей или без видимых повреждений.

Феогифомикоз наблюдали у разнообразных низших животных, включая амфибий, рыб и млекопитающих, описывая широкий спектр инфекций начиная от поверхностного, кожного или подкожного до системного/диссеминированного. Природные инфекции у животных, вызванные возбудителями хромобластомикоза, описали у кошек, собак, лягушек, лошадей и жаб. Большинство патогенных видов также определены как человеческие патогены. Например, Cladophialophora (Xylohypha) bantiana (Hoog и другие. 1995) была выделена при феогифомикозе мозга как у человека, так и у кошек (Bennett и другие 1973, Hill, Migaki и Phemister 1978).

Гистопатология

Кисты или формирование абсцесса главным образом ограниченные дермой и смежной подкожной ткани. Ichinose (1971) описал 3 стадии: туберкулоидная стадия, “звезчатый” абсцесс и “колеблющийся” абсцесс. При первичном повреждении формируется гигантско-клеточная туберкула, состоящая главным образом из эпителиоидных клеток и гигантских клеток инородного тела. Рассеянные формирования центрального некроза следуют, стимулируя острые и хронические клеточные реакции, и звездчатые абсцессы. “Звезчатые” абсцессы соединяются и преобразуются в колеблющийся абсцесс. Абсцесс окружен толстой стенкой. Внутренний слой состоит из комбинации эпителиоидных клеток, макрофагов, гигантские клеток, типа Ланганса, и нейтрофилов. Средний слой состоит преимущественно из васкуляризированной рубцовой ткани, окруженной внешним слоем гиалинизированной фиброзной ткани. Просвет абсцесса содержит некротический дебрис, смешанный с полиморфонуклеарными лейкоцитами. Может также присутствовать инородные тела (части растений), как случается при хромобластомикозе. Гранулематозные повреждения в дерме главным образом состоят из эпителиоидных и гигантских клеток, которые покрыты некротическим эпидермисом. При феогифомикозе также определяются псевдоэпителиоматозная гиперплазия, гиперкератоз, паракератоз и акантоз, лежащие над верхней кожной гранулемой, они представлены клинически как бородавчатые бляшки, напоминающие хромобластомикоз.

В ткани больных с феогифомикозом обнаруживают самые разнообразные элементы грибов, содержащие пигмент. Сферические дрожжеподобные клетки иногда походят на муриформные клетки при хромобластомикозе, но отличаются наличием более тонких стен клеток. Matsumoto и соавторы (1984) в обширном исследовании инфекций, вызванных Wangiella (Exophiala) dermatitidis ясно показали, что склеротические клетки Медлара в современном микологическом понимании не соответствуют определению “склеротические” и предложили замену термина "склеротические клетки" на '"муниформные клетки". Муниформные клетки - это признак тканевой формы гриба при хромобластомикозе и не определяются при феогифомикозе.

Коричневый цвет грибковых элементов легко заметен при микроскопии образцов ткани, окрашенных гематоксилином и эозином, но является более светлым, чем таковой у мультиформных клеток при хромобластомикозе и поэтому часто пропускается. Yoshimori и соавторы (1982) сообщили о больном с феогифомикозом мозга, вызванного Bipolaris spicifera (как Drechsleraspicifera), у которого все грибковые элементы были гиалиновые и в мозговой ткани не было найдено никаких пигментированных элементов грибов. В таких случаях, чтобы обнаружить грибковые элементы применяют PAS-реакцию, окраску по Гомори-Грокотту или другие селективные окраски на грибы. Если возникают вопросы относительно пигментации мицелия в секциях ткани, применяли серебряную окраску Fontana-Masson (FMSS), которая специфичная для меланина (Wood и Russel-Bell 1983). Мицелий, который кажется гиалиновым при окраске гематоксилином-эозином, может давать положительную реакцию на меланин с FMSS (Lomax и другие 1986), если этиологические агенты - феоидные плесени. Yoshimori и соавторы (1982) выявили такие же развитые феоидиные гифы у экспериментально инфицированных мышей, как и наблюдаемые в чистой культуре.

Диагностика

Выделение феоидных грибов от любого больного должно предполагать их возможную патогенную роль. Поскольку эти микроорганизмы имеют способность вызывать заболевания различных систем и органов, должна быть определена возможно быстро соответствующая терапия.

Диагноз феогифомикоза в группе больных с факторами риска облегчается его высокой вероятностью, но поскольку это заболевание вызывается гетерогенной группой феоидных плесеней, диагноз должен быть подтвержден обнаружением в патологическом материале феодиных псевдомицелиальных или мицелиальных элементов. Пункционная биопсия является важным первым шагом в диагностике подкожного феогифомикоза, который подтверждают забором биоптата с последующим культуральным и гистологическим исследованием (Iwatsu и Miyaji 1977, Crosby и другие 1989). Пункционная биопсия узелкового образования в легком, вызванного Fonsecae apedrosoi, у больного с иммуносупрессией также была оценена как полезный диагностический метод (Zaharopoulos и другие 1988).

Необходимо, чтобы этиология мозгового и легочного феогифомикоза у больных с иммуносупрессией была бы установлена на основе результатов культурального исследования. Поскольку идентификация патогенов имеет важное значение для подбора терапии, во всех таких случаях причинные агенты должны быть выделены и четко идентифицированы.

В последнее время для диагностики поражений, вызываемых феоидными грибами, разрабатывают также и молекулярные методы исследования, однако их применение пока ограничено таксономией. Ни один из этих методов коммерчески не доступен.

Лечение

Относительно лечения феогифомикоза имеется довольно мало информации. В терапии кожного и подкожного феогифомикоза обычно используют хирургическое лечение с или без использования противогрибковых препаратов. Для ограниченных инфекций, типа синусита или кератита, может быть достаточным только хирургического лечения. Когда маленькие, ограниченные кожные и подкожные очаги можно иссечь хирургическим путем, операция должна быть запланирована таким образом, чтобы пораженные участки были удалены с краем смежной здоровой ткани. Требуется соблюдать все предосторожности при такой хирургической манипуляции чтобы предотвратить повторное внедрение гриба, которое может закончиться рецидивом и распространением инфекции. В случаях, когда инфекция широко распространена, или процесс глубокий, висцеральный или диссеминированный, хирургическое лечение бессмысленно, и должна быть предпринята химиотерапия или амфотерицином В или флюцитозином, или комбинацией из этих средств. Терапия противогрибковыми препаратами типа амфотерицин В и новых азольных препаратов также использовалась. Флуконазол, итраконазол и тербинафин показали терапевтическое перспективы, но клинический и экспериментальный опыт будет необходим прежде, чем наиболее эффективная дозы и схемы лечения могут быть определены (Matsumoto и другие 1994). Противогрибковая терапия феогифомикоза может давать вариабельные результаты даже в пределах одного вида. Это требует в испытании in vitro каждый клинического изолята. Результаты тестов чувствительности in vitro , однако, не имеют никакой прогнозирующей ценности, особенно при системном феогифомикозе (Dixon и Polak 1987). Результаты исследования чувствительности in vitro , особенно против феоидных плесеней, остаются чреваты проблемами, нестандартизированы и могут плохо коррелировать с эффективностью in vivo. Различия в минимальных подавляющих концентрациях (МПК) могут быть результатом характера различных питательных средств, используемых в испытаниях. Ингибирующую способность, представляется, более трудно стандартизировать в испытаниях с мицелиальными грибами (Galgiani 1987). В настоящее время усилия направлены на разработку стандартов этих процедур. Хотя некоторые феоидные грибы имеют низкую чувствительность к амфотерицину В in vitro, были зарегистрированы успешные случаи лечения феогифомикоза этим препаратом. Терапия амфотерицином В с или без перорального приема флюцитозина и удаление катетеров также давало успех в лечении феогифомикоза, связанного с постоянным амбулаторным перитонеальным диализом и который был вызван неидентифицированным грибом Curvularia spp. (Ujhelyi и другие 1990).

Успешное лечение наблюдали у больного с протезным эндокардитом клапана, вызванным Curvularia lunata, при использовании тербинафина. Тербинафил также с успехом применяли при лечении больных с синуситом (Bryan и другие 1993).

Sharkey и соавт. (1990) сообщили, что 11 из 17 пациентов с феогифомикозом дали положительную динамику на терапию итраконазолом. Эти результаты позволяют предполагать, что лечение итраконазолом может быть предпочтительнее, чем амфотерицин В для большинства больных.

Местное лечение высокой температурой, используя обычную или электрическую грелку, было успешно испытано в случаях хромобластомикоза. Это лечение может также быть применимо к кожному и подкожному феогифомикозу, даже при том, что некоторые из этиологических феоидных грибов термостойки. Tagami и соавт. (1984) изучали механизмы, лежащие в основе эффективности местной терапии высокой температурой при хромобластомикозе, и предположили, что тепловой киллинг причинных микроорганизмов вряд ли является единственной причиной эффективности этого метода лечения.