Гистоплазмоз глаз (Обзор литературы)

Проблемы медицинской микологии -2002- Том.4, №4

Гистоплазмоз глаз (Обзор литературы)

В.С. Лесовой, А.В. Липницкий, О.М. Очкурова, А.В. Петраевский, В.В. Сомова

Волгоградский научно-исследовательский противочумный институт,
кафедра офтальмологии Волгоградской медицинской академии, Россия

Представленный обзор посвящен клиническим проявлениям, диагностике и лечению гистоплазмоза глаз. Особое внимание уделено так называемому «синдрому предполагаемого гистоплазмоза глаз», его дифференциальной диагностике от поражений глаз другой этиологии.

Ключевые слова: гистоплазмоз, глаза, лазер, неоваскуляризация, сетчатка, фотокоагуляция, хороидит

OCULAR HISTOPLASMOSIS (LITERATURE REVIEW)

V.S. Lesovoy, A.V. Lipnitsky, O.M. Ochkurova, A.V. Petraevsky, V.V. Somova

Volgograd Antiplague Research Institute, Department of Ophthalmology , Volgograd Medical Academy, Russia

The present review is devoted to clinical manifestations, diagnostic procedures and the treatment histoplasmosis of eyes. Special consideration has been taken into account to so named «presumed ocular histoplasmosis syndrome», its differential diagnosis from diseases of eyes of other etiology.

Key words: choroiditis, eyes, histoplasmosis, laser, neovascularization, photocoagulation, retina

Гистоплазмоз – микоз, поражающий человека и многие виды диких и домашних животных. Возбудитель гистоплазмоза – гриб Histoplasmacapsulatumvar. capsulatum и Н. capsulatumvar. duboisii. Микоз эндемичен для южных и восточных штатов США, Мексики и многих стран Южной Америки. К концу ХХ века гистоплазмоз зарегистрирован почти в 90 странах всех континентов, кроме Антарктиды, тогда как из почвы (среда обитания гриба в естественных условиях) патоген выделен более чем в 20 странах, причем в Африке преобладает Н. capsulatumvar. duboisii, в других странах – H. capsulatumvar. capsulatum.

Возбудитель гистоплазмоза – двухфазный гриб. В природных условиях он обитает в почве эндемичных районов, и болезнь возникает при ингаляции почвенной пыли, содержащей фрагменты мицелия или споры. На искусственных питательных средах гриб растет в мицелиальной форме при 20-28 °С, а при 37 °С – в дрожжевой. Для дрожжевой фазы необходимы более сложные питательные среды, содержащие кровь, экстракты органов, некоторые витамины и аминокислоты.

Кроме ингаляционного способа заражения, гриб способен проникать в организм хозяина через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта; другие способы заражения (через катетеры, при переливании крови, пересадке органов и др.) возможны, но встречаются реже, чем первые два. Организм больного человека или животного является для гриба «тупиком», поэтому заражения здорового индивидуума от больного не происходит.

Исходя из путей заражения, наиболее часто встречающиеся формы гистоплазмоза – это первично легочные, кожные, реже – пищеварительного тракта; другие формы заболевания являются результатом диссеминации возбудителя из первичного очага. При диссеминации возможно поражение любых органов и тканей, в том числе и глаз [1–3].

Гистоплазмоз глаз как первичное заболевание без каких-либо клинических проявлений в других органах, но с выделением культуры гриба из пораженного глаза, встречается чрезвычайно редко; описаний таких достоверных случаев в доступной литературе мы не нашли. Гистоплазмоз глаз в результате диссеминации гриба из первичного очага часто наблюдают у больных с иммунодефицитом различной природы, причем такие сочетанные заболевания могут иметь летальный исход или сопровождаться удалением одного или обоих глаз [4].

Морфологически выделяют 3 типа поражений глаз, вызываемых возбудителем гистоплазмоза: эндофтальм [5], единичная гранулема (гистоплазмома) [6] и синдром предполагаемого гистоплазмоза глаза [7], при котором возбудитель практически никогда не выделяют, но он может быть иногда обнаружен в гистологических срезах при их окраске по Грокотту или Хочкиссу-МакМанусу. Экспериментальными исследованиями, выполненными на приматах в 1984 г., показано, что H. capsulatum не может быть выявлена в культуре или гистологически в поражениях, существующих более 6 недель. Ряд авторов еще в 1985 г. при обследовании 62 больных с синдромом предполагаемого гистоплазмоза глаз (СПГГ) приходили к выводу, что в патогенезе этого заболевания главную роль играют клеточный и, в меньшей степени, гуморальные механизмы иммунитета. Это подтверждено тем, что лимфоциты от больных с СПГГ, испытанные с 3 гистоплазмозными антигенами, включали тимидин, меченный тритием, со значительно более высокой скоростью, чем стимулированные гистоплазмином лимфоциты из контрольной группы. Отмечена связь СПГГ с содержанием в крови HLA-B7, DRW2- лимфоцитов.

Тем не менее, имеются сообщения о том, что далеко не во всех случаях СПГГ больные положительно реагируют на гистоплазмин, особенно в тех странах, для которых гистоплазмоз не является эндемичным заболеванием [8,9]. В таких случаях диагноз СПГГ основывается лишь на офтальмологических проявлениях, к которым относят обнаружение диссеминированных атрофических пятен на сетчатке глаза, перипапиллярной атрофии и макулярных поражений [10,11]. Некоторые исследователи считают, что периферические линейные поражения глазного дна являются четвертым признаком СПГГ, наряду с описанной ранее и считающейся классической триадой (эндофтальм, гистоплазмома, СПГГ). В целом, правильная диагностика так называемого «синдрома предполагаемого гистоплазмоза глаз» до сих пор остается проблемой для офтальмолога, поскольку многие чисто глазные заболевания имеют сходные клинические проявления [12]. Рядом авторов при СПГГ описана неоваскуляризация сетчатки глаз с её повреждением воспалительного характера, причем даже после успешного первичного лечения они могут возникать вновь [13,14] и приводить к значительному снижению остроты зрения. При гистологическом исследовании иссеченной хирургическим путем неоваскуляризированной сетчатой оболочки глаза было обнаружено гранулематозное воспаление, что указывает на важную роль мононуклеарных фагоцитирующих клеток как первичных медиаторов или модификаторов хороидальной неоваскуляризации [15]. Изучив морфологию подъямочных неоваскулярных образований сетчатки, Reddy, et al. [16] установили, что они являются комплексами, состоящими из пигментированных эпителиальных клеток ретины, фибробластов, эндотелиальных клеток сосудов и клеток хронического воспаления. Кроме того, трансформирующий фактор роста – бета 1 и основной фактор роста фибробластов имеются внутри всех этих клеток, что предполагает их возможную патогенетическую роль в развитии неоваскулярного комплекса. Некоторые физиологические состояния макроорганизма (беременность) могут стимулировать прогрессирование васкуляризации сетчатой оболочки глаз во время беременности и сразу же после рождения ребенка [17]. Возможно, это связано с изменениями в гормональном состоянии женского организма, но может быть случайным совпадением.

Имеется предположение о том, что СПГГ является проявлением аутоиммунизации, поскольку доказано наличие перекрестно реагирующих человеческих антител против антигенов H. capsulatum, Candida albicans и Saccharomycescerevisiae. Показано, что человеческие антитела чаше всего являются перекрестно реагирующими с антигенами всех трех изученных видов грибов. Значительно реже удавалось обнаружить антитела, реагирующие избирательно с видоспецифичными антигенами. С выявлением антител не удается отличить инфицированных больных от здоровых лиц.

При диагностике СПГГ чаще всего используют стандартные методы для выявления описанной выше триады. В последние годы стали применять более современные методы, например, антиографию с применением флуоресцирующих красителей или индоцианина зеленого, помогающую получать дополнительную информацию о воспалении сетчатки у больных СПГГ [18]. Широко стали использовать цветную сканирующую лазерную офтальмоскопию [19,20] у больных с СПГГ и с заболеваниями другой природы. Главное преимущество этого метода – возможность получения цветной картины состояния глазного дна за короткое время без её искажения.

Наиболее часто СПГГ приходится дифференцировать от мультифокального хороидита и гистоплазмозоподобной ретинопатии. В первом случае этого достигают тщательным исследованием новейшими методами глазного дна с одновременной флуоресцентной ангиографией [21], однако опытный врач может обойтись и без дополнительных методов исследования. Ангиография с использованием индоцианина зеленого позволяет дифференцировать СПГГ от мультифокального хороидита другой этиологии [22]. Как редкий, но самостоятельный метод дифференцирования СПГГ от СПГГ-подобной ретинопатии используют иммунофенотипирование с использованием СД38-специфических моноклональных антител [23].

Лечение гистоплазмоза глаз зависит от клинических проявлений и результатов микологического исследования. При гистоплазмозе, подтвержденном выделением культуры возбудителя, необходимо этиотропное лечение. Наиболее эффективным препаратом до сих пор является амфотерицин В (АМВ) в виде его лекарственной формы с дезоксихолатом, однако в последние годы применяют его липосомальную форму – «Амбизом» [24], которая менее токсична при лечении гистоплазмоза у людей и в эксперименте [25]. Однократное применение препарата в дозе от 5 до 20 мг/кг оказывает профилактическое действие (предупреждает диссеминацию возбудителя) при гистоплазмозе любой локализации у иммунодефицитных пациентов [26].

Хороший лечебный эффект дает давно известный триазол – итраконазол. Он значительно менее токсичен, чем АМВ, лучше переносится больными [27]. Препарат назначают 1-2 раза в сутки перорально, его действие усиливается в присутствии пищи в желудочно-кишечном тракте, и он не влияет на выработку эндогенных стероидов [28,29].

Результатами исследований последнего десятилетия показано, что предложенный ранее для лечения кандидоза и криптококкоза флуконазол (дифлюкан) эффективен и против гистоплазмоза. Его эффективность, по данным разных исследователей, по сравнению с АМВ и итраконазолом, колеблется от высокой [30] до умеренной [31]. Некоторые авторы считают, что флуконазол может быть резервным препаратом для больных с непереносимостью к итраконазолу. Препарат назначают перорально; он хорошо переносится больными и эффективен при лечении «американского» и «африканского» гистоплазмоза [32]. Однако, судя по многочисленным публикациям последних лет, у грибов, ранее чувствительных к флуконазолу, может развиваться резистентность [33], что снижает ценность этого лечебного препарата.

При СПГГ только этиотропное лекарственное лечение используют редко. Поскольку при СПГГ нередко наблюдают неоваскуляризацию сетчатой оболочки глаз, которая часто приводит к снижению остроты зрения, для предупреждения этого явления применяют кортикостероиды, в особенности у больных, которым не показаны другие способы терапии [34]; для этих же целей используют фотодинамическую терапию с вертепорфином, но этот способ лечения дает удовлетворительные результаты при состояниях, не сопровождающихся дегенеративными изменениями в желтом пятне сетчатки глаза [35].

При гистоплазмозном хориоретините иногда эффективной (34,4%) оказывается радиационная терапия, но этот метод лечения не получил сколько-нибудь широкого распространения. Одним из способов лечения СПГГ является хирургическое удаление неоваскуляризации сетчатой оболочки глаз в подъямочной области, которое дает стабильный эффект в течение 1-5 лет без падения остроты зрения [36]. Лучший эффект достигается у пациентов молодого возраста и при отсутствии предшествующего лечения лазерной фотокоагуляцией [37,38]. Однако, как отмечают многие исследователи [39], спустя различные промежутки времени, возможна повторная васкуляризация. Как осложнение хирургического лечения может иметь место атрофия капилляров сетчатки [40].

Наибольшее распространение при лечении неоваскуляризации сетчатки при СПГГ получил метод лазерной фотокоагуляции аргоновым или криптоновым [41] лазерами. Последний считают более эффективным, чем первый. Лечебный эффект лазерной терапии СПГГ носит, по-видимому, индивидуальный характер – от высокой эффективности [42] до отсутствия видимого эффекта [43]. Тем не менее, даже при продолжительном эффекте лазерной терапии возможны рецидивы васкуляризации сетчатки [44].

Из анализа приведенных данных следует, что диагностика и лечение этиологически доказанного (выделением культуры или гистологически) гистоплазмоза не представляет собой каких-либо трудностей, тогда как эти же вопросы применительно к СПГГ еще ждут своего разрешения.

Литература

1. McMillan T.A., Lashcare K. Ocular histoplasmosis // Int. Ophthalmol. Clin.-1996.-Vol.36, № 3.-P.179-186.

2. Ormerod L.D., Quamar T.U., Toller K., et al. Acute disseminated histoplasmosis with miltifocal choroiditis in a child //Pediatr.Infect.Dis.J.-2000.- Vol.19, № 5.-P.479-81.

3. Elfervig L.S., Elfervig J.L. Ocular histoplasmosis // Insight.-1998.- Vol.23, № 4.-P.130-132.

4. Font R.L., Parsons M.A., Keener M.J. et al. Involvement of anterior chamber angle structures in disseminated histoplasmosis: report of three cases // Ger.J.Ophthalmol.-1995.- Vol.4, №2.-P.107-115.

5. Gonzales C.A., Scott I.U., Chaudhry N.A. et al. Endogenous endophthalmitis caused by Histoplasma capsulatum var.capsulatum: a case report and literature review //Ophthalmology.-2000.- Vol.107, № 4.-P.725-729.

6. Jaster J.H., Dohan F.C.jr., Bertorinc T.E., et al. Choroid plexus histoplasmoma: clinical, pathologic and imaging findings //South.Med.J.-1996.- Vol.89, № 9.-P.902-905.

7. Damato B.E., Trippe G., Dudgeon J. Presumed ocular histoplasmosis // Trans.Ophthalmol.Soc.UK.-1981.- Vol.101, № 2.-P.403-408.

8. Ongkosuwito J.V., Tilanus M.G., Van Der Lelij, et al. Aminoacid residue 67 (Isoleucine) of HLA-DRB in association with POHS // Invest.Ophthalmol.Vis.Sc.-2002.- Vol.43, № 6.-P.1725-1729.

9. Suttorp-Schulten M.S., Bollemeijer J.G., Bos P.J., et al. Presumed ocular histoplasmosis in the Netherlands – an area without histoplasmosis // Br.J.Ophthalmol.-1997.- Vol.81, № 1.-P.7-11.

10. Roper G.J., Kaplan H.J. Presumed ocular histoplasmosis syndrome in the Netherlands (editorial comments) // Br.J.Ophthalmol.- Vol.81, №1.-P.1.

11. Watzke R.C., Klein M.L., Wener M.H. Histoplasmosis-like chorpiditis in a nonendemic area: the northwest United States //Retina.-1998.- Vol.18, № 3.-P.204-212.

12. Ongkosuvito J.V., Kortbeek L.M. , Van der Lelij A. An etiological study of the presumed ocular histoplasmosis syndrome in the Netherlands // Br.J.Ophtalmol.-1999.- Vol.83, № 5.-P535-539.

13. Sharma S. Ophtahalproblem. Ocular histoplasmosis syndrome // Can.Fam.Physician.-1999.- Vol.45, № 1.-P.1869.

14. Callanan D., Fish G.E., Anand R. Reactivation of inflammatory lesions in ocular histoplasmosis // Arch.Ophthalmol.-1998.- Vol.116, № 4.-P.470-474.

15. Mann E.S., Fogarty S.J., Kicaid M.C. Choroidal neovascularization with granulomatous inflammation in ocular histoplasmosis syndrome // Am.J.Ophthalmol.-2000.- Vol.130, № 2.-P.247-250.

16. Reddy V.M., Zamora R.L., Kaplan H.J. Distribution of growth factors in subfoveal neovascular membranes in age-related macular degeneration and presumed ocular histoplasmosis syndrome // Am.J.Ophthal.-1995.- Vol.120, № 3.-P.291-301.

17. Rhee P., Dev S., Mieler W.F. The development of choroidal neovascularization in pregnancy // Retina. – 1999.- Vol.19. – P.520-524.

18. Weinberger A.W., Kube T., Wolf S. Dark spots in late-phase indocyanine green angiographic studies in a patients with presumed ocular histoplasmosis syndrome // Graefes Arch.Clin.Exp.Ophthalmol.-1999.- Vol.237, № 6.-P.524-526.

19. Sabates N.R., Grane W.G., Sabates F.N., et al. Scanning laser ophthalmoscope macular perimetry in the evaluation of submacular surgery // Retina.-1996.- Vol.16, № 4.-P.296-304.

20. Manivannan A., Van der Hoek J., Vieira P., et al. Clinical investigation of a true colour scanning laser ophthalmoscope // Arch.Ophthalmol.-2001.- Vol.199, № 6.-P.819-824.

21. Pamell J. R., Jampol L.M., Yannuzzi L.A., et al. Differenciation between presumed ocular histoplasmosis syndrome and multifocal choroiditis and panuveitis based on morphology of photographed fundus lesions and Fluorescein angiography // Arch.Ophthalmol.-2001.- Vol.119, № 2.-P.208-212.

22. Slakter J.S., Giovannini A., Yanuzzi L.A., et al. Indocyanine green angiography of multifocal choroiditis // Ophthalmology.-1997.- Vol.104, № 11.-P.1813-1819.

23. Hodgkins P.R., Lane A.C., Chosolm I.H., et al. Immunophenotyping in presumed ocular histoplasmosis like retinopathy // Eye.-1995.- Vol.9, № 1.-P.56-63.

24. Harten P., Baron Y., Euler H.H. Liposomal amphotericin B therapy disseminated histoplasmosis // Arch.Intern.Med.-1995.- Vol.14.-P.1556.

25. Graybill J.R., Bocanegra R. Liposomal amphotericin B therapy of murine histoplasmosis // Antibiot. Chemotherapy. -1998.- Vol.39, № 8.-P.886-888.

26. Garcia A., Adler-Moore J.P., Proffitt R.T. Single-dose AmBisome (Liposomal amphotericin B) as prophylaxis for murine systemic candidiasis and histoplasmosis // Antimicrob.Agents Chemother.-2000. - Vol.44, № 9.-P.2327-2332.

27. Symonds W.T., O'Connor G., Nix D.E. Focus of itraconazole: a broad-spectrum antifungal agents for treatment of blastomycosis and histoplasmosis // Hosp.Formul.-1993.- Vol.28, № 1.-P.23-26, 28, 33.

28. Tobyn A.M., Franco L., Espinal D., et al. Disseminated histoplasmosis in children: the role of itraconazole therapy // Pediatr.Infect.Dis.-1996.- Vol.15, № 11.-P.1002-1008.

29. Bamberger D.M. Successful treatment of multiple cerebral histoplasmosis with itraconazole // Clin.Infec.Dis.-1999.- Vol.28, № 4.-P.915-916.

30. Lewin S.R., Street A.C. Disseminated histoplasmosis: successful maintenance therapy with oral fluconazole // Aust.N.Z.L.Med.-1995.- Vol.25, № 1.-P.56.

31. McKinsey D.S., Kauffman C.A., Pappas P.G., et al. Fluconazole therapy for histoplasmosis // Clin.Infec.Dis.-1996.- Vol.23, № 5.-P.996-1001.

32. Onwuasoigwe O. Fluconazole in the therapy of multiple osteomyelitis in African histoplasmosis // Int.Orthop.-1999.- Vol.23, № 2.-P.82-84.

33. Wheat J., Vanden Bossche H., Marichal P. Mechanism for resistance of Histoplasma capsulatum to fluconazole // Conf.Retroviruses Opportunistic Infect.-1996.-Jan.28-Feb.1; 3rd:157.

34. Martidis A., Miller D.G., Giulla T.A., et al. Corticisteroids as an antiangiogenic agent for histoplasmosis-related subfoveal choroidal neovascularization // J.Ocul.Pharmacol.Ther.-1999.- Vol.12, № 5.-P.425-428.

35. Sickenberg M., Schmidt-Erfurth U., Miller J.W., et al. A preliminary study of photodynamic therapy using verteporfin for choroidal neovascularization in pathologic myopia, ocular histoplasmosis syndrome, angioid streaks and idiopathic causes // Arch.Ophthalmol.-2000.- Vol.118, № 3.-P.327-336.

36. Holecamp N.M., Thomas M.A., Dickinson J.D., et al. Surgical remobal of subfoveal choroidal neovascularization in presumed ocular histoplasmosis: stability of early visual results // Ophthalmology.-1997.- Vol.104, № 1.-P.22626.

37. Berger A.S., Conmay M., Del Priore L.V., et al. Submacular surgery for subfoveal choroidal neovascular membranes in patients with presumed ocular histoplasmosis // Arch. Ophthalmol.-1997.- Vol.115, № 8.-P.991-996.

38. Lit E.S., Kim R.Y., Damico D.J. Surgical removal of subfoveal choroidal neovascularization without of posterior hyaloid: a consecutive series in younger patients // Retina/-2001.- Vol.21, № 4,-P.317-323.

39. Melberg N.S., Thomas M.A., Dickinson J.D., et al. Managing recurrent neovascularization after subfoveal surgery in presumed ocular histoplasmosis syndrome // Ophthalmology.-1996.- Vol.103, № 7.-P.1067-1068.

40. Desai V.N., Del Priore L.V., Kalpan H.J. Choriocapillaris atrophy after submacular surgery in presumed ocular histoplasmosis syndrome (letter) //Arch.Ophthalmol.-1995.- Vol.113, № 4.-P.89-92.

41. Anonymous. The influence of treatment extent on the visual acuity of eyes treated with Krypton laser for Juxtafoveal choroidal neovascularization. Macular photocoagulation study group // Ophthalmology.-1995.- Vol.113, № 2.-P.190-194.

42. Anonimous. Laser photocoagulation for neovascular lesions nasal to the fovea. Results from clinical trials for lesions secondary to ocular histoplasmosis or idiopathic cases. Macular photocoagulation study group // Arch.Ophthalmol.-1996.- Vol.113, № 1.-P.56-61.

43. Brown G.C., Brown M.M., Sharma S., et al. Incremental cost effectiveness of laser therapy for choroidal neovascularization associated with histoplasmosis // Retina.-2000/- Vol.20, № 4.-P.331-337.

44. Cummings H.L., Rehmar A.J., Wood W.R., et al. Long-term results of laser treatment in the ocular histoplasmosis syndrome // Arch.Ophthalmol.-1995.- Vol.113, № 4.-P.465-468.