Грибковые поражения глаз (микозы глаз, окуломикозы)

Содержание:

1. Введение
2. Микобиота нормального глаза
3. Микозы век (грибковый блефарит)
4. Микозы слезных органов
5. Микозы конъюктивы
6. Микозы роговицы (грибковый кератит, кератомикозы)
7. Грибковые повреждения мягких контактных линз
8. Грибковое загрязнение сред хранения роговичных трансплантатов
9. Микозы склер
10. Микозы сосудистой оболочки глаза (грибковые увеиты)
11. Грибковые эндофтальмиты

Еще лет тридцать-сорок назад наблюдения окуломикозов были достаточно редкими. В офтальмологической литературе имелись единичные описания в тех случаях, когда грибковая этиология заболевания или была установлена культуральными методами или даже просто предполагалась. Хотя все еще такие наблюдения встречаются значительно реже в сравнении с бактериальными процессами, частота микозов глаз постоянно растет. В патологический процесс вовлекаются как придатки глаза: веки, конъюнктива, слезные органы, глазница, так и непосредственно все части глазного яблока: роговица, склера, сосудистая оболочка глаза, сетчатка, стекловидное тело и глазной нерв. Хотя в отдельных случаях увеличение частоты выявления этих заболеваний связано с улучшением диагностической техники, все же главным образом причиной роста числа случаев окуломикозов является применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов и длительная катеризация, а также иммунодефицитные расстройства, ятрогенные заболевания или инфекционные процессы.

Хотя более чем 105 видов грибов, классифицированных в 56 родов, были идентифицированы как возбудители окуломикозов. Число их существенно меньше, чем имеющееся разнообразие видов грибов в природе.

В этой главе виды грибов, возбудителей окуломикозов, разделены на 4 основные группы:

1. Гиалиновые гифомицеты (мицелиальные грибы): группа грибов с септированным мицелием и с отсуствием меланина в клеточной стенке как в ткани, так и в культуре.
2. Феоидные мицелиальные грибы: септированный мицелий с выраженным включением меланина (пигментация) в клеточной стенке в культуре и обычно в ткани.
3. Дрожжи.
4. Зигомицеты: плесневые грибы с бесперегородочным мицелием, спорангиями и зигоспорами.

.

Микобиота нормального глаза.

Многочисленные сообщения описали широкий спектр грибов, выделенных из конъюктивальной полости у здоровых и больных (Fazakas 1953, Mitsui и Hanabusa 1955, Hammeke и Ellis 1960, DeAzevedo 1962, Ainley и Smith 1965, Nema и другие 1966, Parunovic и Halbe 1967, Percebois и Raspiller 1968, Williamson и другие. 1968, Wilson и другие 1969, Tomar, Sharma и Joshi 1971, Locatcher-Kharozo и Seegal 1972, Ahora и Tyagi 1976, Segal и другие 1977, Anda и Takatori 1982). В большинстве случаев они были получены при единичных культуральных исследованиях, и когда используется термин "заболевание", не подразумевается инфекция, но чаще случаи использования местных кортикостеродов, синдром сухого глаза и другие неинфекционные заболевания глаз. Название "грибковая флора" было использовано для характеристики результатов исследования. В этих сообщениях были представлены все возрастные группы и оба пола, исследования проводили в различные сезоны и в разных географических зонах.

Частота выделения чистых культур различалась от 2,9 % (Williamson и другие 1968) до 37,1 % (Gugnani, Gupta и Talwar 1978) среди групп изучения, насчитывающих от 43 (Ainley и Smith 1965) до 1347 больных (Locatcher-Kharozo и Seegal 1972). Во всех этих сообщениях наиболее часто из здорового глаза выделяли условно-патогенные плесневые грибы, такие как Aspergillus spp., Penicillium spp., Candida spp. и Rhodotorula spp. Грибы были выделены главным образом из внешнего глаза в группе лиц старшего возраста, и, чаще с век, нежели с конъюнктив (Williamson и другие. 1968, Locatcher-Kharozo и Seedal 1972).

В одном сообщении применение местных глазных кортикостероидов увеличивало вероятность культурального выделения грибов (Mitsui и Hanabusa 1955), хотя следует принимать во внимание, что в других исследованиях их использование не произвело никакого значимого эффекта на частоту выделения грибов из конъюнктив (Ainley и Smith 1965, Williamson и соавт 1968, Anda и Takatori 1982). В нескольких сообщениях исследователи не смогли выявить существенных различий между распространенностью положительных грибковых культур в здоровых и больных глазах (Fazakas 1953, Anda и Takatori 1982). Дрожжи, особенно Candida spp., наиболее часто выделяли с конъюктивы обоих глаз у больных, находившихся в стационаре, нежели вне его (Anda и Takatori 1982), а в двух других исследованиях выделенные из глаза плесени были расценены как транзиторные воздушные контаминанты (Hammeke и Ellis 1960, Anda и Takatori 1982).

Поскольку многие из грибов, выделенных из здоровых глаз, те же самые, какие обнаруживают в случаях окуломикозов, особенно при микозах роговицы (кератомикозы, грибковые кератиты), можно предполагать, что грибы, вызывающие некоторые инфекции, могут быть также и частью нормального микробиоты глаза. “Флора” в этом контексте - неправильное использование слова, несмотря на его обычное применение. Это слово более правильно использовать для описания растительности, но не для описания микробной популяции. Периокулярная микробиота является более правильным термином для описания и, если бы постоянная грибковая популяция существовала, то термин “микобиота” был бы более точен для ее описания. Однако, несмотря на многочисленные статьи, описывающие “грибковую флору” глаза, маловероятно, что существует постоянная микобиота этого участка организма. Когда были проведены повторные культуральные исследования в той же самой группе с интервалом в несколько дней, исследователи не нашли каких-либо существенных различий в выделении культур грибов или же вовсе не получили никакого роста, и даже отметили те же бактериальные популяции в каждой культуре (Percebois и Raspiller 1968, Wilson и другие 1969). Когда данный гриб был выделен из глаза более чем однократно, в таких случаях постоянная экспозиция грибов на глазах была обусловлена или же факторами окружающей среды или же использованием загрязненной глазной косметики (Wilson и другие 1969).

Большинство случаев экзогенных окуломикозов связано с травмами и вызвано условно-патогенными грибами. Поскольку наличие микобиоты нормального здорового глаза представляется маловероятным, можно заключить, что развитие инфекции зависит от транзиторного присутствия гриба во время травмы или попадания грибковых частичек непосредственно через инструмент травмы.

Микозы век (грибковый блефарит)

Грибы очень редко выделяли как причину инфекционного блефарита. Как рассматривалось в старой офтальмологической литературе, дрожжи Malassezia furfur (Pityrosporum ovale, P. orbiculare), играли причинную роль при себорейных дерматитах век, почти идентичных себорейному дерматиту, отмеченному на других участках кожи. Как представляется, , M. furfur, являясь липофильной культурой, колонизировала кожу в результате ее себорейного состояния и не была непосредственной причиной заболевания (Parunovic и Halbe 1967)

При микроскопии окрашенного соскоба с края века, полученного от такого больного, можно иногда увидеть так называемую “бутылковидную палочку” то есть спорулирующую дрожжевую клетку. В настоящее время установлено, что P. ovale и P. orbiculare - члены рода Malassezia (Gueho и Meyer 1989) - липофильные дрожжи, частые облигатные сапрофиты кожи человека (Yarrow и Ahearn 1984). Malassezia spp. - также являются причиной разноцветного (отрубевидного) лишая, клинически проявляющегося пятнами на загорелой коже и обычно встречающегося вне области глаз. Два случая одностороннего блефарита, обусловленного Malassezia spp., были описаны после пересадки роговицы и расценены как следствие длительного применения кортикостероидов. Блефарит, который отмечали на стороне трансплантации, был представлен клинически как покраснение, шелушение и очаговые поражения на верхнем веке (Toth, Bausz и Imre 1996). В обоих случаях больные были молодые люди и у обоих при исследовании соскобов с очагов поражения были обнаружены специфические клетки Malassezia spp. В обоих наблюдениях успех в лечении принесло использование местных антифунгальных препаратов.

Malassezia pachydermatitis также также была выделена от человека (Gueho и Meyer 1989), но более часто ее присутствие связывают с нарушением дренажа слезной жидкости, чем с блефаритом.

Изолированный кандидозно-язвенный блефарит вообще не наблюдали у предварительно здоровых лиц. Тем не менее, веки наряду с кожей лица могут быть вовлечены в патологический процесс при хроническом кандидозе кожи и слизистых оболочек, а Candida spp. были выделены у 19 из 21 (90,4 %) атопиков с язвенным блефаритом (Huber-Spitzy и другие 1992). Больные с атопией обычно имеют нарушения клеточного иммунитета и у них можно определить повреждение IgA-антительного ответа. Дефицит Т-клеточного звена иммунитета может предрасполагать к развитию инфекции, обусловленной дрожжеподобными грибами. Наиболее вероятно, что грибы Candida spp. переносят на веки руками с других участков организма.

Дерматофитический блефарит встречается редко и обычно у детей с поражениями волосистой части головы, вызванными Microsporum canis (Elewaist-Rysselaene 1983). В таких случаях может быть отмечена индурация края века и переломы ресничек. Микроскопическое исследование удаленных ресничек может выявить эктотриксный грибковый рост. Конъюнктива может быть гиперемирована вследствие вторичного раздражения, но и она и роговица вовлекаются в процесс крайне редко, если вообще такое вовлечение возможно, поскольку там практически нет кератинизированного эпителия. Ведение таких больных направлено на лечение основного заболевания, т.е. дерматомикоза.

Патогенные диморфные грибы, которые являются причиной эндемических, системных микозов, по некоторым сообщениям, могут одновременно вызывать и поражения век (Bongiorno, Leavell и Virtschafter 1974, Sardsiga и Davies 1979, Rodenbiker и Ganley 1980, Barr и Gamell 1988, Bartley 1995, Bradsher1996). В обзоре случаев кокцидиоидомикоза с поражением глаз (Rodenbiker и Ganley (1980) суммировали клинические результаты 7 сообщений кокцидиоидного блефарита у больных с диссеминированным микотическим процессом. Наиболее часто наблюдали гранулематозные очаги, а у некоторых больных наблюдали гнойный отек век как следствие распространения инфекции с примыкающих очагов поражения на лице. В одном таком случае ошибочно предполагали наличие халязиона и даже базальноклеточной карциномы

Этиологический агент бластомикоза - Blastomyces dermatitidis. Хотя почти все случаи бластомикоза начинаются с легочного поражения, повреждения кожи - наиболее обычные экстрапульмональные проявления инфекции (Sardsiga и Davies 1979, Bradsher 1996). И не удивительно, что в процесс может быть вовлечено веко. Действительно, ранние сообщения описывали 25% вовлечения век у больных с системным бластомикозом (Wood 1904). Эти данные впоследствии подтвердили другие исследователи (Bongiorno, Leavell и Wirtschafter 1974, Barr и Gamell 1988), но позднее они были опровергнуты Bartley (1995), наблюдавшим 79 таких больных в клинике Mayo в период между 1976 и 1993 г. Только у одного из 79 больных (1,27%) было отмечено вовлечение века и стало совершенно ясно, что поражение век вовсе не частое проявление системного бластомикоза.

Отличительные клинические особенности бластомикоза век состоят из наличия бородавчатых или язвенных участков на веках, которые кажутся гранулематозными. Они приподняты и резко отграничены от непораженного века. Соскобы с поверхности повреждений почти неизменно показывают "симптом черной точки" (Bongiorno, Leavell и Wirtschafter 1974, Barr и Gamell 1988, Bartley 1995). Маленькие темные точки 1-2 мм в диаметре замечены между дермой и эпидермисом. Они - результат дегенерации кровеносных сосудов в подкожной области кожи, которая ведет к транссудации эритроцитов, что и проявляется как "черная точка" (Leavell 1965). Кожное тестирование и серологическое исследование не являются достоверными диагностическими методиками (Bradsher 1996), поэтому для постановки диагноза используют гистологическое и культуральное исследование биоптата из очага поражения. Для лечения как поражения век, так и системного бластомикоза успешно использовали итраконазол (200 мг дважды в день) (Bartley 1995). Доза итраконазола может быть снижена до 200 мг один раз в день, если получена положительная динамика. Хотя итраконазол и дает побочные эффекты, они не сравнимы с теми, которые наблюдают при внутривенном введении амфотерицина В. Тем не менее, госпитализация не является обязательной для больных, получающих итраконазол. Следствием бластомикоза век могут быть различные деформации век, такие как эктропион, энтропион или трихиаз, что может потребовать хирургического лечения (Block и другие 1992).

Паракокцидиоидомикоз вызывают диморфные патогенные грибы Paracoccidoidesbrasiliensis, которые является эндемическими для Южной, Центральной Америки и Мексики (Brummer, Castanedo и Restrepo 1993, Restrepo 1995). Они поражают в основном ротоглотку, легкие и кожу, хотя при диссеминированном заболевании может случаться артериальная эмболия (Manns и другие 1996) и поражение центральной нервной системы (ЦНС) (Dantas, Yamane и Camorra 1990). Инфекция века была обусловлена прямым распространением из соседних очагов на коже лица, но также наблюдали инфекцию других глазных структур типа черепного нерва III и хориоида (Bonomo и другие 1982, Wood и другие. 1988, Dantas, Yamane и Camorra 1990). Диагноз паракокцидиоидального блефарита подтверждают биопсией и культуральным исследованием. Лечение направлено на подавление системной инфекции, для этого используют амфотерицин B, кетоконазол и итраконазол (Dantas, Yamane и Caamorra 1990, Manns и другие 1996).

Споротрихоз век тоже встречается редко, потому что для этого обычно необходимо проникновение Sporothrix schenckii в кожу века через травматический дефект. Такие случаи очень редки, однако при лимфокожном споротрихозе был описан отек века вторичный к смежному с ним лицевому поражению (Pepper и Rippon 1980). Никакого распространения инфекции на другие структруры глаза не было отмечено и процесс был излечен местным и пероральным применением йодистого калия.

Изолированное поражение век условно-патогенными плесневыми грибами встречается еще более редко, чем вызванное первичными грибковыми патогенами. Механизмы защиты кожи иммунокомпетентного больного в комбинации с хорошей васкуляризацией век являются достаточными механизмами резистентности к инфекции, если только не имеет место попадание большого числа частичек гриба при травме. Rhizopus stolonifer - обычный контаминант воздушной среды, но тем не менее были сообщения о случаях периокулярного кожного "мукормикоза" при отсутствии каких-либо данных о наличии предварительной травмы (Costa и другие 1987). Больная - 16-летняя иммунокомпетентная девочка без каких-либо нарушений обмена веществ. Ни глазное яблоко, ни глазница не были вовлечены в патологический процесс. Клинические проявления включали феоидную пигментацию периорбитального участка кожи века, что напоминало пылеобразный пигмент, который легко удалялся тампоном. При микроскопическом исследовании этой "пыли" наблюдали несептированный мицелий с базальными ризоидами. Rhizopus stolonifer был также выделен из этой пыли на веке при культуральном исследовании. Лечение включало местные и пероральные противогрибковые азолы и закончилось выздоровлением.

Лицевой феогифомикоз при длительном течении может вовлекать веко в медленно прогрессирующее и деструктивное гранулематозное воспаление. Подлежащие глазные структуры, особенно роговица, тоже находятся в опасности, вследствие нарушения функции века и возможности грибковой инвазии. Если больной выживает, ему может требоваться восстановительная хирургия века.

Микозы слезных органов

Слезный аппарат состоит в основном из производящих слезу компонентов и системы дренажа слезы. Слезы производят главные слезные железы и добавочные производящие слезы железы конъюнктивы. Слезы оттекают из глаза, проходя через точечные отверстия в верхний и нижний каналикули, общий каналец и слезный мешок из которого они выходяят через носослезный проток в нос. Грибковые инфекции слезной системы вовлекают в основном систему дренажа: каналикули (грибковый каналикулит) и слезный мешок (грибковый дакриоцистит). Сращивания в пределах слезной дренажной системы называют слезными конкрементами и как сообщают, они случаются как симптом в 10-20 % случаев хронического дакриоцистита (Viers 1976). Грибковая биота слезного мешка была описана и у здоровых и у больных с заболеваниями глаз (Pine, Shearin и Gonzales 1961). Изоляты включали как гиалиновые и феоидные мицелиальные грибы (гифомицеты), так и дрожжи. Вероятно, они являются транзиторными включениями конъюнктивальных контаминантов, смываемых слезами в систему дренажа, откуда они и были выделены.

По сравнению с более частыми случаями возникновения бактериального каналикулита (то есть вызванными Actinomyces israelii, Propionibacterium propionicum), микозы канальца встречаются редко. Aspergillus niger и Malassezia pachydermatis находили при таких неосложенных процессах (Donahue 1949, Wolter 1977, Romono, Segal и Blumenthal 1978). Микозы слезного мешка также редки. В обзоре 236 больных с дакриоциститом в течение 5-летнего периода только у 2 из 124 были культурально выделены грибы и в обоих случаях это были C. albicans (Coden 1993). Так как C. albicans являются частью врожденной дрожжевой микобиоты у человека, не удивительно, что они и наиболее часто выделяемые грибы в случаях дакриолитиаза и дакриоцистита (Fineand Waring 1947, Wolter и Stratford-Harrell 1956, Wolter и Dietz 1963, Purgason, Hornblass и Loeffler 1992). Точно так же C. parapsilosis были выделены в сочетании со слезными конкрементами и обтурирующим дакриоциститом (Hanssens, Rysselaere и Domen 1982). Другие грибы типа Aspergillus spp. имеют менее ясные отношения с заболеваниями слезного мешка. Клинически, грибковый каналикулит характеризуется опухолью и отеком отверстий, через которые выделяется мягкий, казеозный материал и часто слезотечением. На вовлеченной стороне может присутствовать односторонний, слизисто-гнойный конъюнктивит. Лабораторная диагностика включает микроскопическое и культуральное исследование материала, полученного из канальца.Микотический дакриоцистит может выглядеть как флуктуирующее образование в области слезного мешка различной плотности с периодическими размягчением и выделением гноя. Как правило, случается слезотечение, но в большинстве случаев результаты воспаления намного менее драматические, чем наблюдаемые при остром бактериальном дактиоцистите. Исключение этому - описанный случай двустороннего дакриоцистита, обусловленного C. albicans, сочетанного с лицевым панникулитом (Codere и Anderson 1982).

Поскольку в данном случае инфекция вторична к обструкции, вызванной или слезным конкрементам или назальной блокадой слезного протока, проводимое лечение должно быть или направлено на удаление конкремента (лаваж) или на создание хирургическим обхода обтурированного назального слезного протока, формируя отток из слезного мешка в нос (дакриоцисториностомия). Использование местных противогрибковых препаратов и растворов также может быть полезным, но не является основным лечением.

Микоз конъюнктивы

Конъюнктива - слизистая оболочка глаза, состоящая из соединительно тканной основы, покрытой эпителием. Она подразделяется на конъюктиву глазного яблока, покрывающего всю его переднюю поверхность, за исключением роговицы, слезопродуцирующий аппарат и слезоотводящие пути составляет часть глазной поверхности. Это тонкая, относительно прозрачная, слизистая мембрана, выравнивающая внутреннюю поверхность век (палпебральная конъюнктива) и переднюю часть склеры (яремная конъюнктива). Подобно эпидермису, оба слоя конъюнктивы содержат кровеносные сосуды, лимфатические и специализированные клетки, включая бокаловидные клетки, тучные клетки и добавочные слезные железы. Бульбарная конъюнктива в области лимба сращена с деноновой капсулой, в остальных отделах она легко смещаема, что позволяет вводить под нее лекарственные препараты.

Конъюнктивальные механизмы защиты против грибковой колонизации и последующей инвазии разнообразные и множественные. Имеется ощущение, что постоянная периорбикулярная бактериальная микробиота может оказывать ингибирующее действие на присутствие патогенных бактерий или грибов в конъюнктивальном мешке (Locatcher-Kharozo и Seegal 1972). Моющий эффект слез с их антимикробными компонентами типа иммуноглобулина G (IgG), лактоферрина и других субстанций, вероятно также играет защитную роль. Однако основные механизмы защиты осуществляют, как и в других областях тела, полиморфонуклеарные лейкоциты, моноциты и макрофаги - попадающие через диапедез из конъюктивальных капилляров. Т- клеточный иммунитет и механический барьер самой конъюнктивальной слизистой оболочки имеет равную значимость в предотвращении грибковой инвазии. Это может объяснять, почему микоз изначально здоровой конъюнктивы почти всегда вызван только патогенными грибами типа C. immitis и S. schenckii. Инфекции глаза дрожжевыми грибами обычно случаются у больных с поврежденной конъюнктивальной слизистой оболочкой или с повреждением Т-клеточного иммунитета. Например, Cryptococcus neoformans, достаточно часто встречающиеся условно-патогенные патогенные дрожжеподобные грибы, могут вызывать заболевание у людей со повреждением клеточного иммунитета вследствие использования кортикостероидов, при наличии ретикулоэндотелиальных опухолей, после тотального радиационного облучения, на фоне проведения терапии циклоспорином или других приобретенных иммунодефицитных расстройств (Perfect,1989). Среди больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) C. neoformans - существенная причина угрожающей жизни оппортунистической грибковой инфекции, которая встречается у 7-12 % больных СПИДом в США (Chuck и Sande 1989, Clark и другие 1990) и у 20 % больных СПИДом в Африке (Vendepitte 1990). Поражение глаз представлено у этих больных главным образом в форме отека соска вторично к криптококковому менингиту (Friedman 1991). Конъюнктивальный криптококкоз, однако, встречается очень редко. Это довольно удивительно, потому что гриб вездесущий, и его капсула, как известно, пассивно ингибирует фагоцитоз дрожжевых клеток макрофагами (Kozel и Gotschlich 1982), которые компрометируют (ставят под угрозу) существенный компонент конъюнктивальных механизмов защиты. Когда C. neoformans вызывает конъюнктивит, он может протекать по типу атипичного инфекционного конъюнктивита. Субконъюнктивальную, узловую гранулему, вызванную C. neoformans, наблюдали у 36-летней проститутки, у которой в течение месяца после биопсии и культурального исследования конъюнктивального узелка ранее отрицательный серологический тест на ВИЧ стал положительным (Balmes, Bialasiewicz и Busse 1992). Было описано появление желатиноподобных гранулематозных повреждений, которые окружали конъюнктиву и роговичный лимб обоих глаз у мужчины 35-лет со СПИДом (Muccioli, Belfort и Neves 1995). Больной также имел распространенные кожные криптококковые поражения кожи и многоочаговый (мультифокальный) хориоидит. Биопсия и культуральное исследование подтвердили роль C. neoformans как причины лимбальных поражений.

Candida spp. являлись более частой причиной грибкового конъюнктивита главным образом у тех больных, чьи конъюнктивальные защитные механизмы были ослаблены. Длительное использование периокулярых местных кортикостероидов и-или аминогликозидных антибиотиков может способствовать уменьшению защитных свойств периокулярной бактериальной микробиоты, также как и того, что было описано как "конъюнктивальный фактор", ингибирующий рост C. albicans (Kozinn, Caroline и Taschdjian 1964). Более высокие концентрации местно используемых аминогликозидов могут также ингибировать кандидацидную активность нейтрофилов (Ferrari, Pagani и Marconi 1980, Venezio и Di Vicenzo 1985). Если, при таких обстоятельствах грибы Candida spp. попадут в глаза с других частей тела, например, через грязные руки, они могут хорошо колонизировать конъюнктивальную слизистую оболочку и вызвать конъюнктивит. Хотя C. albicans наболее распространенная причина конъюнктивита (Schwartz 1974, Romano и Segal 1975), другие виды Candida spp. также могут вызывать конъюнктивит. Клинические проявления заболевания вариабельны и включают в себя диапазон от неспецифической конъюнктивальной гиперемии с гнойными выделениями до налетов типа "молочницы" на конъюнктиве. Диагноз подстверждают забором конъюнктивальных соскобов для цитологии и культурального исследования. Лечение для таких локальных поражений состоит в местном применении флуконазола в концентрации 2 мг в мл. Амфотерицин В является резервным средством для случаев, резистентных к азолам.

Даже с учетом того, что у больных СПИДом поврежден клеточный иммунитет и нередко отмечается нейтропения как следствие терапии иммуносупрессивными препаратами, конъюнктивальный кандидоз встречается в этих группах больных достаточно редко по сравнению с проявлениями кожно-слизистого кандидоза в первой группе и распространенностью инвазивных микозов - во второй. Поражения конъктив другими, чем Candida, дрожжеподобными грибами встречаются еще реже, хотя и был сообщен случай глазной инфекции, обусловленной грибами Rhodotorula rubra (Segal и другие 1975). Конъюнктивальные инфекции, вызваная диморфными патогенными грибами, также весьма редки. Бластомикоз конъюктив может случаться как следствие распространения процесса со смежного процесса на веках, вызванного B. dermatitidis. Диагноз и лечение соотвествуют описаному при бластомикозе век. Точно так же, правда теоретически, может случаться и конъюнктивальный паракокцидиоидомикоз - опять же, как результат распространения процесса с век, вызванного Paracoccidioides brasilensis. Кокцидиоидомикоз конъюктив, как и конъюнктивальный бластомикоз, обычно сочетается с системным микотическим поражением с симптомами или без них. Больные могут быть и стационарные и амбулаторные, или посетившие эндемические зоны (то есть юго-западные США). Вовлечение верхней палпебральной конъюнктивы может вызывать гранулематозную, узловато - язвенную форму конъюнктивита с видимой ипсилатеральной (односторонней) преаурикулярной лимфаденопатией. В офтальмологии это возникновение гранулематозного, узловато - язвенного конъюнктивита и ипсилатеральной преаурикулярной лимфаденопатии упоминают как окулогландулярный синдром (ОГС) Parinaud. При исследовании биоптата такого конъюнктивального повреждения можно видеть тканевые сферулы Coccidiodes immitis. C. immitis может быть причиной формирования ОГС (Rodenbiker и Ganley 1980). Это также было зарегистрировано как причина конъюктивита у женщины без других симптомов, хотя впоследствии был обнаружен невыявленный кокцидиоидомикоз легких (Maguire, Campbell и Edson 1994).

Споротрихоз - инвазивная микотическая инфекция, вызываемая Sporothrix schenckii, диморфным грибом, который распространен повсеместно. Хотя эти грибы и рассматривают как патогенные, они клинически менее вирулентны, чем его родственные патогены B. dermatitidis, C. immitis, капсулированные варианты H. capsulatum и P. brasiliensis. Лимфокожная инфекция, вызванная S. schenckii, обычно ограничивается местом внедрении при травме с довольно медленным распространением через смежные с кожей участки и вовлечение лимфатических узлов. Диссеминированная инфекция также может возникать, но при отсутствии факторов риска (типа злокачественных онкологических заболеваний, длительной терапии кортикостероидами, сахарного диабета и алкоголизма) встречается еще реже (Lynch, Vorhees и Harrell 1970, Bennett 1990). Хотя S. schenckii могут быть инфицированы лица разнообразных профессий (Calhoun и другие 1991), все же садоводы, садовники и рабочие лесоводств имеют больший риск развитися заболевания, поскольку имеют контакт с мохом сфагнумом, на котором эти грибы любят жить (Powell и другие 1978). Подвалы и подполья также были описаны как факторы риска развития споротрихоза для лиц, работающих в таких условия (Dillon, Lehmann и Talanin 1995).

Изолированный конъюнктивальный споротрихоз встречается довольно редко и - почти всегда является результатом повреждения палпебральной или бульбарной конъюнктивы. Первый случай экзогенного конъюнктивального споротрихоза был описан в 1909 и кроме того вовлекал роговицу с изъязвлением, гипопионом и последующей перфорацией (Beurmann и Gougerot 1909). Не имелось никаких описаний лимфаденопатии при этом заболевании. В 1947 г. Gordon сообщил о случае конъюнктивальной инфекции и сделал обзор мировой литературы до того года. Из 48 случаев споротрихоза глаз конъюнктива была поражена в 10. С тех пор случаи инфекции S. schenckii, с вовлечением конъюнктивы наблюдали только спорадически (Bargy1946, Graham 1946, Smith и Garrett 1947, McGrath и Singer 1952).

Клинически веко часто отечно и вовлеченная конъюнктива заметно гиперемирована с узловато-язвенными разрастаниями и слизисто-гнойными выделениями. Односторонний преаурикулярный лимфатический узел увеличен и может нагнаиваться. Объективная картина соотвествует ОГС. Диагноз устанавливают проведением микроскопии мазков и культурального исследования материала, полученного с конъюнктивальных поражениний. Проведение биопсии не всегда необходимо, но может быть полезно в случаях, когда микроскопическое или культуральное исследование не дает результатов. Лечение соотвествует тому, которое назначают при лимфокожном или диссеминированном споротрихозе. Токсичных реакций, вызываемым амфотерицином В, можно избежать, назначая пероральные противогрибковые азолы (Calhoun и другие 1991).

Хотя непатогенные дрожжи и мициальные грибы редко являются причиной грибкового конъюнктивита у изначально здоровых индивидумов, отдельные случаи таких заболеваний были доложены. Частая причина хромобластомикоза, феодиные гифомицеты Fonsecaea pedrosoi (как Hormodendrum sp.), были выделены в Южной Америке как причиный агент конъюнктивального хромобластомикоза (Rocha 1943). Geotrichum candidum, гиалиновый мицелиальный гриб, часто находимый в рту, на коже и в кишечнике здоровго человека, также был выявлен как причинный агент конъюнктивального микоза (Perz и Alkiewicz 1963).

Penicillium marneffei, причина пенициллиоза marneffei, является диморфным грибковым патогеном, вызвающим заболевание как у и иммунокомпетентных, так и у иммунодефицитных индивидуумов. В последнее время этот патоген особенно распространен в Юго-Восточной Азии (Drouhet 1993). В обзоре 155 случаев пеницилиоза marneffei, кожа поражалась наиболее часто (61,9 %), затем по частоте следует кровь, костный мозг и лимфатические узлы (Duong 1996). Хотя о никаких глазных инфекциях, вызываемых P. marneffei, сообщено не было, скорее всего, выявление таких случаев является только вопросом времени.

Довольно часто сообщалось о случаях грибковой инфекции конъюнктив, вызванной Rhinosporidium seeberi, грибом, имеющим водную среду обитания. Риноспоридиоз является гранулематозным, зооантропонозным, слизисто-кожным заболеванием, встречающимся повсеместно (Karunaratne 1964). Конъюнктивальный риноспоридиоз - наиболее обычная форма поражения глаз при этом заболевании (Kuriakose 1963) - особенно распространен в Африке, Аргентине, Бразилии, южной Индии и Шри-Ланке (Karunaratne 1964, Owor и Wamukusta 1978, Naik и Shulka 1980, Veketeranaian, Van Realte и Shabe 1981, Moses, Shanmugham и Kingsly 1988, Moses и другие 1990, Ukety и другие 1992). Спорадические случаи или вспышки наблюдали в США и Европе (Prevost и другие. 1980, Roberson 1985, Doncker, deKeizer и Oosterhuis 1990, Vukovic и другие 1995). Конъюнктивальный риноспоридиоз характеризуется формированием одного или более полипоподобных образований на ножке, которые появляются в нижнем своде или конъюнктиве глазного яблока и выступающему между верхними и низкими веками. Заболевание главным образом одностороннее и в обычных случаях не связано с ипсилатеральной лимфаденопатией. Конъюнктива, окружающая основание поражения, часто утолщена и гиперемирована. В двух случаях, произошло разрушение склер, потребовавшее хирургического восстановления (Natarajan и другие. 1985, Doncker, deKeizer и Oosterhuis 1990). В обоих случаях диагноз не предполагали до тех пор, пока резецированная ткань не была тщательно исследована под микроскопом.

Так как R. seeberi никогда не был получен в чистой культуре, диагноз конъюнктивального риноспоридиоза подтвержается клинической картиной, биопсией и гистопатологическим исследованием. В таких образцах наблюдали относительно толстостенные спорангии. В течение среднего роста или спорангиальной стадии, развивающиеся эндоспоры можно наблюдать в пределах спорангиума. В более поздней стадии роста можно наблюдать эндоспоры, проходящие через поры в стенке спорангиума. Процесс напоминает выпуск спорангиоспор сферулами, каковые и наблюдают в гистологических препаратах у больных с кокцидиоидомикозом.

Лечение конъюнктивального риноспоридиоза включает хирургическое удаление пораженной ткани с особым вниманием к основанию "полипа" и окружающей его конъюнктиве. Тепловая или электрическая каутеризация, достаточно надежно уничтожает спорангии и эндоспоры в пределах собственной пластинки конъюнктивы. Больных необходимо наблюдать в послеоперационном периоде в связи с возможностью рецидива.

Роговица - циркулярная аваскулярная прозрачная ткань, которая формирует часть передней поверхности глаза.

Роговичный эпителий вообще стоек к микробному вторжению, если его поверхность не нарушена вследствие заболевания или травмы. Если транзиторные грибковые элементы присутствуют на роговичной или конъюнктивальной поверхности во время повреждения или же проникают в роговицу вместе с инструментом травмы, то аваскулированная роговица восприимчива к условно-патогенным грибами. Это, вероятно, объясняет, почему так много историй болезни кератомикозов описывают повреждение эпителия роговицы, обычно каким-нибудь растением. Соответственно, любое хроническое повреждение эпителия при заболевании или токсическими веществами может облегчать инвазию стромы условно-патогенными грибами, что и происходит на поверхности роговицы.

Первый зарегистрированный случай грибкового кератита наблюдали у фермера с повреждением роговицы мякиной пшеницы, и он был вызван грибом Aspergillus glaucus. О подобном случае сообщил Leber еще в 1879. В течение следующих восьмидесяти лет, грибковый кератит наблюдали достаточно редко и были описаны лишь отдельные случаи заболеваний. В 1962, Gingrich отметил увеличение частоты микотических кератитов. В 1962, Gingrich определил увеличивающуюся частоту кератомикоза в США и суммировал тогда более 30 видов грибов, сообщенных как этиопатогенетические агенты за период между 1930 и 1960 (Gingrich 1962). Преобладали грибы Aspergillus spp.. Тридцать случаев кератомикоза, наблюдаемых в Великобритании, были проанализированы в 1969 (Jones, Richards и Morgan, 1969) и еще в период между 1963 и 1969 гг. в южной Флориде были зарегистрированы еще 38 случаев грибковых язвенных кератитов, которые были обусловлены главным образом Fusarium spp. (Jones, Sexton и Rebel 1969). К 1972 году 44 вида грибов были сообщены как причина грибкового кератита в 25 странах (DeVoe и другие 1972). В настоящее время, кератомикоз рассматривают как значимую общемировую офтальмологическую проблему, даже притом, что в целом эти случаи составляют меньше чем 2 % всех инфекций роговицы. В США, например, случаются ежегодно только 300 случаев грибкового кератита по сравнению с приблизительно 10000 случаями бактериальной инфекции роговицы (Foster 1992). Проблема состоит не сколько в частоте подобных случаев, сколько с проблемами в задержке постановки (а нередко и нередко пропуске) диагноза, а также с трудностями в лечении.

Предполагают, что использование местных антибиотиков широкого спектра действия в глаза и-или нерациональное использование местных глазных кортикостероидов внесло существенный вклад в рост числа случаев грибкового кератита (Gingrich 1962, Thygeson и Okumoto 1974). Однако в двух сообщениях, включивших 163 случая кератомикоза, зарегистрированых на юге Флориды, использование местных кортикостероидов не было главным фактором риска (Jones, Sexton и Rebell 1969, Rose, Miller и Alfonso 1994). Более вероятно, что увеличение числа микозов роговицы связано также и с улучшением диагностической техники, особенно в академических центрах, что привело к большей частоте выделения культуры грибов в этих случаях (Wilson и Sexton 1968, Jones DB и другие 1969). Как было упомянуто выше, травма - это существенный фактор риска в развитии грибкового кератита, особенно вызванных мицелиальными условно-патогенными грибами. В целом наличие травмы роговицы в период перед развитием заболевания было сообщено у 26-100 % больных с кератомикозом (Rose, Miller и Alfonso 1994). Повреждение обычно просходит вне жилых помещений. В менее развитых странах типичный больной - это во всех других отношениях здоровый сельскохозяйственный рабочий в возрасте между 10 и 50 годами, у которого возникают повреждения роговицы, взыванные растениями или животными (DeKaspar и другие 1991, Upadhyay и другие. 1991, Brunzini и другие. 1996). В более развитых странах, повреждения роговицы могут также происходить вне жилых помещений, и могут или не могут быть связаны с сельскохозяйственными видами деятельности или работой в саду. Обычно климат, где наблюдают такие случаи, тропический или субтропический (Liesgang и Forester 1980, Dekaspar и другие 1991, Rose, Miller и Alfonso 1994, Brunzini и другие. 1996). Травма роговицы, вызванная многократными разрезами, как при операции радиальной кератомии, может также предрасполагать к микозу в период непосредственно после операции или же через некоторое время (Maskin и Alfonso 1992, Gussler и другие. 1995, Heidemann, Dunn и Watts1995). Разрушение роговичного эпителия вследствие других заболеваний или длительного лечения местными лекарственными средствами или же токсического действия глазных капель, было отмечено как фактор риска при грибковом кератите (Rose, Miller и Alfonso 1994, Chern и другие 1996). Ношение контактных линз как возможный фактор риска развития кератомикозов будет рассмотрено несколько позже.

В настоящее время кератомикозы встречаются во всем мире: имеются сообщения из Англии (Jones, Richards и Morgan 1969), Северной Америки (Jones, Sexton и Rebell 1969, Rose, Miller и Alfonso 1994), Латинской Америки (DeKaspar и другие 1991, Brunzini и другие 1996), Саудовской Аравии (Khairallah, Byrne и Tabbara 1992), Африки (Gugnani и другие. 1976, Hagan и другие. 1995), Индии (Panda, Mohan и Muknerjee 1984, Chander и Sharma 1994, Thomas 1994), Шри-Ланки (Goonawardena и другие 1994), Филиппин (Salceda и другие 1974) и Японии (Ishibashi 1982). Как и можно было бы ожидать, это, эти наблюдения более обычно в тропических и субтропических местностях, но также было сообщено в более холодном климате (Chin и другие. 1975, Doughman и другие. 1982).Сезонные вариации в возникновении грибкового кератита было отмечено в нескольких сериях. В трех сериях наблюдений с юга Флорида общим количеством 296 больных, инфекция конъюктив мицелиальными грибами достигала максимума в течение поздней весны и поздней осенью во время, когда погода была суха и ветреная (Jones, Sexton и Rebell 1969, Liesgang и Forester 1980, Rose, Miller и Alfonso 1994). Fusarium spp. были преобладающими грибами, вызывающими кератомикозы в течение тех месяцев. К сожалению, никаких исследований возможной корреляции с увеличением в воздухе количества спор этих грибов сделано не было. Сезонное изменение в возникновении грибкового кератита также наблюдали в Индии (Thomas и Geraldine 1992, Thomas 1994). Как предварительно было упомянуто, если только эпителиальный слой поврежден, аваскулированная роговица особенно уязвима к экзогенной инфекции, вызванной условно-патогенными грибами. С учетом ее открытости окружающей среде, это как раз объясняет, почему роговица - наиболее часто вовлекаемая структура глаза при окуломикозах.

Кератогифомикозы (поражения конъюктив мицелиальными грибами) - наиболее обычный тип микотической инфекции роговицы по всему миру, но особенно в тропических и субтропических регионах. Более часто выделяют гиалиновые плесени, поскольку причинные агенты в этих случаях - феоидные грибы. Кератит, вызванный первыми, может еще называться кератогиалогифомикоз, а вызываемый вторыми - кератофеогифомикоз, поскольку эти термины более четко определяют причину инфекции, что ведет к соотвественным клиническим подходам и определяет возможного ответа на лечение.

Грибы, принадлежащие к родам Aspergillus и Fusarium, неоднократно вовлекались в кератогиалогифомикоз. Fusarium spp., особенно F. solani, являются частой причиной грибкового кератита в Гане (Chin и другие. 1975), Япония (Ishibashi1982), Нигерия (Gugani и другие. 1976), Парагвай (DeKaspar и другие. 1991), юг Флорида (Jones, Sexton и Rebell 1969, Liesgangand, Forester 1980, Rose, Miller и Alfonso 1994) и наиболее вероятно в западном полушарии (Foster 1992). В трех упомянутых с юга Флорида из 296 случаев кератомикоза, Fusarium spp. были этиологическими агентами в 190 (64 %) (Jones, Sexton и Rebell 1969, Liesgang и Forester 1980, Rose, Miller и Alfonso 1994). Из этих 190, F. solani был изолирован от 117 (61 %). Fusarium oxysporum был второй наиболее частый фузариальный гриб из выделенных в этих сериях, но, фактически, доминировал как причина всех случаев кератомикоза в течение 10-летнего периода в одном из 3 исследований (Rose, Miller и Alfonso 1994). Fusarium spp. также были сообщены как патогены роговицы в Аргентине (Zapter и Arrechea 1975), Польше (Perez 1966) и Сингапуре (Jones и другие 1970).

Aspergillus spp. являются второй по частоте причиной кератогиалогифомикозов и были выделен при инфекциях роговицы с равной частотой во всех климатических зонах. Во всемирном обзоре случаев кератомикозов с выделеной культурой, наблюдавшихся между 1879 и 1970, Aspergillus spp. были выделены из роговицы в 148 из 444 (33,3 %) всех случаев (DeVoe и другие. 1972). Виды Aspergillus особенно A. fumigatus, A. flavus и A. niger преобладают в сообщениях грибковых кератитов из большинства частей Индийского полуострова, Непала, Англии, Южной Африки и Парагвая (Perez 1966, Upadhyay и другие 1991, Thomas и Geraldine 1992). На юге Флориды Aspergillus spp. вызывали кератит у 14 из 296 (4,7 %) больных в течение 24-летнего периода наблюдения (Jones, Sexton и Rebell 1969, Liesgang и Forester 1980, Rose, Miller и Alfonso 1994), и в Саудовской Аравии они составляли 11 из 27 (40,7 %) случаев грибкового кератита (Khairallah, Byrne и Tabbara 1992).

Другие условно патогенные грибы, вызывавшие кератогиалогифомикоз, встречались менее часто. Acremonium (Cephalosporium), Cylindrocarpon, Paecilomyces, Penicillium, Pseudallescheria boydii (Allescheria boydii) и Scopulariopsis - только некоторые из большого количества гиалиновых гифомицетов, сообщенных как причина инфекций роговицы. Истинные грибковые патогены, типа C. immitis и B. dermatitidis, являются даже менее обычными причинными агентами грибкового кератита (Rodrigues, Laibson и Kaplan 1973, Rodenbiker и Ganley 1980).

Кератофеогифомикозы относятся к инфекциям роговицы, вызванным феоидными грибами с меланином в мицелиальной стенке и-или в конидиях. В целом феоидные гифомицеты пигментированы как в ткани, так и в культуре. Хотя как причина язвы роговицы они не столь обычны в этом отношении как гиалиновые плесени. В анамнезе заболевания, однако, в обоих случаях почти всегда имеет место наружная травма роговицы, которая не обязательно лечили местными кортикостероидами. Поскольку большинство феоидных плесеней встречаются повсеместно в окружающей среде, они были широко сообщены как причина роговичной инфекции. Подобно кератогиалогифомикозу, более обычны для тропических и субтропических регионов. Curvularia spp. является особенно частой причиной кератогиалогифомикоза, и была выделена в 8 из 16 случаев в одном сообщении (Forster, Rebell и Wilson 1975) и всего в 21 случае со всего мира в период до 1980 (Zapater 1980). Alternaria spp., Bipolaris spp., (Helminthosporium spp.), Drechslera spp., Exophila spp., Exserohilum spp. и Lasiodiplodia theobromae - только некоторые из феоидных гифомицетов, сообщенные как причина грибкового кератита. Phialophora spp., обычный для Северной Америки возбудитель “классического” хромобластомикоза, также был сообщен как причинный агент инфекций роговицы (Wilson, Sexton и Ahearn 1966, Pollack, Siverio и Bresky 1976, Eiferman, Snyder и Barbee 1983, Ho, Bernard и McClellan 1991). В одном случае из одной и той же роговичной язвы были выделены P. verrucosa и C. cladosporioides (Polack, Siverio и Bresky 1976). Это довльно необычный случай, поскольку большинство случаев грибкового кератита мономикробное. Все наблюдатели сообщали о предрасполагающих травмах: в трех случаях - деревянными предметами и еще два случились в субтропических регионах.

Sphaeropsis subglobosa, коэломицет, связанный с Phoma spp. и с широким географическим распространением в тропических и умеренных регионах, был установлен как причинный агент кератомикоза в Шотландии после повреждения роговицы бамбуковой тростью (Kirkness и другие. 1991). Никакой пигментации в этой роговичной язве описано не было.

Pythium insidiosum, оомицет с редко септированным мицелием, является членом царства Chromista. Хотя он не является истинным грибом, но традиционно рассматривается в разделе микологии. Этот микроорганизм, являющийся причиной так называемого “болотного рака” явился причиной безболезненной корнеальной инфекции у больного из Гаити (Virgil и другие 1993). Заболевание привело за период чуть более двух месяцев к перфорации роговицы, потребовавшей трансплантации.

Зигомикоз глаз - наиболее частая орбитоцеребральная инфекция, но также имелись сообщения о поражении роговицы и задней камеры глаза после травмы загрязненной землей отверткой, (Schwartz, Loignon и Webster 1978). Этиологическим агентом был неопознанный Rhizopus sp.

Несомненно, наиболее часто выделяемые дрожжеподобные грибы в случаях кератомикозов - это Candida spp. Из них преобладают C. albicans, хотя и C. guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis и C. tropicalis тоже вызывали язвенные дефекты роговицы (Eiferman, Snyder и Barbee 1983). Candida famata (Torulopsiscandida) и Rhodotorula glutinis - менее частые причины грибкового кератита (Eiferman, Snyder и Barbee 1983, Casolari и другие. 1992). Cryptococcus neoformans также был сообщен как причина кератита после произведенной роговичной трансплантации (Guerra и другие. 1992).

Инфекции, обусловленные Candida spp., чаще отмечали в зонах умеренного климата, чем в тропиках. В США кандидозные кератиты наблюдали как в субтропическом климате на юго-востоке, так и в более холодных северных регионах (Chin и другие 1975, Doughman и другие. 1982, Rosa, Miller и Alfonso 1994). Поскольку общее число инфекций роговицы вызванных грибами значительно меньше в более холодных областях, процент случаев, вызванных Candida spp. в этих регионах, значительно выше, чем на юге. Однако, различие менее очевидно, если посмотреть на фактическое число случаев кандидозных кератитов в обоих регионах. Например, в течение одних и тех же временных рамок 27 из 285 (9,4 %) случаев кератомикоза, вызванного Candida spp., отмечали в южных регионах и 14 из 33 (42,4 %) на севере (O'Day 1987). В отличие от инфекций роговицы, вызванных мицелиальными грибами, которые обычно случаются в ранее здоровом глазу после травмы роговицы, инфекция Candida spp. более часто случается у больных хроническим кератитом, нередко сочетается с длительным использованием местных препаратов и особенно антибиотиков и кортикостероидов (Foster 1992, Rosa, Miller и Alfonso 1994). Терапевтическое использование мягких контактных линз длительного ношения для лечения заболеваний роговицы и злоупотребления местными болеутоляющими средствами - также факторы риска в развитии образования язв роговицы, вызванных Candida spp. (Wilhelmus и другие. 1988, , Rosa, Miller и Alfonso 1994, Chern и другие 1996, Foroozan R. и другие 2000). Трансплантация роговицы, процедуры с использованием роговичных швов и длительное применение местных кортикостероидов являются также факторами риска в развитии кандиозного кератита (Harris и другие. 1988). Инфекционная кератопатия (ИК) - микробный гликокаликс, образующийся глубоко в роговичной ткани и обычно бактериального происхождения, была сообщена в связи с наличием C. albicans (Wihelmus и Robinson 1991). Часто, но не всегда, ИК случается как реакция на нейлоновый шов, которым обычно фиксируют трансплантат роговицы.

Geotrichum candidum, эндомицетозные дрожжи, которые часто путают с дрожжами других родов, также были сообщены как причина инфекции роговицы (Forster 1994).

Описаны единичные случаи риноспоридиозного кератита как следствие риноспоридиоза носа (Bhomaj S. и другие 2001). У женщины средних лет наблюдали периферальный кератит и прогрессирующую назальную обструкцию. Исследование удаленного полипа из левого носового прохода подтвердило диагноз риноспоридиоза. Местное лечение амфотерицином В было успешным.

Редкий случай микотического кератита, обусловленного Metarrhizium anisopliae, наблюдали у 36-летней библиотекарши, носившей мягкие контактные линзы (Jani, Rinaldi и Reinhart 2001).

Клинические особенности кератомикозов

В отличие от большинства случаев бактериального кератита, микозы роговицы развиваются чаще за дни и недели, нежели, чем за часы. Инфекция роговицы, обусловленная, например, Pseudomonas aeruginosa, может привести к влажному диффузному некрозу роговичной стромы и к перфорации роговицы за 36-48 часов после инфицирования в зависимости от токсичности штамма. Такие случаи при инфекциях, вызыванных гифомицетами практически не встречаются. Один случай кератита, обусловленный Phialophora verrucosa, резистентным к лечению, наблюдали в течение более, чем 4 месяцев прежде, чем проведенное оперативное лечение привело к выздоровлению (Wilson, Sexton и Ahearn 1966). Однако в большинстве наблюдений кератогиалогифомикозов, особенно когда они были вызваны Fusarium spp., клиническая картина развивается через несколько дней после травмы обычно в виде поверхностных повреждением или разрыва роговичного эпителия. Инструмент травмы - обычно, хотя и не всегда, какие-либо растительные материалы. Эпителиальный дефект или же плохо восстанавливается, или же эпителий может регенерировать, покрывая сероватые, или серо-белые инфильтраты в передней роговичной строме. Возникает конъюктивит, светобоязнь и постоянное ощущение инородного тела, часто отмечается пульсирующая боль в глазу. Если инфильтрат вовлекает центральную зону роговицы, зрение может быть резко снижено. При биомикроскопическом осмотре офтальмолог может наблюдать складки Десцеметовой оболочки и воспалительную реакцию в жидком содержимом передней камеры глаза. Увеличенная проницаемость кровеносных сосудов передней сосудистой оболочки глаза (радужка и цилиарное тело) ведет к утечке белка и пропотеванию лейкоцитов в жидкое содержимое, которое при биомикроскопическом осмотре показывает, что происходит феномен Тиндаля - клиническое явление, упомянутое как "свечение клеток". Чем больше утечки белка, тем больше "свечение". Увеличение плотности воспалительных клеток в жидкости может вести к попаданию гнойного экссудата в переднюю камеру глаза - клиническое явление, называемое гипопион (hypopyon).

Поскольку стромальные инфильтраты увеличиваются в размере, биомикроскопическое исследование при увеличении в 10-20 раз может выявить фестончатые “подрытые” края. Поскольку роговица обычно прозрачна, думается, что перистые края могут фактически представлять мицелий, хотя их размер предполагает другое. В пределах периода 1-3 дня, спутниковые повреждения могут происходить в периферийных участках краев язв, вызывающего неправильной формы, сероватые, белые или серовато-белые повреждения, которые слегка приподняты выше окружающей роговичной ткани. В некоторых случаях кератогиалогифомикоза, фибринозная бляшка может сформироваться на задней поверхности роговицы позади язвы. В зависимости от разновидности гриба, макроскопически видимый роговичный кольцевой инфильтрат может окружать язву между ее краем и роговичным лимбом (limbus). Это наиболее вероятно представляет диффузию грибковых антигенов активизирующих комплемент и стимулирующих миграцию помиморфнонуклеарных лейкоцитов от лимбальной сосудистой аркады в корнеальную строму. Если диагноз отсрочен, или безосновательно применяют местные кортикостероиды, язвенные процесс быстро распространяется на всю роговицу, вызывая помутнение и некроз всей ее структуры. Периферийные и задние прорастания мицелия может вести к вовлечениею склер или внутренних структур глаза, преобразовывая грибковую язву роговицы в эндофтальмит или настоящий панофтальмит. На этой стадии заболевания зрение обычно утрачивается.

Больные с кератофеогифомикозом имеют по существу тот же самый анамнез заболевания, как и при кератитах, вызванных гиалиновыми плесенями. Однако клиническое течение заболевания может отличаться. Принимая во внимание, что, кератит, вызванный Fusarium sp. может прогрессировать и в конечном итоге вызывать некроз стромы в пределах недельного срока, инфекции роговицы, вызванные феоидными гифомицетами, в целом протекают менее агрессивно (Forster, Rebell и Wilson 1975).

У некоторых больных с кератитами, при условии, что не применяют местные кортикостероиды, процесс хорошо отвечает на лечение местными антифунгальными препаратами, правда, с некоторым рубцеванием роговицы. В других случаях гриб вызывает глубокую стромальную инфекцию, которая может проникать через роговицу в переднюю камеру глаза и ведет к некрозу, что требует хирургического вмешательства. Слегка поднятые края язвы, ее гифальных краев и развития спутниковых повреждений - такое же, как при керато-гиалогифомикозе. Однако, при керато-феогифомикозе клиническим наблюдением, которое имеет диагностическую важность, является присутствие пигмента в теле язвы и в гифальных вытяжениях. Это было описано для грибов Alternaria spp., Curvularia spp., Exophiala spp. и Phialophora spp. (Berger и другие. 1991, Chang, Tsai и Hu 1994, Wilson, Sexton и Ahearn 1966).

Инфекции роговицы дрожжеподобными грибами, особенно C. albicans, имеют несколько другой анамнез. Часто, поверхность роговицы ослаблена длительным хроническим заболеваением или длительным применением местных антибиотиков или кортикостероидов. Пересадка роговицы - также фактор риска, наиболее вероятно в связи с потребностью в длительном использовании местных кортикостероидов (Harris и другие. 1988). Вообще сложно сказать, когда такая инфекция начинается, поскольку она протекает без выраженной боли. В отличие от кератита, вызванного мицелиальными грибами, кандидозные язвы роговицы имеет тенденцию оставаться одного и того же диаметра, редко расширяясь в окружности, чтобы вовлечь роговичный лимб. Однако гриб может быть и причиной глубокого стромального абсцесса и последующей перфорации роговицы. Клиническая картина может часто напоминать бактериальный кератит, причиной которого являются относительно низко вирулетные микроорганизы. У реципиентов трансплантата роговицы, кандидозный кератит может появляться как рост колонии на поверхности трансплантата или как более глубоких стромальный абсцесс, обычно в трансплантате, а также на внутренней поверхности трансплантата. Как предварительно упомянуто, это может вызвать ИСК, обычно во внутренней поверхности ткани хозяин - трансплант.Язва роговицы, вызванная плесневыми грибами, может остаться поверхностной, вовлекая только переднюю строму. В таких ситуациях, имеется почти всегда предлежащий эпителиальный дефект. Во многих случаях, однако, инфекция проникакет глубже с формированием так называемого грибкового абсцесса роговицы, часто с неповрежденным эпителием. Гистопатологическое изучение 73 случаев кератомикоза подтверждает это клиническое наблюдение, отмечая, что грибковые элементы могут присутствовать только в средних или более глубоких слоях роговицы, и многократные микроабсцессы, которые замечены, наиболее вероятно представляют сопутствующие повреждения, наблюдаемые клинически (Nauman, Green и Zimmerman 1967). Клиническое значение глубокого повреждения состоит в том, что в соскобах, взятых для микроскопического исследования, элементы мицелия можно не обнаружить. Для постановки диагноза требуется более глубокое внедрение и-или биопсия. К тому же неповрежденный эпителий, лежащий над грибковым повреждением, может ограничивать концентрацию местно применяемых противогрибковых препаратов, которые могут быть достигнуты в пределах повреждения. В некоторых случаях, мицелий может фактически проникать через Десцеметову оболочку и попадать в переднюю камеру глаза. Эти явления наблюдали как клинически (Chang, Tsai и Hu 1994), так и микроскопически. Края язвы также обращают на себя внимание врача. Если становится необходимым хирургическое лечение в виде сквозной кератопластики, круговой разрез, сделанный трепаном для роговицы должен охватить всю ткань, содержащую мицелий, чтобы жизнеспособные грибковые элементы не были оставлены в ткани хозяина. Рецидивы грибковой инфекции, если происходят, то на поверхности соприкосновения донор-реципиент.

Если исходить от клинического аспекта, различные грибы имеют различные степени вирулентности по отношению к повреждению роговицы. Как пример, Aspergillus spp. и Fusarium spp. являются в целом наиболее обычными причинами грибкового кератита. Оба, особенно F. solani и A. flavus, вызывают агрессивные угрожающие зрению инфекции роговицы. Некоторые члены обоих родов обладают клеточными и молекулярными признаками, которые все вместе характеризуют их патогенность и вирулентность. Fusarium spp. может адгезироваться к биополимерам, выделять токсины и сложные ферменты (Nelson, Dignani и Anaissie 1994). Последние, как считают, играют важную роль в развитии фузариального кератита. У кроликов, экстракты смешанного фузариального мицелия при введении в роговичную строму, вызывали обширный некроз и значительную воспалительную инфильтрацию (Dudley и Chick 1964). Исследователи выяснили, что этот экстракт обладал коллагенолитической активностью, которая была утеряна при кипячении или замораживании. Другие ученые также предположили, что протеазы, вырабатываемые Fusarium spp. могут играть роль в патогенезе фузариального кератита (Jones 1978, Kiryu 1991).Точно так же и A. flavus был описан как источник внеклеточных протеаз, которые могут вносить вклад в вирулентность A. flavus при развитии кератита. Споры A. fumigatus также являются причиной кератомикоза, так как они прилипают к роговице и вызывают деградацию мембранного ламинина, внеклеточного матричного гликопротеида, обнаруженного в основных мембранах (Tronchi и другие. 1993) и адгезируются к фибриногену и фибронектину (Annaix и другие. 1992). Эти факторы могут облегчать его роль как патогена роговицы.

Иммунный ответ организма также может влиять на развитие некроза роговицы. Активация системы комплемента ведет к концентрации в роговице полиморфнонуклеарных лейкоцитов - клеток, которые выделяют протеолитические ферменты. Инкапсулированный Cryptococcus neoformans, Candida albicans и споры A. fumigatus - все они активируют систему комплемента или классическими или альтернативными путями (Kozel 1996). Вероятно, что другие грибы, вызывающие кератомикоз, делают тот же самое.Высокий индекс предположения диагноза - является ключом к раннему диагнозу кератомикоза, и, следовательно, важность климата, анамнеза и результатов биомикроскопических. Лабораторное подтверждение обычно выполняется, обезболивая роговицу свободным от консервантов местным тетракаином и последующей тампонадой повреждения. Эпителий, если он неповрежденый, разрушают. Поскольку бактериальные патогены всегда рассматривают как возможную причину при инфекциях роговицы, тампон направляют также и для бактериологического исследования.

Соскобы с основания и края язвы могут быть получены или стерильным скальпелем или шпапелем, который стерилизуют над открытым пламенем и затем охлаждают. В таких случаях один или два ряда полос тогда делают ниже линии посева тампона на той же самой чашке.

После получения материала для культурально исследования, соскобный материал наносят на чистое предметное стекло для окрашивания и микроскопического исследования. Даже простая окраска по Граму часто позволяет установить диагноз, однако полезными могут оказаться и другие специальные окраски: по Романовскому-Гимза (Giemsa), Гомори-Грокотт, PAS-реакция, оранжевый акридин и белый калькофлюор (Wilson и Sexton 1968, Forster и другие. 1976, Marines, Osato и Font 1987, Chander и другие 1993). Мазки с КОН с или без лактофеноловой синьки также полезны для исследования, но используются при диагностике грибкового кератита редко. При глубоких повреждениях с целью постановки точного диагноза может понадобиться биопсия роговицы (Ishibashi и Kaufman 1986, Rosa, Miller и Alfonso 1994). В целом гиалиновые и многие феоидные плесневые грибы часто дают стерильный мицелий на кровяном и какао-агаре в пределах 24-72 часов. Дрожжи растут на бактериальных средах при 30ºC и видимы глазом через 18-24 часа. Ранний мицелиальный рост можно наблюдать на среде Сабуро в течение того же самого периода.Если лечение антифунгальными препаратами предварительно не производили, то в отличие от бактериальных процессов диагноз грибкового кератита может быть сделан по мазку за минуты и в какой-то степени определена этиология: какие грибы - дрожжеподобные или плесени. В большинстве случаев, лечение состоит из местного применения 5 % суспензии пимафуцина (pimaricin). Пимафуцин - полиеновый антибиотик, он не раздражает роговицу и эффективен в терапии кератомикозов, вызываемых большинством плесеней, особенно Fusarium spp. (Jones 1975). К сожалению, многие виды Aspergillus не чувствительны к пимафуцину. Предполагалось, что 1% клотримазол в арахисовом масле является препаратом выбора при аспергиллезе роговицы (Jones 1975), но другие авторы отметили, что новые триазолы, в частности итраконазол, являются более эффективными средствами для лечения корнеальных инфекций, обусловленных Aspergillus spp. (Hahn, Ahearn и Wilson 1993). К сожалению, пимафуцин доступен для местного применения в виде глазной суспензии только в США (Natacyn). Другие полиены, типа амфотерицина В и азолов, должны быть специально приготовлены для применения на глаза. Флюконазол 2 мг/мл доступен для использования в виде глазных капель. Миконазол в такой форме может вызывать раздражение. Пимафуцин выпускают в виде суспензии и он может долго фиксироваться к роговице, что увеличивает его терапевтический эффект. Инфекции, вызываемые дрожжеподобными грибами, могут лучше идти на терапии местными азолами, чем на пимарицине. Только проведение одной системной терапии, обычно азолами, вряд ли будет эффективно против изолированного микоза роговицы, но, в комбинации с местным противогрибковым лечением, она показана в случаях, когда имеются клинические признаки или вероятность инвазии грибов в переднюю камеру глаза. Описан опыт применения внутрикаерного введения амфотерицина В в трех случаях тяжелых кератомикозов (корнеальные язвы с гипопионом), обусловленных Aspergillus flavus при отсуствии эффекта от местного примения натамицина, амфотерицина В и перорального итраконазола (Kaushik и другие 2001). Амфотерицин В вводили в концентрации 0,075-0,1 мг/мл в переднюю камеру глаза от 1 до 3 раз.

Опасения о наличии резистентности грибов к имеющимся противогрибковым препаратам знакомо всем клиницистам, имеющим дело с локальными или диссеминированными грибковыми поражениями. Применение фунгистатиков может быть недостаточно у больных с иммуносупрессией, в то время как некоторые фунгицидные вредства еще не доступны для широкого применения.

Хирургическое лечение кератомикоза необходимо, когда повреждения слишком большие или серьезные, чтобы ответить только на медикаментозную терапию, в случаях, когда перфорация роговицы неизбежна или уже произошла, или когда очевидно, что гриб не чувствителен к местной антифунгальной терапии. Это особенно относится к грибковым поражениям в глубоких слоях роговицы, где адекватные уровни лекарственных средств не могут быть достигнуты даже при ежечасном или получасовом введении, или использование пульс-терапии с помощью гидрогелевых контактных линз, содержащих противогрибковые растворы. В таких случаях, сквозная кератопластика может сохранить зрение, если не будет рецидива инфекции.

Грибковые повреждения мягких контактных линз

Большинство гидрогелевых контактных линз изготовлены из смеси полимеров, типа гидроксиэтилметакрилата, поливинилпирилидона, глицерин метакрилата и т.д. с формированием массы кополиметов. Плотность и тип связывающего агента (то есть метакриловой кислоты) определяют водное содержание кополимера также как структуру и пористость ее внутренней матрицы. Современные мягкие контактные линзы различаются по водному содержанию от 37 % до 80 %. Их носят во всем мире миллионы человек для косметического исправления дальнозоркости и близорукости, как протезы для исправления афакии и как терапевтические линзы-бандажи (TБЛ) при лечении поверхностных повреждений роговицы. Увеличивающееся число людей носит мягкие контактные линзы постоянного ношения по косметическим причинам; по определению, лечебные линзы постоянного ношения. В результате того, что появились более совершенные внутриглазные имплантанты, уменьшается число лиц, которые носят гидрогелевые контактные линзы для исправления афакии после экстрации катаракты.

Главный принцип ухода за контактной линзой - ежедневная сурфактантная очистка поверхности линзы с целью избавления ее от загрязнений окружающей среды, белков слезной жидкости и микроорганизмов. Эта процедура состоит в помещении линзы в дезинфецирующий раствор на 4-12 часов. Если этого не сделать, грибковые споры, которые прилипли к мягкой поверхности хрусталика, могут прорасти, вызвать проникновение мицелия в линзу и осуществить последующий мицелиальный рост в пределах мягкой матрицы. Это происходит при использовании мягких контактных линз длительного ношения и может происходить с линзами ежедневного ношения, когда ежедневная чистка и дезинфекция недостаточна или неадекватна (Palmer, Ferry и Safir 1975, Sagan1976, Liotet и Warnet 1981, Kirsch и Brownstein 1993). Такое загрязнение - существенная причина разрушения гидрогелевых линз, особенно в тропических регионах (Magran и Hurtado 1989, Hurtado и другие. 1995). Исследованиями матричной пенетрации и роста мицелиальных грибов в гидрогелевых линзах установлено, что линзы, содержащие больше воды, такие как линзы длительного (постоянного) ношения, более чувствительны к контаминации и сама пластиковая основа линз может выступать как сусбтрат для мицелиального роста (Yamaguchi и другие. 1984, Simmons и другие. 1986).

Хотя разрушение грибами гидрогелевой контактной линзы без серьезного повреждения самого глаза является обычным явлением, был описан отдельный случай кератомикоза, связанный с ношением такого загрязненной линзы. На линзах, предназначенных для косметических целей или коррекции афакии, более частой причиной разрушения являются мицелиальные грибы, в частности Curvularia lunata, Fusarium spp. и Paecilomyces lilacinus были выделены при инфекциях роговицы, связанных с мягкими контактными линзами, загрязненными грибами (Wilson и Ahearn 1986, Starr 987, Strelow и другие 1992). Лечебные бандажные линзы, используемые для лечения ранее имеющихся заболеваний роговицы, были связаны с дрожжевыми инфекциями роговицы, в основном вызванными Candida spp. (Wihelmus и другие 1988). В таких случаях, больной имеет опасность развития кандидозного кератита вследствие длительной местной терапии, и лечебные линзы часто имеют адгезированные клетки грибов на поверхности, откуда они могут попадать на больную роговицу. Не имеется никаких исследований, доказывающих прорастание матрицы линзы дрожжеподобными грибами, как например доказано для мицелиальных грибов. Более того, мягкие контактные линзы, надеваемые на здоровую роговицу, несут минимальный риск развития грибкового кератита.

Грибковое загрязнение сред хранения роговичных трансплантатов

Современная хирургия по пересадке роговицы облегчается тем, что существуют среды, в которых донорская ткань может сохраняться в течение дней и даже недель. Современные среды - это комбинации жидкостей, включающие буфер, хондроитина сульфат, декстраны, витамины, предшественники аденозина трифосфата и антибиотики. После обработки антисептиком и антибиотиком, склеральную роговицу иссекают из глазного яблока донора и помещают при стерильных условиях в среду хранения. Хранимый при 4ºC в этой среде роговичный эндотелий сохраняется жизнеспособным до трансплантации. Такие среды обычно включают гентамицин 100 мг/мл и стрептомицин 200 мг/мл как антибактериальные добавки. Ранее используемые методики позволяли хранить роговицу при при 37ºC с заменой питательных растворов каждые 3 дня. Среды включали антибиотики и амфотерицин B.

Потребность в антимикробных добавках возникает из-за посмертного микробного загрязнения глаз донора и опасения передачи микроорганизмов на среды хранения. Проблема - главным образом, бактериальное загрязнение, однако грибы также были отмечены также как загрязнители донорской ткани и впоследствии сред хранения трансплантатов (Nelson и другие 1992). Использование тканей, сохраняемых на таких средах, может привести к развитию послеоперационного микоза трансплантата, тканей реципиента и даже эндофтальмита. Поскольку конкретный донор вообще обеспечивает две роговицы для трансплантации, потенциал для развития заболевания соответственно возрастает. В одном сообщении описан случай, когда у обоих реципиентов донорских роговиц от одного трупа развился послеоперационный эндофтальмит, обусловленный C. albicans (Insler и Urso 1987).

Факторы риска, описанные для грибкового загрязнения донорских роговиц включают: диссеминированный микоз у донора в период перед смертью, чрезмерную задержку в заборе донорской ткани после смерти и использование искусственной вентиляции легких во время наступления смерти (Chitlum и другие 1985, Nelson и другие 1992). Хотя способы культурального исследования сред глаза различны в различных учреждениях, занимающихся подобными проблемами, очевидно, что, если такая культура положительна на грибы перед помещением донорского материала в среды хранения, среда наиболее вероятно будет загрязнена тем же агентом (Nelson и другие 1992). Производили молекулярное исследование с использованием полимеразной цепной реакции (ПЦР) материала, полученного из глаз доноров, перед забором роговицы на возможность микотического загрязнения (Kercher L. и соавт. 2001).У 35% доноров тесты на грибковую контаминацию глаз были положительными (включая C. albicans - 19 %)

Большинство грибов, связанных с загрязнением сред хранения трансплантатов роговицы - дрожжи. Хотя C. albicans и преобладают, C. tropicalis, Cryptococcus neoformans, Torulopsis glabrata и Aspergillus flavus все были зарегистрированы как примеси сред хранения роговицы и впоследствии как агенты инфекционных осложнений после кератопластики (Beytand Waltman 1978, Larsen, Lindsstrom и Doughman 1978, Behrens-Bauman и др. 1991, Cameron и другие 1991).

Гентамицин и стрептомицин, которые добавляют в среды хранения роговичных трансплантатов, никак не действуют на грибковую контаминацию. С целью возможного включения противогрибковых препаратов в среды хранения Kowalski и соавторы (1985) оценили синнергистическое действие трех полиенов (амфотерицина B, пимарицина и нистатина) и азолов (клотримазол), однако и до настоящего времени они не были включены в формуляры коммерчески доступных сред хранения роговичных трансплантатов.

Микоз склер

Склера - белая, непрозрачная, внешняя оболочка глаза, которая охвачена волокнистой фасцией (капсула Шипа) и адгерентным, тонким, плотным, васкуляризированным слоем соединительной ткани - эписклерой. Спереди капсулу Шипа, эписклеру и склеру покрывает относительно прозрачная бульбарная конъюнктива. Сама склера почти полностью состоит из сильно уплотненных волокон коллагена и составляет пять-шестых задней части глазного яблока, роговица - составляет переднюю шестую часть. Хотя кровеносные содуды и проходят через склеру, снабжая ее кровью и дренируя хориоидею (сосудистую оболочку), склера не обладает никакими собственными кровеносными сосудами. Довольно низкие метаболические потребности склеры осуществляются диффузией питательных веществ из внешней эписклеры и внутренней хориоидальной сосудистой системы. Глазодвигательные мышцы прикреплены к склере и осуществляют движения глаз. Сзади расположена решетчатая пластинка склеры – место выхода зрительного нерва. Склеральная иннервация осуществляется короткими и длинными цилиарными нервами, которые обеспечивают довольно обширную иннервацию склеры, имеющую основные функции – защитную и формообразующую. Иннервация склеры иногда является причиной сильной боли, которая сопровождает ее воспалительные повреждения, то есть склерит.

Хотя грибы и довольно редкая причина инфекционного склерита, такие инфекции могут происходить, если грибковый агент получает доступ к склере одним или несколькими путями. Грибковые частички могут попасть в склеру в момент травмы, также как бывает и при повреждениях роговицы. Пример тому - случай с фермером, у которого развился аспергиллезный склерит после того, как корова ударила ему в глаз, (Hemady и другие. 1992). Микоз склеры первоначально локализуется в месте повреждения, но может и распространиться на большие участки склеры, если тому нет препятствий. Покраснение и боль почти всегда сопровождают инфекцию, но снижения зрения обычно не происходит, если в процесс не вовлечена роговица или внутренняя структура глаза. Инфицированная склера может выглядеть как узелковые возвышения с интактной конъюнктивой или как аваскулярная область некроза, вовлекающего и склеру и конъюнктиву. Sporothrix schenckii был сообщен как причина микоза склеры после травмы глаза куском дерева (щепкой) (Brunette и Stulting 1992). Инфекция, в конечном счете, разрешилась после лечения йодистым калием перорально.

Грибковый склерит может также случаться как осложнение операций на глазах. Хирургическое лечение отслойки сетчатки нередко включает размещение силиконовой пластинки или бандажа на склеру. Гистопатологические доказательства грибкового абсцесса склеры были получены после того, как такое вмешательство было произведено (Milauskas и Duke 1967). Кроме того, грибковый склерит может случаться после операций по поводу катаракты. И A. flavus и Ovadendron sulphureo-ochraceum были причиной склерита после таких операций (Carlson и другие. 1992, Lee и другие. 1995). Если инфекция ограничена склерой можно ее медикаментозными методами (Carlson и другие 1992). Однако если внутренняя структура глаза также инфицирована, зрение обычно теряется и возникает упорная боль, что приводит к удалению глаза (Lee и другие 1995).

Если склера оставлена голой после удаления таких поверхностных поражений как птеригиума, может случаться послеоперационный грибковый склерит. Использование местно излучения на склеру с целью предотвращения рецидива птеригиума, может увеличивать возможность развития микоза (Margo, Polack и Hood 1988).

Распространение процесса от смежного микоза роговицы может вызывать сочетанную грибковую инфекцию и роговицы и склеры - грибковый кератосклерит. Наиболее частые этиопатогенетические агенты в таких случаях - гиалиновые плесневые грибы. Распространение инфекции от роговицы до склеры предвещает очень плохой прогноз оносительно восстановления зрения (Jager и другие. 1994). Хотя и редко, метастатический грибковый склерит может развиваться у больных с очагами микотической инфекции в других участках тела. Это в особенности касается больных с иммуносупрессией и наркоманов. Двусторонний микоз склер, вызванный A. oryzae был зарегистрирован у 40-летнего наркомана с первичными повреждениями грудного отдела позвоночника и историей аспергиллезного менингита (Stenson, Brookner и Rosenthal 1982).

Во многих случаях, эндогенный грибковый склерит представлен первоначально как узловой склерит или центральный склеральный абсцесс с неповрежденной конъюнктивой. Покраснение и разрыв может происходить в начале развития процесса, но глубокая сверлящая боль - почти всегда имеет месте при некрозе.Диагноз некротического грибкового склерита может быть сделан при исследовании окрашенных мазков, взятых из мест повреждения. Однако нередко требуется бипсия с последующим гистопатологическим исследованием материала. Обычно отмечают гранулематозная воспалительная реакция наряду с некоторыми грибковыми элементами.

Как только грибы проникают в аваскулярную склеру, чрезвычайно трудно достичь терапевтических уровней противогрибковых препаратов в пределах абсцесса. Часто необходима хирургическая обработка раны, и даже тогда бывает невозможно устранить инфекцию. Хроническая боль, связанная с грибковым склеритом часто ведет к удалению глаза в случаях, когда установлено, что зрение потеряно безвозвратно.

Микозы сосудистой оболочки глаза

Увеальный тракт - сильно пигментированная и васкуляризированная обочка глазного яблока, расположенная между склерой снаружи и сетчаткой внутри. Он состоит из трех частей: радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Радужка и цилиарное тело составляют переднюю сосудистую оболочку глаза, в то время как хориоидея – задняя часть сосудистой оболочки глаза. Сосудистая оболочка простирается от зрительного нерва сзади к цилиарному телу спереди. Внешняя анатомическая граница раздела находится между склерой и сосудистой оболочкой; внутренне сосудистая оболочка отделена от пигментированного сетчаточного эпителия многослойной мембранной (мембраной Бруха). Спереди находится радужка - тонкая пигментированная диафрагма с центральным отвестием - зрачком, опирающимся на переднюю поверхность хрусталика. Радужка отделяет переднюю камеру глаза от задней. Она вставлена периферически в мышечное цилиарное тело - структуру, секретирующую внутриглазную жидкость в заднюю камеру.

Сосудистый увеальный трактат получает его кровоснабжение от глазной артерии, которая является первой ветвью внутренней сонной артерии и поставляет кровь главным образом к сосудистой оболочке глаза. Значение этого для зрительной функции очевидна, так как изветсно, что кровоток в сосудистой оболочке глаза- приблизительно в 10 раз превышает кровоток мозга и в 4 раза - почек. Кроме того, из общего глазного кровотока 85 % распределяется на сосудистую оболочку. Поэтому не стоит удивляться частоте, с которой микробные эмболы могут достигать сосудистой оболочки.

Воспаление переднего увеального трактата называется "ирит", когда в процесс вовлекается радужка и '"иридоциклит", когда вовлечено цилиарное тело. Задний увеит и хориоидит синонимы. Если грибковый эмбол приносит инфекцию в сосудистую оболочку, результатом является хориоидит. Поскольку почти сразу вовлекается смежная сетчатка, процесс быстро становится хориоретинитом. Грибковый эмбол, фиксирующийся первоначально в сетчаточных капиллярах, вызывает ретинит и, с вовлечением расположенной ниже сосудистой оболочки, становится ретинохориоидитом. При первичном грибковом ретините вероятность внедрения грибов в аваскулязированное стекловидное тело больше, чем при первичном грибковом хориоидите. К счастью, почти все эндогенные микозы задней части глаза обычно начинаются как хориоидальные повреждения.

Blastomyces dermatitidis - термальный диморфный гриб, который, как уже отмечено, может быть причиной блефарита, конъюнктивита и кератита или как первичная или вторичная инфекция. Экстрапульмональное распространение при бластомикозе обычно идет к коже, костям, половому мочевому трактату и ЦНС, в то время как внутриглазное распространение происходит редко. Если увеальный бластомикоз происходит, это - почти всегда первоначально в форме хориоидита и вообще связывается с очевидной системной болезнью, однако, по крайней мере, один случай эндогенного внутриглазного бластомикоза без очевидных признаков системного заболевания был описан (Font, Spaulding и Green 1967). Как правило, глазное заболевание представлено как многоочаговый хориоидит, который, при офтальмоскопии, характеризуется многочисленными желтовато - белыми очагами в задней части глаза. Поскольку вовлечена лежащая рядом сетчатка, воспалительные клетки вообще могут наблюдаться в задней части стекловидного тела. Хотя и редко, сосудистая оболочка непосредственно ниже макулы тоже может быть вовлечена в процесс, вызывая нарушения остроты центрального зрения (Lewis и другие 1988), а также оба глаза могут быть вовлечены одновременно (Sinskey и Anderson 1955). Если передняя часть сосудистого тракта глаза также инфицирована, или если хориоретинит не диагностирован и не был лечен, инфекция прогрессирует в упорный панувеит с вторичной глаукомой и возможным панофтальмитом. Ранний диагноз и своевременное лечение могут вести к разрешению глазных и системных инфекций. К сожалению, кожное тестирование для диагностики бластомикоза часто бесполезно и реакция связывания комплемента и серология иммунодиффузии, довольно неспецифична. Хотя иммуноферментный анализ с антигенов грибов может быть полезен для диагностики, клиническая картина в сочетании с легочными и кожными поражениями должна вести офтальмолога к предположения увельного бластомикозав случаях, когда имеет место упорный многоочаговый хориоретинит или гранулематозный иридоциклит. Внутривенное введение амфотерицина B, как сообщали, было эффективным при лечении системного бластомикоза с гематогенной диссеминацией в увеальный тракт (Lopez и другие. 1984, Lewis и другие 1988, Gottlieb и другие 1995). Итраконазол может быть одинаково успешно использован в лечении с целью избежания госпитализации и токсических реакций, связанных с использованием амфотерицина-B (Kauffman 1996). Candida spp. - наиболее частая причина нозокомиальных и ненозокомиальных инвазивных грибковых инфекций, ведуших не только к длительной госпитализации, но и высокой смертности (Wey и другие. 1989). Поскольку распространение всегда гематогенное, Candida spp. являются также обычной причиной эндогенных микозов сосудистой оболочки глаза (Holland 1989). Действительно, глаз стоит на пятом месте среди наиболее обычно вовлекаемых при диссеминированном кандидозе органов (McDonnel и другие 1985). Более часто причина - C. albicans, другие виды, вызывающие эндогенные микозы глаз, включают C. parapsilosis, и C. tropicalis (Joshi и Hamory 1991). Связанные с пребыванием в стационарах факторы риска для эндогенного внутриглазного кандидоза те же самые как для и диссеминированной кандидозной инфекции и включают: пункцию или катетеризацию мочевого пузыря; ожирение; операции на желудочно-кишечном тракте; острый лимфолейкоз; сепсис; использование антибиотиков, особенно ванкомицина; и введение загрязненных анестетиков (Bross и другие. 1989, Dailey, Dickey и Pako 1991, Richet и другие 1991). Негоспитальные факторы риска включают кандидозный вульвовагинит, онихомикоз и внутривенное применение наркотиков (Kostick и другие. 1992).

Повреждение функции нейтрофилов - существенный фактор риска в развитии диссеминированного кандидоза, вне зависимости от того находится больной в больнице или нет. Это объясняет высокую степень частоты кандидоза, встречающегося у больных с острым лимфолейкозом (Richet и другие 1991) и у младенцах, чья система защиты полностью не развита (Palmer 1980). Точно так же химиотерапевтическое или радиологическое подавление функции нейтрофилов является основанием для включения больного в группу риска. В случаях, где имеется недостаточность главным образом клеточного звена иммунитета, что обычно бывает, например, при СПИДе, диссеминированный кандидоз и эндогенный хориоретинит встречается редко, тогда как поражения кожи и слизистых оболочек - почти всегда имеют место.

Установлено, что как только у больного развивается кандидемия, глаза вовлекаются в процесс не так редко как казалось. В одном ретроспективном изучении, 78 % пациентов с кандидозной септицемией имели кандидозный хориоретинит (Edwards и другие 1974), а в другом проспективном изучении 38 больных с кандидемией у 11 (28.9 %) развился хориоретинит: 10, обусловленный C. albicans и один - C. tropicalis (Park, Jones и Gentry 1982). Однако, в проспективном мультицентровом исследовании 118 больных с кандидемией, явления хориоретинита развились меньше, чем у 10 % (Donahue и другие 1994).

Экспериментальное исследование гематогенного кандидозного эндофтальмита у иммуносупрессированных кроликов показало, что воспалительная реакция при кандидозном хориоидите заметно снижена (Henderson и другие 1980). Основаясь на этих результатах, ученые считают, что клиническая офтальмоскопическая экспертиза может и не выявить кандидозный хориоретинит из-за недостаточных воспалительных проявлений. У людей, к счастью, такие случаи не часты. Поэтому косвенная офтальмоскопия глазного дна, особенно у больных в группе риска, является ценным дополнением в ранней диагностике диссеминированного кандидоза.

Метастатические кандидозные клетки обычно попадают в хориокапилляры и вызывают центральный хориоидит, который быстро вовлекает расположенную ниже сетчатку. Поскольку вовлечена сетчатка, воспалительный ответ ведет к присутствию воспалительных клеток в стекловидном теле, которые, вначале, сконцентрированы над фокусом хориоретинита. Так как количество воспалительных клеток в стекловидном теле увеличивается, больные могут жаловаться на плавающие помутнения в поле зрения. Если вовлечена макула, возникает резкая потеря центрального зрения. Реже кандидоз может быть первоначальной причиной инфекции сетчатки с последующим вовлечением хориоидальной ткани. Практически это - начальный ретинит, переходящий в ретинохориоидит. Хотя, в начале инфекции, центральные, овальные или круглые интраретинальные геморрагии с или без бледных центров можно наблюдать при офтальмоскопии, инфекционный процесс скоро становится неотличим от хориоретинита. Клиническое обследование выявляет один или более центральный круглые или с неровными контурами участок беловатого ретинального некроза. Хориоретинальные повреждения могут быть периферическими или вовлекать парамакулярную или макулярную область сетчатки. Биомикроскопическая экспертиза стекловидного тела выявляет присутствие воспалительных клеток, вызывающих помутнение стекловидного тела. Диссеминированными клетками дрожжей могут быть инфицированы как один, так и оба глаза.

Эти клинические данные у больных в группе риска, особенно при наличии других признаков диссеминированного кандидоза, являются достаточными для постановки диагноза и начала лечения. Ранняя диагностика и лечение необходимы по двум причинам: во-первых, поражение глаз предполагает вовлечение других органов (McDonnel и другие 1985) и, во вторых, глазная инфекция в этой стадии излечима без проведения операции на стекловидном теле. Инфекция обычно хориоретинальная или ретинохороидальная, то есть в участках выраженной васкуляризации. В этих областях назначаемые системные антифунгальные препараты могут попадать в место инфекции и помогать в разрешении процесса. Если же заболевание остается нераспознанным и диагностированным ошибочно, кандидозные клетки могут оторваться из сетчатки и вызвать абсцесс стекловидного тела, отдаленный от сосудистой основы. Системные антифунгальные препараты в стекловидное тело проникают плохо и развитие абсцесса стекловидного тела обычно ведет к витрэктомии и интравитральному введению амфотерицина В если имеет место попытка спасти зрение. Поскольку нелеченая хориоретинальная инфекция обычно прогрессирует, все стекловидное тело может стать огромным внутриглазным грибковым абсцессом. В конечном счете, в процесс вовлекается передний сегмент глаза и можно наблюдать как беловатые, пушистые инфильтраты, заполняющие заднюю камеру и проникающие в переднюю камеру через зрачок. На этой стадии зрение полностью теряется.

Как отмечено ранее, диагноз кандидозного хориоретинита можно предположить при наличии известных факторов риска. Конечно, наличие культурально доказанного микотического процесса в виде кандидемии, кандидурии и макроузловых повреждений кожи позволяет с высокой достоверностью предполагать такой диагноз. Биопсия стекловидного тела с культуральным исследованием - необходимые методы диагностики, когда имеет место установленный абсцесс стекловидного тела.

Если кандидозный хориоретинит распознан достаточно рано, противогрибковой медикаментозной терапии в комбинации с уменьшением связанных факторов риска часто достаточно для предотвращения развития инфекции. Необходимо удалить инвазивные катетеры, если они присутствуют. Внутривенное введение амфотерицина В обычно в комбинации с пероральным 5-флюцитозином является эффективным не только для лечения кандидозного хориоретинита но также и для другого органа инфекции, которая может сосуществовать с глазной инфекцией. Однако, токсичность, связанная с амфотерицином B, в комбинации с длительной госпитализацией, сопровождающей ее использование, закончилась увеличивающимся использованием триазольных антимикотиков. Они значительно менее токсичны и могут быть введены перорально. Флуконазол, в частности хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер, достигая уровней 50-90 % плазменной концентрации в ЦНС, а также в другие жидкие среды, сетчатку и сосудистую оболочку (O'Day и другие 1990). Его успешно использовали в лечении больных кандидозным хориоидитом, у двоих из которых была выделана культура C.albicans, и еще у двоих имело место раннее вовлечение в процесс стекловидного тела (Luttrull и другие 1995). Более позднее сравнительное изучение флуконазола и амфотерицина B в лечении инвазивного кандидоза установило, что флуконазол так же эффективен, но лучше переносится, чем амфотерицин В (Anaisseet и другие 1996). Однако использовать эти вывводы нужно с осторожностью, так как это правило относится к кандидозным поражениям, тогда как клинические проявления хориоретинита некандидозной этиологии или другими видами, нежели C. albicans, могут быть неотличимы от поражений C. albicans. Чувствительность к флуконазолу может быть весьма изменчива не только между видами Candida, но и даже в пределах одного вида C. albicans. C. glabrata (или Torulopsis glabrata), например, является третьей по частоте причиной кандидемии, а C. krusei - пятой, и оба показывает низкую чувствительность к флуконазолу (Anaisse и другие 1996, Pfaller 1996). Это довольно важно, потому что больные с положительными гемокультурами на Candida spp. могут представлять офтальмологические данные предполагающие хориоретинит вскоре после обнаружения кандидемии. Это все виды C. albicans не одинаково чувствительны к флуконазолу, что доказано по крайней мере одним случаем хориоидита, обусловленного C. albicans, который не отвечал на терапию флуконазолом (Nomura и Ruskin 1993). Когда все возможное сделано, чтобы получить положительную культуру крови и мочи с целью подтверждения предполагаемого диагноза, за этим следует видовая идентифиция и выбор тактики лечения. У больных с выраженной иммуносупрессией терапию начинают с введения амфотерицина В и 5-флуцитозина для того, чтобы остановить распространение инфекции. На втором этапе больной может быть переведен на поддерживающую терапию флуконазолом. У больных с иммунодефицитами, иммуностимулирующая терапия может также существенно улучшать состояние. Применение ингибиторов протеаз у больных с ВИЧ-инфекцией или увеличение числа лейкоцитов у больных с нейтропенией может дать выраженный положительный эффект. Последовательные офтальмоскопические исследования - хороший мониторинг эффективности лечения, потому что фокусы хориоидальной инфекции разрешаются лишь через несколько дней после начала лечения. Прогрессирование хориоретинальных поражений или отсуствие динамики от терапии амфотерицином В может предполагать наличие устойчивого штамма C. albicans или присутствия вида "не - albicans", например, C. lusitaniae, хотя это и редкая причина диссеминированного хориоретинита, которая может быстро формировать резистентность к амфотерицину В и 5-флюцитозину (Pfaller 1996). Даже при эффективной противогрибковой терапии и разрешении инфекционного процесса, последующее образование новых хориоидальных сосудов, вторичное к кандидозному хориоретиниту, может привести к стойким нарушениям зрения (Jampol и другие. 1996).

Если же кандидозная инфекция распространилась в стекловидное тело, оно как бы отделяется от сосудистой сетки и вследствие этого в нем не эффективных противогрибковых концентраций лекарственных средств, которые достижимы в сыворотке крови. В этой стадии формируется кандидозный эндофтальмит и требуется хирургическое вмешательство. Интравитральное введение амфотерицина В обеспечивает эффективную концентрацию препарата в стекловидном теле в течение нескольких дней. Послеоперационная поддерживающая системная терапия флуконазолом также необходима.

Опыт использования липосомальных комплексов амфотерицина В при кандидозном хориоретините или эндофтальмите пока недостаточен.

Хотя и относительно редко, но все же инфекция переднего увеального трактата Coccidioides immitis несколько раз была описана (Rodenbiker и Ganley 1980, Pfaller о 1996). Клиническое свидетельство активного, или перенесенного в прошлом системного кокцидиоидомикоза может или не может быть очевидным. Исследование глаза установили наличие гранулематозного иридоциклита, вообще вовлекающего только один глаз. Основные симптомы: покраснение, особенно цилиарных сосудистых сплетений, светобоязнь, ноющая боль и снижения остроты зрения. Клинические признаки состоят из больших роговичных преципитатов на эндотелии роговицы, иногда выраженный воспалительный ответ передней камеры глаза – помутнение влаги передней камеры, что является признаками серьезного иридоциклита. Пушистые, кремовые узелки можно наблюдать на радужке. Поскольку воспалительный процесс продолжается, радужка формирует спайки к передней капсуле хрусталика (задняя синехия), закупоривающие зрачок и блокирующие отток водной жидкости от задней к передней камере глаза. Накопление жикости в задней камере отклоняет периферию радужки вперед, блокируя пути оттока угла передней камеры - трабекулярную сеть. Клиническая картина упомянута как "бобмаж радужки". Внутриглазное давление может повышаться до значительных уровней, вызывая вторичную закрытоугольную глаукому. Боль от глаукомы и воспаленного ресничного тела может быть очень сильной, и глаукома может вести к необратимой потере зрения.

Традиционное лечение выраженного иридоциклита состоит из назначения циклоплегических глазных капель типа аторопина или скополамина, с целью парализовать цилиарную мышцу и расширить зрачок для предотвращения формирования задних синехий. Кортикостероиды используют главным образом местно, реже системно, с целью подавление воспаления. Иридоциклит, вызванный C. immitis может поначалу даже давать положительную динамику на этой терапии, однако рецидивы обычны, так как необходима специфическая терапия. Следовательно, диагноз кокцидиоидомикоза нужно предполагать у больных с упорным гранулематозным иридоциклитом, особенно у тех, кто имел это заболевание в анамнезе или имеет в настоящее время, или же у тех, кто путешествовал или жил в эндемических для кокцидиоидоза областях, например на юго-западе США. Для подстверждения диагнога используют кожные пробы и серологические исследования, однако основой диагностики является получение микроскопических и культуральных образцов. В лечении кокцидиоидного иридоциклита успешно использовали пероральный прием итраконазола (Moorthy и другие 1994). Кокцидиоидомикоз заднего сегмента глаза может протекать как первичный хориоидит, первичный ретинит или центральный хориоретинит. В отличие от изолированной кокцидиоидной инфекции увеального трактата, диссеминированный или хронический легочный кокцидиоидомикоз - почти всегда присутствует одновременно с хриоретинальной инфекцией. Данные офтальмоскопии могут выявить широкий спектр изменений: от хориоретинальных рубцов, возможно как результат бессимптомной инфекции, и до диффузного хориоидита или ретинита, представленного как многоочаговые беловатые инфильтраты с облаковидным помутнением стекловидного тела (Rodenbiker и Ganley 1980). Могут быть вовлечены как один, так и оба глаза. При первичном ретините можно наблюдать периваскулярый сетчаточный эксудат. Юкстапапиллярные хориоидальные инфильтраты наблюдали с вовлечением подлежащей сетчатки (Blumenkrantz и Stevens 1980). В одном сообщенном случае, связанном с параллельным кокцидиоидальным менингитом, авторы предположили, что юкстапапиллярные изменения были результатом распространения инфекции через периневральное пространство зрительного нерва (Michelson, Belmont и Higginbottom 1983). Хотя кокцидиодиальный хориоретинит - прежде всего болезнь взрослых, инфекция у подростков и младенцев также была сообщена (Gordon и другие. 1986, Glasgow, Brown и Foos 1987). В случаях, когда было доступно гистопатологическое исследование, множественные, четко отграниченные, центральные гранулемы наблюдали как изолированные хориоидальные или хориоретинальные повреждения (Blumenkrantz и Stevens 1980, Rodenbiker и Ganley 1980, Glasgow, Brown и Foos 1987). Группы кокцидиоидальных очагов были замечены вокруг более глубоких сосудов сосудистой оболочки. Множество периваскулярных хориоидальных и сетчаточных гранулем, связанных с кокцидиоидомикозом, представлены как свидетельство гематогенного распространения. В терапии как и при поражени глаз и при диссеминированном процессе эффективны как флуконазол, так и итраконазол (Kauffman 1996). Хирургическое лечение не показано, если только, как и при кандидозном хориоретините, в значительной степени не вовлечено стекловидное тело.

Криптококкоз - серьезная, неконтагиозное заболевание, наиболее часто характеризующееся начальной инфекцией респираторного трактата с частым гематогенным распространением в ЦНС. Она вызывается Cryptococcus neoformans, геофильные дрожжами, которые широко распространены в окружающей среде. Криптококковая инфекция является жизненноугрожающей у больных с иммунодефицитами, особенно с дефектами T-клеточного звена иммунитета.

Установлено, что криптококкоз, особенно криптококковый менингит, встречается у 5-10 % ВИЧ-инфицированных больных (Powerly 1993).

Глазные проявление криптококкоза - обычный результат криптококкового менингита. Внезапная потеря зрения может происходить из-за вовлечения в процесс зрительных нервов (Kestelyn и другие 1993) или в результате оптической нейропатии, связанной с криптококковым арахноидитом (Lipson и другие. 1989). Паралич VI пары черепно-мозгового нерва также был сообщен как глазное проявление криптококкоза у больных с поражением ЦНС (Kestelyn и другие 1993). Прямая инвазия внутриглазных структур менее часта, чем нейро-офтальмологические осложнения и являются результатом прямого гематогенного распространения клеток гриба в увеальный тракт. Хотя передний увеальный трактат вовлекается редко (Charles, Boxrud и Small 1992), сосудистая оболочка - наиболее наиболее частая внутриглазная мишень при диссеминации клекток Cr. neoformans. В результате, возникает хориоретинит - наиболее частое клиническое проявление внутриглазного криптококкоза (Bisseru и другие. 1983, Church и другие. 1987, Carney, Combs и Waschler 1990, Bihas и другие. 1993, Verma и Grahum 1995, Gandhi и другие 1996).

Ухудшение зрения отмечают больные как с наличием, так и без диагноза криптококкового менингита. Расширенная офтальмоскопия наиболее часто определяет большие отдельные или множественные, маленькие белые хориоидальные инфильтраты в периферийных отделах глазного дна. Часто сопровождают хориоретинит центральные интраретинальные кровоизлияния. Нечасто, но иногда макулярная область может быть вовлечена в воспалительный процесс при хориоретините (Croughs и другие 1984). Воспаление стекловидного тела в значительной степени зависит от степени вовлечения сетчатки. Наличие отека соска предполагает сопутствующий криптококковый менингоэнцефалит. Исследования глазного дна должны предполагать возможность наличия криптококкового хориоретинита, особенно если больной с иммунодефицитом или признаками менингита. Таких условий достаточно для предполагаемого диагноза глазного криптококкоза. У иммунокомпетентных больных с изолированными хориоидальными повреждениями, для диагноза может потребоваться транссклеральная пункционная биопсия (Verma и Grahum 1995). Распространение криптококкоза при поражении ЦНС на сетчатку и зрительный нерв может закончиться клинической картиной диффузного нейроретинита. В таких случаях наличие признаков поражения ЦНС, объединенных с офтальмоскопическими данными, позволяет установить клинический диагноз. Если инфекция распростаняется от из хориоретинальнох поражений в стекловидно тело, материал для культурального исследования и установления диагноза может дать частичная витректомия (Custis, Heller и deJuan 1995).

Поскольку вовлечение глаз при криптококкозе является следствием гематогенного распространения и часто связано с протекающим менингитом, начальная терапия должна включать амфотерицин-В и 5-флюцитозин до тех пор, пока состояние больного не будет стабилизировано. Для больных с ВИЧ-инфекцией рекомендуется продолжение лечения флуконазолом по крайней мере на несколько месяцев с последующим длительным профилактическим введеним флуконазола в более низких дозах, что позволяет предотвращать рецидивы (Kauffman 1996).

Histoplasma capsulatum var. сapsulatum может участвовать в развитии двух весьма различных глазные расстройств. Первое - внутриглазная инфекция; вторая - характеризуется довольно характерными клиническими проявлениями без очевидных признаков активной инфекции, что описано офтальмологами как "предполагаемый глазной синдром гистоплазмоза" (ПГСГ). Из этих двух патологических состояний этот синдром намного встречается более часто.

Внутриглазная инфекция, обусловленная капсулированным вариантом H. capsulatum почти всегда эндогенная и связана с диссеминированным гистоплазмозом. Перед эпидемией СПИДа глазной гистоплазмоз встречался реже и диагностировался гистопатологически после удаления глаза. Обычно хозяин имел историю конктакта с этилогическим агентом и симптомы прогрессирующего диссеминированного гистоплазмоза со смертельным исходом (Hoefnagels и Pijpers 1967, Klenworth и другие. 1973, Craig и Sui 1974, Schwartz, Salfelder и Viloria 1977, Goldstein и Buettner 1983). Гемобластозы, иммуносупрессии как следствие химиотерапии и хроническая обсструктивная болезнь легких болезнь в эндемических областях являлись причинами развития заболевания у некоторых больных (Schlot и другие. 1984). Однако у большинства людей, живущих в эндемичных областях, с умеренным выделением H. capsulatum var. capsulatum, развивается легкая бессимптомная респираторная инфекция.

У ВИЧ-инфицированных больных, особенно со значительным снижением CD4, диссеминированный гистоплазмоз обычно протекает тажело и часто со смертельным исходом. Вовлечение глаз было описано неоднократно и теперь является признанным осложнением диссеминированного гистоплазмоза у таких больных (Macher и другие 1985, Specht и другие 1991).

Клиническая картина глазных проявлений гистоплазмоза довольно вариабельна и зависит в некоторой степени от способности организма вызывать воспалительный ответ. Снижения остроты зрения может быть, но может и не быть. Если в патологический процесс вовлечен передний увеальный трактат, при наличии гранулематозного иридоциклита отмечены жалобы на боль. Офтальмоскопические результаты могут показать многократные беловатые очаги на сетчатке, ретинальные геморрагии и многоочаговый хориоретинит. Если инфекционный процесс прорывается через сетчатку, в стекловидном теле можно обнаружить клетки воспаления и даже облаковидные помутнения. Гистопатологическое исседование обнаруживает дрожжевые клетки, присутствующие в склере, радужке, сетчатке, сосудистой оболочке, сетчаточных сосудах и зрительном нерве (Schwartz, Salfelder и Viloria 1977, Goldstein и Buettner 1983, Schlot и другие 1984, Macher и другие 1985). У больных с серьезным, прогрессивным, диссеминированным гистоплазмозом capsulati, особенно тех, кто имеет иммунодефицит, амфотерицин-В является препаратом выбора прежде всего из-за возможности внутривенного введения и быстрого начала действия. Если состояние больного стабилизируется, для продолжения терапии может быть использован итраконазол (Kauffmann 1996). В менее серьезных случаях, протекающих без вовлечения ЦНС, итраконазол доказал эффективность в первичной терапии диссеминированного гистоплазмоза capsulati у лиц со СПИДом (Wheat и другие 1995).

Pneumocystis carinii - одноклеточный эукариотичный организм, чей таксономия была в течение десятилетий была неясна. Она имеет структурные характеристики и лекарственнную чувствительность, подобно простейшим, но на основаннии многократных молекулярных исследований микробиологи теперь классифицируют ее как гриб (Stringer 1996). Этот микроорганизм вероятно вездесущ в окружающей среде и контактирует с человеком бессимптомно, потому что к возрасту трех лет большинство детей имеет в сыворотке крови антитела к P. carinii (Peglow и другие 1990). Клиническая проявления заболевания во взрослом возрасте, возможно, являются результатом активации скрытой инфекции, которая наиболее часто происходит из-за иммунных нарушений.

До начала эпохи СПИДа пневмоцистная инфекция встречалась довольно редко, обычно поражая легкие. Теперь пневмония, обусловленная Pneumocystis carinii, признана как наиболее частое заболевание при наличии ВИЧ, и - часто является его первым клиническим проявлением. Экстрапульмоные диссеминированные проявления с вовлечением многих органов также были сообщены у больных СПИДом, получающих аэрозоли пентамидина с целью профилактики пневмоцистной пневмонии (Hardy, Northflet и Drake 1989, Sparling и другие 1989).

В 1987 г. Macher и соавторы впервые сообщили о присутствии P. carinii в сосудистой оболочке глаза у больных со СПИДом и диссеминированной пневмоцистной инфекцией (Macher и другие 1987). Гистопатология пневмоцистозного хориоидита была впоследствии коррелированая с данными клинического исследования глаз (Freeman и другие 1989). Позднее мультицентровые исследования больных СПИДом с диссеминированным заболеванием с вовлечением глаз определили клинические характеристики пневмоцистоза (Shami и другие 1991). Острота зрения повреждается незначительно, потому что инфекция ограничена хориоидеей и не затрагивает сетчатку. В результате этого глаз при отсутствии воспаления стекловидного тела "спокоен", если нет параллельно инфекций типа ретинита, обусловленного цитомегаловирусом. Осмотр глазного дна показывает многоочаговые, желто - белые инфильтраты, которые являются подсетчаточными и главным образом визуализируются позади - ближе к экватору глаза. Вокруг видны участки повреждения с нечеткими границами и разных размеров. Как и при кандидозных хриоретинальных повреждениях, разрешение очагов наблюдается при терапии, при условии, что уровни лекарственных средств достаточны, ибо в противоположном случае очаги фокальной инфекции увеличиваются в размерах. Однако, в отличие от кандиозного хориоретинита, сетчатка и стекловидное тело в процесс обычно не вовлечены. Хотя глазные проявления обычно многоочаговые и двусторонние, несколько случаев односторонних, унифокальных хориоидитов, предполагаемой инфекции P. carinii были сообщены (Forester и другие 1991). Описан также случай гранулемы оптического нерва, обусловленной P. carinii (Knox и Green 2001). Патологический процесс выявлен на утопсии 30-летнего больного лейкозом, умершего от кандидозного сепсиса и пневмоцистной пневмонии.

Для и первичной и вторичной профилактики против пневмоцистной пневмонии использовали аэрозоль пентамидина. Однако при таком использовании пентамидин не обладает никаким системным действием, и поэтому на фоне такого лечения наблюдали экстрапульмональный пневмоцистоз, включая пневмоцистный хориоидит (Dugel, Rao и Foster 1990, Sneed и другие 1990). Бисептол является перорально назначаемой альтернативной профилактической терапией, но это может вызывать связанные с применением сульфаниламидом побочные эффекты. Дапсон также обеспечивал адекватную профилактику у больных СПИДом, но с менее серьезными побочными реакциями (Beaumont и другие 1996).

Диагноз хориоидального пневмоцистоза по существу клинический. Исследования глаз у больных с ВИЧ-инфекцией, использующих аэрозольный пентамидин как профилактику против легочной инфекции, являются достаточными для предполагаемого диагноза хороидопатии, обусловленной P. carinii и диссеминированного пневмоцистоза. Так как без лечения диссеминированная пневмоцистная инфекция почти всегда летальная, периодические осмотры глаз могут способствовать более ранней диагностике заболевания.

Лечение хороидопатии, обусловленной P. carinii, почти такое же, как и при пневмоцистной пневмонии. Внутривенное введение пентамидина, бисептол, триметоприм-дапсон, клиндамицина внутривенно, в комбинации с примаквином перорально, и перорально atovaquone – все это использовали в лечении пневмоцистной пневмонии. После применения atovaquone наблюдали развитие кератопатии (Shaw, Cantrill и Holland 1995).

Sporothrix schenckii - редкая причина переднего или заднего увеита. В нескольких сообщенных случаях внутриглазного споротрихоза клинические проявления напоминали серьезный иридоциклит, резистентный к лечению, закончившийся слепотой (Morax 1914, Cassady и Forster 1971, Levy 1971). В одном случае было обнаружено ограниченное повреждение сетчатки с помутнением стекловидного тела, которое в конечном итоге перешло в резистентный к лечению иридоциклит, потере зрения и выраженному болевому синдрому и закончилось энуклеацией (Font и Jakobiec 1976). Гистопатологическое исследование во всех случаях выявило гранулематозное некротическое воспаление радужки, сосудистой оболочки и сетчатки. Грибковые дрожжеподобные клетки наблюдали во всех вовлеченных в процесс тканях. Эндогенный характер внутриглазного споротрихоза предполагает в этих случаях возможность наличия бессимптомной легочной инфекции, протекающей без очевидной иммуносупрессии или же системного микоза.

Серьезный иридоциклит, вызванный S. schenckii, был сообщен у гомосексуалиста с предварительно леченым диссеминированным кожным споротрихозом (Kurosawa и другие 1988). Посев жидкости, полученной из передней камеры глаза через парацентез, позволил установить диагноз, однако воспалительный процесс продолжался, несмотря на внутривенное и интракраниальное введение амфотерицина В, что в конечном итоге закончилось потерей зрения. Гистологическое исследование удаленного глаза выявило поврежденные дрожжевые клетки в передней увеальной ткани, однако, без вовлечения сетчатки или стекловидного тела. При дифференциальной диагностике медленно прогрессирующей внутриглазной инфекции неизвестной причины нужно помнить о способности S. schenckii вызывать внутриглазные поражения у больных без очевидной первичной инфекции. Если вовлечен передний увеальный тракт, для микроскопии мазка и культурального исследования должен быть произведен парацентез жидкости передней камеры глаза.

Случай предполагаемого трихоспороноза глаз был представлен как одностороний унифокальный хориоретинит у пожилого больного на фоне лечения острого миелолейкоза (Walsh и другие. 1982). Однако культуральное исследование материала из глаза не дало результата, и этот диагноз после секционного исследования больного был снят. Однако, многократные культуральные исследования крови, кожи и отделяемого из ротовой полости больного дали рост Trichosporon beigelii. Биопсия кожных повреждений выявила элементы грибов совместно с тромбозом кровеносных сосудов кожи, что подтверждало клинический диагноз.

Следует отметить, что имел место таксономический пересмотр рода Trichosporon, основанный на молекулярных исследованиях, который показал, что этот род охватывает большое количество видов (Guého и другие 1994). Вид T. beigelii 'рассматривается как "вид сомнительной идентичности". Авторы считают, что правильное название для основного возбудителя системных микозов, обусловленных трихоспороном, - T. asahii.