Проблемы медицинской микологии.-2004.-Т.6,№3.- С.9-13.

хромомикоз - подходы к диагностике; случаи из практики

Р.А. Аравийский, Л.П. Котрехова, З.К. Колб, С. В. Скрек

НИИ Медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ГОУ ДПО СПбМАПО, Санкт-Петербург.

Хромомикоз- форма глубокого микоза кожи, характеризующаяся  бородавчатыми разрастаниями  и узлами, склонными к распаду. В патогенезе заболевания большое значение придаётся предшествующей травме коже, а также попаданию в рану  почвы с находящимися в ней возбудителями. Дальнейшее распространение возбудителя в организме происходит преимущественно лимфогенно. Через несколько месяцев на месте внедрения возбудителя появляется небольшой бугорок. Затем в ближайшей окружности бугорка появляются новые элементы. Как правило, формируются  папиломатозно- веррукозные образования. Гистопатологически процесс характеризуется псевдоэпителиоматозными разрастаниями эпидермиса, окружающими микроабсцессы- гранулёмы, содержащие тканевые формы гриба. Течение хромомикоза обычно спокойное, медленное. Редким осложнением хромомикоза является элефантиаз.

CHROMOMYCOSIS – APROACHES TO DIAGNOSIS; CASES REPORT

R.A. Aravijskiy, Z. K. Kolb, L.P. Kotrekhova, S.V. Skrek

Chromomycosis- a deep mycosis is characterized by formation of formation of warty  coetaneous nodules w. th may ulcerate.  The fungi with cause chromoblastomycosis are introduce the tissue by trauma. The late spreading occur across lymphatic drainage. Attar months later on the site of inoculation appends the new little nodules. Attar that above the surrounding skine appear the new lesion. As a rule there are papillomatous and verrucoses formation. Histopathologically chromo mycosis is characterized by pseudoepiteliomatous vegetation of epidermis surrounding microabsesses- granulomes included the tissue formed of tangy. The course of chromo mycosis slowly. Elephantiasis is a rarely complication of this disease. 

Ключевые слова: chromomycosis, Cladosporium, Phialophora, Rhinocladiella, sclerotic bodies, tissue forms.                               

Хромомикоз- заболевание, вызываемое тёмноокрашенными грибами семейства Dematiateae, представители которого широко распространены в окружающей среде (земля, гниющая древесина, солома и т.п.) [1, 2, 3]. Инфицирование происходит в результате травматической имплантации возбудителя в кожу. Для возникновения нет  необходимости в иммуносупрессивном состоянии организма человека. Поражение ограничено, как правило, кожей и подкожной клетчаткой. Чаще поражаются нижние конечности. Но могут быть поражены руки, кожа груди и живота, кожа лица. Без лечения течение хромомикоза хроническое с постепенным прогрессированием. Описаны редкие случаи поражения головного мозга и внутренних органов[4].

Первичный очаг поражения появляется на коже в месте внедрения возбудителя в виде шелушащегося бугорка или узла застойно-красного цвета. Со временем, часто спустя месяцы или годы, рядом появляются новые узлы. Постепенно очаг поражения увеличивается в размере и приобретает вид растущих бляшек с веррукозно-папилломатозными разрастаниями на поверхности. Между бляшками могут располагаться островки здоровой кожи. Поверхность бляшек покрыта чешуйко-корками, образовавшимися при высыхании гнойно-геморрагического экссудата. Нередко опухолевидные разрастания приобретают вид цветной капусты, легко травмируются, кровоточат, нагнаиваются и изъязвляются. На месте разрешившихся очагов образуются грубые гипертрофированные рубцы, напоминающие келоидные. Инфекция распространяется по лимфатическим сосудам и путем аутоинокуляции. Очаги поражения имеют эксцентричный рост, достигают 10 – 20 см в диаметре, могут охватывать всю голень или стопу. В запущенных случаях развивается лимфедема пораженной конечности, слоновость.

Нам представляется правомерной классификация Carrion, высказанная еще в 1950 [2] году и претерпевшая затем, в общем, несущественные изменения. Насчитывается  пять основных клинических вариантов хромомикоза:

1. узелковый. Эритематоидные папулы иногда с чешуйчатой поверхностью. Это начальный тип поражения.

2. опухолевидный. Крупные узелковые образования с папилломатозной или дольчатой поверхностью, часто покрытые бурыми корко-чешуйками. Возможна выраженная вегетация.

3. веррукозный. Высыпания  напоминают вначале вульгарные бородавки.

4. чешуйчатый гиперкератотический. Плоские очаги инфильтрации различного размера и формы, иногда с папилломатозными разрастаниями.

5. Рубцовый. Характеризуется атрофическими склеротическими участками в центре очагов и наличием по периферии свежих высыпаний. Форма очагов поражения кольцевидная или дугообразная. Указанная классификация, разумеется, только лишь схема, допускающая возможность одновременного существования очагов поражения различных типов и их последовательную трансформацию.

Диагноз хромомикоза ставят на основании характерной клинической картины, микроскопического и/или культурального исследования патологического материала (чешуек, корок, гноя). В диагностически сложных случаях необходимо проведения патоморфологического исследования.

Диагноз хромомикоза подтверждаютя наличием в исследуемых субстратах  (чешуйки, гистологические срезы) тканевой формы гриба в виде, так называемых, склеротических клеток, «фумаго» или темных телец [5] (Рис. 1 а,б).

Они представляют собой округлые темнопигментированные клетки с двухконтурной стенкой, делящиеся поперечной перегородкой на две или три части. Тканевые формы никогда не почкуются. При культивировании чешуек, биоптатов на среде Сабуро появляется медленно растущая колония (2-3 недели) от оливково-зеленого до черного цвета (Рис.2).

Выделяются три основных вида возбудителей: Fonsecae pedrosoi, Phyalophora verrucosa, Fonsecae compacta.  Все три вида микромицетов дают макроскопически сходные колонии. Различаются эти грибы при микроскопии по способам спороношения: тип Cladosporium, тип Phialophora, и тип Rhinocladiella, (рис 3)

            1-й тип Cladosporium/Hormodendron. Споруляция происходит на конидионосцах, отходящих от вегетативного мицелия. На дистальном конце образуются две и более конидий, из них в свою очередь появляются вторичные конидии, затем третичные и т.д. Формируются длинные цепочки конидий. Гифы мицелия, конидионосцы и конидии имеют цвет темно-оливковый до коричневого. Этот тип споруляции характерен для Fonsecae pedrosoi – возбудителя хромомикоза в странах Европы и России.

            2-й тип Phyalophora. При этом типе споруляции образуются фиалиды, расположенные вдоль мицелия или терминально. Фиалиды – это своеобразные конидионосцы в виде  «вазочек», имеющие округлые, овальное или удлиненное основание и суженную шейку. Вокруг отверстия на верху фиалиды имеется загнутый  «воротничок». Конидии формируются на дне фиалиды и выбрасываются через шейку, сосредотачиваясь гроздьями вокруг фиалиды. Этот тип споруляции характерен для Phialophora verrucosa- возбудителя хромомикоза в странах Южной Америки и США. 

3-й тип Rhinocladiella/ Acroteca. Конидионосцы простые, неотличимые от вегетативного мицелия. Овальные конидии продуцируются непосредственно на концах и вдоль конидионосца. Конидии простые, не почкуются и не формируют цепочек. Мицелий, конидионосцы и конидии зеленовато-коричневого цвета. Этот тип споруляции характерен для Fonsecae compacta- редкого возбудителя хромомикоза в различных частях света. Следует подчеркнуть, что для Fonsecae pedrosoi (наиболее частого возбудителя в России)  возможны все три типа споруляции, при явном преобладании типа Cladosporium.       

           Представляем два случая хромомикоза у больных, поступивших в Институт медицинской микологии им. Кашкина: больной Т. 46 лет поступил в клинику 06.11.2003 с жалобами на плотное образование в области правой ягодицы, сопровождающиеся незначительным  зудом. Считает себя больным с 1972 года. Обращался к дерматологу по месту жительства. Диагноз не был поставлен, лечение получал в виде дерматоловой и стрептоцидовой мази. Очаги поражения в области ягодицы продолжали экстенсивно распространяться. При очередном обращении в КВД была выполнена биопсия очага и поставлен диагноз туберкулеза кожи. В течение 4 месяцев получал лечение препаратами фтивазида, пиразимида, стрептомицина. Патологический процесс продолжал прогрессировать. В 1997 году госпитализирован с тем же диагнозом и получал лечение по той же схеме. При поступлении в НИИ им. Кашкина патологический процесс локализован в правой ягодичной области, где на фоне неизменной кожи обнаруживаются множественные сливающиеся очаги с папилломатозными разрастаниями, размером 13 см, багрово-синюшного цвета с бурыми корками по поверхности (Рис. 4).

Пациент отрицает травму, предшествующую возникновению очагов на коже ягодиц. Работает водителем. Постоянный контакт с маслами и органическими растворителями в течение 22 лет. Из перенесенных заболеваний отмечает гепатит в 1968г., хронический пиелонефрит с 1969, язву двенадцатиперстной кишки и желудка с 1969года. Клинический анализ крови от 10.11.2003; гемоглобин – 128г/л, эритроциты – 4,2х10¹²   , цветной показатель – 0,91, лейкоциты – 6,1*10⁹ г/л ; сегментоядерные – 63%; эозинофилы – 3%; лимфоциты – 32%; моноциты – 2%; СОЭ – 6 мм/час. Биохимический анализ крови от 11.11.2003: сахар – 3,3ммоль/л; билирубин – 11,2ммоль/л; АЛТ – 30 МЕ/л. Общий анализ мочи от 11.11.2003: уд. Вес – 1020, реакция – 5,0; белок отриц.: глюкоза отр.; эпителий плоский ед. в п/з; цилиндры – 0; бактерии – 0. При микроскопическом анализе чешуек из очага поражения обнаружены темные «склеротические» тельца, группирующиеся по нескольку клеток, диаметром 8-10 мкм. При патоморфологическом исследовании биоптата определились мощные псевдо- эпителиоматозные разрастания с митозами в базальном слое. В дерме и частично в подкожной клетчатке расположились обширные эпителиоидно-клеточные гранулёмы с гигантскими многоядерными клетками типа Ланханса и типа инородных тел. Местами обнаруживаются микроабсцессы, окруженные фиброзной прослойкой и поясом эпителиоидных клеток. В центре микроабсцессов были четко видны тканевые формы гриба – темноокрашенные округлые клетки, делящиеся перегородкой на две, иногда на три части (Рис.5).

 В препарате склеротические клетки  они располагались группами по 5-6 клеток.

            При высеве на агар Сабуро получен рост темноокрашенного гриба с типом споруляции Cladosporium, Rhinocladiella, реже Phialophora и отнесен к виду Fonsecae pedrosoi.

            Больной М. 76 лет поступил в клинику с жалобами на опухоль левой голени. Считает себя больным с 1983 года, когда обратил внимание на «гнойничок»  (со слов больного) на передней поверхности голени. Предшествующих травм в месте очага не помнит. После самостоятельного удаления отметил появление подобных очагов на том же месте. Произошло обострение после переохлаждения и мацерации кожи. Лечился самостоятельно спиртовым раствором йода без клинического эффекта. В 1999 году обратился к дерматологу по месту жительства и с подозрением на туберкулез кожи, был направлен в тубдиспансер, где был поставлен диагноз хромомикоз. В Санкт-Петербуржском  медицинском Университете диагноз был подтвержден, лечение получал в виде курса термотерапии. Клинического эффекта не наблюдалось. С 17.07.2000г. находился на лечении  в Городском Кожно-Венерологическом Диспансере. Диагноз подтверждён, лечение не получал. При поступлении в НИИ Микологии обнаружен очаг на передней с переходом на заднюю поверхность левой голени (Рис. 6).

Очаг 20х5 см полициклических очертаний, с папилломатозно-веррукозными разрастаниями  синюшного цвета, покрытые серозными корочками, плотными при пальпации, безболезненными В анамнезе с 1979 года сахарный диабет 2 типа, с 1994 года туберкулез левой почки, хронический холецистит, хронический панкреатит, ИБС. Клинический анализ крови от 20.01.2004г.: гемоглобин – 135 г/л, эритроциты – 4,5*10¹²  , цветной показатель – 0,9 лейкоциты – 4,8*10 л, сегментоядерные – 38%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 56%, моноциты – 2%, СОЭ – 6 мм/час. Биохимический анализ крови от 20.01.2004: сахар – 4,9 ммоль\л, билирубин – 11,4 ммоль/л, АЛТ – 25 МЕ/л, АСТ – 9 МЕ\л. Общий анализ мочи от 20.01.2004г., уд. вес – 1020, реакция – 5,0, белок – отр., глюкоза 34,6 ммоль\л, эпителий плоский ед. в п\зр. Эритроциты – 0, бактерии – 0. При микроскопическом исследовании гиперкератотического материала обнаружены темные склеротические клетки, разбросанные небольшими скоплениями в нескольких полях зрения. При патоморфологическом изучении биоптата получена картина сходная с таковой у первого пациента. Отмечаются псевдоэпителиоматозные  разрастания, охватывающие участки гранулёмы, содержащие темно-окрашенные тканевые формы гриба. Местами формируются микроабсцессы. При высеве на агар Сабуро получен рост культуры темноокрашенного гриба с двумя типами споруляции - Cladosporium, Rhinocladiella. Причем преобладал тип споруляции Cladosporium, как  в связи, с чем возбудитель был идентифицирован как Fonsecae pedrosoi .

Хромомикоз сравнительно редкое заболевание в практике дерматолога. Как правило, врачи  не ставят диагноз в течение многих лет, хотя все основные признаки  клинические и лабораторные имеют место. Чаще всего, на основании биопсийного материала предполагается туберкулез кожи, кожный рак, хроническая пиодермия. Врачи и лабораторные работники не обращают  внимания на темноокрашенные тканевые формы гриба, которые очень часто четко видны при любых методах окраски патологического материала и в гистологических срезах.

            Не предпринимаются и попытки выделить культуру. Хромомикоз также следует дифференцировать с кожными проявлениями других глубоких микозов, таких как североамериканский бластомикоз, кокцидиоидоз, которые  также характеризуются выраженными псевдоэпителиоматозными разрастаниями эпидермиса, вокруг очагов гранулемы содержащих возбудители[7]. Эти грибковые заболевания эндемичны для стран Америки, но в настоящее время могут быть завезены в Россию. Следует проводить также  дифференциальную диагностику с мицетомами, с лейшманиозом и третичным сифилисом.  Следует также помнить о клиническом и гистологическом сходстве очагов хромомикоза с узловатой язвенно-вегетирующей бромодермой. В описанных нами случаях привлекает внимание то, что оба больных отрицают травму, как начало заболевания. По-видимому, для заражения хромомикозом человека достаточно микротравмы, не замеченной больным.

  ЛИТЕРАТУРА 

1. Аронсон В.Б. Некоторые особенности патогенеза хромомикоза и их изменения под    влиянием гидрокортизона: дисс. канд.мед наук. – Л., 1970.

2. Carrion A. L. Chromoblastomycosis.  // Ann. New.York Acad. Sci – 1950 -50.-p.1255-1282

3. Тимоховский Ю. А. Клиника этиология и патогенез хромомикоза: дисс. канд.мед наук –Л.,1962.

4. Azulay R.D. and Serruya J. Hematogenons dissemination in chromobllastomycosis. Report  of a generalized case //Arch. Dermatol. – 1967. – 95. – P. 57 – 60.

5. Woodsvand G. L. Schnadig V. J. Histotopatology of Fungal Lufectione. Jn “Clin.Vycology”  -2003 – P. 80 – 95

6. Mc Ginnis M. R. Chromoblastomycosis and phaeohyphomycosis: new concepts, diagnosis and mycology // J. Am. Acad. Dermatos. – 1983., Vol 8,  1

7. Kwon – Chung K. J., Bennett J.E. Medical Mycology Philadelphia?1992.