КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Шевяков М.А.

Общие положения.

Современные воззрения на кандидоз органов пищеварения рассматривают два принципиально различных механизма патогенеза: инвазивный и неинвазивный кандидоз.

Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани макрорганизма. Микромицеты последовательнопроходят следующие этапы: адгезия к эпителиоцитам, инвазия в эпителиальные слои, инвазия за пределы базальной мембраны и, в условиях цитопении, лимфогематогенная диссеминация (системный кандидоз с поражением висцеральных органов). Инвазивный кандидоз встречается чаще в органах, чья выстилка представлена многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод) и, реже, в цилиндрическом эпителии (желудок, кишечник).

Неинвазивный кандидоз реализуется без трансформации гриба в нитчатую форму, а за счет пролиферации его в просвете полого резорбирующего органа - кишечника. При этом патогенез кандидоза связан с развитием и углублением дисбиоза и микст-инфекции в просвете кишечника, а также за счет интоксикации (продукты аномальной ферментации питательных веществ и метаболиты грибов), индукции вторичного иммунодефицита и микогенной аллергии, симптомов раздражения кишечника.

Поражение висцеральных органов пищеварения (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа) возможно при значительной нейтропении (ниже 500 нейтрофилов в мм3 крови) или в терминальной фазе СПИДа.

Классификация:

1. Орофарингеальный кандидоз (хейлит, гингивит, заеды, глоссит, стоматит, фарингит).
2. Кандидоз пищевода (осложнения - кровотечение, стриктура)
3. Кандидоз желудка:
   - диффузный (специфический эрозивно-фибринозный гастрит)
   - фокальный (вторичный для язвы желудка)
4. Кандидоз кишечника:
   - инвазивный диффузный,
   - фокальный (вторичный для язвы ДПК, при НЯК),
   -неинвазивный (т.н. "грибковый дисбактериоз").
5. Аноректальный кандидоз:
   - инвазивный кандидоз прямой кишки,
   - перианальный кандида-дерматит.

Основные общие предрасполагающие факторы:

1. Физиологические иммунодефициты (новорожденность и ранний детский период, сенильный иммунодефицит, беременность, стресс).
2. Генетически-детерминированные иммунодефициты (синдром Ди-Джорджи, Незелофа, Шедиака-Хигаши и проч.).
3. Онкологические и миелолимфопролиферативные заболевания(рак, саркома, лейкоз, липома), особенно на фоне курса полихимиотерапии.
4. Аутоиммунные и аллергические заболевания (ревматоидный артрит, СКВ, гломерулонефрит, бронхиальная астма), особенно на фоне лечения глюкокортикостероидами).
5. Трансплантация органов (применение иммуносупрессантов).
6. Эндокринопатии (сахарный диабет декомпенсированный, аутоиммунный полиэндокринный синдром).
7. Истощающие заболевания, лечение в отделении интенсивной терапии (обширные ожоги и травмы, анемия, гепатит, цирроз печени)
8. Антибиотикотерапия (длительно препаратами широкого спектра)
9. СПИД
10. Нутритивный дисбаланс (дефицит в рационе белков, витаминов).

Учет общих факторов риска - важный критерий любой формы кандидоза органов пищеварения. Также необходимо учитывать влияние местных факторов риска. В практике при кандидозе приходится наблюдать сочетание нескольких (общих и местных) факторов риска.

Диагностика и лечение.

Общие положения:

1. Для кандидоза слизистых оболочек необходим дифференциальный диагноз кандидоносительства и кандидоза (10-25% населения являются транзиторными носителями Candida spp. в полости рта и 65-80% - в кишечнике, в детрите 17% гастродуоденальных язв).
2. Чувствительность культуральных и морфологических методов диагностики кандидоза ограничивается миниатюрностью биоптатов, поэтому рекомендуется несколько биопсий слизистой оболочки.
3. Необходимо стремиться к обнаружению видовой иднтификации Candida и определению индивидуальной чувствительности штамма кантимикотикам (напр., некоторые штаммы Candida lusitanlae резистентнны к амфотерицину, Candida krusei и Candida glabrata - к флюконазолу).
4. Случайная находка кандидоза - стимул к диагностике фонового фактора (напр. кандидоз может быть манифестацией СПИДа, сахарного диабета, анемии и проч.).
5. Подтверждение диагноза кандидоза не исключает дифференцируемого заболевания, в частности, возможно сочетание микотического поражения с герпетическим, туберкулезным, аллергическим, онкологическим, аутоиммунным и проч.).
6. Дозировка и длительность антифунгального лечения зависят от фонового фактора и ответа на терапию.
7. Общие принципы лечения; коррекция фактора риска, рациональная антифунгальная терапия, иммунокоррекция).

1. Орофарингеальный кандидоз.

Критерии диагноза:

- наличие местных факторов риска (зубные съемные протезы, ингаляции кортикостероидов, соска-пустышка, красный плоский лишай, ксеростомия, длительная интубация).- жжение и дискомфорт слизистых полости рта.
- визуальные признаки эритематозно-атрофических и фибринозных изменений слизистой оболочки

Стандарт диагностики: обнаружение псевдомицелия Candida spp.в цитологическом препарате слизистой оболочки полости рта. Препарат выбора: флюконазол 100-150 мг/сут 7-10 дней.Перапараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол, гексетидин, нистатин-суспензия, амфотерицин-суспензия.

2. Кандидоз пищевода:

Критерии диагноза:

- наличие местных факторов риска (ожоги и оперативное лечение пищевода, дивертикулез, полипоз, ахалазия)
- жалобы на дисфагию, одинофагию, ретростернальный дискомфорт, гиперсаливацию
- эндокопические признаки: гиперемия, контактная ранимость,фибринозные наложения на слизистой оболочке.

Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida в мазке-отпечатке слизистой оболочки пищевода (окраска по Романовскому-Гимза) или явления эзофагита и наличие роста Candida spp при посеве биоптата пищевода на среду Сабуро.Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней

Препараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол.

3. Кандидоз желудка диффузный.

Критерии диагноза:

- наличие местных факторов риска (гипохлоргидрия, ожог, оперативное лечение).
- эндоскопические признаки фибринозно-эрозивного гастрита.

Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в мазке-отпечатке слизистой оболочки желудка.

Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней; препарат второго ряда: амфотерицин В.

4. Кандидоз желудка фокальный (кандидоз язвы).

Критерии диагноза: язва желудка больших размеров, склонная к кровотечению, толерантная к традиционному лечению.

Стандарт диагностики: инвазирующий псевдомицелий Candida spp. в биоптате (ШИК-окраска) или мазке-отпечатке из дна язвы.

Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 10-14 дней.

5. Кандидоз кишечника инвазивный диффузный.

Критерии диагноза:

- системный кандидоз
- нейтропения, лимфоцитопения
- жалобы на кровь и слизь в стуле, абдоминальная боль
- фибринозно-язвенный колит

Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в биоптате или мазке-отпечатке слизистой оболочки кишечника

Препарат выбора: амфотерицин В (или амбисом 3 мг/сут) капельно медленно 1-1,5 мг/кг веса в сут SO-30 дней.

Препарат второго ряда: флюконазол 400 мг/сут 20-30 дней.

6. Кандидоз кишечника инвазивный фокальный.

Критерии диагноза: упорное течение язвенной болезни ДПК или НЯК.

Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в препарате дна язвы. Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 14-20 дней.

7. Кандидоз кишечника неинвазивный.

Критерии диагноза:

- местные факторы: дисбиоз, микст-инфекция (стафилококк, клебсиелла, условно-патогенная эшерихия, морганелла).
- микогенная сенсибилизация.

Стандарт диагностики: рост свыше 1000 КОЕ/г Candida spp. при посеве кала и жалобы на неоформленныый стул, флатуленцию и абдоминальный дискомфорт, положительная клинико-лабораторная динамика при лечении антимикотическими препаратами.

Препарат выбора: нистатин 4-5 млн ЕД/сутки 10-14 дней в комбинации с антимикробными препаратами и эубиотиками.

Препараты второго ряда: леворин, натамицин.

8. Кандидоз прямой кишки инвазивный.

Критерии диагноза:

- проктит у гомосексуалистов, больных СПИД
- микст-инфекция (герпес)

Стандарт диагностики: псевдомицелий Candida spp. в мазке-отпечатке слизистой прямой кишки.

Препарат выбора: флюконазол 200 мг/сут 14-20 дней.

Препараты второго ряда: кетоконазол, итраконазол.

9. Аноректальный кандида-дерматит.

Критерии диагноза:

- явления перианального дерматита.
- жалобы на анальный зуд.

Стандарт диагностики; псевдомицелий Candida spp. в кожных чешуйках перианальной области.

Препарат выбора: крем с клотримазолом местно 10-14 дней.

Препараты второго ряда: местно Экзодерил, Низорал.