Лечение кандидоза

(Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (Четвертые Кашкинские чтения). Санкт-Петербург, 27-28 июня 2001 г.)

Содержание:

1. Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз.
2. Эмпирическая антифунгальная терапия у больных с резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией.
3. Эмпирическая противогрибковая терапия при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у больных без нейтропении.
4. Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз.
5. Распространенный кандидоз кожи у новрожденных.
6. Кандидоз мочевыводящих путей.
7. Кандидозная пневмония.
8. Кандидоз гортани.
9. Кандидозный остеомиелит и кандидозный артрит.
10. Кандидозный перитонит.
11. Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит.
12. Кандидозный менингит.
13. Кандидозный ретинит, эндофтальмит.
14. Кандидоз полости рта, глотки.
15. Кандидоз пищевода.
16. Кандидоз кожи.
17. Кандидозная паронихия.
18. Кандидозный онихомикоз.
19. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек.
20. Кандидозный вульвовагинит.
21. Антифунгальная профилактика инвазивного кандиоза.

Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

Кандидемия:

• однократное выделение Candida spp. при посеве крови, полученной в период подъема температуры тела > 38° С или наличия других признаков системной воспалительной реакции

Острый диссеминированный кандидоз:

• кандидемия в сочетании с выявлением Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей (включая подкожную клетчатку) или
• выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве материала из глубоких тканей двух и более локализаций

Лечение

• удаление внутрисосудистых катетеров
• амфотерицин В внутривенно
• флуконазол внутривенно или перорально
• липосомальный амфотерицин В внутривенно

Всем больным с кандидемией показано обследование для своевременного выявления очагов диссеминации (ретинит, эндофтальмит, поражение почек, легких, кожи и пр.).

До назначения медикаментозной терапии больным с кандидемией и острым диссеминированным кандидозом показано удаление всех центральных венозных катетеров.

Выбор антимикотика зависит от клинического состояния больного, вида возбудителя и его чувствительности к противогрибковым средствам. Клинически стабильным пациентам, ранее не получавшим производные азола, в качестве начального лечения рекомендуется флуконазол в дозе 6 мг/кг/сут. У клинически нестабильных пациентов (шок, полиорганная недостаточность), а также при неуточненным виде возбудителя показано применение амфотерицина В в дозе 0,6 мг/кг/сут, так как его спектр действия шире по сравнению с флуконазолом.

У новорожденных с острым диссеминированным кандидозом в качестве препарата первой линии обычно применяется амфотерицин В в дозе 0,6 мг/кг/сут. Применение флуконазола рекомендуется у клинически стабильных больных с чувствительным к препарату возбудителем.

Определение чувствительности возбудителей кандидемии и острого диссеминированного кандидоза к антимикотикам рекомендуется проводить с использованием общепринятых методов, например, NCCLS М27-А (таб. 1). Поскольку чувствительность Candida spp. в значительной степени зависит от вида (таб. 2), определение вида возбудителя кандидемии и острого диссеминированного кандидоза имеет важное клиническое значение.

При кандидемии и остром диссеминированном кандидозе, обусловленном С. albicans, С. tropicalis м С. parapsilosis, показано применение флуконазола в дозе 6 мг/кг/сут или амфотерицина В в дозе 0,6 мг/кг/сут.

С. glabrata имеет пониженную чувствительность к производным азола и к амфотерицину В, поэтому в качестве начальной терапии рекомендуется применять амфотерицин В в дозе 0,8-1,0 мг/кг/сут. У клинически стабильных больных возможно использование флутоназола в дозе 12 мг/кг/сут. Если возбудителем является С. krusei, показано применение амфотерицина В в дозе 1.0 мг/кг/сут.Большинство штаммов вида С. lusitaniae устойчиво к амфотерицину В и в этом случае рекомендуется флуконазол в дозе 6 мг/кг/сут.

Применение вместо амфотерицина В его липосомальных препаратов (амбизом по 3 мг/кг/сут) рекомендуется при наличии у больного почечной недостаточности (концентрация креатинина в сыворотке крови & 221 мкмоль/л или клиренс креатинина < 25 мл/мин), при неэффективности амфотерицина В после его применения в суммарной дозе > 7 мг/кг веса, а также при нефротоксичности амфотерицина В (повышение концентрация креатинина в сыворотке крови s 221 мкмоль/л для взрослых и S 133 мкмоль/л для детей) или некупируемых премедикацией выраженных инфузионных реакциях.На завершающих этапах лечения амфотерицин В или амбизом могут быть заменены флуконазолом. Больным с кандидемией или острым диссеминированным кандидозом на фоне выраженной нейтропении рекомендуется применение рекомбинантных колониестимулирующих факторов (филграстим, ленограстим, молграмостим).

Продолжительность лечения

Продолжительность лечения должна составлять не менее 2 недель после исчезновения зсех клинических признаков кандидемии и острого диссаминированного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крози и биосубстратов из очагов поражения.

Перед завершением лечения необходимо убедиться в отсутствии очагов инфекции, в том числе кандидозного ретинита, элиминации возбудителя из крови и других биосубстратов.

После завершения лечения показано наблюдение в течение не менее двух месяцев для исключения возникновения поздних очагов гематогенной диссеминации.

Эмпирическая антифунгальная терапия у больных с резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией

Показания к проведению лечения - сочетание указанных признаков

• выраженная нейтропения (снижение количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови менее 0,5?10 в 9/л) лихорадка неясной этиологии, резистентная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия, продолжительностью более 4-6 суток

Лечение

• амфотерицин В внутривенно липосомальный амфотерицин В (амбизом) внутривенно

Эмпирическая терапия у больных с резистентной к антибиотикам фебрильной нейтропенией должна быть направлена как на дрожжевые (в том числе Candida spp.), так и на мицелиальные грибы (особенно Aspergillus spp.).

Амфотерицин В назначается внутривенно в дозе 0,6-0,7 мг/кг/сут. Применение липосомального амфотерицина В (амбизома) в дозе 3 мг/кг/сут менее токсично и более эффективно по сравнению с амфотерицином В, особенно у реципиентов трансплантатов костного мозга.

У данной категории больных применение флуконазола для эмпирической терапии не рекомендуется из-за ограниченного спектра действия, а итраконазола в капсулах - в связи с нестабильной биодоступностью.

Продолжительность лечения

Эмпирическая антифунгальная терапия может быть прекращена через пять дней после нормализации температуры тела, а также при завершении периода агранулоцитоза (количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови более 1,0?10/л).

Перед прекращением лечения необходимо убедиться в отсутствии у больного признаков кандидемии и острого диссеминированного кандидоза, т.е. очагов инфекции, например, кандидозного ретинита, и выявления Candida spp. при посеве крови и других стерильных в норме биосубстратов.

Эмпирическая противогрибковая терапия при высоком риске развития острого диссеминированного кандидоза у больных без нейтропении

Показания к проведению лечения - сочетание указанных признаков

• лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4-6 суток, резистентная к адекватной терапии антибиотиками широкого спектра действия,
• распространенная (s 2 локализаций) колонизация Candida spp.
• наличие двух и более факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза (в/в катетер, абдоминальная хирургия, выраженный мукозит, полное парентеральное питание, применение глюкокортикостероидов или иммуносупрессоров)

Лечение

• амфотерицин В внутривенно
• флуконазол внутривенно или перорально

При проведении эмпирической антифунгальной терапии у больных без нейтропении амфотерицин В назначается внутривенно в дозе 0,6-0,7 мг/кг/день, флуконазол - внутривенно или перорально в дозе 6 мг/кг/день.

Продолжительность лечения

Не менее пяти дней после нормализации температуры тела. Перед завершением лечения необходимо убедиться в отсутствии у больного признаков кандидемии и острого диссеминированного кандидоза, т.е. очагов инфекции, например, кандидозного ретинита, и выявления Candida spp. при посеве крови и других стерильных в норме биосубстратов.

Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

“Вероятный” хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз (у больных с факторами риска):

• персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными ультразвуковыми или компьютерно-томографическими, или магнитно-резонансно-томографическими признаками поражения печени и/или селезенки

“Доказанный” хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз:

• вышеуказанное в сочетании с высевом Candida spp. из крови до появления признаков поражения печени и/или селезенки, или с выявлением возбудителя при гистологическом исследовании и/или посеве биопсийного материала из очагов поражения.

Лечение

• амфотерицин В внутривенно

• флуконазол перорально или внутривенно

Если состояние пациента стабильно, рекомендуется назначение флуконазола в дозе 6 мг/кг/сут. При нестабильном состоянии больного предпочтительно назначение амфотерицина В в дозе 0,6-0,7 мг/кг/сут. Возможно применение амфотерицина В в течение 7-14 дней с последующим использованием флуконазола. Терапию следует продолжать до кальцификации или полного изчезновения очагов поражения. Преждевременная отмена противогрибковой терапии ж)жет привести к рецидиву и генерализации инфекции.

Больным хроническим диссеминированным кандидозом можно проводить цитостатическую и иммуносупрессивную терапию, включая высокодозную при трансплантации стволовых кроветворных клеток. В этих случаях цитостатики и иммуносупрессоры следует применять на фоне указанной антифунгальной терапии.

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения — исчезновение клинических симптомов и компьютерно-томографических (УЗИ, МРТ) признаков поражения печени и селезенки. Обычная продолжительность непрерывного лечения антимикотиками -от 3 до 6 месяцев.

Распространенный кандидоз кожи у новорожденных

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• клинические признаки
• выявление мицелия, псевдомицелия или почкующихся клеток Candida spp. при микроскопии кожных чешуек и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков кожи
• преждевременное рождение с очень низкой массой тела, выраженное повреждение целостности кожи и слизистых оболочек

Лечение

• амфотерицин В внутривенно
• флуконазол перорально или внутривенно

У здоровых, доношенных новорожденных с нормальным весом лечение первичного кандидоза кожи может быть ограничено применением противогрибковых средств местного действия (бифоназол, клотримазол, эконазол, изоконазол, кетоконазол, оксиназол, миконазол, нистатин, натамицин).

Применение системной противогрибковой терапии показано при наличии у новорожденного с распространенным кандидозом кожи факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза: преждевременное рождение с очень низкой массой тела, выраженное повреждение целостности кожи и слизистых оболочек. Препаратом выбора является амфотерицин В в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут (суммарная доза 10-25 мг/кг). Флуконазол может использоваться при известном (чувствительном) виде возбудителя у клинически стабильных больных (дозировка производных азолов у детей обсуждается в соответствующем разделе введения).

Продолжительность печения

Критерии завершения лечения - исчезновение местных и системных признаков инфекции, эрадикация возбудителя.

Кандидоз мочевыводящих путей

Показания к проведению печения (критерии диагностики)

• кандидурия - выделение Candida spp. при повторных (не менее двух)микологических исследованиях правильно собранной мочи
• клинические признаки инфекции мочевыводящих путей
• после трансплантации почки, перед урологическими манипуляциями, при выраженной нейтропении и у новорожденных с низкой массой тела

Лечение

• флуконазол перорально или внутривенно
• амфотерицин В внутривенно или интравезикулярно
• удаление или замена мочевого катетера

При бессимптомной кандидурии применение противогрибковых препаратов как правило не требуется. Однако кандидурия может быть признаком острого диссеминированного кандидоза. Поэтому при кандидурии у иммуноскомпрометированного больного с факторами риска рекомендуется проведение обследования с целью исключения острого диссеминированного кандидоза.

Кандидурия является показанием для проведения антифунгальной терапии у больных с клиническими проявлениями инфекции мочевыводящих путей, а также при высоком риске острого диссеминированного кандидоза (после трансплантации почки, перед урологическими операциями или инвазивными процедурурами, при выраженной нейтропении и у новорожденных с низкой массой тела). Кроме того, таким больным показано удаление урологических инструментов (например, катетеров Фолея).

Из противогрибковых препаратов рекомендуется флуконазол в дозе 3 мг/кг/сут в течение 7-14 дней или амфотерицин В в дозе 0,3-1,0 мг/кг/сут в течение 1-7 дней.

Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50-200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов мочевыделительной системы.

Даже при успешной противогрибковой терапии нередки рецидивы заболевания. Риск рецидива повышен при длительном использовании мочевого катетера.

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения - исчезновение клинических признаков и эрадикация возбудителя. Обычная продолжительность лечения - 7-14 дней.

Кандидозная пневмония

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и посеве биоптата легкого
• признаки кандидемии, острого диссеминированного кандидоза в сочетании с компьютерно-томографическими или рентгенографическими признаками инвазивного микоза легких

Лечение

• амфотерицин В внутривенно
• флуконазол перорально или внутривенно
• липосомальный амфотерицин В внутривенно

При первичной кандидозной пневмонии рекомендуется применение амфотерицина В в дозе 0,6-1,0 мг/кг/сут. Вторичную пневмонию, развившуюся вследствие гематогенной диссеминации следует лечить как острый диссеминированный кандидоз (см. раздел “Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз”).

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения - исчезновение всех местных и системных проявлений инфекции и эрадикация возбудителя из очагов поражения.

Кандидоз гортани

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• клинические, эндоскопические признаки поражения гортани
• наличие мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение возбудителя при посеве биопсийного материала

Лечение

• амфотерицин В внутривенно
• флуконазол перорально или внутривенно

Наиболее часто назначают амфотерицин В в дозе 0,7-1,0 мг/кг/сут. Флуконазол в дозе 6 мг/кг/сут может применяться при улучшении клинической картины и выделении чувствительного к нему возбудителя.

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения - исчезновение всех местных и системных проявлений инфекции и эрадикация возбудителя из очагов поражения.

Кандидозный остеомиелит и кандидозный артрит

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

Остеомиелит:

• рентгенологические или комьютерно-томографические признаки остеомиелита
• выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала

Артрит:

• клинические и рентгенологические, или эндоскопические признаки артрита
• выявление возбудителя при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала

Лечение

• хирургическое удаление очагов инфекции
• дренирование суставной полости
• амфотерицин В внутривенно
• флуконазол перорально или внутривенно

При кандидозном остеомиелите показано хирургическое удаление пораженных тканей. Затем рекомендуется лечение амфотерицином В в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут в течение 6-10 недель. При выявлении чувствительного возбудителя в качестве препарата первой линии может быть использован флуконазол в дозе 6 мг/кг/сут в течение 6-12 месяцев. Кроме того, возможно назначение амфотерицина В в течение 2-3 недель с последующим курсом флуконазола и общей длительностью антифунгальной терапии 6-12 месяцев.

Важным условием эффективного лечения кандидозного артрита является адекватное дренирование пораженного сустава. При артрите тазобедренного сустава требуется открытое дренирование. Описаны случаи успешного лечения кандидозного артрита при использовании амфотерицина В в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут или флуконазола внутривенно в дозе 6 мг/кг/сут в сочетании с адекватным дренированием. При парентеральном введении удается достичь достаточного уровня амфотерицина В и флуконазола в синовиальной жидкости, поэтому внутрисуставное введение антимикотиков представляется неоправданным. Продолжительность терапии такая же, как при остеомиелите.

При поражении протезированного сустава показано удаление сустава с последующей указанной выше противогрибковой терапией. Новый суставной протез может быть имплантирован в случае полного разрешения локальной инфекции, т.е. при отсутствии признаков заболевания после окончания терапии.

При кандидозном медиастините применяется хирургическое лечение с последующим использованием амфотерицина В или флуконазола. Введение амфотерицина В в полость средостения не показано из-за опасности развития химического медиастинита. Как и при остеомиелите, рекомендуется длительное применение антимикотиков.

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения - исчезновение всех местных и системных проявлений инфекции и эрадикация возбудителя из очагов поражения. Обычная продолжительность лечения - 3-12 месяцев.

Кандидозный перитонит

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• клинические признаки
• выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве перитонеальной жидкости

Лечение

• хирургическое (удаление контаминированного диализного катетера и др.)
• амфотерицин В внутривенно
• флуконазол перорально или внутривенно
• липосомальный амфотерицин В внутривенно

При перитоните, связанном с проведением перитонеального диализа, требуются удаление катетера и применение амфотерицина В в дозе 0,6-1,0 мг/кг/сут или, при выделении чувствительного возбудителя, флуконазола в дозе 6 мг/кг/сут.

При кандидозном перитоните, обусловленным перфорацией желудочно-кишечного тракта, показано хирургическое лечение с дренированием брюшной полости в сочетании с использованием амфотерицина В или флуконазола в указанных дозах.

Липосомальный амфотерицин В (амбизом) назначется при наличии показаний (см. раздел “Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз”).

Интраперитонеальное введение амфотерицина В не рекомендуется в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита.

Продолжительность лечения

Оптимальная длительность антифунгальной терапии кандидозного перитонита не установлена, поэтому следует ориентироваться на цинический ответ. Критерии завершения лечения: исчезновение местных и системных признаков инфекции, отрицательные результаты микологических исследований перитонеальной жидкости. Обычная продолжительность применения антимикотиков -14-21 день.

Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит

Показания к проведению печения {критерии диагностики)

Эндокардит:

• клинические, ЭхоКГ признаки эндокардита
• выявление Candida spp. при посеве крови или при гистологическом исследовании и посеве биоптата

Перикардит:

• клинические, ЭхоКГ признаки перикардита
• выявление Candida spp. при посеве перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании и посеве биоптата

Флебит:

• клинические, ультрасонографические признаки флебита
• выявление Candida spp. при посеве крови или при гистологическом исследовании и посеве биоптата

Лечение

• хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекция пораженных участков периферических вен и перикарда
• амфотерицин В внутривенно
• флуконазол перорально или внутривенно
• липосомальный амфотерицин В внутривенно

Рекомендуется комбинированное лечение с использованием лротивогрибковых средств и хирургических методов. При этом почти всегда требуется хирургическое удаление инфицированных клапанов сердца, резекция пораженных участков периферических вен и перикарда.

Как при первичном, так и при вторичном эндокардите рекомендуется хирургическое удаление пораженных клапанов. Наиболее часто применяется амфотерицин В в максимальных дозировках - 1,0-1,5 мг/кг/сут. Хотя есть данные об использовании флуконазола в качестве препарата первой линии в дозе 10-12 мг/кг/сут, обычно он используется для длительной профилактики рецидивов. Продолжительность лечения противогрибковыми препаратами после хирургического лечения составляет обычно не менее 6 недель. Кандидозные эндокардиты часто рецидивируют, поэтому требуется тщательное наблюдение за больными в течение не менее одного года. При невозможности протезирования клапанов проводится пожизненная профилактика рецидива флуконазолом в дозе 3 мг/кг/сут.

При кандидозном перикардите, в зависимости от распространенности процесса, рекомендуется выскабливание пораженных участков и/или их резекция. После хирургического лечения необходимо длительное применение амфотерицина В в дозе 0,8-1,0 мг/кг/сут или флуконазола в дозе 10-12 мг/кг/сут.

При кандидозном флебите центральной вены рекомендуется примение амфотерицина В в дозе 0,6-1,0 мг/кг/сут. При кандидозном периферическом тромбофлебите показана резекция пораженной вены и лечение амфотерицином В в дозе 0,6-1,0 мг/кг/сут или флуконазолом в дозе 6-12 мг/кг/сут. Польза от применения антикоагулянтов у данной категории больных не доказана.

Общая тактика антифунгальной терапии при лечении кандидозного эндокардита, перикардита и флебита такая же, как при остром диссеминированном кандидозе. При этом нужно принимать во внимание возможность распространения инфекции в другие органы, поэтому необходимо соответствующее обследование. Липосомальный амфотерицин В (амбизом) назначают при наличии показаний (см. раздел “Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз”).

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения - исчезновение всех местных и системных проявлений инфекции и эрадикация возбудителя из очагов поражения. Обычная продолжительность лечения - 6-12 недель.

Кандидозный менингит

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• изменения в анализе спинномозговой жидкости, подтверждающие воспаление
• выявление Candida spp. при микроскопии и/или посеве спинномозговой жидкости

Лечение

• амфотерицин В внутривенно
• флуконазол перорально или внутривенно
• липосомальный амфотерицин В внутривенно
• хирургическая резекция очагов поражения, контроль внутричерепного давления, удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п.

Лечение как правило начинают с применения амфотерицина В в дозе 0,7-1,0 мг/кг/сут. Флуконазол в дозе 6-12 мг/кг/сут обычно применяется после стабилизации состояния больного, при выявлении чувствительного возбудителя. Липосомальный амфотерицин В (амбизом 3-5 мг/кг/сут) назначают при наличии показаний.

При кандидозном менингите, возникшем после нейрохирургического вмешательства, кроме антимикотической терапии требуется резекция пораженных тканей.

Важным условием успешного лечения является удаление контаминированных катетеров, шунтов и т.п., а также коррекция внутричерепного давления.

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения - стабилизация неврологических функций, разрешение рентгенологических изменений, нормализация показателей ликвора и эрадикации возбудителя. Так как при этом заболевании имеется склонность к рецидивам, лечение должно продолжаться не менее 4 недель после разрешения всех признаков инфекции.

Кандидозный ретинит, эндофтальмит

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• клинические и офтальмоскопические признаки ретинита, эндофтальмита
• выделение Candida spp. из глаза (стекловидное тело), крови или других очагов диссеминации

Лечение

• амфотерицин В внутривенно
• флуконазол перорально или внутривенно
• липосомальный амфотерицин В внутривенно
• хирургическая лечение - витрэктомия

Наиболее часто используется амфотерицин В в дозе 0,8-1,0 мг/кг/сут. Также имеется опыт лечения внутривенным и пероральным флуконазолом в дозе 6-12 мг/кг/сут в качестве препарата первой линии и для поддерживающей терапии.

Своевременная витрэктомия может быть необходимой для сохранения зрительных функций.

Эффективность введения противогрибковых средств внутрь стекловидного тела не определена.

Общая тактика антифунгальной терапии при лечении кандидозного ретинита и эндофтальмита такая же, как при остром диссеминированном кандидозе. Липосомальный амфотерицин В (амбизом) назначают при наличии показаний (см. раздел “Кандидемия и острый диссеминировённый кандидоз”).

Поскольку кандидозный ретинит и эндофтальмит могут быть проявлением острого диссеминированного кандидоза, всем больным показано обследование для своевременного выявления других очагов диссеминации (поражение почек, легких, кожи и пр.).

Продолжительность лечения

Лечение должно продолжаться до полного исчезновения клинических и микологических признаков заболевания, или до продолжительной стабилизации. Обычно для этого требуется 6-12 недель применения противогрибковых препаратов.

Кандидоз полости рта, глотки

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• клинические признаки
• выявление Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) и/или посеве материала из пораженных участков слизистых оболочек

Лечение

• антимикотики местного действия (нистатин, леворин, натамицин, клотримазол)
• флуконазол перорально
• итраконазол перорально
• кетоконазол перорально
• амфотерицин В перорально и внутривенно

При впервые возникшем кандидозе полости рта, глотки можно использовать антимикотики местного действия: нистатин (суспензия 100 000 Ед/мл по 5-10 мл 4 раза/сут), леворин (суспензия 20 000 Ед/мл по 10-20 мл 3-4 раза/сут), натамицин (суспензия 2,5% гю 1 мл 4-6 раз/сут), клотримазол (раствор 1% по 1 мл 4 раз/сут) или амфотерицин В (суспензия 100 мг/мл по 1 мл 4 раз/сут). Продолжительность лечения обычно составляет 7-14 дней.

Пероральный флуконазол (100 мг/сут в течение 7-14 дней) в равной мере эффективен, а по данным некоторых исследований превосходит неабсорбируемые антимикотики. Кетоконазол и итраконазол в капсулах менее эффективны вследствие нестабильной абсорбции.

При неэффективности лечения флуконазолом показано увеличение его дозы в два раза или пероральное применение итраконазола в дозе 200-400 мг/сут. Амфотерицин В (суспензия 100 мг/мл) по 1 мл 4 раза/сут может быть эффективным при устойчивости возбудителя к итраконазолу.

Внутривенное введение амфотерицина В в дозе 0,3 мг/кг/сут рекомендуется только при рефракторном к другим антими котикам кандидозе полости рта, глотки.

Важным условием успешного лечения является устранение или снижение выраже+жости факторов риска (например, тщательная дезинфекция зубных протезов).

Для предотвращения рецидивов можно использовать поддерживающую антифунгальную терапию препаратами местного или системного действия. Противорецидивное лечение должно использоваться только при часто повторяющихся и осложненных рецидивах в связи с опасностью развития устойчивости возбудителя к прйтивогрибковым препаратам.

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения: исчезновение клинических признаков заболевания и эрадикация возбудителя.

Кандидоз пищевода

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• выявление характерных изменений при эндоскопии
• наличие мицелия, псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение возбудителя при посеве биопсийного материала

Лечение

• флуконазол перорально или внутривенно
• итраконазол перорально
• кетоконазол перорально
• амфотерицин В внутривенно

При кандидозе пищевода применение неабсорбируемых антимикотиков (нистатин, леворин) не рекомендуется. Эффективно использование флуконазола перорально в дозе 100-200 мг/сутдля взрослых или в течение 14-28 дней. Если у пациента затруднено глотание, может потребоваться внутривенное введение препарата.

По сравнению с флуконазолом, кетоконазол в таблетках и итраконазол в капсулах менее эффективны из-за их вариабельной абсорбции.

При рефракторном к флуконазолу кандидозе пищевода возможно использование итраконазола в дозе 200-400 мг/сут. При устойчивости возбудителя к азолам применяется амфотерицин В в дозе 0,3-0,7 мг/кг/сут.

У больных с частыми рецидивами, осложнениями кандидоза пищевода может быть эффективным проведение длительной противорецидивной антифунгальной терапии.

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения: исчезновение клинических и эндоскопических признаков кандидоза пищевода, эрадикация возбудителя. Продолжительность лечения в неосложненных случаях - 14-28 дней.

Кандидоз кожи

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• клинические признаки
• выявление мицелия, псевдомицелия или почкующихся клеток Candida spp. при микроскопии кожных чешуек и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков кожи

Лечение

• препараты местного действия {бифомазол, клотримазол, эконазол, изоконазол, кетоконазол, оксиназол, миконазол, нистатин, натамицин, циклопирокс, нафтифин, тербинафин)
• флуконазол перорально
• итраконазол перорально
• кетоконазол перорально

Негематогенный первичный кандидоз кожи часто наблюдается в виде опрелостей в кожных складках, особенно у пациентов с ожирением и сахарным диабетом. Обычно эффективно лечение препаратами местного действия (бифоназол, клотримазол, эконазол, изоконазол, кетоконазол, оксиназол, миконазол, нистатин, натамицин, циклопирокс, нафтифин, тербинафин). Кроме того, важным условием успешного лечение является устранение или снижение выраженности факторов риска и проведение гигиенических мероприятий. При неэффективности препаратов местного действия показано применение системных антимикотиков (флуконазол, итраконазол, кетоконазол). Вторичное поражение кожи может быть одним из проявлений острого диссеминированного кандидоза. Таким больным показано соответствующее лечение (см. раздел “Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз”).

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения: исчезновение клинических признаков инфекции, эрадикация возбудителя. Обычная продолжительность лечения - 7-14 дней.

Кандидозная паронихия

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• клинические признаки
• выявление Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) и/или посеве отделяемого из-под ногтевого валика

Лечение

• дренирование очага поражения
• флуконазол перорально
• итраконазол перорально
• кетоконазол перорально

Важным условием успешного лечения кандидозной паронихии является дренирование и обработка очага поражения антисептиками. Антифунгальная терапия проводится с помощью флуконазола (150 мг раз в неделю в течение 2-4 недель), итраконазола (200 мг/сут в течение 1-2 недель) или кетоконазола (200 мг/сут в течение 2 недель).

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения: исчезновение клинических признаков инфекции, арадикация возбудителя.

Кандидозный онихомикоз

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• клинические признаки
• выявление псевдомицелия, почкующихся клеток Candida spp. при микроскопии соскоба с пораженного ногтя и/или выделение возбудителя при посеве материала из пораженных участков ногтя (при отсутствии дерматофитов)

Лечение

• итраконазол перорально
• флуконазол перорально

Лечение препаратами местного действия обычно неэффективно. Показано применение азольных препаратов: итраконазола (200 мг дважды в день в течение недели, затем повторные курсы через 3 недели) или флуконаэола (150_мграз в неделю в течение 4-6 месяцев).

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения: исчезновение клинических признаков инфекции, эрадикация возбудителя.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• лабораторно подтвержденный рецидивирующий кандидоз слизистых оболочек, кожи и ее придатков
• начало заболевания в детском возрасте
• признаки аутоиммуного полиэндокринного синдрома I-го типа

Лечение

• флуконазол перорально
• итраконазол перорально
• кетоконазол перорально (при отсуствии надпочечинковой недостаточности)

Заболевание характеризуется частыми рецидивами кандидоза в связи со стойким иммунологическим дефектом. Поэтому как правило требуются повторные курсы антимикотической терапии. Применение препаратов местного действия обычно недостаточно эффективно.

Для купирования обострений показана системная терапия азольными противогрибковыми препаратами (флуконазол, кетоконазол и итраконазол). Дозировка аналогична таковой при других формах кандидоза слизистых оболочек, кожи и ее придатков.

При длительном применении возможно развитие устойчивости к этим препаратам.

Продолжительность лечения

Критерии завершения лечения обострения: исчезновение клинических признаков инфекции, эрадикация возбудителя.

Кандидозный вульвовагинит

Показания к проведению лечения (критерии диагностики)

• клинические признаки
• выявление Caridida spp. при микроскопии (псевдомицелий или почкующиеся клетки) или посеве материала из пораженных участков слизистых оболочек

Лечение

• препараты местного действия (клотримазол, изоконазол, миконазол, эконазол, натамицин, леворин, нистатин)
• флуконазол перорально
• итраконазол перорально
• кетоконазол перорально

Лечение острого кандидозного вульвовагинита может быть проведено с помощью препаратов местного действия (клотримазол, изоконазол, миконазол, эконазол, натамицин, леворин, нистатин) в течение 7-14 дней, а также пероральные азолы (флуконазол 150 мг однократно, итраконазол по 200 мг два раза/сут- один день или 200 мг/сут в течение трех дней, кетоконазол по 200 мг два раза/сут в течение 5-10 дней).

При эффективном лечении исчезновение клинических признаков кандидозного вульвовагинита обычно происходит в течение 48-72 часов после начала лечения, эрадикация возбудителя - через 4-7 дней.

Устойчивость С. albicans, основного возбудителя острого кандидозного вульвовагинита, к азольным антимикотикам встречается редко. Если вульвовагинит обусловлен С. glabrata, С. krusei и другими видами, . малочувствительными к азольным антимикотикам, показано применение полиеновых препаратов местного действия в течение 14 дней.

Наиболее частым возбудителем хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита также является чувствительный к азолам С. albicans. При обострении хронического рецидивирующего кандидозного вульвовагинита после устранения или снижения выраженности факторов риска показано применение азольных антимикотиков для перорального приема или препаратов местного действия в течение 7-14 суток.

После достижения ремиссии возможно проведение противорецидивной поддерживающей терапии в течение 6 месяцев. В качестве поддерживающего лечения могут применяться флуконазол (150 мг перорально еженедельно), кетоконазол (100 мг ежедневно), итраконазол (100 мг через день) или ежедневное использование азольных препаратов местного действия.

Продолжительность лечения

Критерии завершения .лечения: исчезновение клинических признаков, эрадикация возбудителя. Продолжительность лечения острого кандидозного вульвовагинита -от 1 до 14 сут в зависимости от применяемого антимикотика, при хроническом рецидивирующем варианте инфекции обычно требуется длительная поддерживающая терапия.

Антифунгальная профилактика инвазивного кандидоза

Профилактика инвазивного кандидоза у больных с нейтропенией

Показания к проведению профилактики

• цитостатическая терапия, которая сопровождается продолжительной выраженной нейтропенией (снижение количества палочкоядерных и сегментоядерных яейтрофильных гранулоцитов в периферической крови менее 0,5 ?10 /л) и высоким риском развития инвазивного кандидоза, например, кондиционирование при аллогенной или аутологичной (при прогностически неблагоприятных формах) трансплантации костного мозга

Профилактика

• флуконазол перорально

Показана эффективность профилактического применения флуконазола в дозе 400 мг/сут в периоде нейтропении. У данной категории больных профилактическое применение других препаратов (амфотерицин В, итраконазол в капсулах) ограничено из-за их токсичности или низкой биодоступности.

Профилактика инвазивного кандидоза у реципиентов трансплантатов солидных органов

Показания к проведению профилактики

• трансплантация печени

Профилактика

• флуконазол внутривенно или перорально
• липосомальный амфотерицин В внутривенно

При трансплантации печени показана эффективность профилактического применения флуконазола по 400 мг/сут в течение 10 недель или липосомального амфотерицина В (амбизома) по 1 мг/кг/сут в течение 5 дней.

Эффективность профилактического применения антимикотиков при трансплантации других солидных органов не установлена.

Профилактика инвазивного кандидоза после хирургических операций

Показания к проведению профилактики

• повторные перфорации желудочно-кишечного тракта

Профилактика

• флуконазол внутривенно или перорально

У хирургических больных с повторными перфорациями желудочно-кишечного тракта имеется повышенный риск развития кандидозного перитонита. У таких больных показана эффективность профилактического применения флуконазола в дозе 400 мг/сут.

Неоправданное проведение антифунгальной профилактики в группах с низким риском инвазивного кандидоза может привести к селекции устойчивых к антимикотикам штаммов Candida spp.

Приложение

Таблица 1. Минимальные подавляющие концентрации для Candida spp. (NCCLS М27-А)

Ч - чувствительность, Ч-ДЗ - дозозависимая чувствительность, С - средняя чувствительность, У — устойчивость.

Таблица 2. Чувствительность основных возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам

Ч - чувствительность, Ч-ДЗ - дозозависимая чувствительность, С - средняя чувствительность, У — устойчивость.

*-15% С. glabrata устойчиво к флуконазолу.

**- 46% С. glabrata и 31% С. krusei устойчивы к итраконазолу.