Инфекции, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Кандида.

Kauffman C.A., Marr K.A., Thorner A.R.

Обзор литературы по состоянию на январь 2012 г. (UpToDate)

Введение: Клинические проявления инфекции, обусловленной грибами рода Candida, имеют очень широкий спектр проявлений от локального поражения слизистых оболочек до распространенной диссеминации с мультиорганным поражением. Хотя грибы Candida рассматриваются как нормальная флора желудочно-кишечного и урогенитального тракта у человека, они имеют склонность к инвазии и, в случаях, когда создается дисбаланс в экологической нише, где эти микроорганизмы обычно существуют, могут вызывать заболевание.

Иммунный ответ организма является важным определяющим фактором характера инфекции, вызываемой грибами Candida.

Наиболее безопасные типы инфекции характеризуются локальным разрастанием грибов на слизистой оболочке (орофарингеальный кандидоз, вагинит) в результате нарушения нормальной флоры. Более обширные и персистирующие процессы с поражением слизистых оболочек встречаются у лиц с недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, например, при СПИДе.

Инвазивные очаговые поражения, такие как пиелонефриты, эндокардиты и менингиты, наиболее часто являются следствием гематогенного распространения возбудителя, наличия анатомические изменений или наличия устройств (например, протезов сердечных клапанов или шунтов ЦНС).

У пациентов с нейтропенией или у тяжелых больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, в случаях, когда грибы Candida попадают в кровоток, может развиться распространенная висцеральная диссеминация.

Все эти клинические синдромы способны вызывать различные виды Candida, хотя наиболее часто выделяют Candida albicans. Идентификация причинного микроорганизма имеет значение в связи с тем, что некоторые виды грибов Candida более устойчивы к антифунгальным азолам, чем другие.

В этом разделе проводится общий обзор различных проявлений кандидозной инфекции. Инфекции большинства локализаций обсуждаются детально в других обзорах и только коротко суммируются здесь. Лечение кандидоза рассматривается отдельно.

Орофарингеальный кандидоз. Орофарингельный кандидоз, или молочница, частая локальная инфекция, наблюдаемая у младенцев, а также пожилых лиц, которые носят зубные протезы; пациентов, которых лечили антибиотиками, получавших химиотерапию, лучевую терапию на область головы или шею, а также у лиц с нарушениями клеточного иммунитета, например, при СПИДе. Пациенты с ксеростомией и больные с астмой, которых лечат ингаляционными кортикостероидами, также в входят в группу риска.

Обычные симптомы орофарингеального кандидоза это ощущение пуха во рту, потеря вкуса, иногда боли при еде и глотании. Тем не менее, многие пациенты не имеют никаких симптомов, тогда как больные со стоматитами обычно жалуются на боли при надевании своих протезов. Иммунодефицитные больные с молочницей часто имеют сопутствующий кандидозный эзофагит.

Диагноз орофарингеального кандидоза обычно предполагают при наличии белых налетов на слизистой щек, небе, языке или глотке или под зубными протезами, где обычно наблюдается эритема без налетов. Диагноз быстро подтверждается соскобом этих поражений шпателем и проведения окраски по Граму или обработкой соскоба КОН. При этом обычно обнаруживают почкующиеся клетки без или с наличием псевдомицелия.

Эзофагит. Кандидоз пищевода наиболее часто встречают у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых это процесс определяется как проявление СПИДа, а также у больных со злокачественными заболеваниями крови. При этом сопутствующая молочница может быть, а может и не быть. Симптомами кандидозного эзофагита являются одинофагия, или боли при глотании. Пациенты обычно определяют локализацию болей в ретростернальной области. Диагноз кандидоза пищевода в большинстве случаев устанавливают обнаружением белых налетов при эндоскопии. Биопсия обычно показывает наличие дрожжей и псевдомицелия, проникающего в клетки слизистой оболочки, а при культуральном исследовании получают рост грибов рода Candida.

Вульвовангинит. Вульвовагинальный кандидоз является наиболее частой формой кандидоза слизистых оболочек. Чаще всего он встречается в случаях, связанных с увеличением уровня эстрогенов, таких как применение оральных контрацептивов и беременность. Антибиотики, глюкокортикоиды, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, внутриматочные спирали и применение диафрагм также являются факторами риска.

Первичные клинические проявления кандидозного вульвовагинита это зуд и выделения. Болезненные половые контакты, дизурия и раздражение влагалища также могут отмечаться. Физикальное обследование определяет эритему вульвы, отечность, вагинальную эритему и выделения, которые в классическом виде белые и творожистые, но могут быть и водянистые. Некоторые больные, особенно те, у которых имеется инфекция, обусловленная C. glabrata, имеют незначительные выделения, и часто при вагинальном осмотре наблюдается только лишь эритему.

Диагноз кандидозного вульвовагинита обычно устанавливают клинически, а подтверждают исследованием мазка вагинального секрета (нативного или обработанного КОН), в котором обнаруживают почкующиеся дрожжи с наличием псевдомицелия или без него.

Баланит. Баланит может быть представлен наличием белых налетов на половом члене, сопровождающихся выраженным жжением и зудом. Инфекция может также распространяться на бедра, ягодицы и мошонку.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек это очень редкий синдром, которые обычно начинается в детстве. Некоторые пациенты имеют аутосомальный рецессивный полигландулярный синдром 1-го типа, который также описывают как синдром аутоиммунной полиэндокрино-кандиозно-эктодермальной дистрофии.

Клинические проявления кандидоза у этих пациентов включают выраженную рецидивирующую молочницу, онихомикоз, вагинит и хронические поражения кожи. Висцеральная инвазия случается редко.

Мастит. Лактирующие женщины с поврежденными сосками имеют повышенный риск развития кожных поражений или поражений молочных желез, включая кандидозную инфекцию. Ведение таких инфекционных процессов обсуждается в деталях отдельно.

Факторы риска для инвазивной инфекции. Инвазивная фокальная или системная инфекция часто ассоциируется в кандидемией, которая первично встречается у больных с иммуносупрессией и у лиц, которые нуждаются в интенсивной терапии. Иммунодефицитные пациенты с особым риском кандидемии:

- Лица со злокачественными заболеваниями крови.

- Перенесшие трансплантацию отдельных органов или гематопоэтических стволовых клеток.

- Получающие химиотерапевтические препараты по поводу самых различных заболеваний.

В этих случаях часто наблюдают нейтропению, а большинство пациентов с трансплантатами также получают глюкокортикоиды. Другие факторы риска у этих пациентов включают химиотерапию, особенно которая связана с распространенным поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, антибиотики широкого спектра действия и наличие центрального венозного катетера.

Пациенты в палатах интенсивной терапии дают самое большое число эпизодов кандидемии в большинстве стационаров. Хирургические отделения, особенно те, где находятся больные с травмами или ожогами, отделения новорожденных имеют самые высокие уровни кандидоза. Другие факторы риска, обычно связанные с развитием инвазивного кандидоза в отделениях интенсивной терапии включают:

- Наличие центрального венозного катетера.

- Парентеральное питание.

- Антибиотики широко спектра действия

- Высокий уровень индекса APACHE.

- Острую почечную недостаточность, особенно если необходим гемодиализ.

- Предварительное оперативное лечение, особенно абдоминальные операции.

- Перфорацию желудочно-кишечного тракта и нарушение целостности анастомозов.

Кандидемия и инвазивный кандидоз. Кандидемия означает наличие грибов Candida в крови. Больные с иммунодефицитами, находящиеся на лечении в палатах интенсивной терапии, входят в группу очень высокого риска развития кандидемии.

Клинические проявления широко варьируют от минимальной лихорадки до синдрома сепсиса, неотличимого от тяжелой бактериальной инфекции. Острый диссеминированный или инвазивный кандидоз случается, когда поражаются внутренние органы вследствие гематогенного распространения.

Клинические проявления гематогенного распространения Candida включают характерные поражения глаз, кожи и, реже, мышечные абсцессы. Кожные поражения возникают внезапно в виде конгломератов болезненных пустул на эритематозной основе; они могут случаться в разных частях тела. Поражения могут варьировать от крошечных пустул, которые легко пропустить, до узлов диаметром в несколько сантиметров с некрозом в центре. Причем у некоторых больных с нейтропенией макулярные поражения встречаются чаще, чем пустулезные.

Материал для обследования получают, делая соскаб скальпелем с основания пустулы, и при окраске по Грамму обнаруживают дрожжеподобные грибы, а если материала достаточно, получают культуру Candida.

Вдобавок к этим типичным периферическим участкам поражения, могут иметь место симптомы мультиорганного поражения. При аутопсии у таких больных обнаруживали распространенные висцеральные микроабсцессы, которые чаще определяли в почках, сердце, селезенке, легких, глазах и мозге. Клинические проявления, диагностика и лечение инвазивной кандидозной инфекции в деталях рассматривается отдельно.

Гепатоспленальный и хронический диссеминированный кандидоз. Гепатоспленальный кандидоз (также называемый хронический диссеминированный кандидоз) наблюдают почти исключительно у больных со злокачественными заболеваниями крови, которые только начали восстанавливаться после периода нейтропении. Некоторые пациенты перед этим имели эпизоды кандидемии, другие предположительно имели кандидемию во время нейтропении. Как другой механизм распространения предполагается инвазия Candida через портальную венозную сеть, когда гепатоспленальный кандидоз может развиться без положительных культур крови.

Классические проявления гепатоспленального кандидоза включают персистирующую лихорадку, которая часто высокая и пиковая у больных, которые только что восстановились от нейтропении и количество нейтрофилов у которых вернулось к нормальному. Лихорадка часто сочетается с дискомфортом в правом подреберье или болями, тошнотой и анорексией. Лабораторное обследование обычно определяет повышение уровня щелочной фосфатазы. Элементы персистирующих микроабсцессов случается в печени, селезенке и иногда почках. Диагноз может быть подтвержден выявлением множественных характерных очагов в печени, селезенке и почках на УЗИ, МРТ или КТ.

Инвазивные фокальные инфекции.

Инфекции мочевыводящих путей. Фунгурия часто наблюдается у стационарных больных, хотя и очень трудно бывает отделить колонизация от инфекции мочевого пузыря. Кандидоз мочевого пузыря также должен быть отдифференцирован от инфекции почек, хотя могут сосуществовать и обе локализации одновременно. Инвазивная инфекция почек встречается очень редко и лечить ее более трудно, чем поражение мочевого пузыря.

Поражение почек может быть вторичным к гематогенному обсеменению и обычно характеризуется множественными микроабсцессами, как оно бывает при дессиминированном кандидозе. Восходящая инфекция развивается более коварно, обычно одностороннее и может осложнаться развитием обструктивного безоара или грибного комка.

Эндофтальмит. Кандидозный эндофтальмит может развиваться экзогенно как следствие травмы или оперативного вмешательства на глазу, или эндогенно вследствие гематогенного обсеменения сетчатки или сосудистой оболочки глаза как осложнения кандидемии. Учитывая риск развития эндофтальмита вследствие гематогенного обсеменения, в 2009 г. Общество инфекционистов США в практическом руководстве по лечению кандидоза рекомендовало ранний двухсторонний осмотр сетчатки офтальмологом у всех больных с кандидемией.

Первоначальные симптомы обычно состоят в снижении остроты зрения, иногда бывают боли. Классические проявления хореоретиального поражения это очаговые, блестящие, белые инфильтративные, часто напоминающие холмики, поражения сетчатки. Когда имеется распространение в стекловидное тело, отмечается его помутнение, иногда в стекловидном теле наблюдают пушистые белые комочки или «снежки». Инфекция, если ее не лечить, может угрожать потерей зрения.

Костно-суставная инфекция. Кандидоз костей и суставов может быть результатом гематогенного обсеменения или попадания возбудителя по время травмы, внутрисуставной инфекции, оперативных процедур или инъекций. Хотя большинство случаев поражения описаны на живых суставах, также могут поражаться и протезы. Среди пациентов с остеомиелитом, места поражений могут различаться с возрастом. Позвонки являются наиболее частым местом поражения у взрослых, тогда как длинные кости конечностей более часто поражаются у детей.

Костносуставные инфекции часто становятся симптоматичными месяцем или годом позже эпизода фунгемии или оперативного лечения и проявления их в целом более легкие, чем при бактериальной инфекции в схожих локализациях. Все эти факторы приводят к тому, что диагноз устанавливают поздно, особенно у пациентов с поражением позвонков. Основные симптомы кандидозных артритов это боли, снижение подвижности, тогда как боль является преобладающим симптомом кандидозного остеомиелита.

Диагноз подтверждается получением культуры гриба из пораженного участка. Кандидозный артрит обнаруживают раньше, чем остеомиелит, так как можно легко получить рост культуры из синовиальной жидкости. Даже единичная колония Candida при культуральном исследовании суставной жидкости или при исследовании костного биоптата или аспирата должна быть расценена как патогенная.

Менингит. При кандидозе ЦНС наиболее часто встречаются поражения мозговой оболочки. Кандидозный менингит может быть представлен как хронический локализованный менингит или как проявление диссеминированного кандидоза, который часто случается у недоношенных новорожденных и как осложнение внутрижелудочковых дренажных устройств, а также как изолированный хронический менингит. Вдобавок к гематогенному распространению, Candida может попадать в ЦНС во время краниотомии или через вентрикулоперитонеальные или вентрикулоатриальные шунты.

Симптомы кандидозного менингита могут напоминать острый бактериальный менингит (т.е. лихорадка, ригидность шеи, нарушения мышления, головная боль). Тем не менее, у новорожденных часто преобладают признаки сепсиса и мультиорганного поражения, а у пациентов с нейтропенией может наблюдаться только лихорадка. Вдобавок, больные с гематогенным обсеменением могут также иметь и другие признаки диссеминации, такие как эндофтальмит, хориоретинит, эндокардит и вовлечение в процесс кожи и почек. В каждом их этих случаев для постановки диагноза основное значение имеет люмбальная пункция, проводимая с целью получения материала для культурального исследования.

Клиническая картина хронического кандидозного менингита сходна с туберкулезными и криптококковыми менингитами. Головная боль, лихорадка и затылочная ригидность являются наиболее частыми проявлениями таких процессов. Диагноз установить трудно из-за того, что микроорганизмы находятся в небольшом количестве и поэтому стандартного культурального исследования ЦСЖ недостаточно. Часто да того, чтобы получить достаточное для культурального исследования количество СМЖ, нужно проводить несколько пункций.

Эндокардит. Кандидозный эндокардит одно из наиболее серьезных проявлений кандидоза и наиболее частый случай грибкового эндокардита. Кандидозный эндокардит является следствием кандидемии и обычно наблюдается у больных с протезированными клапанами сердца, внутривенных наркоманов и у больных с центральным венозным катером и длительной фунгемией.

Клинические проявления кандидозного эндокардита могут бы схожими с бактериальными эндокардитами и включают лихорадку, изменение тонов сердца и симптомы сердечной недостаточности. Периферическая эмболизация встречается чаще, чем при бактериальных эндокардитах, возможно отражая большую вегетацию; также у пораженных больных могут развиваться и другие осложнения кандиемии, такие как потеря зрения вследствие развития эндофтальмита. У большинства пациентов при культуральном исследовании крови обнаруживают персистирующую кандидемию, а на эхокардидографии вегетацию.

Перитонеальная и интраабдоминальная ннфекции. Грибы Candida часто являются компонентом полимикробных инфекций, которые развиваются вследствие перфораций желудочно-кишечного тракта, нарушения анастомозов, после абдоминальных хирургических операций и острых некротических панкреатитов. Также могут случаться изолированные асбцессы с перитонитом или без него.

Кандидозный перитонит также может осложнять длительный перитонеальный диализ у пациентов в конечной стадии почечной недостаточности, который рассматривается отдельно.

Другие интраабдоминальные проявления кандидоза включают изолированные панкреатические абсцессы, гангренозные холециститы и обструкцию общего желчного протока грибковым комком, состоящим из грибов Candida. C. albicans является преобладающим видом, выделяемым при интраабдоминальных инфекциях, однако в некоторых медицинских центрах отмечен возрастание частоты инфекций, обусловленных C. glabrata.

Симптомы кандидозного перитонита не отличаются от таковых при бактериальных инфекциях. Так, преобладают лихорадка, озноб и боли в животе. Осложнения включают инвазию через кровоток с сепсисом и формированием абсцессов, требующих хирургического дренирования.

Диагноз лучше всего устанавливать аспирацией жидкости под контролем КТ или УЗИ или же непосредственно во время оперативного вмешательства. Получение культуры Candida из дренажа не годится для постановки диагноза, так как отражает только колонизацию или контаминацию самого дренажа.

Пневмония. Кандидозная пневмония встречается чрезвычайно редко. Более того, кандидозная пневмония плохо определяется как клинический объект, поскольку выделение культуры гриба никак не отличается между истинной инфекцией, колонизацией или контаминацией полученного образца орофарингеальным содержимым.

Эмпиема. Кандидозная эмпиема наиболее часто случается у больных со злокачественными новообразованиями, особенно как внутригоспитальная инфекция. Более четверти пациентов с кандидозной эмпиемой имеет также и кандидемию.

Медиастинит. Кандидозный медиастинит почти всегда случается после торакальных оперативных вмешательств. В описании девяти случаев кандидозного медиастинита, первичные клинические проявления включали эритему грудной стенки и/или ее дренирование, лихорадку или нестабильность грудины. Эти проявления подобны тем, которые отмечаются при бактериальных послеоперационных медиастенитах.

Кандидозный менингит обсуждается в деталях отдельно.

Перикардит. Гнойный перикардит, вызываемый грибами Candida, встречается редко, но представляет опасность для жизни. Такие поражения наиболее часто проявляются как осложнения после торакальной хирургии или происходят вследствие распространение инфекции из соседних очагов, хотя может случаться и гематогенное распространение. Наиболее частый патоген C. albicans, хотя также были описаны инфекции, обусловленные C. tropicalis и C. glabrata.

Колонизация желудочно-кишечного тракта. Грибы рода Candida, выделяемые из кала, не говорят о наличии инфекции и поэтому не требуют обязательного проведения лечения.

Резюме.

• Инфекции, обусловленные грибами рода Candida, имеют широкий спектр клинических проявлений от поражения слизистых оболочек до распространенной диссеминации с мультиорганным поражением. Хотя грибы Candida рассматривается как нормальная флора желудочно-кишечного и мочеполовой системы человека, они обладают склонностью и способностью вызывать заболевание в случаях, когда нарушается баланс в экологической нише, в которой обычно находится этот микроорганизм.

• Орофарингеальный кандидоз, или молочница, часто локальная инфекция у младенцев, пожилых людей, имеющих зубные протезы; пациентов, которые получают антибиотики, химиотерапию и лучевую терапию на область шеи и головы; и те, у которых имеется дефицит клеточного иммунитета, такие как больные СПИДом. Пациенты с ксеростомией и получающие лечение ингаляционными кортикостероидами по поводу астмы или ринита также входят в группу риска.

• Кандидоз пищевода наиболее часто встречается у ВИЧ-инфицированных больных, у которых они являются частью симптомокомплекса СПИДа, а также у больных со злокачественными заболеваниями крови.

• Кандидозный вульвовагинит является наиболее частой формой кандидоза слизистых оболочек. В большинстве случаев он связан с повышением уровня эстрогенов, например при приеме оральных контрацептивов или при беременности. Антибиотики, кортикостероиды, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, внутриматочные контрацептивы и вагинальные диафрагмы также являются факторами риска.

• - Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек это редкий синдром, который обычно начинается в детстве. Некоторые пациенты имеют аутосомальный рецессивный полигландулярный синдром I-го типа, который также описывают как аутоиммунный полиэндокриннопатийный кандидозно-эктодермальный дистрофический синдром.

• Кандидемия означает наличие грибов Candida в крови. Больные с иммунодефицитами и больные, находящиеся в палатах интенсивной терапии являются группами высокого риска развития кандидемии.

• Гепатоспленальный кандидоз (также называемый хронический диссеминированный кандидоз) почти исключительно наблюдается у больных со злокачественными заболеваниями крови, которые только что восстановились после нейтропении. Некоторые пациенты ранее имели эпизоды кандидемии, у других, как предполагается, кандидемия возникает в период нейтропении.

• Локальные инвазивные инфекции включают мочевыводящие пути, эндофтальмиты, остеоартикулярные инфекции, менингиты, эндокардиты, перитониты и интраобдаминальные инфекции, эмпиему, медиастиниты и перикардиты.

• Пневмония, вызванная грибами Candida, встречается крайне редко.