Проблемы медицинской микологии -2002- Том.4, №4

Определение оппортунистических инвазивных грибковых инфекций у иммунокомпрометированных пациентов с опухолевыми заболеваниями и трансплантантами гематопоэтических стволовых клеток: международное соглашение

С. Эсайоглу ¹, Дж. Х. Рекс², Б. де Поу¹, Дж. E. Беннетт², Дж. Билл¹, Ф. Крокирт¹, Д.У. Деннинг¹, Дж.П. Доннелли¹, Дж. E. Эдвардс², З. Эржавик¹, В. Фир¹, 0. Лортолари¹, Дж. Мэйртинс¹, Дж. Ф. Мейс¹, T. Ф. Паттерсон², Дж. Риттер¹, Д. Селлеслаг¹, П. М. Шах¹, Д. A. Стивенс² и T. Дж. Уэлш² по поручению объединенной группы по инвазивным грибковым инфекциям из Европейской организации по изучению и лечению опухолевых заболеваний (ЕОИЛОЗ) из национального института аллергии и инфекционных заболеваний (ГИМ из НИАИЗ)

¹Европейская организация по изучению и лечению опухолевых заболеваний/ объединенная группа по инвазивным грибковым инфекциям, Брюссель;
² группа по изучению микозов в национальном институте аллергии и инфекционных заболеваний, национальные институты здравоохранения, Бетезда,

Мериленд, США

© Коллектив авторов, 2002

В течение нескольких последних десятилетий происходило устойчивое возрастание частоты оппортунистических инвазивных грибковых инфекций  (ИГИ) у иммунокомпрометированных пациентов. Однако имеется существенное противоречие, касающееся оптимальных диагностических критериев для этих ИГИ. Поэтому члены ЕОИЛОЗ и ГИМ из НИАИЗ образовали согласительный комитет для разработки стандартных определений применительно к ИГИ в процессе клинического изучения. На основании обзора литературы и международного соглашения разработан набор научно ориентированных определений, или дефиниций (по-англ. definition, по-лат. definitio), применительно к ИГИ, более часто наблюдаемых и изучаемых у иммунокомпрометированных пациентов с онкологическими заболеваниями. Предлагаются три уровня вероятности: «доказанное», «вероятное» и «возможное». Определения предназначаются для использования в контексте клинического и/или эпидемиологического исследования, а не для принятия клинического решения.

Ключевые слова: аспергиллез, гематопоэтические стволовые клетки, группа изучения микозов, заболевания окологические, инвазивные микозы, кандидемия, нейтропения, трансплантация, Aspergillus species, Candida species

Оппортунистические ИГИ являются важной причиной заболеваемости и смертности иммунокомпрометированных пациентов. Однако еще остаются многие неопределенности и противоречия, касающиеся лучших методов диагностики большинства ИГИ. Практикующие врачи подходят к этой неопределенности, проводя лечение предполагаемых больных эмпирически, в то время как другие, анализирующие подобные материалы для исследовательских целей, склонны принять в расчет  лишь случаи с правильным диагнозом. Такое неравенство подходов особенно очевидно при поведении клинических испытаний, предпринимаемых с целью показать, что новые лекарства проявляют достаточную эффективность.

Подобные трудности не уникальны лишь  для изучения ИГИ и, как известно, существуют широкие практические вариации во всех областях медицины [1,2]. Неопределенность в дефиниции заболевания, кажется, должна быть ключом к названным вариациям [1]. Стратегии минимизировать эти неопределенности сгруппированы в таких «подвижках», как доказательная медицина [3] и создание всяких руководств [4].

В исследованиях, в которых нет уверенности, что оцениваются гомогенные популяции, отбор субъектов изучения мог быть проведен с отклонением, поэтому полученные данные не могут быть использованы в обобщении причины, эпидемиологии, прогноза, лечения или профилактики [5]. Точно также набор характерных аномалий заболевания используют для диагноза заболеваний, для которых нет патогномоничных признаков. Такая классификация и диагностические критерии оказались исключительно полезными при ревматических заболеваниях, эндокардите и психических заболеваниях [6-8]. Также при уверенности диагноза подразделение полезно во многих ситуациях, в которых определенные критерии не могут быть применены ко всем случаям [9]. Серии определений вероятности (например, определенная, доказанная, ожидаемая, предполагаемая и вероятная) являются тоже частью всех этих систем, которые очевидны из литературы по ИГИ–ям [10]. К сожалению, даже эти термины могут принимать ранг значений и, следовательно, имеется широкое разнообразие их интерпретаций [11]. Результирующий порядок описательных фраз делает его трудным, чтобы объединить данные из многих центров, и таким образом препятствует разработке лекарств, темпу клинических исследований  и увековечивает путаницу в литературе. Хотя имеются справочные стандарты для диагностики ИГИ–ий, они обычно включают использование инвазивных процедур для получения тканевых образцов для культуральной и гистологической проверок. К сожалению, эти процедуры не всегда выполнимы. Поэтому клиницисты, ведущие таких пациентов, могут полагаться на комбинацию менее специфических клинических, лабораторных и радиологических данных. Действительно, ситуации, которые представляют значительную диагностическую неопределенность, являются нормой для большинства ИГИ–й, а диагностические критерии с совершенной чувствительностью и специфичностью не существуют для любой ИГИ или, действительно, для многих других заболеваний [12-16].

При усилии стандартизировать дефиниции ИГИ–й для клинического исследования объединенная группа по ИГИ–ям (ОГИГИ) Европейской организации для изучения и лечения опухолевых заболеваний (EOИЛОЗ) собрала комитет членов EOИЛОЗ/ ОГИГИ с целью определения и классификации ИГИ–й, которые обычно наблюдаются и изучаются у иммунокомпрометированных пациентов с опухолевыми заболеваниями. На последней стадии члены группы изучения микозов (ГИМ) из НИАИЗ присоединились к данному согласованному действию. Этот документ является окончательным результатом совместных усилий согласительного комитета на основании нескольких раундов дискуссии, которая достигла высшей точки в одобрении документа.

Комитет, искавший возможности развить дефиниции для клинических исследователей, которые были основаны на опубликованной информации, считал клинически применимыми опытными исследователями и практически – в пределах контекста типов, объективно подтверждаемых данных, накопленных в повседневной клинической практике. По важности эти руководящие правила не должны восприниматься как строгие правила для постановки или исключения диагноза ИГИ в клинических условиях.

МЕТОДЫ

Обозначение проблемы. Был предпринят систематический обзор литературы для недвусмысленной идентификации больших проблем, отнесенных к гетерогенности иммунокомпрометированных пациентов с онкозаболеваниями и имеющими ИГИ–и, описанные в других публикациях [10]. Pneumocystis-инфекции не рассматривали. Были проанализированы абстракты 7086 статей, опубликованных с 1985 по 1997 гг. Из них 173 статьи были отобраны окончательно потому, что в них были сообщения, исключительно касающиеся клинических исследований иммунокомпрометированных пациентов с онкозаболеваниями или реципиентов трансплантатов гематопоэтических стволовых клеток, которые также имели глубокие микозы. Чтобы включить пациентов в исследование использовали минимум диагностических критериев, взятых из дефиниций, придуманных исследователями. Также были суммированы критерии, использованные для обозначения различных степеней диагностической вероятности, так как были названия, более часто использованные для выражения этих уровней неопределенности.

Конструкция и функция согласительного комитета. ОГИГИ (одна из 16 объединенных групп в ЕОИЛОЗ) сформировала предстоящую задачу в марте 1997 года под председательством доктора Бена Е. де Поу. Этот первоначальный комитет состоял из 12 членов ОГИГИ из 8 различных стран. Членов ГИМ в НИМАИЗ попросили войти в этот комитет в 1998 г. Комитет начал свою деятельность с информации из обзора литературы, обратившись к каждому члену комитета с просьбой сделать комментарии по терминам и конструкциям, которые они предпочитали. Эти комментарии привели к ревизии наброска документа в цикле, который был повторен многократно до тех пор, пока не было достигнуто окончательное соглашение. В течение этого процесса согласительный комитет также встречался дважды лицом к лицу для обсуждения предложения. Дополнительно предложение было обсуждено в трех групповых встречах EOИЛОЗ/ОГИГИ, где оно было открыто для обсуждения всеми членами ОГИГИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Дефиниции. Мы предлагаем дефиниции для новой классификации, основанной на уровне определенности для диагноза ИГИ–й (табл.1, 2). Это предложение включает диагностические критерии для доказанных ИГИ–й, а также классификационные критерии для предполагаемых и возможных заболеваний, с помощью которых можно продвинуть более однообразное описание пациентов при сообщениях о различных исследовательских попытках.

Таблица 1.

Определения (дефинации) инвазивных грибковых инфекций  у пациентов  с онкозаболеваниями  и реципиентов трансплантантов гематопоэтических стволовых клеток

Комитет выбрал названия «доказанное», «вероятное» и «возможное», чтобы выразить определенность заболевания. Хотя могли быть использованы и другие термины, наш обзор литературы склонил исследователей к поддержке этих названий в форме устных выражений субъективной вероятности, соответствующей обоснованию точной нумерической оценки [12,14]. Три элемента образуют основу предлагаемых определений: факторы макроорганизма, клинические проявления и микологические результаты.

Факторы макроорганизма.  Мы ограничили размах определений пациентами с онкозаболеваниями (леченными или нет) до реципиентов гематопоэтических стволовых клеток, которые, как и ожидалось, имели ИГИ–и. Однако, поскольку эти пациенты не представляют единую однообразную группу, необходимо было рассмотреть дополнительные факторы макроорганизма, когда в сравнительном плане не могли быть доказаны ИГИ–ции. Эти дополнительные факторы (табл. 2) отражают литературные данные и мнения согласительного комитета. Критерии для доказанных ИГИ–й, очевидно, имеют силу для всех хозяйских групп, не только для пациентов с онкозаболеваниями и реципиентов трансплантатов стволовых клеток.

Таблица 2.  

 Хозяйский (организменный) фактор, микробиологические и клинические критерии для ИГИ–ий у пациентов с онкозаболеваниями  и реципиентов трансплантатов гематопоэтических стволовых клеток

Микологическое доказательство. Микологическое доказательство начинается с исследования образца. Таким образом, образцы, полученные из нормально стерильных, но клинически ненормальных мест, оценивались как более реальные, чем те, которые были получены из соседних нормальных мест или мест, нормально колонизированных резидентной нормобиотой. Эти образцы рассматривали необходимостью для доказательства ИГИ–й. Поэтому микологическое  доказательство, достигнутое посредством либо прямой проверки, либо получением культуры из образцов с мест, которые могут быть колонизированы (например, мокрота, БАЛ или синусный аспират), было, как предполагали, только поддержкой диагноза, но не доказательством его. Подобно, за единственным исключением Cryptococcus neoformаns, непрямые тесты на определение антигена, рассматривали как предположительные, но не заключительные. Таким образом, природа и качество образцов, использование прямых и непрямых микологических методов были включены в каждый из критериев.

Клинические особенности. Была сделана попытка различить доказательство ненормальности органа или системы органов, которая согласовывалась с ИГИ, от очевидности, что это могло быть связано с другим инфекционным процессом. Например, очевидности ненормального проявления при радиологическом или другом изображении давали более высокий рейтинг, чем другим, менее специфичным признакам, таким как нарушение плевры. Симптомы и некоторые другие клинические проявления были также расценены как менее специфичные и только поддерживающие. Таким образом, два уровня доказательств (большой и малый) были включены в концепцию «клинических проявлений ИГИ-й».

ОБСУЖДЕНИЕ

Соглашение по многим определениям (дефинициям) было принято после расширенного обсуждения. Во многих случаях это обсуждение касалось инструкции или ее составных частей, обозреваемых здесь.

Доказанная категория инфекций. «Доказанная» категория состоит из критериев, позволяющих оценивать ИГИ–ии диагностированными с уверенностью при дифференциации между висцеральными инфекциями и фунгемией. Достигнуто общее согласие среди членов комитета о том, что самый высокий уровень уверенности при ИГИ–ии достигается установлением наличия грибов в тканях биоптатов или игольных аспиратов. Тем не менее, комитет также согласился, что демонстрации инфекции либо культурально или гистологической проверкой достаточно, чтобы можно было отличить плесени от дрожжей, и что оба метода, хотя и желательны, не были строго обязательными.

Ветвящийся септированный плесневой гриб в ткани более обычен для видов Aspergillus. Однако другие организмы, включая гиалиновые и темно-окрашенные плесени, могут быть морфологически неотличимыми от Aspergillus species. Окраска по Фонтана–Массону· может помочь отличить гиалиновые от темно-окрашенных организмов. При сравнительном гистологическом изучении выявление широких лентовидных одноклеточных (редко септированных) нитчатых структур зигомицетов обычно легко отличимо от видов Aspergillus и других септированных плесеней. Наличие эндемических диморфных грибов - Histoplasma capsulatum в гистологических препаратах, как малых внутриклеточных почкующихся дрожжей; Coccidioides immitis в форме сферул; Paracoccidioides brasiliensis в виде больших дрожжевых клеток с множественными дочерними почками – «штурвал»; и Blastomyces dermatitidis как толстостенных  на широкой основе почкующихся дрожжей – является достаточно отличительным признаком, чтобы поставить диагноз «доказанная грибковая инфекция», вызванная одним из этих вышеназванных патогенов. Всякий раз, когда получение культуры возможно, специфический диагноз до вида должен быть обеспечен.

Мы предлагаем, что типичные микроскопические находки или определение антигена в СМЖ будут приняты как диагностические для криптококкоза у иммунокомпрометированного хозяина в соответствующих клинических условиях [18]. Однако важно знать редкие, но определенные причины ложноположительных результатов на обнаружение криптококкового  антигена, включая инфекции, вызванные Trichosporon species [19], Stomatococcus mucilaginosis [20], наличие циркулирующего ревматоидного фактора [21] и сопутствующую опухоль [22].

Для целей дефиниций комитет предпочел термин «фунгемия», а не «грибковые инфекции кровяного русла», потому что это помогает избежать впечатления, что изолирование гриба в культуре из крови означает инфекцию, которая ограничивается кровяным руслом. Для Fusarium species и Penicillium marneffei фунгемия более очевидна, чем нет, и представляет собой висцеральную инфекцию. Культура Aspergillus species и других видов Penicillium из крови может представлять причину серьезного заболевания, но более очевидно, она – образец контаминации; поэтому это не принимается как доказательство заболевания, необходимого для проведения клинического обследования.

Вероятные и возможные категории инфекции. Пациенты в этих категориях представляют достаточно информации для предположения о наличии ИГИ, чтобы оправдать применение некоторой формы эмпирической антифунгальной терапии. Эти пациенты часто характеризуются наличием лихорадки, несмотря на применение широкоспектральных антибиотиков, и они могут иметь потенциальный фокус инфекции. Определенный «тканевой диагноз» для радиологически демонстративных поражений (если они имеются) не рассматривается вероятным. Многие независимые обозреватели отклонили бы эти случаи из-за отсутствия убедительного доказательства. Проблема неопределенности не может быть преуменьшена или игнорирована, как если бы она не существует, потому что и клиницисты, и исследователи регулярно сталкиваются с ней. Скорее мы стремились включить неопределенность в наши поиски применительно к диагнозу и перевести его в вероятности по возможности точнее [15, 16]. Для случая ИГИ должна быть рассмотрена «вероятная» и должен быть представлен каждый из трех элементов хозяйского фактора, клинических проявлений и микологической очевидности [23]. Напротив, пациент, имеющий, по крайней мере, 1 критерий из категории хозяйских факторов, но не имеющий клинических проявлений или микологической очевидности, представляет  случай, который может быть классифицирован только как «возможный». Так как это есть наименьшая специфическая  категория, но часто используемая в клинической практике для лечения пациентов эмпирически, мы не рекомендовали ее использовать в клинических испытаниях антифунгальных агентов. Скорее это может быть рассмотрено при изучении эмпирического лечения, при эпидемиологических исследованиях и изучении экономики здравоохранения.

Аспергиллез. Поскольку культура не имеет очевидной выраженности в диагностике инвазивного аспергиллеза, надежда на одну культуру приводит к существенно заниженному диагнозу. С другой стороны, выделение культур Aspergillus species не всегда отражает инвазивное заболевание, поскольку колонизирование может быть у иммунокомпрометированных пациентов, и ложноположительные результаты, проистекающие от загрязнения из окружающей среды, случайно становятся проблемой. Таким образом, комитет строго поддержал концепцию доказанной плесневой инфекции на основании гистопатологических или микроскопических находок без необходимости требования культурального подтверждения. Комитет также предложил использовать определение антигена Aspergillus для подтверждения вероятного диагноза. Определение Aspergillus – антигенемии было введено в экспериментальные исследования для корреляции с клиническим диагнозом и ответом на противогрибковое лечение [24, 25]. Однако клиническая польза этих исследований была ограниченной частично из-за недостатка данных об их широко распространенной пригодности. Недавно был разработан «сэндвич – ELISA метод», в котором применяют моноклональные антитела к галактоманнану [26]. Это испытание (лицензировано Sanofi Diagnostic Pasteur для Bio - Rad Labs.) было использовано более широко в Западной Европе. Недавние проспективные исследования «гематологических пациентов» показали этим методом чувствительность и специфичность > 90 % [27]. Заметим, что были и ложноположительные реакции, а отсюда и рекомендации от изготовителя – рассматривать тест реально позитивным результатом только, когда > 1 образца являются положительными. Сообщали об использовании ПЦР для определения патогенов – возбудителей ИГИ, включая Aspergillus species, но могут быть ложноположительные результаты, и стандартизированный коммерческий метод оказывается непригодным [28]. Таким образом, комитет решил, что в настоящее время рутинное использование ПЦР в диагностике инвазивного аспергиллеза не может быть рекомендовано.

Кандидемия. Хотя другие презентации  возможны и признаются дефинициями, кандидемия берется как ключевой признак диссеминированного кандидоза. Однако значительное противоречие окружает интерпретацию позитивной культуры из крови как кандидемию [29]. В рассмотрении этих противоречий комитет признал, что не все группы пациентов с кандидемией имеют тот же риск клинически значимой, широко распространенной диссеминации. Принципиальным фактором классификации является наличие или отсутствие нейтропении. Пациенты с нейтропенией имеют намного более высокий показатель доказательной висцеральной диссеминации и намного выше показатель смертности [30]. Хотя подобные диагностические критерии применяются к 2 группам, пациенты с и без нейтропении не могут быть рационально сгруппированы для анализа данных. Также для заметки, кандидемия будучи слишком неспецифичной, оказывается вместо маркера (хотя и нечувствительного) глубоко инвазивного кандидоза, то есть культура из крови часто негативна при  наличии глубокого висцерального кандидоза [31].

Второе большое подразделение пациентов с кандидемией «вращается» вокруг наличия или отсутствия центрального венозного катетера. Широкое исключение позитивных результатов с получением культур из крови от пациентов с центральным венозным катетером на месте является неподходящим. Однако определенно возможно, что образцы крови, взятые через катетер, становились загрязненными в процессе ее забора. Комитет рассмотрел это направление в аспекте потребностей специфических количеств культур из крови, но полагал, что подобное было невыполнимо. Хотя возрастающие количества позитивных культуры из крови коррелировало с вероятностью значительной инвазии [32], окончательные данные по культурам из крови могут не существовать на то время, когда пациент рассматривается подходящим для включения в испытания. Широко обсуждается проблема соответствия места, из которого получали позитивную культуру из крови.

Культуры, полученные через периферическую венопункцию или через заново поставленный катетер, кажутся предпочтительными на тех общих основаниях, что катетеры скорее, чем пациент, могут быть причиной позитивных культур. Однако также ясно, что катетеры могут представлять большое интраваскулярное «гнездо» инфекции, и что взятие образца крови через катетер может обеспечить раннюю индикацию гриба, который еще должен достигнуть той стадии, на которой она может быть определена в более разведенном образце крови, полученном из отдаленного места. Кроме того, записи о точном месте забора крови не всегда удовлетворительны или аккуратны. Сравнительный обзор 155 эпизодов кандидемий, связанных с катетером у онкологических пациентов, показывает, что независимо от того, откуда были получены культуры Candida – из центрального катетера или с периферического места, частота доказанного при аутопсии кандидоза была той же [32]. Таким образом, комитет избрал установку на неспецифические требования к месту, из которого получали образец. Чтобы разрешить все эти проблемы, было включено требование к сопутствующим признакам инфекции.

Пациенты с кандидемией, имеющие временно сходные признаки инфекции, всегда рассматриваются как имеющие значительную, доказанную инфекцию. Данные о том, что признаки и симптомы  включаются в дефиницию доказанной кандидемии, категорию вероятной кандидемии, опираются на «хозяйские» и микробиологические факторы. Пациенты с нейтропенией, с заболеванием  «трансплантант против хозяина» или пациенты, получающие кортикостероиды, имеющие кандидемию без признаков инфекции, рассматриваются как  имеющие вероятное заболевание. Но, например, пациенты с нейтропенией, имеющие и кандидемию, а также пациенты, не имеющие признаков инфекции, и те, у которых не обнаруживают ≥ 1 других критериев «хозяйских факторов», рассматриваются как имеющие патологический процесс, который не может быть основательно изучен в пределах правил этого документа. Хотя такие пациенты, вероятно, должны еще получить некоторую форму терапии [33], их соответствие для клинического испытания неопределенно. Комитет решил не включать и определение категории «возможна» для кандидемии. Дефиниция  хронического диссеминированного кандидоза (гепатолиенальный кандидоз) также требовала модификации из-за нерегулярности микробиологической поддержки состояния. Для такого диагноза комитет решил не определять категорию «возможен», и только для хронического диссеминированного кандидоза микробиологический критерий не требуется для «вероятного» диагноза у подходящего хозяина.

Другие формы инвазивного  кандидоза. Другие формы кандидоза распределяются по 2 путям. Первый – любая ситуация, при которой биопсия нормально стерильного места показывает Candida spp. культурально или гистопатологической проверкой, будет квалифицироваться как доказанный кандидоз. Из-за многих возможных внутренних состояний (например, кандидемия, кандидемия с гепатолиенальным вовлечением, гепатолиенальное вовлечение без кандидемии) дефиниции специфически не содержат перечень возможных подходящих категорий. Скорее, все они группируются под общим названием «доказанный инвазивный кандидоз».

Более «вопроглащающими» являются сценарии, в которых Candida spp. изолируют из таких образцов как моча, мокрота или раневое отделяемое. Здесь был принят очень консервативный подход. Хотя рациональный врач хорошо может выбрать антифунгальную терапию для пациента с лихорадкой и видами Candida в моче (или мокроте, или раневом отделяемом), этот сценарий просто слишком плохо определен в течение изучения в клинической практике.

Сравнение с более ранними ее NIAID MSG дефинициями. Предложенные определения (дефиниции) в этом труде отличаются от прежних дефиниций NIAID MSG благодаря фокусированию на специфических изданиях по онкологии и трансплантации гематопоэтических стволовых клеток. Они признают, что взаимодействие хозяйских факторов и клинических проявлений может повысить диагностическую вероятность инвазивных грибковых инфекций (ИГИ). Комитет признал, что не все пациенты с нейтропенией имеют такой же риск для развития ИГИ [34]. Например, освобождение от Aspergillus spp. в дыхательных секретах пациента с глубокой нейтропенией при наличии острой лейкемии,  или пациент, получающий высокие дозы кортикостероидов, приобретает много большее значение для развития инвазивного аспергиллеза, чем это происходит с удалением Aspergillus spp. из организма пациента с онкологическим заболеванием легких и преходящей иммуносупрессией [35]. Новая система теперь также включает использование галактомананнового антигена при определении инвазивного аспергиллеза.

Ограничения этих определений для клинической практики. Эти определения (дефиниции) не должны использоваться как руководство в клинической практике. Имеют место частые клинические ситуации в категории «возможные», при которых терапия гарантируется на эмпирических основах. Цель этого проекта направлена на развитие дефиниций, которые помогли бы идентифицировать резонно гомогенные группы пациентов для клинических обследований, также как благоприятствовать международному сотрудничеству, организовывать клинические испытания и интерпретации новых терапевтических вмешательств для управления ИГИ–ями у пациентов, получающих противоопухолевое лечение и подвергающихся трансплантации гематопоэтических стволовых клеток.

Благодарности

Мы благодарим за вклад П. Льюнгман, М. Насси, Дж.И. Паттерсон, Г. Петриккос, М.А. Пфаллер, М.Г. Риналди и К. Висколи, принявших участие во встречах согласительного комитета или пославших нам комментарии.

Редакция и перевод Н.П. Елинова