О.К. Хмельницкий, В.Л. Быков, Н.М. Хмельницкая

Патоморфологическая диагностика микозов, вызываемых условно-патогенными грибами

Содержание:
1.Роль условно-патогенных грибов в патологии человека.
2.Миконосительство, просветочная микопатия, инвазивный микоз, обусловленные условно-патогенными грибами.
3.Патогенез поражений, вызываемых условно-патогенными грибами. Группы риска.
4.Методы диагностики поражений, вызываемых условно-патогенными грибами, их недостатки. Значение патоморфологических методов.
5.Патоморфологическая диагностика поражений, вызываемых условно-патогенными грибами.
6.Регистрация данных цитологического и гистологического исследований при поражениях, вызванных условно-патогенными грибами.
7.Органопатология поражений, вызываемых условно-патогенными грибами.
8.Основные задачи патоморфолога при диагностике поражений, вызванных условно-патогенными грибами.

1. РОЛЬ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ ГРИБОВ В ПАТОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА

В последние десятилетия во всех странах мира отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты и расширению спектра поражений, вызываемых условно-патогенными грибами (УПГ), что ставит задачи целенаправленного поиска, эффективного выявления этих возбудителей в патологическом материале, а также правильной оценки их значения как у отдельных больных, так и в патологии современного человека, в целом. Решение этих задач в настоящее время особенно важно в европейском регионе и, в частности, в нашей стране, где, в отсутствие эндемических очагов облигатно-патогенных (особо опасных) грибов, УПГ занимают ведущее место в структуре микотической патологии.
Понятие об УПГ основано не на таксономических признаках возбудителей, оно охватывает группу широко распространенных в природе и сравнительно разнообразных по своим морфо-биологическим характеристикам грибов, относящихся к родам Candida, Aspergillus, Rhizopus, Mucor, Absidia, Penicillium и др. УПГ обладают общим свойством — способностью длительно контактировать с кожными покровами и слизистыми оболочками человека, не вызывая патологических изменений и обуславливая их лишь при наличии дополнительных факторов, подавляющих местные и системные защитные механизмы хозяина — так называемых факторов риска. Нарастание частоты заболеваний, вызванных УПГ, связано как с расширением спектра факторов риска, способствующих смещению равновесия в системе макроорганизм/УПГ в пользу последних, так и с увеличением контингента лиц, подвергающихся действию этих факторов.

2. МИКОНОСИТЕЛЬСТВО, ПРОСВЕТОЧНАЯ МИКОПАТИЯ, ИНВАЗИВНЫЙ МИКОЗ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Среди инфекционных болезней оппортунистические микозы, которые вызываются УПГ, занимают особое место. Методологические подходы при них отличаются от обычного изучения инфекционных заболеваний, в том числе и некоторых заболеваний, вызываемых патогенными грибами. В отличие от большинства инфекционных болезней, где внешние этиологические факторы явно доминируют во взаимодействии над внутренними факторами, при оппортунистических микозах роль внутренних факторов (иммунодефицитные состояния различного характера и другие проявления недостаточности) при взаимодействии часто превалирует над внешними этиологическими факторами.
Представления об оппортунистических микозах как моноинфекциях являются в настоящее время несостоятельными, поскольку кандида и аспергиллы нельзя причислить к облигатным патогенным возбудителям, которые несут на себе «вечную печать патогенности и паразитизма». Условно-патогенная микробиота, к которой относятся возбудители оппортунистических микозов, в одиночку неспособна в просвете полостей и трубчатых структур, куда она попадает извне, быть достаточной для того, чтобы ее представителей можно было бы расценивать истинными паразитами. Чаще она пребывает в состоянии паразитоносительства, мнимого (ложного) паразитизма. Однако, когда возникают ассоциации вирусов, патогенных бактерий, грибов, зоопаразитов и прочих микроорганизмов и они совместно обитают в просвете полостей и трубчатых систем конкретного хозяина и оказывают друг на друга существенное влияние, то создаются условия их интеграции - паразитоценоза, поэтому следует учитывать, что обретение УПГ агрессивных свойств связано не только с угнетением защитных сил организма, но и явлениями возникающего паразитоценоза.
Каждый из участников этой интеграции (гриб, бактерия, вирус) в отдельности недостаточен для возникновения болезни, но необходим в совокупности для того, чтобы она стала достаточной и смогла стать причиной заболевания, которое является многокомпонентным. Обязательным условием достаточности для возникновения заболевания является интеграция необходимых причин, долевое участие которых может быть различно по своей значимости и времени воздействия. В связи с этим О.К.Хмельницкий сформулировал положение о микст-микоценозе, которое обозначил как «УПГ плюс», подразумевая под знаком «плюс» различные микроорганизмы, которые ассоциируются с УПГ. Эти микроорганизмы могут принадлежать к сапрофитам, условно-патогенной и патогенной биоте.
Переходу транзиторного носительства УПГ в просветах и на слизистых оболочках в микотическое поражение препятствуют многочисленные механизмы антифунгальной резистенции организма. В настоящее время выделяют три уровня морфологических структур, выполняющих барьерно-защитную роль в слизистых оболочках: просветочный (надэпителиальный.), эпителиальный и соединительнотканный. Следует обязательно различать носительство УПГ и поражения, обусловленные грибковой биотой.
Дифференцированная диагностика миконосительства и различных форм поражений слизистых оболочек, выстланных многослойным плоскими цилиндрическим эпителием, различается при поражении слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием. Выделяют поверхностную (интраэпителиальную) и инвазивную (с нарушением целостности эпителия и ба-зальной мембраны) формы.
Наибольшие трудности возникают при определении микотических поражений слизистых, выстланных цилиндрическим эпителием, особенно в пищеварительном тракте, где содержится громадное количество микроорганизмов, отделенных от «стерильных» тканей всего лишь одним слоем эпителиальных клеток слизистой оболочки. «Держать в узде» огромное количество потенциальных врагов (различного рода микроорганизмов), находящихся в просветах, призвано и позволяет значительное количество нейтрофилов, которые участвуют в контроле за соответствующей микробиотой. Наличие нейтрофилов в местах скопления ассоциаций УПГ с различными возбудителями связано, по-видимому, с поддержанием в просветах и на поверхности слизистых оболочек надлежащего количественного или качественного состава микробиоты.
По мнению О.К.Хмельницкого (1996), в трубчатых системах возможно выделение пограничного между миконосительством и наличием выраженной инвазии слизистой оболочки состояния, которое он обозначил вначале как прединвазивный или просве-точный микобиоз. Инвазия в этом случае при гистологическом исследовании биоптата не обнаруживается, но имеет место выраженная клиническая картина заболевания, характерная для микотического поражения. Учитывая, что инфекционные болезни определяют как инвазионные (связанные с проникновением возбудителя в ткань) О. К. Хмельницкий обозначил это состояние окончательно как просветочную микопатию.
Следует обязательно отличать миконосительство и просветочную микопатию. При миконосительстве клинически, несмотря на положительные высевы, признаков заболевания нет. Отсутствуют и типичные факторы риска микоза. Обнаружение УПГ носит транзиторный характер. Морфологически обнаруживаются непочкующиеся грибы «над эпителием», отсутствует при гистологическом исследовании выраженная вегетация гриба, явления адгезии и колонизации. Структура эпителиальной выстилки сохранена.
При просветочной микопатии, помимо высевов УПГ, клинически имеют место признаки заболевания, явления микогенной аллергии, часто определяются дисбиоз и свидетельство микст-инфекции, несмотря на отсутствие при гистологическом исследовании биоптата инвазии УПГ. При цитологическом исследовании содержимого просвета в нем обнаруживаются УПГ, в том числе и вегетирующие формы, наряду со слущенными клетками эпителия, полиморфно-ядерными лейкоцитами и другими клетками. При этом часто отмечается и наличие другой микобиоты, присутствие которой может активизировать деятельность УПГ. Следует подчеркнуть, что обоснование этой формы заболевания дыхательных путей, пищеварительного тракта, половых путей - просветочной микопатии возможно лишь при клинико-культурально-морфологическом сопоставлении с последующей проверкой эффективности антифунгальной терапии. Наряду со стойким положительным культуральным тестом и наличием УПГ при цитологическом исследовании должны учитываться обязательно и косвенные доказательства участия возбудителей оппортунистических микозов в микст-микоценозе, о чем свидетельствует полом защитных барьеров слизистых оболочек и ответные реакции со стороны иммунокомпетентных клеток, обнаруживаемых при иммуногистохимических методах исследования биоптатов. Часто отмечают снижение иммуноглобулинов класса А и возрастание иммуноглобулинов класса G и М, как антител, нейтрализующих токсины и ферменты при поражении условно патогенными грибами.
Обнаружение повышенного количества иммуноглобулинов соответствующих классов может быть маркером просветочной микопатии, обусловленной УПГ. Нарушения в системе многоуровнего антифунгального барьера, количественные и качественные отклонения со стороны нейтрофилов в просветах и на поверхности слизистых оболочек, а также изменения в Т-клеточной системе, приводящие к угнетению местной иммунной защиты, обуславливают возможность агрессии в виде адгезии, колонизации и инвазии условно-патогенной, микобиоты и распространение ее по току крови.
Патоморфогенез оппортунистических микозов следует изучать с его начальных звеньев, когда транзиторное носительство трансформируется в начальную форму в виде микст-микоценоза и локализуется в просвете и на поверхности слизистой оболочки. В условиях нарушения неспецифической резистенции, связанной с угнетением системы нейтрофилов, значительного ослабления иммунной защиты в многоуровневых барьерах слизистой оболочки, просветочная микопатия переходит в инвазивную форму. Переход этот может носить узко локальный характер и, потому, он крайне трудно определим при гистологическом исследовании. Поэтому так часто имеет место отрицательный ответ о наличии инвазии. Он может принимать и манифестированную форму, что наблюдается при повреждении или отсутствии эпителиальной выстилки и выраженном иммунодефиците у резко ослабленных больных.
Трансформация просветочной микопатии в инвазивную форму отмечается при различного рода проявлениях иммунодефицита, связанных не только с каким-либо предшествующим заболеванием, но и обусловленных ятрогенными факторами, в том числе лечением антибиотиками, гормонами, цитостатиками.В этих условиях развиваются своеобразные терминальные инвазивные оппортунистические микозы на фоне выраженного иммунодефицита, трудно поддающиеся лечению. Иногда подобные инвазивные висцеральные формы могут развиваться, когда УПГ у ослабленных больных попадают в обход защитных барьеров в кровь при внутривенных вливаниях, операциях на органах кровообращения, в условиях трансплантационной хирургии.
Висцеральные инвазивные формы оппортунистических микозов, которые чаще возникают в терминальный период, по своей патогенетической сущности следует расценивать как вторую индуцированную болезнь, или болезнь конца какого-либо предшествующего страдания (О.К.Хмельницкий, 1963).

3. ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ. ГРУППЫ РИСКА

Критическим этапом при носительстве и микопатии, а в дальнейшем и микотического процесса является прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки и кожи. Этот этап наиболее подробно изучен в отношении грибов рода Candida. Адгезия осуществляется посредством особых веществ - лигандов (адгезинов) - на поверхности клеточной стенки возбудителя, которые, как предполагается, вступают во взаимодействие со специфическими рецепторами на поверхности эпителиоци-тов. Способность к адгеэии варьирует как у разных видов грибов в пределах рода, так и у отдельных штаммов, коррелируя с их вирулентностью. Самый патогенный для человека вид Candida-C.albicans - обладает и наиболее высокими адгезивными свойствами. Адгезия тормозится физиологической бактериальной флорой, существенно повышаясь при устранении последней (как следствие антибиотикотерапии). Адгезии препятствует низкая рН (в желудке, влагалище), физиологическая десквамация эпителия, наличие на поверхности слизистых оболочек специфического секреторного иммуноглобулина класса А. Состояние макроорганизма также влияет на адгеэию, она усилена у новорожденных (особенно недоношенных), при сахарном диабете, введении кортикостероидов, меняется на разных фазах менструального цикла. Инвазия грибов в эпителий и возникаю щие при этом тканевые реакции служат наиболее характерными признаками, принципиально отличающими микотическую инфекцию от носительства. Инвазия УПГ осуществляется за счет секреции клетками возбудителя ряда экзоферментов, в том числе протеаз, фосфолипаз, эластаз и др., активность которых коррелирует с вирулентностью гриба. Инвазии (как и адгезии) препятствует усиленная десквамация эпителия, скопления которого, пронизанные нитями гриба, во многих случаях образуют характерные наложения на поверхности слизистых оболочек (особенно при кандидозе). В некоторых случаях массы эпителия, пропитанные белком и содержащие огромное количество грибных клеток, формируют так называемые «грибные шары», которые могут обтурировать просвет полых органов (пищевода, желчных путей, мочеточников), нарушая их функцию, или заполнять полости в легких. Инвазия ограничивается также за счет выселения в эпителий нейтрофильных гранулоцитов, нередко образующих скопления вокруг элементов гриба в виде микроабсцессов. Нейтрофилы располагают рядом фунгицидных систем: лизоци-мом, лактоферрином, катионными белками, системой миело-пероксидаза - перекись водорода - галоген, метаболитами кислорода. Вместе с тем, они не способны фагоцитирооать нитчатые формы УПГ, которые обнаруживаются на этапе инвазии. Разрушение клеток гриба обычно происходит вследствие выброса фунгицидных веществ из нейтрофилов. которые при этом разрушаются. Другие нейтрофилы фагоцитируют фрагментирован-ные и погибающие клетки гриба. При в.чедрении УПГ в собственную пластинку слизистой оболочки их клетки вступают во взаимодействие с нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Макрофаги потенциально способны к уничтожению УПГ, однако их фунгицидные системы менее активны, чем у нейтрофилов. Важнейшая роль макрофагов заключается в индукции неточного звена иммунитета, обеспечивающего эффективную защиту организма от УПГ. Сенсибилизированные Т-лимфоциты под влиянием антигенов УПГ, представленных макрофагами, вырабатывают ряд лимфокинов, приводящих к активации макрофагов, торможению их миграции, агрегации с образованием гигантских клеток. В результате этого формируются микотические гранулемы, являющиеся характерным признаком длительного текущего микотического процесса, развивающегося в условиях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
Очевидно, что снижение абсолютного или относительного числа нейтрофилов и макрофагов, а также их функциональная неполноценность, в частности, врожденные дефекты фунгицидных систем, способствуют глубокой инзазии УПГ и тяжелому течению вызываемых им микозов. Нарушение функции нейтрофилов и макрофагов, а также их количественное снижение отмече ны у онкологических больных, у лиц, получающих цитостатики, кортикостероиды, у больных с тяжелым сахарным диабетом, гипотиреозом. Высокой предрасположенностью к заболеваниям, вызванным УПГ, обладают лица с врожденными и приобретенными нарушениями функции Т-системы иммунитета, а также с дефицитом выработки иммуноглобулинов (в особенности, класса А). Следует отметить, что УПГ сами обладают способностью тормозить развитие иммунных реакций.
Наиболее тяжелые формы микозов связаны с проникновением грибов в сосуды и гематогенной диссеминацией, приводящей к возникновению вторичных очагов микотической инфекции в жизненно важных органах. В части случаев инвазия грибов в сосуды сопровождается тромбозом сосудов и развитием ишемических инфарктов (наиболее типично для семейства мукоровых зигомицетов - грибов рода Mucor, Rhizopus, Absidia).
В зависимости от конкретного вида УПГ детали патогенетических механизмов, объем, характер, и топография поражений могут различаться. Так, для грибов Candida наиболее характерен пероральный способ заражения, колонизация слизистых оболочек органов пищеварительного тракта: для грибов, споры которых в большом количестве обнаруживаются в воздухе (аспергиллов, пенициллов, зигомицетов), - колонизация и поражение органов дыхательной системы. Все более часто встречаются варианты диссеминированных микозов, вызванные внесением УПГ в сосудистое русло при инъекциях, катетеризации сосудов, хирургических операциях. Очевидно, что при этом микоз развивается, минуя начальные этапы патогенеза.
На основании эпидемиологических данных о заболеваемости, связанной с УПГ, можно условно выделить ряд основных факторов риска развития и тяжелого течения этих микозов, значение которых вытекает из изложенных выше кратких сведений о патогенезе поражений, связанных с УПГ (табл. 1). Знание этих факторов практически важно для оценки вероятности развития поражений, вызванных УПГ, у конкретных больных; особую настороженность следует проявлять в случаях сочетания нескольких факторов риска.

Таблица 1
Факторы риска развития и тяжелого течения заболеваний, вызванных УПГ

1. Физиологические состояния
Новорожденность {недоношенность)
Старость
Беременность

2. Местные нарушения
Мацерация
Ожоги
Локальные нарушения кровоснабжения и иннервация

3. Иммунные нарушения
а) врожденные
- синдром Ди Джорджи
- синдром Незелофа
- синдром Вискотта-Олдрича
- дефицит образования лимфокинов
- хроническая гранулематозная болезнь
- дефицит системы комплемента
- избирательный дефицит IgА
- синдром Чедиака-Хигаши, недостаточность системы миелопероксидазы

б) приобретенные
- вследствие перенесенного инфекционного заболевания
-СПИД
- в результате длительного белкового голодания
- другие*

4. Эндокринные нарушения
Сахарный диабет
Гиперкортизолизм (синдром Кушинга)
Гипокортизолизм
Гипотиреоз
Гипопаратиреоз
Дисбаланс половых стероидов
Полиэндокринопатии

5. Медикаментозные факторы

Введение:
- антибиотиков
- кортикостероидных препаратов
- иммунодепрессантов
- цитостатиков
- рентгено- и радиотерапия
- применение гормональных контрацептивных препаратов

6. Оперативные вмешательства и лечебные процедуры
- хирургические вмешательства, в особенности, на сердце
- катетеризация сосудов
- длительное внутривенное введение препаратов
- длительная катетеризация полых органов (желудка, кишки, мочевого пузыря и др.)
- гемодиализ
- искусственная вентиляция легких

7. Профессиональные вредности
- производство антибиотиков
- постоянная мацерация кожи
- длительный контакт с растительными продуктами, контаминированными грибами
- вдыхание воздуха с высокими концентрациями спор УПГ
- воздействие облучения

8. Истощающие заболевания
- опухоли
- лейкозы
- анемии
- обширные ожоги
- инфекционные заболевания

4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ, ИХ НЕДОСТАТКИ.

ЗНАЧЕНИЕ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ

Диагностика заболеваний, вызываемых УПГ, сопряжена с большими трудностями: при наиболее тяжелых формах (диссеминированные поражения) диагноз прижизненно ставится лишь у 15-40% больных. Сложность клинической диагностики связана с тем, что во многих случаях микотическое поражение протекает как бактериальная инфекция или неинфекционное заболевание, часто его симптомы сначала маскируются проявлениями основного (первичного) заболевания. Клинически легко диагностируются, как правило, лишь поражении кожи и видимых слизистых оболочек, {выявление УПГ при непосредственном микроскопическом изучении нативного материала или путем его посева на питательные среды (культуральный метод) не является патогномоничным признаком микотического процесса при обнаружении возбудителя в ротовой полости, слюне, фекалиях, влагалище, на коже, в моче, мокроте, промывных водах бронхов, так как грибы могут играть роль сапрофитов (явление носительства). Количественные высевы в ряде случаев могут указать на вероятное развитие микоза, однако установлено, что существенные увеличения популяции грибов не обязательно свидетельствуют о возникновении инвазивного процесса. Иммунологические критерии также не могут служить надежной основой дифференциальной диагностики носительства и микоза, что связано с наличием антител и сенсибилизации к антигенам УПГ у большинства здоровых лиц, недостаточной чувствительностью и избирательностью существующих методов и неприменимостью многих из них для диагностики поражений, вызываемых УПГ, у больных с иммунодефицитами.
В связи с ограничениями указанных методов возрастающее значение в диагностике микозов, вызванных УПГ, приобретают цито-гистологические методы, использование которых позволяет выявить инвазию грибов в ткани хозяина и тем самым дать неоспоримое обоснование диагнозу микотического поражения. Возможности цито-гистологической (в частности, прижизненной) диагностики микозов в последние годы значительно расширились в связи с использованием современных эндоскопических методов, позволяющих получать материал из ранее недоступных участков пищеварительного тракта, дыхательной и выделительной систем, а также вследствие усовершенствования методов пункционной биопсии.

5. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

5.1. ВЫЯВЛЕНИЕ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ ГРИБОВ В ТКАНЯХ И МАЗКАХ-ОТПЕЧАТКАХ

Основу гистологической диагностики заболеваний, вызванных УПГ, составляет выявление возбудителя в тканях хозяина - его отсутствие, даже при наличии характерных тканевых реакций, лишает диагноз микотического поражения необходимой достоверности. Вместе с тем, гистологическое исследование, как способ выявления возбудителя, существенно уступает культуральному и для этих целей не должно его подменять. Это обстоятельство служит важнейшим ограничением эффективности прижизненной гистологической диагностики, так как вследствие малого объема биоптата обнаружение грибов не всегда возможно, особенно при их низких концентрациях в тканях. В связи с известной очаговостью микотического процесса важную роль играет и прицельность биопсии. Указанное ограничение имеет меньшее значение при изучении секционного материала.
При фиксации и проводке ткани слизистых оболочек следует стараться сохранить рыхлые наложения на поверхности эпителия, в которых элементы гриба встречаются сравнительно часто. Разрушение таких наложений может приводить к гиподиагностике поверхностных форм микозов.
Материал заключается в парафин; для точной диагностики целесообразно приготовление криостатных срезов. В последнем случае готовятся мелкие тканевые блоки, которые быстро замораживаются в жидком азоте или изооктане, охлажденном жидким азотом. Расправленные срезы фиксируются спиртовыми растворами в течение 3-5 мин. Окраска идентична для парафиновых и криостатных срезов. В связи с тем, что многие УПГ на препаратах, окрашенных стандартными гистологическими методами, окрашиваются слабо или совсем не обнаруживаются, требуется использование элективных методов. Сравнительная характеристика последних представлена в табл. 2.

Таблица 2
Сравнительная характеристика основных элективных методов выявления условно-патогенных грибов на гистологических срезах*

* Подробно методики окраски см. Хмельницкий O.K. «Гистологическая диагностика и по-верхностных и глубоких микозов». Л. - 1973; Хмельницкий O.K., Белянин В.Л. «Выявление возбудителей инфекционных болезней при морфологическом исследовании». СПб, - 1996.

Ценным дополнением к элективным гистологическим методам выявления грибов в тканях служат иммунофлуоресцентный метод и методы с использованием флуорохромов, однако, отсутствие» стандартных антисывороток и наличие перекрестных реакций ограничивает их применение в диагностике микозов.
Идентификация возбудителей в тканях на гистологических и цитологических препаратах производится с учетом их характерных признаков (табл. 3). Для некоторых УПГ наличие и соотношение отдельных морфологических вариантов может иметь большое диагностическое значение. Так, при кандидозе обнаружение ростковых трубок и тем более псевдомицелия даже на поверхности Тканей обычно указывает на инвазивный характер роста гриба. Обнаружение только бластоспор на поверхности эпителия при полном отсутствии филаментации скорее свидетельствуют в пользу сапрофитизма грибов. Часто встречающиеся почкующиеся дрожжевые клетки могут указывать на активное состояние грибов и на определенную вероятность инвазии, что, однако, требует дополнительного подтверждения. Выявление плодовых тел, достаточно редко встречающихся пои аспергиллезе, пенициллезе и зигомикозе, являются несомненным указанием на рост возбудителя в условиях хорошей аэрации, что может иметь диагностическое значение при оценке расположения микотического очага в легком.

Таблица 3
Важнейшие морфологические характеристики тканевых форм условно-патогенных грибов

Необходимо учитывать, что наряду с активными жизнеспособными грибными клетками, встречаются старые, дегенерирующие формы и элементы, разрушающиеся вследствие взаимодействия с тканями хозяина. Этим объясняется относительное разнообразие форм, размеров и тинкториальных свойств, клеток гриба, в особенности, в старых очагах.

5.2. ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Цитологическое исследование включает изучение соскобов и мазков с поверхности пораженных тканей (кожи, слизистых оболочек), мокроты, осадка мочи, отделяемого ран, свищей, материала тонкоигольных пункционных биопсий. Целесообразно также изучение отпечатков ткани, получаемой при биопсии паренхиматозных органов или слизистых оболочек. По сравнению с гистологическим исследованием цитологическое, как правило, атравматично, может быть многократно повторено, обеспечивает получение материала с большой поверхности, позволяет быстро получить результаты. Его недостатком является то, что изменения в материале, полученном с поверхности ткани не всегда полностью соответствуют картине, наблюдаемой в более глубоких ее отделах. При этом не столь очевидны и все варианты взаимоотношений возбудителя с клетками хозяина. В целом при проведении диагностического цитологического исследования ставятся те же задачи, что и при изучении гистологических препаратов.
Задача выявления возбудителя при цитологическом исследовании решается сравнительно легко при выборе адекватных методов окраски. Грибы на мазках и отпечатках имеют тоже морфологические и тинкториальные свойства, что и на гистологических препаратах. Более того, на цитологических препаратах мицелий выявляется лучше - он обнаруживается в виде сравнительно длинных нитей, тогда как на срезах он может иметь вид отдельных несвязанных друг с другом фрагментов. При цитологическом исследовании значительно сложнее, чем при гистологическом, сделать заключение о наличии инвазивного процесса. Для этого целесообразно изучение сравнительно крупных клеточных комплексов и пластов. Эпителиальные клетки, полученные из области микотического поражения, характеризуются дистрофическими и некробиотическими изменениями различной выраженности (цитолиз, кариопикноз, кариорексис). Встречаются вакуолизированные эпителиоциты, клетки с перинуклеарной светлой зоной (гало). На эпителиоцитах слизистых оболочек пищеварительного тракта и верхних дыхательных путей, наряду с грибами, выявляются различные бактерии (а на клетках влагалища нередко также и простейшее - Trichomonas vaginalis), количество, морфологические особенности и распределение которых следует учитывать при цитологическом исследовании. При аспергиллезе органов дыхания, в особенности, при поражениях, вызванных A.niger, среди клеток воспалительного экссудата или в слизи часто обнаруживаются кристаллы оксалата кальция. Они бесцветны под световым микроскопом, при поляризационной микроскопии обладают двойным лучепреломлением. Форма кристаллов разнообразна - они имеют вид игл, розеток, эллипсоидов, снопов.
Наряду с эпителиоцитами в мазках в вариабельных количествах могут присутствовать нейтрофилы, эозинофилы, эритроциты, макрофаги, лимфоциты. Лейкоциты часто находятся в состоянии дистрофических изменений или распада. Встречаются картины фагоцитоза спор и коротких фрагментов мицелия; (псевдо-) мицелий нередко покрывается фагоцитами, участвующими в реакциях внеклеточного уничтожения грибов.

5.3. О ВОЗМОЖНЫХ ОШИБКАХ ПРИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ И ГИСТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ МИКОЗОВ, ВЫЗЫВАЕМЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

При гистологической диагностике микозов встречается большое количество тканевых структур, способных имитировать клетки патогенных грибов. Нет ни одной окраски, которая помогла бы избежать возможности спутать тканевые элементы с клетками или частицами клеток гриба. Особенно при обычных окрасках, принятых в патологоанатомической практике. Однако и специально рекомендованные для выявления грибов методы окраски не исключают того, что за клетки гриба могут быть приняты тканевые структуры.
Наибольшее количество ошибок падает на исследование срезов ткани окрашенных гематоксилин-эозином. За клетки кандида могут быть приняты различные белковые массы, выпадающие в осадок и принимающие округлую, овальную форму, иногда даже с перешнуровкой; амилоидные тельца; бледно-окрашенные скопления железодефицитных пигментов; видоизмененные, вспученные и обесцвеченные эритроциты; круглые включения в макрофагах и оболочки ядер могут имитировать паразитирующие внутри клеток грибы; маленькие известковые конгломераты имитируют дрожжеподобные грибы. Обызвестленные стенки капллляров, обызвествленные, разрезанные вдоль нервные волокна могут напоминать нитчатые структуры грибов. Вытянутые фиброциты, измененные после термокоагуляции коллагеновые структуры, ретикулярные волокна, инкрустированные железом, имитируют структуры грибов также.
При окраске по Грам-Вейгерту в оригинальной методике и ее модификациях наибольшие трудности возникают из-за окрашивания нитей фибрина, которые ошибочно могут быть приняты за нити гриба. За скопление грибов при этом виде окраски можно посчитать различные тканевые элементы, воспринявшие окраску генцианового фиолетового (особенно при перекрашивании и плохой дифференцировке), осадки краски и различные кристаллические образования, окрашенные этим реактивом.
Введение в практику гистологической диагностики микозов PAS-реакции в оригинальной прописи Мак-Мануса и Хочкинса, а также Шабадаша (с применением перийодата калия вместо йодной кислоты) способствовало лучшему выявлению грибов, особенно дрожжевых и дрожжеподобных, даже тогда, когда они фагоцитированы и находятся внутриклеточно. Но и при PAS-peакции иногда возникает не меньше затруднений при дифференцировке клеток гриба от тканевых структур. Поскольку многие элементы содержат нейтральные мукополисахариды, то они, естественно, дают положительную PAS-реакцию. Нередко различные PAS-положительные вещества имитируют различные формы грибных клеток. Поэтому всегда необходимо сравнивать срез, окращенный на нейтральные мукополисахариды, со срезом, окрашенным гематоксилин-эозином. За грибы могут быть приняты различные муцинозные образования и скопления гликогена внутри эпителиальных клеток и вне их, которые редко имеют округлую или овальную форму и могут быть приняты за дрожжеподобные грибы. Базальные мембраны, щеточная кайма апикальных отделов железистого эпителия, участки стенок капилляров, богатые полисахаридами, PAS-положительные гиалиновые мембраны в легких - все эти образования могут быть неправильно расценены как нити мицелия грибов.
PAS-положительные русселевские тельца и амилоидные тельца богатые полисахаридами в силу своей сферической формы могут напоминать округлые клетки гриба, также как PAS-noложительные мелкие и крупные включения в макрофагах и опухолевых клетках.
Опасность имитации тканевыми элементами клеток грибов имеется и при окраске по Гомори-Грокотту, так как серебро •импрегнирует не только стенки оболочки гриба, но и некоторые тканевые структуры, особенно те, которые содержат нейтральные мукополисахариды.
При окраске по Гомори-Грокотту могут окрашиваться эритроциты, ретикулярные, эластические и коллагеновые волокна, в частности, в поврежденных и дистрофически измененных участках.
Описанная имитация клеток гриба и их частиц может наблюдаться и при других окрасках. Неправильное заключение о наличии грибов может быть дано при ошибочной трактовке жировых капель и включений. Необходимо упомянуть также о волокнах и клетках растений и простейших (лейшмании, токсоплазма), которые тем или иным путем могут попадать в ткани. Грибы могут попадать из окружающей среды, в том числе из воды, которая стояла длительное время, и яичного белка, используемого для приклеивания гистологических срезов к предметному стеклу.
Количество тканевых структур, которые могут быть приняты ошибочно за клетки грибов значительно больше, чем упомянутых выше. Но и перечисленное может помочь патологоанатому в проведении дифференциальной диагностики, а главное, напомнить о возможности имитации грибов, как в срезах ткани, так и в мазках-отпечатках.

5.4. ОТНОШЕНИЕ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫХ ГРИБОВ К ТКАНЕВЫМ И ОРГАННЫМ СТРУКТУРАМ

При оценке расположения УПГ и их отношения к тканям хозяина следует учитывать, что нахождение грибов на поверхности слизистых оболочек без признаков инвазии (хотя бы минимальной) не должно квалифицироваться как инвазивный микоз. В этом случае речь идет о миконосительстве или просветочной микопатии. О дифференциальной диагностике этих двух явлений указано выше во втором разделе. При инвазии в слизистые оболочки и кожу грибы могут внедряться на различную глубину — от наиболее поверхностных слоев и (в многослойном эпителии) до базального слоя и базальной мембраны, которая в части случаев разрушается грибами. Возбудитель может далее проникать в собственную пластинку слизистой оболочки (дерму), мышечную пластинку, подслизистую основу. При тяжелых глубоких поражениях грибы врастают в мышечную и серозную оболочки и даже вызывают перфорацию органов с развитием плеврита, перитонита или медиастинита. Инвазия грибов в сосуды может приводить к гематогенной диссеминации возбудителя, геморрагиям, а также к тромбозу сосудов с развитием ишемических инфарктов. Выраженность деструктивных изменений в тканях обычно коррелирует с содержанием клеток возбудителя, которое, в свою очередь, связано с тканевой реакцией.

5.5. ТКАНЕВЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Тканевые реакции на инвазию УПГ отличаются значительным разнообразием; они не являются сугубо специфичными для поражений, вызванных УПГ или определенным их видом. Более того, в зависимости от вирулентности гриба и состояния макроорганизма один и тот же вид УПГ может обусловить различный характер патоморфологических изменений. И наоборот, сходная тканевая реакция может наблюдаться при поражении различными УПГ.
В связи с известным равновесием между выраженностью тканевой реакции, состоянием и количеством клеток гриба, первая может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение.
При кандидозе наиболее часто выявляются 3 типа морфологических картин, соответствующих различной реакции тканей на внедрение возбудителя:
1. отсутствие заметных тканевых реакций;
2. острая экссудативная воспалительная реакция:
3. туберкулоидная гранулематозная реакция.
В некоторых случаях у лиц с нормальной реактивностью часть клеток гриба не вызывает воспалительной реакции, что связывают с нарушением их распознавания из-за общности антигенов гриба с тканевыми. Возможность торможения фагоцитоза грибов отмечена при высоких титрах иммуноглобулинов, которые, связываясь с поверхностью гриба, могут маскировать некоторые структуры, распознаваемые фагоцитами. Тканевые реакции на внедрение возбудителя, как правило, отсутствуют при тяжелой гранулоцитопении (менее100 лейкоцитов/мм3). Минимальная лейкоцитарная реакция или даже ее полное отсутствие могут наблюдаться в микотических очагах у больных лейкозами. В таких случаях поражения состоят из значительных скоплений грибных клеток, окруженных зоной некроза, за которой обнаруживаются единичные лейкоциты. Однако у этих же больных в других местах могут наблюдаться более выраженные лейкоцитарные и гранулематозные реакции. При слабой тканевой реакции у больных с тяжелыми заболеваниями в очагах кандидоинфекции на фоне деструктивных процессов в тканях хозяина выявляются многочисленные почкующиеся и псевдомицелиальные элементы гриба.
Острая экссудативная воспалительная реакция может служить первой неспецифической фазой тканевого ответа на внедрение гриба. Формирование многочисленных микроабсцессов в различных органах характерно для острой формы диссемини-рованного кандидоза. В таких случаях отмечается выраженная инфильтрация тканей нейтрофильными гранулоцитами, в меньшей степени - моноцитами, макрофагами и лимфоцитами. Нейтрофилы фагоцитируют бластоспоры и почкующиеся клетки гриба, распластываются по поверхности псевдомицелия, дегранулируют и распадаются. На фоне коагуляционного некроза с участками кровоизлияний (особенно у лиц с тромбоцитопенйей) выявляются дегенерирующие вздутые грибные клетки. Псевдо мицелий фрагментируется, теряет типичные тинкториальные свойства. При затяжном течении процесса вокруг некротически-экссудативных очагов развиваются продуктивные разрастания с исходом в склероз или наблюдается формирование туберкулоподобных гранулем.
Гранулематозная реакция рассматривается как морфологическое проявление ГЗТ. В центре формирующейся гранулемы казеоз отсутствует, живые грибы, как правило, не обнаруживаются. Центр окружен эпителиоидными клетками, число которых варьирует. Обнаруживаются гигантские клетки типа инородных тел или Лангханса. По периферии располагаются скопления лимфоцитов. Гранулематозная реакция типична для хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек.
Все многообразие локализации поверхностных и висцеральных кандидозов изложено ниже в клинико-анатомической классификации О.К.Хмельницкого, предложенной в 1963 году и дополненной в 1982 и 1998 годах.

Клинико-анатомическая классификация кандидозных поражений

I. Поверхностные поражения кожи и слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием (поражение слизистых оболочек наружных половых органов и заднего прохода);
II. Изолированные поражения органов чувств (глаз, ухо).
III. Поражение раневых поверхностей и травмированных тканей.
IV. Висцеральные (глубокие) поражения.
1) Изолированные, системные висцеральные формы кандидоза:
а) Пищеварительный тракт:
Полость рта, глотка, пищевод, выстланные многослойным плоским эпителием (кандидопатия, поверхностный и выраженный инвазивный кандидоз).
Желудок, кишечник, выстланные цилиндрическим эпителием (просветочная кандидопатия, инвазивный кандидоз).
б) Органы дыхания:
Воздухоносные пути - полость носа, придаточные пазухи, трахея, бронхи (просветочная кандидопатия, инвазивный кандидоз), легкие.
в) Мочеполовая система - мочеиспускательный канал, предстательная железа, мочевой пузырь, лоханки и паренхима почки, влагалище (просветочная кандидопатия, инвазивный кандидоз), шейка и тело матки.
2) Генерализованные формы кандидоза:
а) кандидоэная септицемия;
6) кандидозный септический эндокардит;
в) кандидозная септикопиемия с единичными или множественными очагами поражения во внутренних органах, центральной нервной системе, мышцах и костях;
г) кандидозный хрониосепсис;
д) хронический гранулематозный кандидоз детей;
е) внутриутробный (врожденный) генерализованный кандидоз новорожденных.

При аспергиллезе наиболее типичным проявлением тканевой реакции является некротический очаг, окруженный перифокальной зоной. В очаге центрального некроза извитые ветвящиеся нити гриба часто расходятся радиарно. Клеточные элементы немногочисленны, представлены преимущественно нейтрофилами, частично разрушенными; фрагменты их ядер имеют вид базофильных телец различного размера.
В перифокальной зоне встречается большое количество клеточных элементов - нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов. Как правило, имеются выраженный отек, гиперемия и участки геморрагий. При выраженной гранулоцитопении воспалительная реакция подавлена. Причиной возникновения коагуляционного некроза служит развитие ишемического инфаркта (первичного микотического инфаркта) вследствие врастания мицелия в сосуды и их тромбоза. Грибы могут врастать в ткань, некротизированную в результате микотического инфаркта, а также тромбоза или эмболии, вызванных другими причинами, в частности, первичным инфекционным или неинфекционным заболеванием. Некоторые авторы допускают, что некроз может вызываться действием токсических веществ, выделяемых аспергиллами. Хотя выраженную вегетацию грибов и отчетливую демаркацию очага зоной лейкоцитарной инфильтрации принято рассматривать как свидетельство связи некроза с патогенным действием грибов, эта гистологическая картина может возникать лишь вследствие отграничения непораженной ткани от некротического очага. Висцеральные формы аспергиллеза целесообразно подразделять на бронхолегочные, мозговые, желудочно-кишечные, мочеполовые и генерализованные. Самым частым является бронхо-легочный аспергиллез, который встречается в виде бронхита, пневмонии и так называемой аспергиллемы, которая представляет собой шарообразное разрастание гриба в полости легкого, имеющее плотную стенку. Аспергиллез нужно дифференцировать от других микотических поражений легких, именуемых собирательным понятием «мицетома легких».
Для пенициллеза так же, как и для аспергиллеза, характерны некротические и воспалительные изменения в тканях. Первые превалируют при сниженной сопротивляемости организма. При сохраненной реактивности выявляются очаги, состоящие из фокуса некроза, центральная часть которого подвергается аутолизу; далее располагается некротическая зона, содержащая нити гриба, периферию очага образует слой гранулематозной ткани с эпителиоидными, а иногда и гигантскими клетками. Пенициллы редко прорастают в сосуды. В целом характер изменений при пенициллезе соответствует более низкой, чем у других УПГ, вирулентности этого возбудителя.
В типичном случае тканевая реакция при воздействии грибов семейства мукоровых (ангомикозе) отражают острое течение, часто характеризующее клиническую картину этого заболевания. Выявляется интенсивная экссудация нейтрофилов и обширные некротические изменения. Для тяжелых форм зигомикоза наиболее характерны 2 формы некроза: первая является следствием нагноения, вторая - тромбоза сосудов. Особенно часто встречаются ишемические инфаркты вследствие окклюзии артерий, но может наблюдаться и геморрагический некроз как следствие тромбоза вен. Общая картина изменений часто сочетает нагноение и образование инфарктов. Условно-патогенные грибы семейства мукорозных могут проникать глубоко в ткани и часто растут вдоль сосудов и фасций. Они более других УПГ обладают способностью проникать в стенку сосудов, в особенности артерий, что имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Обширные повреждения эндотелия вызывают образование тромбов в крупных сосудах. Зигомицеты в качестве сапрофитов могут хорошо расти в некротизированных и распадающихся тканях. Поэтому роль входных ворот зигомикоза могут играть инфицированные ожоги, места переломов костей, поражения бронхо-легочной системы, язвы желудка.
Гранулематозные изменения встречаются обычно при локальных процессах; истинные гранулемы обычно не формируются.

6. РЕГИСТРАЦИЯ ДАННЫХ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО И ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Описание гистологических изменений, вызванных УПГ, должно включать сведения об органной и тканевой топографии поражений, их размерах, глубине (для слизистых оболочек и кожи), диффузном или очаговом характере, выраженности и особенностях альтеративных изменений. Необходимо привести данные, характеризующие тканевые формы УПГ, оценить количество клеток гриба в очагах, их тинкториальные свойства, степень деструкции в тканях. Особо надо указать на проникновение УПГ в сосуды, наличие их тромбоза, инвазию в серозную оболочку. Реакция макроорганизма на УПГ описывается с учетом выраженности воспалительных изменений, клеточного состава экссудата. Оценивается характер гранулематозных и продуктивных реакций.
Описание цитологических картин включает данные о содержании и морфологических особенностях возбудителя, его состоянии, отношении к клеткам хозяина, состоянии последних, наличии сопутствующей микрофлоры, количестве и характере клеточных элементов, осуществляющих защитные реакции.
Для объективизации анализа морфологических данных, регистрируемых при изучении поражений, вызванных УПГ, целесообразно использование полуколичественной оценки выраженности приведенных выше признаков. Наиболее удобно пользоваться 3-балльной шкалой (0 - отсутствие признака, 1 - слабая, 2 - умеренная и 3 - значительная выраженность). Закодировав ряд основных признаков, можно оценить выраженность микоти-ческих поражений и ответных реакций макроорганизма. При этом можно сравнить величину показателей. Для отдельных групп больных, оценить эффект лечения, роль отдельных факторов в морфогенезе поражений, сопоставить активность возбудителя, выраженность альтерации и защитных клеточных реакций.

7. ОРГАНОПАТОЛОГИЯ ПОРАЖЕНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Наиболее типично поражение УПГ тех органов, где они могут обнаруживаться в норме в виде сапрофитов: пищеварительный тракт, влагалище, нижние отделы мочеотводящих путей, дыхательная система. В наибольшем количестве у человека УПГ, в частности, грибы Candida, выявляются в пищеварительном тракте. Первое место по частоте поражений, вызываемых УПГ, занимают различные формы кандидозного стоматита. Это заболевание поражает новорожденных, онкологических и ослабленных пожилых больных, лиц, получающих кортикостероиды, антибиотики, выступает в качестве раннего симптома сахарного диабета. Хронический кандидозный стоматит - обычное проявление ряда врожденных иммунодефицитных состояний, кандидо-эндокринного синдрома (сочетание полиэндокринопатий с кандидозом). Он может явиться первым и прогностически неблагоприятным признаком СПИДа. Нередко процесс распространяется на смежные органы - глотку, пищевод, гортань. Кандидозный эзофагит поражает те же категории больных и служит основным источником гематогенной диссеминации возбудителя. Для стоматита и эзофагита типично появление на поверхности слизистой оболочки творожистых наложений, образованных десквамированным эпителием, пропитанным белком и пронизанным псевдомицелием гриба. Такие наложения могут сужать просвет пищевода до полной обтурации. Исходом кандидозного эзофагита нередко служат рубцовые сужения органа. Поражения нижних отделов пищеварительного тракта встречаются реже, чем верхних. Грибы выявляются не менее чем в 1/3 биоптатов, полученных со дна язв желудка, и ухудшают течение этого заболевания. В кишке УПГ способны вызвать образование язв (чаще в толстой). Инвазивные поражения кишки приводят изредка к гематогенной диссеминации, кровотечению и перфорации стенки с развитием перитонита. Поражения кишечника у детей встречаются с большей частотой по сравнению со взрослыми.
Очень часто кандидоз пищеварительного тракта не носит инвазивный характер. Тем не менее, присутствие грибов кандида в просвете не является безразличным для организма и вызывает целый ряд характерных клинических проявлений, позволяющих при наличии высева гриба говорить о кандидозе. Во втором разделе указывалось на необходимость дифференциальной диагностики миконосительства и просветочной микопатии, когда имеет место выраженная клиническая картина. Следует помнить, что при дифференциальной диагностике кандидоносительства и различных форм кандидозных поражений слизистых оболочек необходим комплексный подход, учитывающий совокупность клинических, лабораторных и морфологических данных (цитологического и гистологического исследования). Обязательно следует различать просчеты и полости со слизистыми оболочками, выстланными многослойным плоским эпителием и однослойным цилиндрическим.
При просветочной кандидопатии, когда слизистые оболочки выстланы многослойным плоским эпителием (полость рта, пищевод, влагалище), морфологически обнаруживается на поверхности эпителия большое количество дрожжеподобных форм, в том числе и почкующихся, а также немногочисленные псевдо-мицелиальные формы, окрашивающиеся с различной интенсивностью срезы некротических масс и спущенные эпителиальные клетки. Могут ^наблюдаться явления слабо выраженной дистрофии клеток поверхностных слоев многослойного плоского эпителия. Однако инвазии гриба не наблюдается и имеет место полная сохранность стратификации эпителия. Ниже базальной мембраны возможно наличие единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов и лимфоцитов.
Когда имеет место инвазия гриба в слизистые, выстланные многослойным плоским эпителием, то можно различить две формы инвазивного кандидоза: поверхностную интраэпителиальную и интраэпителиальную с нарушением целостности эпителия.
При поверхностной форме клинически обычно наблюдаются симптомы умеренного нарушения функции органа и, нередко, выраженный болевой синдром. Визуально при эндоскопии отмечаются признаки воспаления преимущественно эритематозно-атрофического типа. Морфологически среди некротических масс можно видеть большое количество дрожжеподобных почкующихся клеток и вегетирующих форм гриба. Поверхностные слои эпителиального пласта частично десквамированы. Отмечается внедрение единичных вегетирующихся форм, располагающихся перпендикулярно к поверхности эпителия в верхних слоях. Местами псевдомицелий пронизывает сохранившиеся слои эпителия» не проникая за пределы базальной мембраны, которая четко очерчивается. Часть клеток сохранившегося эпителия дистрофично изменена, ядра их окрашиваются плохо. Ниже базальной мембраны - инфильтраты из единичных полиморфно-ядерных лейкоцитов и большого количества лимфоцитов.
Вторая форма инвазивного кандидоза с нарушением целости эпителиального покрова и базальной мембраны клинически сопровождается болевым синдромом и нарушением функции органа (одинодисфагией). Визуально при эндоскопии отмечаются признаки воспаления, преимущественно псевдомембранозного и фибринозно-эрозивного типа. Морфологически среди некротических масс наблюдается обильное количество почкующихся и вегетирующих форм. Нити псевдомицелия тесно прилежат друг к другу, образуя сплошные разрастания, проникающие вглубь на месте отсутствия эпителиального покрова. Базальная мембрана не определяется. Нити псевдомицелия, пронизывающие субэпителиальные ткани иногда располагаются радиально. Вокруг них видны обширные инфильтраты из полиморфно-ядерных лейкоцитов, большая часть которых в состоянии распада.
Для просветочной кандидопатии слизистых оболочек, выстланных однослойным цилиндрическим эпителием, клинически характерно наличие типичных факторов риска для развития кандидоза. Состояние больного чаще удовлетворительное; эндоскопически в случае поражения толстой кишки признаков колита может и не быть. Имеют место признаки диспепсии, интоксикации, микогенной аллергии, нарушений иммунитета. Возможно наличие дисбиоза и микст-инфекции кишечника. Морфологически отмечается наличие большого количества непочкующихся и вегетирующихся клеток кандида «над эпителием», однако, признаков интраэпителиального проникновения кандида нет. Выяв ляется клеточная реакция в виде увеличения плотности IgG- и IgM-плазмоцитов, уменьшение плотности IgA-плазмоцитов. Для «всасывающих» поверхностей, выстланных цилиндрическим эпителием, необходимо учитывать следующие патогенетические эффекты резорбции эндотоксинов кандида:
1) «местнораэдражающий» (полифекалия, неоформленный стул, абдоминальный дискомфорт, флатуленция и прочее);
2) общеинтоксикационный (усталость, головные боли и прочее);
3) сенсибилизирующий (кожный зуд, микогенный бронхо-обструктивный синдром и прочее);
4) иммуносупрессивный (клинические и лабораторные признаки иммунодефицита);
5) вероятная индукция аутоиммунных инфекций.
При инвазивном кандидозе слизистых оболочек, выстланных однослойным цилиндрическим эпителием, клинически, как правило, присутствует значительная лимфо- и нейтропения. Состояние больного тяжелое, при поражении кишечника выявляются псевдомембранозные и эрозивно-язвенные изменения стенки, сопровождающиеся выраженным диарейным, геморрагическим и интоксикационным синдромом; морфологически отмечается обильное количество почкующихся и вегетирующихся форм. Как правило, наблюдается дистрофия, некроз и десквамация цилиндрического эпителия. Нити псевдомицелия прилежат тесно друг к другу, образуя сплошные разрастания, проникающие перпендикулярно вглубь на месте отсутствия эпителиальной выстилки. Базальная мембрана проращена нитями гриба, может быть неразличима. Вокруг разрастаний вегетирующих форм гриба отмечаются скопления "различного количества, часто распадающихся полинуклеаров с возможной примесью клеток лимфо-цитарного ряда и гистиоцитов.
Кожные поражения, вызванные УПГ (чаще всего грибами Candida) наиболее характерны для новорожденных. У детей старшего возраста и взрослых они обычно являются признаком хронического кандидоза кожи и слизистых и кандидо-эндокринного синдрома. Кандидозные онихиии паронихии часто возникают при постоянной мацерации в связи с профессиональной деятельностью. Изредка кожные поражения могут служить проявлением диссеминированного процесса. Для кандидоза кожи характерны гипер- и паракератоз, акантоз, инфильтрация дермы мононуклеарными клетками.
Органыдыхатвльной системы обычно поражаются при аэрогенном попадании УПГ, реже - вследствие гематогенного процесса. Инфекции, вызванные аспергиллами и зигомицетами, нередко развиваются в придаточных пазухах носа, причем они могут выявляться и в отсутствие снижения общей иммунореактивности организма. Процесс может распространяться на решетчатый лабиринт и проникать в глазницу, вызывая инфильтрацию грибами периорбитальных тканей и тромбоз сосудов, диссеминацию инфекции или ее распространение на головной мозг и его оболочки. Микотические поражения легких в большинстве случаев имеют характер вторичного процесса, развивающегося на фоне туберкулеэа, саркоидоза, бактериальной или вирусной пневмонии. Описаны бронхиты, перибронхиты, пневмонии, вызванные УПГ. Особая форма легочного аспергиллеза-аспергиллема- развивается вследствие разрастания грибов внутри ранее образованной полости в легком. Аспергиллема имеет округлую форму и достигает нескольких сантиметров в диаметре. Она располагается, как правило, в верхней доле. Ее исходом является развитие инвазии в стенку сосудов с возникновением дис-семинированного процесса или кровотечения. При гематогенном поражении легких в случаях диссеминированного кандидоза наиболее частой формой является множественные абсцессы. При бронхо-легочной форме зигомикоза грибы внедряются в просвет сосудов, вызывая восходящий тромбоз, образование инфарктов с последующим гангренозным расплавлениеми образованием крупных полостей.
Из заболеваний гениталий, вызванных УПГ, наибольшее значение имеет кандидозный вульвовагинит, часто поражающий женщин репродуктивного возраста, страдающих сахарным диабетом, получающих антибиотики и пероральнные контрацептивы. Часто развитие этого заболевания у беременных создает опасность для плода и новорожденного.
Поражения нижних отделов выделительной системы обычно развиваются вследствие инфекции, восходящей по уретре. Наличие постоянного катетера или частая катетеризация служат важнейшими факторами риска восходящей микотической инфекции. Развитию микотического цистита, который временами имеет очень тяжелое течение и характеризуется тотальным поражением стенки органа, способствует сахарный диабет, онкологические заболевания, иммунодефициты.
Поражения почек закономерно встречаются при диссеми-нированных формах микозов, их исходом нередко бывает почечная недостаточность, которая служит причиной смерти многих больных этой группы. Поражения почек обычно имеют характер множественных микроабсцессов коркового вещества, в процесс вовлекаются также мозговое вещество и лоханка. В тяжелых случаях развивается папиллонекроз. Многократно описано формирование в просвете мочеточника грибных шаров, которые вызывают его обтурацию.
Печень наиболее часто поражается грибами Candida, которые попадают в нее через системный или портальный кровоток. Часто поражаются больные с лейкозами, лимфомами, иммунными и эндокринными нарушениями. Спектр патологических изменений печени охватывает такие формы, как гранулемы, микроабсцессы, геморрагический некроз, очаговый кандидоз, образование грибных шаров в общем желчном протоке с его обтурацией.
Поражения головного мозга УПГ встречаются при диссеминированном кандидозе в половине случаев, диссеминированном аспергиллезе - 2/3, при диссеминированном мукорозе - 1/3 случаев. При зигомикозе, однако, может происходить непосредственное проникновение грибов в головной мозг из носовой полости и глазницы. Особенно высокий риск развития микотических поражений ЦНС характерен для хирургических больных, лиц со злокачественными новообразованиями, больных после трансплантации почек и сердца, лиц с иммунодефицитами, в частности, СПИДом. Быстро прогрессирующие и часто завершающиеся летально микозы головного мозга свойственны детскому возрасту, особенно новорожденным. Проникновение УПГ в мозг может привести к развитию одного или нескольких видов поражений, в частности, вызвать менингит, менингоэнцефалит, гранулему (солитарную, множественную), микро и макроабсцессы, васкулит, аневризму, кровотечение или геморрагический некроз, демиелинизацию. При гематогенных кандидоинфекциях в 3/4 случаев регистрируется эндофтальмит с картиной хориоретинита. Поражения ЦНС, вызываемые УПГ, редко носят изолированный характер, сочетаясь, как правило, с поражениями почек, сердца и других органов.
Микотические поражения сердца наиболее часто (более, чем в половине случаев) вызваны, грибами Candida, реже (в 1/5) - аспергиллами, еще реже - зигомицетами. Обычно поражается миокард, изолированные поражения клапанов обнаруживаются в 1/3 случаев. Изолированный миокардит наиболее характерен для онкологических больных и лиц, получавших антибиотики и кортикос-тероиды. Кандидозное поражение сердца отмечается в половине случаев глубоких микозов. Выявляются микроабсцессы и гранулемы миокарда. Эндокардит развивается как следствие кандидемии у тяжелых больных с иммунодефицитами, нередко в результате контаминации грибами внутривенных систем или имплантируемых клапанов сердца. Эндокардит сопровождается образованием на клапанах вегетаций, состоящих из фибрина, тромбоцитов, нейтрофилов, макрофагов и грибных клеток. Микотический эндокардит завершается гибелью более 80% больных. Описан инфаркт миокарда при диссеминированном зигомикозе, вызванный окклюзией сосудов мицелием гриба.

8. ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПАТОМОРФОЛОГА ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ПОРАЖЕНИЙ, ВЫЗВАННЫХ УСЛОВНО-ПАТОГЕННЫМИ ГРИБАМИ

Проводя цито-гистологические исследования поражений, вызванных УПГ, патоморфолог последовательно решает ряд следующих основных задач:
1. Приступая к изучению цитологического, биопсийного и секционного материала следует оценить возможные факторы риска возникновения поражений, вызванных УПГ, у данного больного. При высокой вероятности развития микотической патологии необходимо проводить целенаправленный поиск УПГ в мазках и тканях, для чего следует прибегнуть к элективным методам их окраски.
2. При обнаружении УПГ в мазках и тканях важно по возможности идентифицировать их (до вида). При этом необходимо дифференцировать обнаруженные в патологическом материале грибы от возможной имитации со стороны тканевых элементов. Следует оценить количество и состояние грибов, определить входные ворота инфекции, глубину и распространенность процесса, наличие инвазии в сосуды, капсулу, серозную оболочку. При изучении секционного материала следует оценить степень вовлечения внутренних органов в микотический процесс, характер диссеминации (если таковая имеется). При наличии диссеминированной микотичеекой инфекции важно установить вероятный источник диссеминации.
3. Необходимо установить выраженность и особенности тканевых и клеточных реакций, что позволит оценить реактивность организма, стадию микотического процесса, а при проведении прижизненного исследования — прогноз.
4. Получение ответов на поставленные выше вопросы позволит оценить место микотической инфекции у конкретного больного и правильно построить патологоанатомический диагноз, учитывая соотношения междупервичным (предрасполагающим) и вторичным (микотическим) заболеванием. УПГ могут не оказывать влияния на первичный процесс, выступая в роли сапрофитов. Поражения, вызываемые УПГ, могут накладываться на основное заболевание, отяжеляя его течение. В этом случае они расцениваются либо как вторая индуцированная болезнь, или болезнь конца заболевания (О.К.Хмельницкий, 1963), либо как осложнение основного заболевания. Наконец, микотическая патология может выступать в роли основного заболевания, нарушая функцию жизненно важных органов и в наиболее тяжелых случаях являться непосредственной причиной смерти больного. В этих случаях они шифруются согласно статистической классификации болезней и причин смерти (рубрики В37-В49 по МКБ-10).
5. Особое место занимает микотическая патология, выступающая в роли ятрогенного заболевания как осложнение лекарственной терапии в связи с развитием дисбактериоза и эндогенной суперинфекции. В этом случае, согласно методическим рекомендациям Минздрава СССР «Правила оформления медицинской документации патологоанатомического отделения (секционный раздел работы)», М., 1987, она занимает место основного заболевания. Если предшествующее заболевание и развившаяся микотическая патология имеют равную значимость, то они могут быть объединены в составе комбинированного основного заболевания. При ведущем значении в танатогенезе дисбактериоза, микотическое заболевание следует поставить в этой комбинации на первое место.
6. При обнаружении распространенных и тяжелых микотических поражений, вызванных УПГ, следует искать причину нарушения взаимоотношений в системе УПГ-макро-организм; наиболее частыми причинами являются иммунодефицитные состояния, эндокринные расстройства, онкологические заболевания и ятрогенные вмешательства. Предположение о характере первичного нарушения необходимо подтвердить соответствующими морфологическими данными и сведениями из истории болезни для более правильного представления о причинно-следственных отношениях в развитии поражений, вызванных условно-патогенными грибами.