О.К. Хмельницкий

ЛенГИДУВ, Л., 1984 г.

Резкое увеличение микотических поражений, вызываемых различными видами грибов или грибков (их называют так называют из-за микроскопических размеров), обусловливает необходимость совершенствования их диагностики. Особое значение приобрел в настоящее время гистологический вид исследования, позволяющий выявить наличие того или иного возбудителя и изучить ответную реакцию

Если гистопатология поверхностных микозов изучена довольно полно, то патоморфологические изменения, возникающие при висцеральных поражениях, стали активно изучаться лишь последние 25 лет. Ранее из-за несовершенства методов выявления грибов в срезах ткани не все возбудители могли быть обнаружены при гистологическом исследовании. Введение в патологоанатомическую практику окраски на нейтральные мукополисахариды (ШИК-реакция) и серебрение по Гомори-Грокотту коренным образом изменили положение. Применение этих методов позволило диагностировать глубокие микозы и изучить особенности их патоморфогенеза.

Гистологическая диагностика микозов может быть прижизненной и посмертной.

При жизни больного целенаправленное гистологическое исследование может производиться в двух случаях: 1) с целью выявления и уточнения характера микотического повреждения при уже установленном или предполагаемом диагнозе микоза на основании лабораторных данных и 2) исследование ткани, удаленной по какому-нибудь поводу, где не возникало предположения о наличии микотического поражения.

При посмертном исследовании тканей патологоанатом может встретиться с тремя возможностями: 1) Случаи, в которых клинические или лабораторные данные привели к установлению диагноза микоза до того, как больной умер. При этих условиях патологоанаттом должен быть весьма осторожен и помнить о нередкой гипердиагностике микозов со стороны клиницистов. Диагностировать микоз можно только при наличии гриба в срезах ткани. 2) Случаи, в которых диагноз микоза не был установлен при жизни, хотя в историй болезни имеются указания на возможность его либо как основного заболевания, либо как осложнения основного заболевания (в качестве аутоинфекции) или предполагаемой причины смерти. 3) Случаи, в которых наличие грибов при гистологическом исследовании после вскрытия являются неожиданностью.

Опыт показывает, что немалое количество наблюдений, где патологоанатомами были диагностированы микотические поражения, падают именно на подобные случаи.

Микозы классифицируют по различным признакам: клиническим, патологоанатомическим, по локализации и глубине поражения, по контагиозности заболевания, виду возбудителя. Висцеральные микозы подразделяют на две большие группы 1962).

К первой группе относятся первичные острозаразные висцеральные микозы, вызываемые возбудителями криптококкоза, северо-американского и южно-американского бластомикозов, кокцидиоидомикоза, гистоплазмоза, риноспориодиоза. Возбудители этих видов микозов несут на себе как бы вечную печать патогенности и паразитизма. Они являются облигатно патогенными и обладают характерным диморфизмом: в культурах они растут, в нитчатой (мицелиальной) форме, а во время своего паразитирования в тканях человека и животного имеют округлую или сферическую форму. Тканевая форма грибов резко отличается от культуральной не только по структуре, но и по своей жизнедеятельности.

Вторую группу составляют кандидоз, плесневые микозы (аспергиллез, мукороз и пенициллез). Возбудители этой группы являются представителями условно-патогенной флоры. Возбудители этих микозов могут сапрофитировать накожных покровах и слизистых оболочках и лишь при наличии соответствующей диспозиции со стороны макроорганизма они приобретают выраженные патогенные свойства. Исходя из этого эти микозы, которые ранее именовались как вторичные, стали называть в последние годы как оппортунистические. Расценивать возбудителей этих микозов как патогенное начало можно только тогда, когда в. ткани обнаруживаются вегетирующие формы гриба и хотя бы слабовыраженная воспалительная реакция.

Несмотря на то, что микозы, относящиеся во второй группе, чаще всего развиваются как осложнения при других заболеваниях или их лечении, они могут быть причиной смерти больного, который без развития микотических осложнений, возможно, мог бы поправиться от основного заболевания или по крайней мере жил бы гораздо дольше.

Некоторое учащение в нашей стране редких случаев острозаразных микозов первой группы, которые можно назвать экзотическими, поскольку они являются краевой патологией в странах Южной Америки, Африки и Азии, зависит, по-видимому, от возросшего обмена населения этих континентов. Не случайно большинство зарегистрированных случаев заболеваний этими микозами приходятся на находящихся в нашей стране представителей этих континентов, либо лиц, проживавших там. Исходя из этого, всегда надо учитывать «географическую историю» каждого больного.

Значительное же увеличение вторичных или, как их принято теперь называть, оппортунистических микозов вероятней всего связано с изменением иммунологического статуса макроорганизма под влиянием широкого применения современных лекарственных препаратов (антибиотиков широкого спектра действия, гормонов, цитостатиков), а также участившимися случаями заболеваний, которые создают благоприятный фон для развития микотических осложнений (лейкемии, апластические анемии, диабет и другие).

Казалось бы наиболее достоверным способом установления диагноза того или другого микоза являются методы прижизненного или посмертного выделения гриба в чистую культуру из патологического материала, что способствует более точному определению видовой принадлежности гриба в зависимости от особенностей его строения.

Подобное, к сожалению, распространенное мнение является неправильным. Лишь выделение в чистую культуру возбудителей микозов первой группы позволяет предполагать с определенной долей достоверности о наличии заболевания.

Выделение же грибов второй группы в чистую культуру, представителей оппортунистической инфекции (кандида, плесневые грибы) еще не позволяет говорить о заболевании вызванном этими грибами, т. к. их споровые формы могут сапрофитировать на кожных покровах, слизистых желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей. Их высев может свидетельствовать лишь о миконосительстве (своеобразном загрязнении ткани грибом), а не об истинном заболевании.

Можно с уверенностью сказать, что к настоящему времени культуральный метод диагностики микозов утратил свое монопольное значение. Он сохранил его лишь при микотических поражениях, вызываемых облигатно патогенными грибами.

При поражении факультативно патогенными грибами, которые в нашей стране встречаются неизмеримо чаще, его нельзя считать решающим. Более того, только один метод, культу-рального исследования может при этих видах микотических поражений оказаться не только недостаточным, но и несостоятельным при наличии миконосительства или просто загрязнения. При высеве факультативно патогенных грибов решающую роль будет иметь гистологический метод исследования, а высев Чистой культуры будет иметь лишь наводящую роль. Лишь применение гистологического вида исследования позволит ответить на вопрос, какой возбудитель имеется в пораженном организме и в каком взаимоотношении он находится с окружающими тканями. Об этом приходится напоминать, т. к. благодаря широкому внедрению эндоскопических и пункционных биопсий возможности прижизненной морфологической диагностики микотических поражений резко возросли по сравнению с прошлыми годами. Гистологическое исследование позволяет судить о характере тканевой реакции, изучить особенности защитных проявлений со стороны макроорганизма и тем самым создает реальные возможности для коррекции течения воспалительного процесса. До некоторой степени гистологическое исследование контролирует и заключение миколога. С другой стороны, гистологическое исследование должно всегда сочетаться с культуральным, т. к. культуральный метод не только дает возможность выделить чистую культуру возбудителя, но и создает предпосылки для заражения лабораторных животных с диагностической целью. Поэтому культуральный и гистологический методы дополняют друг друга. Сочетание их создает наиболее благоприятные предпосылки для дифференциальной диагностики микозов, изучение особенностей паразитизма гриба и обеспечивает в случае прижизненности исследования наиболее правильный выбор лечебных мероприятий.

Единой универсальной методики окраски, которая выявляла бы все грибы в срезах ткани, нет. Для дифференциальной диагностики микозов приходится применять несколько окрасок: гематоксилин-эозин, на нейтральные мукополисахариды с применением Шифф-реактива, по Грам-Вейгерту и импрегнацию серебром по Гомори-Грокотту. Другие методы исследования (в поляризационном свете, фазоконтрастная и иммуно-флюоресцентная микроскопия) еще не нашли широкого распрастранения.

Для того, чтобы иметь возможность дифференцировать патогенные грибы в тканях между собой и тканевыми частица-ми следует представлять себе, как же выглядят эти возбудители в срезах ткани.

Все возбудители наиболее часто встречающихся глубоких микозов человека можно разделить на четыре больших группы.

К первой группе относятся возбудители, вегетирующие и зрелые формы которых обнаруживаются в виде нитчатых, волокнистых структур. (Юные формы—споры могут быть в виде округлых, овальных и почкующихся телец). Это возбудители кандидоза, аспергиллеза, мукороза, пенициллеза.

Ко второй группе можно отнести возбудителей, которые обнаруживаются в срезах ткани в виде округлых, сферических тел различной величины, среди которых могут наблюдаться и почкующиеся формы. К ним относятся возбудители криптококкоза, северо-американского и южно-американского бластомикоза, споротрихоза, гистоплазмоза, а также хромомикоза, которые, за исключением ткани мозга, повсюду определяются в виде округлых тел.

К третьей группе относятся возбудители кокцидиоидоза и риноспородиоза, которые обнаруживаются в ткани в виде сферул и спорангий, содержащих внутри эндоспоры. (Молодые эндоспоры округлой формы могут лежать и свободно, и, постепенно созревая, превращаться в сферулы и спорангии).

К четвертой группе следует отнести нитчатые формы возбудителей, образующих характерные лучистые структуры — друзы, относящиеся к актиномицетам, которые выделяются в последнее время в разряд псевдомикозов. Учитывая, что данные о поражении актиномицетами, приводятся во всех руководствах, в настоящей лекции они не рассматриваются.

Следует всегда учитывать, что при гистологической диагностике микозов встречается большое количество структур, способных имитировать клетки патогенных грибов. Нет ни одной окраски, которая помогла бы избежать возможности спутать тканевые элементы с клетками или частицами клеток гриба. Наибольшее количество ошибок падает на исследование срезов ткани, окрашенных гематоксилин—эозином. Однако и специально рекомендуемые для выявления грибов методы окраски не исключают того, что за клетки гриба могут быть приняты тканевые структуры. Все тканевые структуры, которые могут быть приняты за клетки гриба, учесть невозможно. Ниже перечисляются наиболее часто встречающиеся структуры, которые могут имитировать патогенные структуры в срезах ткани и которые сгруппированы соответственно приведенным выше возбудителям микозов на четыре больших группы.

Первую группу составляют имитаторы грибов нитчатоподобной формы. К ним относятся: нити фибрина при окраске по Грам-Вейгерту, нити полисахаридных веществ стенок капилляров, базальные мембраны и щетинистая кайма в структурах эпителия при окраске на мукополисахариды, коллагеновые и эластические волокна при импрегнации серебром, ретикулярные волокна инкрустированные железом, кальцинированные, разрезанные вдоль нервные волокна, вытянутые и уплощенные фиброциты, измененные соединительно-тканные волокна после травмы и терморегуляции.

Вторую группу составляют имитаторы грибов в виде округлых сферических образований, обнаруживаемых вне и внутри клеток. К ним относятся: Русселевские и амилоидные тельца, обесцвеченные, вспученные и видоизмененные эритроциты, жировые капли, зерна гемосидерина, обызвествленные клетки в опухолях, окруженные миелиновой оболочкой аксоны, внутриклеточные и внеклеточные скопления муцинозных веществ, сферические образования в гранулемах и гигантских клетках, растительные клетки, простейшие (лейшманип, токсоплазмы), выпадающие осадки краски.

Третью группу составляют имитаторы грибов, напоминающие сферулы или спорангии с внутриклеточщыми включениями. К ним относятся: вакуоли в цитоплазме макрофагов и гигантских клетках, перерезанные поперек нервы, обызвествленные образования в казеозных очагах, яйца метазойных паразитов (в особенности шистозом).

Четвертую группу составляют имитаторы возбудителей псевдомикоза — актиномицетов, имеющих вид друз. К ним относятся: преципитаты белка, друзоподобные колонии стафилококка, друзоподобные образования при ботриомикозе, непереваренные частицы пищи возле перфоративных отверстий в желудочно-кишечном тракте.

Тканевая реакция при микотических поражениях отличается большой пестротой и не имеет отчетливо выраженных черт для каждого вида микозов. Один и тот же гриб в зависимости от своей вирулентности и изменения состояния макроорганизма может обусловить различный характер патоморфологических изменений и, наоборот, сходная тканевая реакция может наблюдаться при поражении различными патогенными грибами.

Применительно к микозам о какой-либо определенной специфичности тканевой реакции можно с уверенностью говорить только при обнаружении в ткани возбудителя. Однако, если тканевые реакции при микотических поражениях и нельзя назвать специфическими, то их с полным правом можно обозначить как инфекционные гранулемы. Гистологические исследования биоптического, секционного и экспериментального материала показывают, что в ранние сроки паразитирования почти все патогенные грибы вызывают воспалительную гиперемию, сменяющуюся серозно-фибринозной, а затем лейкоцитарной экссудацией, которая замедляет рост паразитирующих грибов и является одним из выражений защитной реакции организма. Большую роль играет система мононуклеарных фагоцитов и лимфоциты, которые обнаруживаются обычно в пораженных тканях спустя некоторое время после внедрения патогенных грибов.

Как указывалось выше, все висцеральные микозы целесообразно подразделяются на первичные, острозаразные и вторичные, или оппортунистические. Так как первичные микозы встречаются в нашей стране довольно редко, то об их дифференциальной диагностике при гистологическом исследовании будут сообщены лишь самые необходимые сведения. Об особенностях гистологической диагностики вторичных, оппортунистических микозов, встречающихся часто, будут приведены более подробные данные.

Из первичных микозов следует кратко остановиться на криптококкозе, северо-америкаиском бластомикозе, гистоплазмозе, хромомикозе, кокцидиоидозе и риноспородиозе.

Криптококкоз, именовавшийся ранее как европейский бластомикоз, болезнь Буссе-Бушке или торулоз, характеризуется поражением легких, центральной нервной системы, а также кожи и подкожной клетчатки с последующими метастазами во внутренние органы. Возбудитель криптококкоза монофазный гриб, который имеет одинаковый вид как в культуре, так ив срезах тканей. Характерна круглая форма гриба, отчетливая оболочка, одиночное почкование и наличие желатинозной капсулы. Криптококки хорошо окрашиваются при проведении Шик-реакции, размеры их от 5 до 20 мкм. Первичными объектами поражения являются легкие и кожа. При гематогенном метастазлрбдании возбудитель иногда обнаруживает нейротропные свойстра с локализадией поражедия в оболочках и вещества головного мозга. Для ранних форм поражения характерно почти полное, отсутствие воспалительной реакции на внедрение возбудителя, что связывают с действием желатинозного вещества капсулы возбудителя, богатого мукополисахаридами, которое задерживает миграцию лейкоцитов. Когда капсула возбудителя выражена слабо, наблюдается выраженная лейкоцитарная инфильтрация. Грануломатозные формы поражения при криптококкозе весьма полиморфны, при них количество возбудителей уменьшено, появляются дегенеративные формы, отчетливо выражена эпителиоидноклеточная реакция и появление гигантских клеток.

Северо-американский бластомикоз — Джилькрайста — хронический микоз кожи грануломатозного и язвенного характера, осложняющийся метастазами во внутренние органы. Возбудителю его Blastomyces dermatitides свойственен диморфизм. В культурах он в мицелиальной и дрожжевой форме. В тканях он встречается в виде дрожжевых клеток с двухконтурной оболочкой, размерами 8-22 мкм, хорошо выявляется при проведении Шик-реакции: Для размножения его характерно наличие единственной почки. Для гистологических изменений характерно абсцедирование и хроническое воспаление с выраженной гигантоклеточковой реакцией, некрозом в центре и фиброзом по периферии. Часто обнаруживаются изменения в легких, что объясняется, по-видимому, первичностью поражения легочной ткани. Для диссеминированных форм характерно очень большое количество гриба.

Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга, ретикуло-эндотелиаль-ный цистоплазмоз) — глубокий микоз, протекающий в форме ограниченного или генерализованного заболевания с первичными поражениями системы мононуклеарных макрофагов. Возбудитель — Histoplasma capsulatum в срезах ткани обнаруживается в виде округлых клеток от 1 до 5 мкм, окрашивается при проведении Шик-реакции, но лучше всего при серебрении по Гомори-Грокотту. Характерным является внутриклеточное расположение возбудителя в макрофагах, гигантских клетках и клетках так называемой ретикуло-эндотелиальной системе селезенки, печени, лимфатических узлов, костного мозга. Исследование необходимо производить при иммерсионной системе.

Заболевание проявляется в различных формах: доброкачественный легочный гистоплазмоз, первичный гистоплазмоз слизистых оболочек и кожи и диссеминированный. Гистоплазмоз легких может быть первичным, связанным с вдыханием спор, и вторичным в результате лимфо-гематогенного распространения гриба из других органов. Выделяют три типа тканевых изменений: 1) наличие различного количества грибов внутри гистиоцитов без тканевой реакции, 2) гиперплазия ретикуло-эндотелиальных клеток, в которых обнаруживаются грибы. Вокруг пораженных клеток иногда наблюдается некроз, 3) грануломатозная форма поражения. Гранулема состоит, в основном, из эпителиоидных и отдельных гигантских клеток и часто содержит значительное количество лейкоцитов. При снижении защитных сил отмечаются некротические изменения, при повышенной резистентности наблюдается формирование туберкулоподобной гранулемы с фиброзом и обызвествление.

Хромомикоз—хронический микоз, поражающий в основном кожу и значительно реже внутренние органы, и центральную нервную систему: Возбудитель в пораженных тканях обнаруживается в виде овальных, двуконтурных клеток размерами от 6 до 10 мкм. Клетки гриба светло-коричневого или желтовато-бурого цвета, поэтому никаких специальных окрасок для выявления его при гистологическом исследовании не нужно. Характерно деление клеток гриба на две, три или четыре части посредством образования внутренних перегородок. Гриб обнаруживается лежащим свободно, либо в цитоплазме гигантских клеток. Различают папилломатозно-язвенную бугорковую и узловатую формы поражения поверхностей тела. Наряду с гиперкератозом встречаются субкорнеальные абсцессы. Массивные инфильтраты занимают сосочковый слой и более глубокие слои дермы. Указанные изменения часто сочетаются с грануломатозным процессом, для которого характерна сравнительная немногочисленность эпителиоидных клеток и наличие микроабсцессов в центре.

Кокцидиоидоз (или кокцидиоидный микоз) — крайне редкий для европейских стран глубокий микоз. Возбудитель его Coccidioides immitis обладает диморфизмом. В культурах растет в виде мицелия и дрожжевой формы. В тканях паразитирует в виде сферул от 20 до 120 мкм в диаметре, содержащих эндоспоры. Хорошо выявляется при проведении Шик- реакции. Различают две стадии заболевания: первичную, проявляющуюся в поражении легких, кожи или пищеварительного тракта, и вторичную, имеющую хроническое, злокачественное, прогрессирующее течение с генерализацией процесса, сопровождающееся поражением лимфатических узлов, внутренних органов, центральной нервной системы и костей.

В пораженных тканях наблюдаются изменения, связанные с жизненным циклом гриба. После того как сферула разрывается и выбрасывает свои эндоспоры, вокруг развивается острое гнойное воспаление. По мере того как эндоспоры увеличиваются и становятся зрелыми сферулами, вокруг наблюдается развитие грануляционной ткани с немногочисленными гигантскими клетками, которая по своему составу напоминает туберкулезную. Когда сферула созреет и, вновь разорвавшись, выбрасывает эндоспоры, снова наблюдается массивная лейкоцитарная инфильтрация. Возбудитель легче обнаружить в участке абсцедирования. При хроническом течении болезни обычно преобладают разрастания грануляционной ткани с явлениями фиброза, и возбудитель обнаруживается с трудом в виде деформированных, часто опустошенных сферул.

Риноспородиоз—характеризуется своеобразными папилломатозными разрастаниями на слизистых оболочках. Риноспоридии изучены только в тканях. В ранней стадии они имеют вид округлых телец от 2 до 10 мкм, а затем достигают 300-350 мкм. Развивающийся возбудитель в виде спорангии выполнен большим количеством спор. Споры и спорангии видны и при окраске гематоксилин-эозином, но лучше всего выявляются при проведении Шик-реакции. Гистологические изменения характеризуются развитием воспалительных полипозных разрастаний в слизистой оболочке, чаще всего полости носа и носоглотки, а также конъюнктивы век, вульвы, уретры, кожи. Зреющие риноспоридии постепенно увеличиваются в размерах, и в протоплазме их обнаруживаются споры, зрелые формы которых освобождаются через поры или разрывы оболочек и затем снова дают начало новому циклу развития риноспоридии.

Тканевая реакция выражается преимущественно продуктивным воспалением с развитием грануляционной ткани, богатой капиллярами и клеточными элементами, с явлениями отека и кровоизлияниями.

Из вторичных, оппортунистических микозов, которые в условиях наших широт имеют ведущее значение, в первую очередь, следует остановиться на широко распространенном заболевании — кандидозе.

Кандидоз — заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida, распространенное во всех частях света. Наряду с преобладающими по частоте поражениями кожных и особенно слизистых оболочек, встречаются глубокие, системные поражения различных тканей и органов, а также септические формы болезни. В срезах тканей грибы рода Candida обнаруживаются в виде круглых или овальных дрожжеподобных клеток от 2 до 5 мкм, иногда почкующихся, грушевидной формы. Нередко видно боковое почкование в местах сочленения клеток (мутовки). При филаментации образуются нити псевдомицелия иногда с утолщениями на концах. Наличие грибов как патогенного начала следует расценивать при наличии вегетирующих форм гриба (почкование, псевдомицелиальные структуры). При окраске гематоксилин-эозином грибы рода Candida видны плохо и их часто путают с имитаторами (тканевыми элементами). Почкующиеся и псевдомицелиальные (нитчатые) формы видны при окраске по Грам-Вейгерту. Очень хорошо грибы Candida выявляются при проведении Шик-реакции на нейтральные мукополисахариды. ..

Условно-патогенные грибы рода Candida могут сопрофитировать на поверхности кожи и слизистых оболочек. При ослаблении защитных сил макроорганизма и, в первую очередь, ослаблении барьерных свойств слизистых оболочек гриб начинает паразитировать. Одним из наиболее критических моментов в возникновении носительства, а в дальнейшем и микотического процесса является прикрепление кандида к эпителиальным клеткам слизистых оболочек, выстланных неороговеваюшим или слабо ороговевающим эпитрлием (ротовая полость, пищевод, влагалище). Прикрепление кандида к эпителию— адгезия, как указывает В. Л.Быков, способствует возникновению сложных взаимоотношений грибов с эндогенной флорой. Устранение эндогенной флоры при введении антибиотиков, вероятно, способствует усилению адгезии кандида и является одним из возможных механизмов развития кандидоин-фекции при антибиотической терапии, что проявляется в колонизации кандида на поверхности. Наиболее характерным признаком кандидоза, принципиально отличающим его от носительства служит инвазия в ткани хозяина. При проникновении кандида в подлежащие ткани характерна трансформация фазы гриба с формированием нитей пневдомицелия, который и осуществляет инвазивный рост. В эпителии, в который проникает кандида, происходят защитные реакции, контролируемые иммунной системой. Кроме того, защита обеспечивается выселяющимися в эпителий нейтрофильными лейкоцитами. Внедрение кандида в эпителиальный покров вызывает явления подострого или острого воспаления с наличием инфильтратов из мононуклеарных клеток, которое следует расценивать как проявление ГЗТ.

Исходя из изложенного, нужно дифференцировать при гистологическом исследовании кандидоносительство и различные формы кандидозных поражений кожи и слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием.

Для самых ранних форм нахождения кандида на поверхностных покровах характерно наличие единичных и множественных дрожжеподобных форм гриба, отсутствие вегетации гриба, сохранность структуры эпителиального покрова, в том числе и поверхностных слоев. Подобные явления адгезии и последующей колонизации могут существовать, вероятно, длительное время. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что продукты метаболизма грибов могут всасываться с поверхности эпителия и индуцировать иммунологические явления, в частности, аллергию. Однако говорить в этих случаях о кандидозе как заболевании еще нет данных, а патогистолог в этих случаях может говорить лишь наличии кандиданосительства.

В тех случаях, когда наряду со скоплением на поверхности эпителия большого количества дрожжеподобных форм, в том числе почкующихся, отмечается наличие хотя и немногочисленных псевдомицелиальных (нитчатых) форм, которые окрашиваются с различной интенсивностью среди бесструктурных спущенных эпителиальных клеток, как правило, имеет место внедрение вегетирующих форм в эпителиальный пласт, Внедряющиеся вегетирующие формы в поверхностные слои многослойного плоского эпителия располагаются обычно перпендикулярно. При этом можно отметить не только дистрофические изменения эпителиальных клеток поверхностных слоев, но и наличие лейкоцитов в толще эпителиального пласта. В то же время может иметь место полная сохранность архитектоники эпителия и нижележащих слоев. Ниже базальной мембраны обнаруживаются единичные макрофаги и лимфоциты, свидетельствующие о вовлечении иммунной системы. Подобную картину изменений следует расценивать как поверхностную форму кандидоза.

Подобная поверхностная форма кандидоза может переходить в более выраженную интраэпителиальную форму. В этом случае на поверхности среди некротических масс обнаруживается большое количество дрожжеподобных, почкующихся и вегетирующих форм гриба. Поверхностные слои эпителиального пласта частично десквамированы. Псевдомицелий пронизывает сохранившиеся слои эпителия не проникая за пределы базальной мембраны, которая четко очерчивается. Местами псевдомицелий образует сплошные скопления. Часть клеток сохранившегося эпителия дистрофически изменена, ядра их вьются плохо. Среди клеток сохранившегося эпителия скопления нейтрофильных гранулоцитов. Ниже базальной мембраны отмечаются инфильтраты из нейтрофильных гранулоцитов и многочисленные лимфоциты, которые участвуют активно в формировании защитных реакций. Вопреки распространенному мнению о том, что иммунные реакции макроорганизма индуцируются лишь после внедрения грибов в соединительную ткань, очевидно, что с самых начальных этапов взаимодействие кандида и макроорганизма контролируется иммунной системой, при полноценной функции которой заболевание не реализуется в полной мере.

В случаях же снижения функции иммунно-защитных механизмов развивается инвазивная форма кандидозного поражения с нарушением целости эпителиального покрова и базальной мембраны. При этом грибы, преодолев эпителиальный барьер, проникают в подлежащую соединительную ткань, где они встречаются с мощными клеточными и гуморальными защитными механизмами. Из клеточных элементов наибольшее значение имеют нейтрофильные гранулоциты, макрофаги и лимфоциты. При гистологическом исследовании среди некротических масс обнаруживается обильное количество почкующихся и вегетирующих форм кандида, которые, образуя сплошные разрастания, проникающие вглубь, иногда распространяются радиально. Вокруг них видны обычно обширные инфильтраты из нейтрофильных лейкоцитов, большая часть которых в состоянии распада.

Наиболее излюбленной локализацией кандидозных поражений, наряду с кожей, является верхняя часть пищеварительного тракта. Кандидозные поражения слизистых оболочек желудка и кишечника встречаются реже и развиваются на фоне предшествующих повреждений эпителиального покрова. При этом наблюдается проникновение нитей гриба вглубь стенки с образованием язвенных дефектов, иногда обуславливающих перфорацию.

Наряду с поражением гортани, трахеи и бронхов, отмечается возникновение кандидозных пневмоний, которое связано с аспирацией гриба или непосредственным распространением процесса из дыхательных путей. Редко процесс в легких возникает гематогенным путем. Поражение дыхательных путей и легких, также как и пищеварительного тракта, как правило, возникает на почве предшествующего воспаления, обусловленного самыми различными причинами.

Изолированные формы кандидоза выделительных органов развиваются обычно в результате восходящей инфекции. Описываются кандидозные уретриты, циститы и пиелонефриты. Кандидозные поражения могут развиваться также на операционных ранах и в области травматических поражений.

В результате гематогенного распространения гриба кандида возникают либо изолированные метастические очаги (головной мозг, почки, сердце, костный мозг, поперечно-полосатые мышцы и т, д.), либо образуются распространенные метастазы во многих органах.

Все многообразие локализации поверхностных и висцеральных кандидозных поражений приведено в изложенной ниже клинико-патологоанатомической классификации (О. К. Хмельницкий, 1984).

I. Поверхностные поражения кожи н слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием (поражение слизистой оболочки наружных половых органов и заднего прохода).

II. Изолированные поражения органов чувств (глаз, ухо).

III. Поражение раневых поверхностей и травмированных тканей.

IV. Висцеральные (глубокие) поражения:

а). изолированные системные висцеральные формы кандидоза:

1) желудочно-кишечный тракт (пищевод, желудок, кишечник); 2) органы дыхания: воздухоносные пути (полость носа, придаточные пазухи, трахея, бронхи) и легкие; 3) мочеполовая система (мочеиспускательный канал, предстательная железа, мочевой пузырь, лоханки и паренхима почек, влагалище, шейка и полость матки);

б). генерализованные формы кандидоза:

1) кандидозная септицемия; 2) кандидозный септический эндокардит; 3) кандидозная септикопиемия с единичными или множественными очагами поражения во внутренних органах, центральной нервной системе, мышцах и костях; 4) кандидозный хрониосепсис; 5) хронический гранулематозный кандидоз детей; 6) внутриутробный (врожденный) генерализованный кандидоз новорожденных.

Наиболее часто при висцеральных поражениях кандидоза наблюдаются две формы тканевых реакций: 1) экссудативно-некротическая и 2) туберкулоидная грануломатозная (О. К. Хмельницкий, 1963). Наиболее активная роль в уничтожении кандида приписывается нейтрофильным гранулоцитам, которые способны к активному захвату и уничтожению грибов. Отмечается характерное «прилипание» нейтрофильных гранулоцитов к нитям мицелия и их массовая гибель. Можно говорить о двух механизмах подавления кандида при реакциях нефагоцитарного типа со стороны нейтрофильных гранулоцитов: 1) нейтрализация грибов гистонами, освобождающимися из разрушенных клеточных ядер и 2) выброс катионных белков из жизнеспособных нейтральных гранулоцитов с катионизацией и гибелью клеток гриба. Лимфоциты вероятно не оказывают прямого действия на кандида. Их роль, однако, чрезвычайно важна в регуляции и координации иммунного ответа. Сенсибилизированные Т-лимфоциты под влиянием антигена кандида секретируют ряд лимфокинов, влияющих на функции макрофагов и других клеток. Макрофаги обладают способностью сдерживать рост фагоцитированных клеток каидида, однако они не играют существенной роли в борьбе с кандида. В ряде случаев кандида может паразитировать в цитоплазме макрофагов и гигантских клеток (эндоцитобиоз), поэтому нельзя с уверенностью говорить о завершенном фагоцитозе кандида со стороны макрофагов. В центре формирующейся гранулемы казеоз при кандидозе, как правило, отсутствует, чаще обнаруживаются лишь фрагменты грибов и клеточный детрит. Трансформирующиеся макрофаги образуют эпителиоидные клетки, а сливаясь, дают начало гигантским клеткам. По периферии гранулемы обычно наблюдаются лимфоциты. Незавершенность фагоцитоза может способствовать диссеминации возбудителя, что приводит к развитию гематогенных форм кандидоза.

Плесневые микозы занимают второе по частоте место среди вторичных, оппортунистических микозов. Излюбленная локализация их на слизистых оболочках полости рта, зева, носа, дыхательной трубки, наружного слухового прохода, роговой оболочке глаза, на стенках каверн легких. Распространение плесневых грибов происходит преимущественно по поверхности. Они приживаются, как повило, на предварительно измененной слизистой оболочке. Плесневые грибы могут прорастать сосуды и разноситься током крови, в результате чего возникают метастатические очаги поражения. Полного развития как в культуре плесневые грибы в человеческом организме обычно не достигают. Чаще в исследуемых тканях обнаруживается только мицелий грибов и значительно реже органы плодоношения и споры. Из плесневых микозов по частоте обнаружения первое место занимает аснергиллез, реже мукороз и крайне редко пенициллез.

Аспергиллез - наиболее часто встречающийся глубокий плесневой микоз, вызываемый грибами рода Aspergillus, характеризующийся поражением кожи, внутренних органов, преимущественно дыхательного тракта.

При паразитировании аспергиллы обнаруживаются в виде равномерно септированных гифов (нитей) толщиной 1,5— 5 мкм, которые образуют иногда клубки мицелия, нередко рост гифов (нитей) имеет радиарное направление, для них характерно остроугольное дихотомическое деление.

При сдерживающей рост гриба тканевой реакции отмечаются только короткие нити мицелия и овальные или округлые клетки, напоминающие фигуры почкования. Иногда при достаточном доступе воздуха могут обнаруживаться органы плодоношения в виде шарообразных вздутий, на поверхностях которых радиально располагаются кеглевидные клетки (стеригмы), от которых отшнуровываются цепочки спор. Аспергиллы лучше всего окрашиваются гематоксилином при до-краске фона тионином. При проведении Шик-реакции аспергиллы окрашиваются неравномерно, лучше выделяются молодые клетки.

Тканевая реакция при аспергиллезе чаще всего характеризуется некрозом ткани, среди которого обычно видны нити гриба, то располагающиеся беспорядочно, то расходящиеся веерообразно из одного центра. Лейкоцитарная инфильтрация, отграничивающая зону некроза, имеет различную степень выраженности. Очень часто наблюдаются характерные явления пикноза и кариорексиса нейтрофильных гранулоцитов, осколки которых имеют вид мелких шаров, нередко располагающихся вокруг элементов гриба.

При затяжном течении вокруг зоны некроза или абсцедирования отмечается развитие грануляционной ткани, которая богата гпстиоцитами и фибробластами. Характерно наличие гигантских клеток, имеющих чаще вид клеток инородных тел и встречающихся в ранние сроки формирования гранулемы. Сравнительно малочисленное количество эпителиоидных клеток отличает аспергиллезную гранулему от туберкулоидоподобного типа строения, которое характерно для других микозов. Нити аспергилл в гранулеме обнаруживаются редко,

чаще видны лишь обломки клеток гриба, что затрудняет диагностику. Некоторые авторы указывают на характерное якобы для аспергиллезной гранулемы наличие микролитов и липосодержащих клеток в сочетании с гигантоклеточной реакцией. В поздние сроки наблюдаются слабо выраженные процессы рубцевания. Поэтому аспергиллы при условии доступа воздуха могут паразитировать очень длительное время и поддерживать воспалительный процесс. Вероятно, поэтому аспергиллы могут выявляться в гигантских клетках в отдаленные сроки заболевания.

Висцеральные формы аспергиллеза целесообразно подразделить на бронхо-легочные, мозговые, желудочно-кишечные, мочеполовые и генерализованные. Самым частым является бронхо-легочный аспергиллез, который встречается в виде бронхита, пневмоний, и так называемой аспергиллемы. Попадающие в просвет воздухоносных путей аспергиллы могут обнаруживаться среди продуктов секреции бронхиальных желез. При определенных условиях они становятся патогенными и обуславливают поражения стенки бронхов, при которых иногда развивается и перибронхит. Поражение легких чаще является результатом перехода процесса при аспергил-лезном бронхите, нередко на фоне бронхоэктазов. Аспергил-лема легкого - особая форма бронхо-легочного аспергиллеза, которую выделяют из-за успешного удаления ее оперативным путем. Аспергиллема представляет собой шарообразное разрастание гриба (Fungus ball) в полости легкого, которое имеет плотную стенку. Полость легкого, которая заселяется аспергиллами может быть различного происхождения. Аспер-гиллему надо дифференцировать от других микотических поражений легких, именуемых собирательным термином «мицетома легких». Поражения центральной нервной системы при аспергиллезе возникают или в результате распространения процесса из воздухоносных пазух и орбиты через отверстия в основании черепа или вследствие гематогенного метастазирования. Желудочно-кишечный тракт при аспергиллезе поражается редко. Еще реже встречаются аспергиллезные поражения почек при восходящей инфекции. При генерали-зованном аспергиллезе, участившемся после применения новых лекарственных препаратов, наблюдаются множественные или единичные метастатические очаги во внутренних органах. Чаще гематогенное распространение наблюдается при бронхо-легочных формах вследствие тромб-поражения аспергиллами стенок сосудов.

Мукороз — глубокий хронический микоз, характеризующийся помимо поверхностных поражений, изменениями в органах дыхания и, благодаря частому прорастанию в сосуды, имеющий склонность к генерализации процесса. Гифы (нити) гриба обнаруживаются в ткани неравномерной толщины oт 3 до 20 мкм. Угол разветвления нитей различен, но чаще тупой. Нити мицелия несептированные, с двуконтурной оболочкой и крупнозернистой цитоплазмой. Скопления мицелия образуют причудливой формы беспорядочные скопления. Нит и мукорозных грибов окрашиваются гематоксилин-эозином нечетко. Лучше всего они выявляются при окраске по Гомори-Грокотту. При мукорозе очень редко наблюдается выраженная воспалительная реакция. Воспаление проявляется в слабой лейкоцитарной и лимфоцитарной инфильтрации со значительным содержанием эозинофилов, превалированием некротических изменений и крайне низким абсцедированием. Висцеральные формы мукороза довольно быстро заканчиваются летальным исходом. Поэтому лишь в единичных наблюдениях описано развитие грануляционной ткани, богатой гистиоцитами и гигантскими клетками типа инородных тел. Постоянно сопровождающие мукороз некрозы и инфаркты тканей зависят, по-видимому, от нарушения в них кровообращения за счет микотических тромбозов сосудов, связанных с прорастанием грибов и развитием тромбангитов. Нарастающий восходящий тромбоз в артериях легких достигает основного ствола легочной артерии, что ведет к распространению тромбов и генерализации процесса. Восходящие тромбозы сосудов глазницы и придаточных полостей носа способствуют переходу процесса на ткань мозга, где образуются множественные некрозы и кровоизлияния.

Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся в тканях грибов в нитчатой форме, вызывающих вторичные, оппортунистические микозы, должна основываться при гистологическом исследовании на морфологических особенностях грибов и их тинкториальных свойствах. Особенности ширины и роста нитей в тканях кандида, аспергилл и мукора, характер их разветвления, наличие и отсутствие перегородок (членистости) в нитях, отношение к сосудам и красящие свойства позволяют определенно говорить о принадлежности гриба и ставить правильный диагноз на основании гистологического исследования.

В заключение необходимо подчеркнуть, что дифференциальная диагностика микозов при гистологическом исследовании имеет огромное значение. Только правильное представление о характере изменений в тканях и о морфологии паразитирующего гриба может обусловить успех в правильной своевременной диагностике микотических поражений и разработке их рационального лечения.