МЕДИЦИНСКАЯ МИКОЛОГИЯ НА 15–м ЕВРОПЕЙСКОМ КОНГРЕССЕ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ (15 й ЕККМИЗ) 02-05 апреля 2005 г . В . КОПЕНГАГЕНЕ (ДАНИЯ)

Проблемы медицинской микологии.-2005.-Т.7, №3.-С.34-43.

МЕДИЦИНСКАЯ МИКОЛОГИЯ НА 15–м ЕВРОПЕЙСКОМ КОНГРЕССЕ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ И ИНФЕКЦИОННЫМ ЗАБОЛЕВАНИЯМ (15^йЕККМИЗ) 02-05 апреля 2005 г . В . КОПЕНГАГЕНЕ (ДАНИЯ)

НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, Санкт-Петербург, Россия

THE MEDICAL MYCOLOGY AT THE 15^TH EUROPEAN CONGRESS OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES (15^TH ECCMID), April 02-05, 2005, COPENHAGEN/DENMARK

Kashkin Research Institute of Medical Mycology SEI APE SPb MAPE, Saint Petersburg, Russia

15^й ЕККМИЗ проходил в универсальном комплексе «Bella Center», в котором участникам были предоставлены 12 залов для заслушивания докладов, включённых в программу конгресса; примыкающие к залам пространные площади для стендовых докладов; изданной специальной литературы; лекарственных препаратов и др. Конгресс проводился под патронажем Его Королевского Высочества Кронпринца Дании Фредерика.

Открытие конгресса состоялось в субботу 02 апреля 2005 г . в 18⁰⁰. Но до этого часа в 12 залах Bella Center были проведены 9 практических занятий (Work Shops), один из которых (образовательный) состоялся в 13³⁰-15³⁰ под названием «Инвазивные инфекции, обусловленные редкими или недавно появившимися дрожжами и плесенями: клинические аспекты, диагностика и лечение»; руководитель – М. Ричардсон, преподаватели (инструкторы) – М. Акова (Турция), Х. Самбатаку (Греция), М.К. Эстрелла (Испания); рассмотренные темы:

1) Клинические аспекты появления инвазивных грибковых инфекций;

2) Лечение редких и появляющихся грибковых инфекций;

3) Появляющиеся грибковые патогены: клиническая польза новых диагностических средств и методов идентификации.

Кроме того, состоялось 8 симпозиумов на разные темы, например, по истории медицинской микробиологии в Дании, о токсоплазмозе сегодня, об управлении рецидивами и вспышками инфекций, вызываемых Clostridium difficile , о применении антибиотиков при инфекциях дыхательного тракта и др.; состоялся ряд деловых встреч, сателлитных интегрированных симпозиумов; с 13⁰⁰ до 18⁰⁰ была открыта выставка, упомянутая выше.

В 18⁰⁰ в совмещённых трёх залах (6-8) состоялась церемония открытия конгресса – все его участники были приглашены в удивительный мир самого известного сына Дании, сказочника и поэта Ганса Христиана Андерсена. В этот вечер было отмечено двухсотлетие со дня его рождения. Блестящий датский скрипач К. Сьёгрен «провёл участников конгресса по волшебному музыкальному турне через Европу, следуя по стопам Г.Х. Андерсена». К. Сьёгрен выступал в компании прекрасных русалок и талантливого актёра А. Реера, читавшего избранное из дневника Г.Х. Андерсена. В качестве весьма специального обращения к слушателям А. Реер продекламировал сказку Г.Х. Андерсена «Капля воды», в которой может быть впервые дано поэтическое описание микробного мира.

С приветственным адресом выступил профессор Нильс Хейби – президент 15-го ЕККМИЗ, который отметил тот факт, что данный конгресс – это ежегодный большой форум в Европе; важность двух специальностей – клинической микробиологии и инфекционных заболеваний подтверждается учреждением в 2005 г . в Стокгольме (Швеция) Европейского Центра Контроля за заболеваниями – ECDC, или European Center for Diseases Control. Президент далее сказал: «Мы, люди, тесно связаны с окружающей средой, включая животных, птиц, рыб и растения, а в возникновении многих новых инфекционных заболеваний виновниками являются животные (в том числе – домашние) или контаминированная бактериями – патогенами окружающая среда. Программа 15-го ЕККМИЗ отражает эту внутреннюю связь между людьми и живым и неживым окружением», а также оттеняет современные достижения в области молекулярной биологии, помогающие нам в сокращении времени диагностики инфекционных заболеваний, и в сфере создания новых антимикробных средств. Наконец, президент 15-го ЕККМИЗ остановился на формах реализации программы и пожелал участникам конгресса плодотворной работы.

С характеристикой программы настоящего ЕККМИД выступил проф. П. Франчиоли (Швейцария).

В своём обращении президент Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ESCMID) проф. Марк Струеленс приветствовал участников 15-го ЕКММИД в Копенгагене, отметил превосходную научную программу, подготовленную программным комитетом под опытным руководством проф. Патрика Франчиоли вместе с рядом датских коллег. Проф. Струеленс подчеркнул, что отобранные лекции, доклады на симпозиумах и интерактивных сессиях будут представлены в 170 устных выступлениях и 1600 пόстерах.

Выступившая доктор З. Джакоб – директор Европейского Центра Контроля и предупреждения заболеваний представила своё видение и приоритеты ECDC.

С приветствием к участникам конгресса выступил от национального совета здравоохранения генеральный директор КМО доктор Дж.К. Гётрик.

В завершение церемонии открытия конгресса делегаты и гости посетили памятник Г.Х. Андерсену, выразив тем самым дань уважения этому Великому Датчанину. Welcome Reception cостоялась в Белла Центре 02.04.05 в 19³⁰-21⁰⁰.

Из мероприятий 03 апреля 2005 г . медицинской микологии были посвящены 2 симпозиума, один из которых сателлитный – интегрированный, организованный фирмой Mercк, Sharp и Dohme. Этот последний проходил по теме: «Лицом к лицу перед вызовом инвазивных грибковых инфекций». Сопредседателями на нём были Д. Собел (США) и Т. Каландра (Швейцария). С 25-минутными докладами выступили К. Дуглас (США) о клинической микробиологии и грибковых инфекциях, об эффективности эхинокандинов при лечении аспергиллёза (Э. Буза из Испании), о роли каспофунгина в ОИТ (Ф. Игджиман из Швейцарии), о доказательстве, обосновывающем возможность выбора эмпирической противогрибковой терапии (Д. Собел из США).

Второй симпозиум был интерактивным и посвящённым комбинированному противогрибковому лечению (сопредседатели – О. Лортолари из Франции и Э. Роилидес из Греции). Обсуждены 4 темы: криптококкоз (докладчик Т. Харрисон из Великобритании), неонатальный кандидоз (докладчик Ф.-М. Мюллер из Германии), инвазивный аспергиллёз (докладчица П. Муньоц из Испании) и комбинированное лечение инвазивных грибковых инфекций ЦНС (докладчик Л. Паганьо из Италии).

Отечественным клиническим микробиологам известны подходы к выбору и назначению адекватных средств лечения криптококкоза и инвазивного аспергиллёза. Применительно к инвазивному кандидозу, то он привлекает внимание специалистов ещё и потому, что его выявляют у новорожденных с низкой массой тела (менее 1500 г .). Докладчик отметил, что среди новорожденных имеется 2-7% детей с массой тела менее 1500 г ., с массой менее 1000 г .– 10% и есть даже с массой менее 800 г .

Как следует из недавно проведенного эпидемиологического исследования в Германии, 50% детей с исключительно низкой массой тела колонизируются грибками, а среди тех из них, которые страдают от диссеминированного кандидоза, смертность достигает 30%. Из патогенов приходится на Candida albicans – 70%, среди которых 23% – на не albicans виды с лидирующей позицией у C. рarapsilosis . Мюллер назвал Trichosporon spp . и Rhodotorula spp . «редкими плесенями в неонаталогии». По его информации почти 60% детей и 90% новорожденных получают лечение не лицензированными препаратами в Европе, поэтому педиатры стоят перед выбором либо выписывать лекарство высокой эффективности у взрослых, но не тестированных на детях, либо выписывать лекарство меньшей эффективности, но изученное на детях. Из лекарственных средств, используемых в педиатрии, докладчик назвал липосомальный амфотерицин В, флуконазол, итраконазол с учётом их биодоступности. Из новых препаратов перечислены вориконазол, позаконазол, равуконазол, из эхинокандинов – каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин с определённым позитивным потенциалом для педиатрической популяции, учитывая их широкий спектр, биодоступность при использовании per os, переносимость и превосходный профиль безопасности.

Л. Поганьо отметил, что грибковые инфекции ЦНС являются редкими, но смертельными осложнениями, особенно – у иммунодефицитных пациентов. Самыми частыми осложнениями заболеваний ЦНС, кроме криптококкоза, являются аспергиллёз и зигомикоз. Эти инфекции типично связаны с мозгом, тогда как кандидоз первично поражает мягкие мозговые оболочки.

Одной из главных причин аспергиллёза ЦНС является лейкемия. Диагноз её обычно труден из-за неспецифических признаков и симптомов; только при использовании агрессивных процедур возможна постановка диагноза, но здесь таится опасность осложнений из-за плохих клинических условий, особенно – у пациентов с острой лейкемией.

Лечение заключается в хирургическом удалении абсцессов или стереоскопическом дренаже с использованием антимикотиков. Большинство старых и новых противогрибковых лекарств не достигает терапевтических уровней в мозговой ткани; амфотерицин В – мало эффективен, его липидные формы – более эффективны. Есть надежды на вориконазол!

Зигомицеты – вторые по частоте (после Aspergillus fumigatus ) индукции развития мозговых абсцессов. Зигомицеты возникают не только у пациентов с острой лейкемией, но также у лиц с другими заболеваниями, особенно – при сахарном диабете. При зигомикозе вовлечение в процесс ЦНС более частое, чем при аспергиллёзе и характеризуется также высокой смертностью. Исследованиями in vitro и in vivo показано, что лишь позаконазолу и липосомальному амфотерицину В приписывают некоторые шансы успеха при лечении зигомикоза, «но фармакологический подход должен быть всегда ассоциирован с хирургией» – сказал Л. Паганьо.

Из устных докладов 03 апреля 2005 г . заслуживает внимание сообщение от группы исследователей (17 человек) из Бельгии, Дании, Швейцарии на сессии «Успехи при фебрильной нейтропении». Доклад был представлен под названием «Влияние маннана, связывающего лектин в сыворотке, на риск возникновения инфекции в течение химиотерапиеиндуцированной нейтропении у взрослых пациентов с гематологическим онкозаболеванием». Маннан-связывающий лектин (МСЛ) является С-типом сывороточного лектина, образуемого печенью и вовлекающегося во врождённый иммунный ответ. Низкий уровень концентрации МСЛ представляет фактор риска возникновения инфекции у пациентов, получающих миелосупрессивное лечение. Методы заместительной терапии только разрабатываются исследователями и будут опробованы в будущем.

Авторы выполнили проспективное изучение, сосредоточившись на оценке МСЛ как фактора риска развития инфекции. Всех пациентов с гематологическим онкозаболеванием, госпитализированных с целью назначения им, по крайней мере, одного цикла химиотерапии в сроки от декабря 2001 г . до декабря 2003 г ., расценивали пригодными для изучения. Концентрацию сывороточного МСЛ измеряли так называемым методом TRIFMA – Time Resolved Immune Fluoro-Metric Assay.

Дефицит лектина определяли, используя уровни МСЛ в сыворотке или МСЛ-генотипы согласно ранее определённому алгоритму. Результаты оценивали по наличию лихорадки (N), серьёзной инфекции (сепсиса, пневмонии, бактериемии или инвазивной грибковой инфекции) и время развития одной из них, начиная с момента включения в список и через кумулятивные циклы для каждого пациента.

Проанализированы 255 пациентов, получивших 569 циклов химиотерапии; 62 пациента (24%) были оценены как МСЛ дефицитные. У 200 пациентов развилась, по крайней мере однажды, лихорадка (N). Авторы заключили, что полученные ими результаты – доказательство того, что дефицит МСЛ связан с более ранними и более серьёзными инфекциями у взрослых гематологических онкопациентов с химиотерапиеиндуцированной лихорадкой (N). Связь усиливалась, когда пациентов с острой лейкемией исключали из анализа.

На сессии с устными докладами по теме «Новые диагностические лабораторные методы» был представлен доклад С. Исмаила и др. (Испания) «Дополнение CHROM-агара средой Пал для быстрой идентификации Candida dubliniensis» . Пал-агар (агар на основе семян подсолнечника) служил дополнением к CHROM-агару (Франция), на которых оценивали 142 штамма видов Candida (30 – C. albicans, 100 – C. dubliniensis, 3 – C. krusei, 3 – C. glabrata, 3 – C. guilliermondii, 2 – C. parapsilosis и 1 – C. tropicalis ), выращиваемых при 30 ^оС в течение 48-72 часов (на среде Пал), в течение 24-48 часов (на CHROM-агаре) при 37 ^оС и на смешанной среде (CHROM-агар + Пал-агар) при 30 ^оС в течение 24-48 часов.

В итоге получены следующие данные: 96 культур из 100 (96%) C. dubliniensis росли в виде R-колоний на Пал-агаре 75% образовывали гифальную кайму и 93% продуцировали хламидоспоры; все штаммы C. albicans образовывали S-колонии без гифальной каймы и без образования хламидоспор. Все C. parapsilosis и C. krusei образовывали R-колонии. Остальные виды Candida росли в форме S-колоний и ни один из них не образовывал хламидоспор; 58% штаммов C. dubliniensis росли в виде S-колоний тёмно-зеленого цвета на CHROM-агаре (для Candida ) и 42% – в виде гладких светло-зелёных колоний, и т.д.

В заключение авторы отметили, что ни одна из отдельных сред не обеспечивала реальную идентификацию C. dubliniensis . Однако, характерный цвет и морфология колоний, равно как и обилие образуемых хламидоспор у C. dubliniensis на CHROM-агаре + Пал-агаре обеспечивают быструю и реальную «одношаговую» идентификацию видов.

В этот же день состоялись выставки с 9³⁰ до 18⁰⁰и две постерные сессии – с 12⁰⁰ до 14⁰⁰.

Научная программа на 04 апреля 2005 г . включала следующие мероприятия по медицинской микологии: 1) интегрированный симпозиум, организованный фирмой Pfizer на тему «Ранняя диагностика и лечение грибковых инфекций: ключ к удачным исходам»; 2) интегрированный симпозиум, организованный фирмой Gilead Sciences, на тему «Фокусирование критических тем на грибковой инфекции»; 3) интегрированный симпозиум, организованный фирмой Fujisawa, на тему «Проникновения в управление инвазивными грибковыми инфекциями».

Сопредседателями на первом симпозиуме были Т. Паттерсон (США) и Б.-Я. Куллберг (Нидерланды). С докладами здесь выступили К. Сибуя (Япония) и Р. Грин (США) на тему «Ранняя диагностика грибковых инфекций – радиологические и патологические находки», Т. Паттерсон на тему « Улучшение исхода заболевания у пациента через раннюю эффективную терапию», Б.-Я. Куллберг на тему «Управление кандидемией у пациентов без нейтропении», М. Гханноум (США) на тему «Комбинированное лечение инвазивных грибковых инфекций».

На втором симпозиуме (председатель – Э. Джонсон, Великобритания) были заслушаны доклады Ф. Маникетти (Италия) «Каким образом эволюция эмпирической терапии сталкивается с заботой о пациенте» и Дж. Гавальдá (Испания) «Какие новые тенденции имеются в лечении грибковых инфекций?»

На третьем симпозиуме (сопредседатели – О. Лортолари, Франция и О. Корнели, Германия) речь шла об эхинокандинах (О. Лортолари), о новых стратегиях лечения кандидозного эзофагита (Э. Баларди, ЮАР), о микафунгине при кандидемии и инвазивном кандидозе (О. Корнели – Германия и А. Уллман – Германия).

4 апреля продолжали функционировать выставки (с 9³⁰ до 18⁰⁰) и стендовые доклады (постерные сессии III и IV) с 12⁰⁰до 14⁰⁰.

В последний день конгресса 05.04.2005 г. также был насыщен мероприятиями в связи с необходимостью реализации ранее запланированной научной программы ЕККМИЗ: 8 симпозиумов, 5 устных сессий, 2 сателлитных и интегрированных симпозиума, 5 образовательных занятий и экспертных встреч, V-я постерная сессия с 12⁰⁰до 13⁰⁰ и обозрение выставки с 9³⁰ до 13⁰⁰. Из всех названных мероприятий отметим те из них, которые затрагивали проблемы медицинской микологии.

1) Интегрированный симпозиум, организованный фирмой Schering-Plough Pharmaceuticals, по теме: «Новая эра выбора антимикотиков: управление тяжелыми грибковыми инфекциями с использованием новых стратегий и терапий» (сопредседатели – Д. Перфект, США и П. Муньоц, Испания). На симпозиуме выступили с докладами «Появляющиеся патогены и изменяющаяся эпидемиология» К. Висколи (Италия); «Стратегии диагностики и лечения при тяжелых грибковых инфекциях» Р. Гербрех (Франция); «Что нового на горизонте?» Д. Перфект.

На симпозиуме «Резистентность к антимикотикам» (сопредседатели – Д. Эдвардс, Великобритания и М. Пфаллер, США) выступили: Д. Санглар, Швейцария – о механизмах резистентности, М. Пфаллер – об эпидемиологии антифунгальной резистентности, М. Джонсон, Великобритания – о важности определения чувствительности, П. Фервей, Нидерланды – об управлении стратегиями для предупреждения возникновения резистентности. В целом, на данном симпозиуме акцентировано внимание на важности проблемы устойчивости отдельных микромицетов – патогенов к антимикотикам, на необходимости определения их чувствительности, на связи ДНК «кладов» с резистентностью.

На симпозиуме: «Появляющиеся инфекции у иммунокомпрометированных лиц» (сопредседатели – М. Акова, Турция и Ж. Билле, Швейцария) были представлены следующие доклады: «Антираковые моноклональные антитела и инфекционные осложнения» (Э. Кансу, Туция), «Инфекционные осложнения при анти – TNF стратегиях» (Дж.У.М. Ван дер Меер, Нидерланды), «Эмпирическая противогрибковая терапия при раке у пациентов с персистентной лихорадкой» (М. Акова), «Появляющиеся грибковые инфекции в течение использования азоловых антимикотиков» (Т. Паттерсон, США).

В первом докладе Э. Кансу затронул возможные инфекционные осложнения от противоопухолевых моноклональных антител (МКАт). Во втором докладе Дж.У.М. ван дер Меер рассмотрел инфекционные осложнения анти-TNF стратегий. Более десятка лет тому назад в опытах на животных было установлено, что лечение антителами против TNF способствовало освобождению от микобактериальной и грибковой инфекций, и быстрому нарастанию резистентности. Будет ли сделан какой-либо «удар» по расширяющейся инфекции, вызванной метициллин-резистентными золотистыми стафилококками (MRSA)? –покажет время.

В третьем докладе М. Акова отметил, что инвазивные грибковые инфекции остаются «неразрешенным несчастьем» у онкологических пациентов с нейтропенией. Длительное время было привычным прибегать к эмпирическому применению амфотерицина В или его липидных дериватов

для тех лиц, которые не отвечали на широкоспектральную противобактериальную терапию и у которых нет «ключей», чтобы «отделаться» от имеющейся лихорадки. Однако такая практика далека от идеала по снижению смертности и заболеваемости, связанными с диссеминированными грибковыми инфекциями. Недавние свершения заметно изменили ситуацию. Хотя амфотерицин В остаётся самым эффективным широкоспектральным антимикотиком, новые и менее токсичные лекарственные средства стали использоваться на практике. Кроме того, самые новые диагностические подходы подвигнули врачей к использованию этих антимикотиков скорее прицельно, чем эмпирически. Т. Паттерсон остановился на инвазивных микозах в ходе использования азоловых антимикотиков.

На устной сессии, посвящённой современным тенденциям управления тяжелыми грибковыми инфекциями (сопредседатели – Ж. Мейс и П. Фервей – Нидерланды), выступили с 12-минутными докладами 10 человек:

1) от группы из 8 человек (М.К. Арендруп и др., Дания) были доложены материалы наблюдений за фунгемией примерно у половины населения Дании: видовое распределение и чувствительность к противогрибковым препаратам. Всего было зарегистрировано 298 эпизодов фунгемии. Виды Candida составили 97,5% из всех грибковых патогенов, хотя C. albicans была преобладающим видом (64%). Эта цифра оказалась ниже ранее полученной в 1994-95 гг. (85%). Однако относительная пропорция значительно варьировала по округам – от 57% до 72%. По частоте C. glabrata занимала второе место (свыше 20%), хотя цифры также варьировали – от 8% до 32%. C. crusei изолировали редко (3%) и её определяли лишь в двух из шести микробиологических лабораторий. Минимальные ингибирующие концентрации (МИК) амфотерицина В и каспофунгина были в соответствии с предсказанными типичными образцами по видовой идентификации. Однако сниженная чувствительность к азолам, выраженная как МИК флуконазола > 8 мкг/мл и/или МИК итраконазола > 0.125 мкг/мл была определена среди 11 не glabrata и не krusei изоляты Candida (таблица).

2) Доклад Великобританских учёных (С. Томас и др.) был посвящён изменяющимся формам кандидоинфекции. Хотя C. albicans остаётся наиболее частой причиной фунгемии, лечение этого заболевания, индуцированного резистентными не albicans видами, становится всё более возрастающим. Авторы провели ретроспективный анализ 54 пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии в Dumfries и Королевскую больницу Gallowey в течение полугода; 52% пациентов были колонизированы C. albicans , 48% пациентов (из них 74% – мужчины) – не albicans видами.

Candida – изоляты либо с природной или приобретённой сниженной чувствительностью к флуконазолу и/или итраконазолу среди датских патогенов

Виды	Округа в Дании
Виды	Herlev	Odense	RH	Arhus	Albong	Hvidovre	Все
Природные SDD или R Candida spp.^*	3(8%)	8(17%)	13(23%)	14(25%)	18(31%)	14(32%)	70 (23%)
Приобретен. SDD или R Сandida spp.	C. albicans		C. para-psilosis C. para– psilosis	C. alb. C. alb.^**C. alb. C. alb.	C.guillier– mondii C. alb.	C. tropicalis C.guilliermondii (10/30изолятов тестировано)	11 (4%)

** C. albicans : высоко резистентные изоляты , МИК к итраконазолу > 16 мкг/мл и флуконазолу > 64 мкг/мл.

Из не albicans видов 85% приходилось на C. glabrata . Очевидно, существует недооценка подобного фактора риска, связанного с C. glabrata и подчёркивает необходимость ограничить инфекцию контролируемыми мерами.

3) О тенденциях с инвазивными грибковыми инфекциями в раковом центре 3-й группы за 14-летний период (по данным аутопсий) доложили американские исследователи – Г. Чамилос и др. Авторы расценивают аутопсию самым действенным направлением изучения инвазивных грибковых инфекций (ИГИ); они определяли тенденции развития ИГИ у онкопациентов в их центре уже более 20 последних лет. Результаты аутопсий анализировали в течение трёх временны́х периодов(А: 1989-1993, В: 1994-1998, С: 1999-2002) и каждый из них увязывали с введением нового антимикотика (А: флюконазола, В: липидных форм амфотерицина В, С: эхинокандинов). Усреднённый темп аутопсий заметно уменьшался в вышеназванные периоды (219/год, 65/год и 56/год соответственно) при р=0,02. Из 1449 аутопсий ИГИ были выявлены в 336 случаях (23%). Большинство ИГИ (94%) имели место у пациентов с гематологическими злокачественными заболеваниями, Количество ИГИ возросло от 20% в 1989–1993 гг. до 30,5% в 1994-1998 гг. и 36,4% в 1999-2002 гг. ( р< 0,0001). Такая тенденция была связана, главным образом, со значительным возрастанием случаев инвазивного аспергиллёза после периода А (8,4%; 16,5%; 20,4% в каждый период соответственно, р < 0,0001). Другие случаи аспергиллёза, вызванные не fumigatus видами, оказывались самыми обычными причинами ИГИ во все анализируемые периоды (65%, 56%, 63%, р =0,28). Напротив, случаи кандидоза оставались стабильными (8,4; 10,1%; 8,0% соответственно, р =0,68), тогда как преобладание не albicans видов Candida было в периоды В и С (43%, 69%, 61%, р < 0,0001). Значительный рост числа случаев зигомикоза (0,4%; 2,5%; 2,2%; р=0,002) и других плесневых инфекций (исключая виды аспергиллов) отмечали в период С (1,4%; 1,1%; 5,3%; р =0,0002).

Авторы отметили, что Candida spp. вызывали большинство ИГИ у гематологических онкопациентов с опухолями паренхиматозных органов (65% от всех ИГИ), тогда как аспергиллёз и не Aspergillus плесневые инфекции преобладали у пациентов с гематологическими онкозаболеваниями и/или трансплантатами костного мозга (64% от всех ИГИ).

4) А.К. Паскалотто и др. (Бразилия) сообщили о нозокомиальной кандидемии в Бразилии у детей: десятилетнее сравнительное изучение факторов риска и исходов кандидемии у детей и взрослых. Работа проведена в большой бразильской больнице 3-й категории в течение 1995-2003 гг. Пациентов относили в педиатрическую группу, если их возраст был менее 13 лет. В итоге установлено, что главным этиологическим агентом кандидемии была Candida parapsilosis у педиатрических пациентов, тогда как C. glabrata относилась к группе редких видов при кандедемии у детей. Candida spp. обычно изолировали из катетеров у педиатрических пациентов, которых лечили амфотерицином В. Показатели смертельных исходов в пределах 2,7,15 и 30 дней после позитивной культуры патогена из крови были во всех случаях выше для взрослых.

5) А.Р. Додгсон, К. Пуджол, М.А. Пфаллер, Д.У. Деннинг, Д.Р. Солл (Великобритания, США) доложили о варьировании чувствительности C. glabrata к флуконазолу в зависимости от клада (клад – это монофилерическая группа любой величины, Н.Е). Авторы отмечают, что C. glabrata является вторым видом Candida spp. по частоте так называемых инфекций «кровотока» (bloodstream infections) в США. Этот вид менее чувствителен к азоловым антимикотикам. В недавних исследованиях установлено, что C. glabrata имеет, прежде всего, структуру клональной популяции. К настоящему времени описано 7 больших кладов, однако не описаны клинически подходящие различия у фенотипов, выявленных в изолятах различных кладов. Поэтому авторы решили проверить взаимоотношение чувствительности к флуконазолу и клада, используя 445 американских изолятов C. glabrata , ранее включенных в программы SENTRY ARTEMIS. МИК каждого изолята определяли согласно М27-А методологии, а клад определяли, используя метод сокращенного мультилокусного типирования

последовательностей (MLST), посредством которого были cиквенированы лишь 2 наиболее вариабельных локуса. Из 445 изолятов, типированных в данном исследовании, 397 отнесли к одному из 8 кладов, названных группами I-VIII. Cемь из них были описаны предварительно; один оказался новым. Число изолятов в пределах каждого клада распределяли от 5 (группа VII) до 82 (группа III). Для всей коллекции из 445 изолятов их чùсла (по чувствительности) были следующими: чувствительные, МИК <16 мкг/мл – 292 (66%); чувствительные, дозозависимые, МИК 16 – 32 мкг/мл – 108 (24%); резистентные, МИК >32 мкг/мл – 45 (10%). Эти данные варьировали, например, в группе I (49 изолятов) чувствительными были 53 %, тогда как в группе VI (78 изолятов) чувствительными оказались 74%.

Подобные результаты в наших исследованиях ранее отмечены применительно к разным штаммам (изолятам) видов грибов-патогенов (см. например журнал «Проблемы медицинской микологии» 2004, том 6, № 4, с. 3-7).

6) М. Макетти, Е. Фурфаро, Л. Бони, Ц. Висколи (Италия) доложили об определении галактоманнана-антигена из Aspergillus в различных образцах пиперациллин – тазобактама. Инвазивный аспергиллез – жизнеугрожающее заболевание у пациентов с гематологическими опухолями. Определение циркулирующего галактоманнана (ГМ) в крови выполняли с применением Platelia a s pergillus тест (PA-БИО-РАД). В последние 2 года различные авторы обнаружили ГМ у пациентов, леченных «пиперациллин-тазобактамом» (Р/Т). Авторы попытались дать объяснение этим, очевидно, противоречивым результатам.

Оценка Р/Т партий как положительная с РА-тестом находится в согласии с предварительными сообщениями (75-100%). Недавним изучением показано, что позитивность РА-теста с Р/Т, очевидно, связана с загрязнением лекарства галактоманнаном, а не с перекрестной реакцией с антибиотиком.

Таким образом, поскольку природа этого загрязнения могла бы быть связана с использованием культур Penicillium для производства Р/Т, остается неясным – почему содержание ГМ отличается частично по сериям и почему некоторые партии отрицательны? По данным авторов, не все Р/Т партии содержат ГМ, и что размер контаминации высоко вариабельный. Авторы, в ответах на вопросы, не смогли точно сказать что-либо определенное об источнике ГМ.

7) А. Буска, Г. Лимеруоти, А. Меле и др. (Италия) сообщили, о проспективной оценке последовательного определения аспергиллезного антигена – галактоманнана (ГМ) и данных компьютерной томографии грудной клетки для ранней диагностики инвазивного легочного аспергиллеза у реципиентов трансплантатов аллогенных стволовых клеток. Ранний диагноз инвазивного легочного аспергиллеза важен для начала раннего лечения антимикотиками, что может способствовать возрастанию выживаемости пациентов.

Инвазивный легочный аспергиллез был выявлен у 9 из 74 пациентов (12%).

С учетом всех полученных результатов (в том числе-согласно критериев EORТC– European Organization for Research and Treatment Cancer / МSG – Mycoses study Group) авторы заключили, что комбинация определения аспергиллезного антигена – ГМ и ранняя КТ грудной клетки могут рассматриваться

полезными средствами для определения минимальных изменений при инвазивном легочном аспергиллезе. На этом основании необходимо начинать активное антифунгальное лечение.

8) В докладе о предрасполагающих факторах риска и исходе инвазивного аспергиллеза у пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) К. Вандервуд и его коллеги из Бельгии доложили о ретроспективном когортном изучении за 1997-2003 гг. 83 пациентов с легочным аспергиллезом, из которых 50 человек имели факторы риска, а 33 – без них. С учетом всех данных, по итогам исследований с оценкой

возраста пациентов, характеру лечебных мероприятий авторы пришли к заключению о том, что смертность

в ОИТ среди пациентов с инвазивным аспергиллезом высокая (77%). При этом различия не выявляются между пациентами с факторами риска (82%) и без факторов риска (70%) в течение приобретения аспергиллеза.

сделал сообщение о результатах двойного слепого, плацебо-контролируемого испытания на пациентах с культурально подтвержденным кандидозом, леченным человеческими рекомбинантными антителами hsp 90 (Микограб) и липосомальным амфотерицином В. Оценивали

эффективность и безопасность Микограба (1 мг/кг внутривенно) – пятидневного курса на 137 пациентах, завербованных из 10 европейских стран и из двух центров в США. В итоге комбинирование

Микограба с амфотерицином В обеспечивало высоко и статистически значительное улучшение исхода заболевания у пациентов с культурально-подтвержденным инвазивным кандидозом, отражая наблюдаемый синергизм между этими двумя лекарствами в доклинических исследованиях.

10) Последний доклад на данной сессии был посвящен эффективности каспофунгина в высоких дозах у 22 онкопациентов с инвазивными грибковыми инфекциями (А. Сафдар, Г. Родригез, К.В. Ролстон и др., США). Авторы ретроспективно оценили пациентов за 2002-2004 гг., получивших высокие дозы каспофунгина (100 мг/день). Возраст пациентов 46±18 лет, из них 9 (41%) были мужчины, 10 (45%) пациентов с нейтропенией и APACHE II показателем 15±5 (см. журнал «Проблемы медицинской микологии. 2001, том 3, № 2, стр. 30-32). Все 22 пациента (100%) имели гематологические опухолевые заболевания; 15 – лейкемию; 7 (32%) – реципиенты трансплантатов гемопоетических стволовых клеток, 6 пациентов получили аллогенные трансплантаты и 3 (14%) – имели острое заболевание типа «трансплантат против хозяина», 15 пациентов (68%) имели устойчивый канцер; 6 (27%) получали частичную дозу системных кортикостероидов (> 600 мг эквивалент дозы преднизона) в течение антифунгальной терапии. Диапазон кумулятивной дозы каспофунгина составлял 300-4400 мг на пациента.

Авторы заключили, что в их популяции пациентов высокого риска большие дозы каспофунгина в комбинации с другими антимикотиками хорошо переносились и, кажется, должны благоприятно влиять на снижение смертности пациентов с инвазивным микозом.

Среди устных докладов по теме «Антибиотики и механизмы резистентности к ним» заслуживали внимания сообщения о новых антибактриальных препаратах, например, о телитромицине (из группы кетолидов), активном против пневмококков мультирезис-тентных, резистентных к различным классам антибиотиков; о пептидных кателицидинах, активных против хламидий. П. Сандвен, Л. Бевангер, А. Дигранес и др. (из Норвегии) представили доклад о кандидемии у пожилых людей за период с 1991 г по 1993 гг с описанием эпидемиологических характеристик. Дрожжевые изоляты из крови во всех норвежских лабораториях (население 4,5 млн человек) были зарегистрированы проспективно. Изоляты были посланы в Национальную микологическую референтную лабораторию для идентификации и определения чувствительности к антимикотикам. За изученный период времени 1400 случаев кандидемий зарегистрировано в Норвегии. Число выделенных штаммов было 1421 (у 21 пациента было по 2 вида). В целом, случаи кандидемии составили 2,5 на 100 000 населения; у более старых людей (80 лет и старше) количество кандидемий

заметно больше, чем у лиц других возрастных групп (особенно, в первые 3 года XXI века: 40 кандидемий в 2000 г ., 100 случаев – в 2001 г ., 110 случаев – в 2002 г . и 120 случаев – в 2003 г . на 100 000 населения). Видовое распределение Candida также было различным у пациентов разных возрастных групп: изоляты C. glabrata составили 5% у лиц моложе 50 лет, 15% – у лиц в возрасте от 50 до 70 лет и 31% – у пациентов в возрасте 80 лет и старше. Подобные «находки» важны для выбора рациональной терапии при кандидемии у пожилых людей.

На сессии с устными докладами по теме «Новые лекарства для борьбы с резистентными микроорганизмами» были представлены интересные материалы о синегнойной палочке – нередким возбудителем соответствующих заболеваний, а также инициатором формирования биопленок; о новом пептидном антибиотике – эпилансине 15х, образуемом изолятом эпидермального стафилококка. Этот антибиотик содержит 31 аминокислоту и имеет молекулярную массу 3173 Dа ; в его состав входят 10 пост-трансляционно модифицированных аминокислот, 3 лантиониновых кольца и гидрокси-пропионил-N-терминальных остатка. Установлено, что данный пептид весьма сходен с ранее идентифицированным лантибиотиком – эпилансином К 7 с 68% идентичностью в аминокислотной последовательности и тремя сходными лантиониновыми кольцами.

Минимальная ингибирующая концентрация (МИК) для метициллин-чувствительных и резистентных золотистых стафилококков находилась в пределах от 0,25 до 0,5 мкг/мл, для энтерококков от < 0,125 до 0,25 мкг/мл в опытах in vitro .

В докладе П. Ерамьян, Дж. Леон, Е. Хуаркайа и др. (США, Перу) были представлены материалы об эффективности нового дифенилфуран-диамидина – DВ 2895, являющегося оральным пролекарством DВ75, активного in vitro против Pneumocystis carinii и in vivo на мышиной модели пневмоцистной пневмонии. Настоящее исследование проведено на пациентах со СПИД (возраст 18 лет и старше, с массой тела 45 кг и более), у которых было подтверждено наличие ВИЧ и пневмоцистной пневмонии – возбудитель P. jeroveci.

Из стендовых докладов 03 апреля 2005 г были представлены 14 сообщений о случаях грибковых инфекций:

1) Тяжелый диссеминированный фузариоз у ребенка с лейкемией, успешно леченного позаконазолом (Франция);

2) Успешное комбинированное лечение поканозолом и амфотерицином В множественного диссеминированного зигомикоза у пациента с рецидивом острой лимфобластной лейкемии (США);

3) Спасительное лечение позаконазолом при зигомикозе у 5 пациентов (Франция);

4) Эффективность позаконазола при рефрактерной хронической инфекции, вызванной Alternaria (США);

5) Спасительное лечение позаконазолом педиатрических пациентов с инвазивными грибковыми инфекциями (США);

6) Лечение вориконазолом криптококкомы ЦНС, не связанной с ВИЧ-инфекцией (Италия);

7) Вориконазол оказывается эффективным в управлении криптококкомой мозга, очевидно резистентной к флуконазолу (Италия);

8) Кожный и диссеминированный гистоплазмоз автохтонного происхождения в Италии (Италия);

9) Обратимая кардиомиопатия с дилатацией, связанная с лечением амфотерицином В (Греция);

10) Лечение каспофунгином двух детей с устойчивой фунгемией, вызванной Candida lipolytica (Турция);

11) Случаи паракокцидиоидомикоза грудной клетки у зрелой женщины (Бразилия);

12) Удачное лечение инфекции, вызванной Trichosporon mucoides, липидным комплексом амфотерицина В и 5-флуцитозином (5-фторцитозином, Н.Е.) (Турция);

13) Удачное лечение вориконазолом изъязвляющегося кератита, вызванного Acremonium recifei (Франция);

14) Экспрессия α-дефенсина-1 при хроническом гиперпластическом кандидозе (Финляндия).

В других постер-сессиях также был представлен ряд докладов, имеющих отношение к медицинской микологии. Например, « Trichosporon beigelii – как жизнеугрожающий патоген при костно-мозговой трансплантации реципиентам: сообщение о первом случае из Ирана»;

«Продукция внеклеточных протеаз и токсических метаболитов штаммами Trichodеrma, изолированными при оппортунистических инфекциях» (Финляндия).

Специальная постер-сессия по фармакокинетике и фармакодинамике антимикотиков состоялась 04 апреля 2005 г ., на который было представлено 10 сообщений:

1) Л. Педикоун, А Уллманн, Дж. Грейбилл и др. (США) «Сравнение профилей побочного действия позаконазола у здоровых волонтеров и у пациентов с инвазивными грибковыми инфекциями». У 44% здоровых волонтеров – 196 чел из 449 имели место побочные реакции, связанные с лечением: головная боль (17%), сухость во рту (9%), головокружение (6%). У пациентов многие побочные реакции проистекали из-за имеющегося заболевания, и они были у 38% (164 чел из 428). Наиболее частыми и общими пациенты отмечали тошноту (8%), рвоту (6%), головную боль (5%), боль в животе (4%) и понос (4%). Побочные реакции, связанные с ЖКТ, были у 18% здоровых волонтеров и у 19% пациентов.

2-3) А. Сансон, Р. Куртни, Г. Кришна и др. (США) «Оценка потенциала позаконазола взаимодействовать с лекарствами: итог 7 клинико-фармакологических исследований» и «Фармакокинетика позаконазола у пожилых здоровых волонтеров и пожилых пациентов».

4) К. Томашевский, А. Летайис, Дж.М. Гудрич (Великобритания, США) «Долгосрочная безопасность вориконазола для глаз».

5) А. Паскуаль, Д. Санглар, Дж. Билле и др. (Швейцария) «Биоиспытание каспофунгина, используя гиперчувствительный клеточно-стеночный сенсорный мутант delta-mid2 Candida albicans ».

6) Р. Арайо, А.Г. Родригес, К. Пина-Ваз (Португалия) « In vitro взаимодействие альбумина и местных анестетиков в сравнении с профилем чувствительности Aspergillus speciesкантимикотикам».

7) Ж.Д. Кнудсен, М.К. Арендруп, Дж.С. Андерсен и др. (Дания) «Находки Candida species у критически больных пациентов в связи с фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами противогрибковых средств».

8) Дж.А. Доуэлл, Дж. Шранц, М. Бакуолтер и др. (США) «Фармакокинетика такролимуса не нарушается сопутствующим анидулафунгином ». Такролимус – сильный макролидный иммуносупрессант для профилактики отторжения органов у пациентов, получающих аллогенные трансплантаты печени и почек. Как оказалось анидулафунгин и такролимус могут быть введены вместе.

9) А.Х.Шмитт-Хоффман, Дж.Спиккерманн «Предсказание фармакокинетических свойств на людях нового азолового антимикотика BAL4815, исходя из данных, полученных на животных». Водорастворимым пролекарством BAL4815 является BAL8557.

10) В. Сандаж, Г. Купер, Н. Наджарьян, Дж. Лоутер (США,Франция) «Фармакокинетика и фунгицидная активность аминокандина (HMR3270), нового эхинокандина у здоровых волонтеров».

По теме: «Контроль инфекций: дезинфекция нашей среды и рук» было представлено 11 стендовых докладов, в которых отражены данные о дезинфекции медоборудования разных помещений «сухим дымом» водорода пероксида, УФЛ, хлорамином и др.

Некоторые немецкие авторы сообщили об антимикробном действии сердцевинной части сосны против микроорганизмов, вызывающих нозокомиальные инфекции, авторы из Канады (З. Макк и Ф. Нараин) утверждают, что «Цитрофреш» является «революционно» новым, природным, широкоспектральным дезинфектантом; FDA классифицировала его как «GRAS» – продукт (Generally Regarded As Safe= вообще рассматривается как безопасный продукт). Этот так называемый дезинфицирующий тест– TGA по Kelsey и Maurer (Therapeutic Goods Administration, Australia). Тест содержит разведенный дезинфектант (4%-6% и 10% в стерильной жесткой воде) с бактериальным инокулумом (10⁸ до 10⁹ клеток/мл, выросших на среде Райта и Манди с глюкозой), с взятием образца через 8 мин и выращиванием его в подходящей среде в 5 бутылках с питательным бульоном. После этого вновь берут образцы (это занимает 2 мин), и смесь используют для внесения в нее второго инокулума в течение 8 мин (всего расход времени 18 мин), затем отбирают образцы в другие 5 бутылок с питательным бульоном и выращивают при 37 ^оС в течение 48 часов. Тест удачен или неудачен – судят по интенсивности роста на питательном бульоне; нет роста, по крайней мере, в двух последних из пяти бутылей с питательным бульоном или есть рост в двух образцах. Тест выполняли с добавлением стерильных дрожжей (органический субстрат, создавали загрязнённые условия). Для имеющих значение тестов авторы использовали Виркон S, зарегистрированный, широкоспектральный дезинфектант в 1% концентрации. Эффективную концентрацию против метициллин-резистентных Staphylococcus spp. создавали из 4% раствора, против ванкомицин-резистентного Enterococcus faeсium и E. faecalis – из 4%-раствора, против гентамицин-резистентного Аcinetobacter sp. – из 8% раствора и против гентамицин-резистентного Рseudomonas aeruginosa – из 10% раствора. Поэтому авторы расценивают Цитрофреш очень эффективным, безопасным и широкоспектральным санитарным средством. Его рекомендуют в минимальной концентрации 10% (из 4% раствора только для грамположительных кокков) для применения в больницах, сестринских домах, детских центрах и в любых других общественных учреждениях или организациях здравоохранения.

Интересные стендовые доклады (15) были представлены по определению чувствительности грибов к антимикотикам: новым акрилатным комплексам (активным против грам+, грам– бактерий и Candida spp.), вориконазолу и другим азолам, микафунгину и анидулафунгину, каспофунгину, дезоксихолату амфотерицина В; при этом тест-культурами были изоляты от пациентов с разными грибковыми заболеваниями, вызванными C. glabrata, Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp. , Fusarium spp. , Scedosporium spp. , Zygomyces spp.

Постерная сессия «Пневмония у не ВИЧ–иммуносупрессированных пациентов», включала 9 докладов, 5 из которых были связаны с пневмоцистной пневмонией:

1) «Pneumocystis jiroveci – пневмония у пациентов с иммунодефицитом без СПИДа» (Т. Блум и др., Германия).

2) Молекулярная эпидемиология Pneumocystis jiroveci , выявленной при идиопатической интерстициальной пневмонии (К. Де ла Хора и др., Испания).

3) Pneumocystis carinii в мокроте асимптоматических ВИЧ-серонегативных онкопациентов (A. Джиоргули др.,Греция).

4) Преобладание и характеристика генотипов Pneumocystis jiroveci , колонизирующей пациентов с кистозным фиброзом в Испании (И. Матэос и др.)

5) Распространение генотипов Pneumocystis jiroveci у пациентов с различными заболеваниями легких. (П. Монтэс–Кано и др., Испания).

Пятнадцать постерных докладов было представлено по идентификации грибов, в частности, зигомицетов, возбудителей эумицетом, слизистого трихоспорона, 11 видов из рода Malassezia и др., применяя сиквенирование, PCR-RFLP метод, диагностические наборы и т.д.

В настоящей информации освещена лишь наиболее значимая часть материалов о медицинской микологии, представленная в специальных разделах научной программы 742 темами, включающими сведения о представителях акариот, прокариот и эукориот, т.е. вирусов, бактерий, протозойных микроорганизмов.

15-й ЕККМИД был хорошо и четко организован; его участники смогли получить всю необходимую информацию либо из уст докладчиков, либо из печатной продукции, полученной ими при регистрации.

В целом можно утверждать, что микробиологические науки (в том числе –медицинская микология) в Европе находится на высоком уровне по всем направлениям. Это можно было сравнить по докладам, представленным из Англии, Германии, Греции, Франции, Испании, Италии, Норвегии и Финляндии, Швейцарии, Швеции и из не Европейских стран, например, из США, Бразилии, Японии и некоторых других.

Недостатком в работе Конгресса был параллелизм заседаний разных сессий по времени, из-за чего невозможно было одновременно находиться в разных местах по интересующим участника (–ов) темам. Однако другого пути у организаторов 15-го Конгресса просто не было.

В свободное от заседаний время Оргкомитет конгресса создал возможность посетить концерт классической музыки 03 апреля 2005 г ., состоявшийся в изумительной церкви военно-морского флота в Копенгагене «Holmens Kirke» (см. фото); балет «Неаполь» – в Королевском доме оперы 04.04.2005 г. и др. мероприятия.

Мы признательны руководству Холдинга «Отечественные лекарства» за создание возможности нашего участия в работе 15-го ЕККМИЗ, а также благодарим организационный Комитет Конгресса за содержательность такого грандиозного форума, за возможность общения с коллегами по специальностям, за качественно опубликованные материалы.

16-й ЕККМИЗ состоится 1-4 апреля 2006 г в Ницце (Франция), 17-й ЕККМИЗ совместно с 25-м Международным Конгрессом по химиотерапии (25^th ICC) будет проведен в Мюнхене (Германия) 31 марта-3 апреля 2007 г .